Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Fórmula 29-264516612 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: jul 10 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUIS GILDARDO RESTREPO BOTERO Identificación CC 15529383 Teléfono: 2841420
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (12177) BETAMETASONA - 0.05/100 G/G CREMA TOPICA X 40 G

Dosificación: 1 APLICACIONES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA) RAF: (1 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) TUBOS Fecha Inicio: jul 10 de 2021
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803 Fin oct 18 de 2021
Recomendación: Próxima ago 09 de 2021

Medicamento: (16072) TARTRATO DE ERGOTAMINA/CAFEINA CITRATO - 1/100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 7 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803
Recomendación: SOLO SI MIGRAÑAS
Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 7 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803
Recomendación: SOLO SI MIGRAÑAS
Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 241610
código del tratamiento.

Transcribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA CC 70927211 - RM: 5007803 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 10 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE
O
Datos de 5116313 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/08/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290264516612000(92)001000000015529383(93)
 Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Fórmula 29-264516612 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 10 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS GILDARDO RESTREPO BOTERO Identificación CC 15529383 Teléfono: 2841420
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (116064) IMIPRAMINA CLORHIDRATO - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 10 de 2021
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803 Fin oct 18 de 2021
Recomendación: AL ACOSTARSE Próxima ago 09 de 2021

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 241610
código del tratamiento.

Transcribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA CC 70927211 - RM: 5007803 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 10 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE
O
Datos de 5116313 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/08/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290264516612000(92)001000000015529383(93)
 Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Fórmula 29-264516612 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: jul 10 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS GILDARDO RESTREPO BOTERO Identificación CC 15529383 Teléfono: 2841420
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (12177) BETAMETASONA - 0.05/100 G/G CREMA TOPICA X 40 G

Dosificación: 1 APLICACIONES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA) RAF: (1 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) TUBOS Fecha Inicio: jul 10 de 2021
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803 Fin oct 18 de 2021
Recomendación: Próxima ago 09 de 2021

Medicamento: (16072) TARTRATO DE ERGOTAMINA/CAFEINA CITRATO - 1/100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 7 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803
Recomendación: SOLO SI MIGRAÑAS
Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 7 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803
Recomendación: SOLO SI MIGRAÑAS
Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 241610
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Transcribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA CC 70927211 - RM: 5007803 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 10 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE F
Datos de 5116313 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/08/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290264516612000(92)001000000015529383(93)
 Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Fórmula 29-264516612 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 10 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS GILDARDO RESTREPO BOTERO Identificación CC 15529383 Teléfono: 2841420
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (116064) IMIPRAMINA CLORHIDRATO - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jul 10 de 2021
Prescribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA - CC 70927211 - RM: 5007803 Fin oct 18 de 2021
Recomendación: AL ACOSTARSE Próxima ago 09 de 2021

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 241610
código del tratamiento.

Transcribe: JHONY ANDRES AGUDELO VELA CC 70927211 - RM: 5007803 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 10 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE F
Datos de 5116313 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/08/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290264516612000(92)001000000015529383(93)