Cancer cervicouterino

 Enfermedad ginecologic aneoplasica mas común en todo el mundo.

 Provocada por infecciones del virus del papiloma humano.
 Se desarrolla en una población mas joven. Etapa inicial son asintomáticos.
 El diagnostico se realiza después de la valoración histológica.
 Las biopsias son tomadas durante la exploración colposcopica o de un cuello uterino con
apariencia anormal.
 La enfermedad en etapa temprana se erradica de manera efectiva a través de cirugía.
 Casos avanzados el tratamiento de primera elección es la quimioradiacion.
 Pronostico varia dependiendo de la etapa del tumor.
 Prevención es tratar a mujeres con displasia de alto grado y la vacunación contra el PVH.

INVIDENCIA.

 Se encuentra en 4to lugar de todas las enfermedades neoplásicas femeninas.

 Incidencia elevada en países en desarrollo. 85% de los casos de cada año.
 Grupos socioeconómicos mas bajos tienen las tasas de muerte por cancer cervicouterino mas
altas.
 1-132 cada mujeres, mas frecuente raza negra e hispanas.
 La mediana de edad a la que se realiza el diagnostico es a los 49 años.

RIESGOS

 Mayor riesgo es la falta de monitorización regular del cancer cervicouterino

 HPV es la principal causa infecciosa relacionada con el cancer
cervicouterino.
 En un estudio 57% de los canceres fue atribuible al serotipo 16 del HPV.
 El seroptipo 18 estuvo vinculado con 16% de los casos con enfermedad masiva.
 Cada uno de estos seroptipos puede provocar carcinoma epidermoide o adenocarcinoma
cervicouterino.
 Sin embargo el serotipo HPV 16 esta relacionado con mayor frecuencia con carcinoma
epidermoide cervicouterino, mientras que el 18 es un factor de riesgo para el adenocarcinoma
de la misma región.
 Entre otros riesgos se encuentran un nivel educativo bajo, edad avanzada, obesidad,
tabaquismo y un bajo nivel económico y están relacionados de manera independiente con tasas
menores de monitorización de cancer cervicouterino.
 Tabaquismo, tanto el activo como el pasivo incrementa el riesgo de desarrollar cancer.
 Las mujeres que han fumado tienen una incidencia 2 o 3 veces mayor de lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado.
  Fumar puede alterar la infección por PVH. “Fumar de manera constante” se ha relacionado con
una eliminación reducida de PVH de alto riesgo.
 Numero de hijos tiene una relación significativa con el cancer cervicouterino, las mujeres que
han tenido 7 embarazos a termino tienen un riesgo casi 4 veces mayor. Y aquellas que solo han
tenido 1 o 2 tienen una probabilidad 2 veces mas alta en comparación de las mujeres nulíparas.
 Uso de anticonceptivos orales combinados (COC) es otro factor de riesgo, en mujeres que
portan DNA del HPV y que usan COC, las tasas de carcinoma cervicouterino incrementan hasta 4
veces en comparación con portyadoras del virus que nunca han usado dicho método
antriconceptivo. Cabe mencionar que el riesgo relativo para usuarias de COC parece disminuir
después de interrumpir el uso.
 La actividad sexual esta relacionada de manera evidente, puesto que el HPV se transmite por via
sexual.
 Haber tenido mas de 6 parejas sexuales durante toda la vida incrementa el riesgo relativo de
padecer cancer cervicouterino. De igual manera haber tenido relaciones antes de los 20 años de
edad incrementa el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
 Las mujeres inmunodeprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar cancer cervicouterino.
 Las mujeres con enfermedades inmunitarias que utilizan fármacos inmunosupresores no
parecen tener un mayor riesgo de desarrollar cancer cervicouterino, excepto por las usuarias de
azatioprina.

FISOPATOPLOGIA

Tumorigenesis.

 La mayoría de las pacientes elimina con facilidad el HPV, sin embargo, aquellas con infecciones
persistentes pueden desarrollar lesiones displasicas preinvasivas del cuello uterino.
 Las alteraciones moleculares involucradas en la carcinogénesis cervicouterina son complejas y
no se han comprendido del todo.
 En la actualidad se sospecha que la carcinogénesis es resultado de efectos interactivos entre
agresiones ambientales, la inmunidad del hospedador y variaciones genómicas de células
somaticas.
 Cada vez mas evidencias sugieren que las oncoproteinas del HPV pueden ser un componente
critico de la proliferación contunia de células enoplasicas.
 A diferencia de los serotipos de bajo riesgo, los serotipos oncogénicos del HPV pueden
integrarse en el ADN humano.
 El efecto E6 sobre la degradación de P53 esta bien estudiado y se relaciona con la proliferación y
la inmortalización de células del cuello uterino.

DISEMINACION TUMORAL
 Después de la tumorigenesis, el tipo de crecimiento local puede ser exofitico si el cancer surge
del ectocérvix o endofítico si se genera en el conducto endocervical.
 Las lesiones que se presentan en la región mas baja del conducto y en el ectocervcix, tienen mas
probabilidades de ser clinicamente visibles durante la exploración física.
 El crecimiento puede ser infiltrante, y en estos casos es común observar lesiones ulceradas si
esta acompañado de necrosis.
  Conforme crecen las lesiones primarias y progresa la implicación linfática, la invasión local
aumenta y eventualmente se extiende.

DISEMINACION LINFATICA

GRUPOS DE GANGLIOS LINFATICOS

 El tipo de diseminación de los tumores por lo general sigue el drenaje linfatico del cuello
uterino.
 POR LO TANTO, familiarizarse con este flujo ayuda a comprender los pasos quirúrgicos de la
histerectomía radical que se realiza para tratar este cancer.
 El cuello uterino tiene una red extensa de vasos linfáticos que siguen el curso de la arteria
uternia. Estos conductos drenan primero en los ganglios linfáticos parametriales y paracervicales
(estructuras muy importantes en términos clínicos, que por tanto, se retiran como parte de la
resección parametrial durante la histerectomía radical.
 Tambien se estraen los ganglios pélvicos e iliacos comunes de forma concurrente con la
histerectomía radical.

IMPLICACION DEL ESPACIO LINFOVASCULAR.

 CONFORME UN TUMOR INVADE LA PROFUNDIDAD DEL ESTROMA, IRRUMPE CAPILARES

SANGUINEOS Y VASOS LINFATICOS.
 LA IMPLICACION DEL ESPACIO LINFOVASCULAR (LVSI) es un tipo de crecimiento invasivo que no
se incluye en la estadificación de cancer cervicouterino. SIN EMBARGO SU PRESENCIA ES DE
MAL PRONOSTICO en particular en canceres cervicouterinos en etapa temprana.
 por lo tanto la presencia de LVSI a menudo requiere personalizar el procedimiento quirugico y la
radioterapia adyuvante.

EXTENSION LOCAL Y DISTANTE DE LOS TUMORES.

 La vejiga puede ser invadida por la extensión directa del tumor a través de los ligamentos
vesicouterinos
 El recto es irrumpido con menor frecuencia.
 Cuando hay diseminación hematógena se producen metastasis distantes pulmones, los
ovarios, el hígado y los huesos, son los órganos mas afectados.

TIPOS HISTOLOGICOS

CARCINOMA EPIDERMOIDE

 Los dos subtipos histológicos mas comunes de cancer cervicouterino son el epidermoide y
el adenocarcinoma.
 De estos predomina el epidermoide, representando cerca de 70% de todos los canceres
cervicouterinos y surge del ectocérvix.
  En los últimos 30 años a disminuido el epidermoide y ha aumentado el adenocarcinoma.
Estos cambios pueden atrubuirse a un mejor método de cribado.
 LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES SE SUBDIVIDEN EN carcinomas queratinizantes y no
queratinizantes.

ADENOCARCINOMA

 Los adenocarcinomas son un grupo de canceres cervicouterinos formado por los subtipos que se
enlistan en el cuadro siguiente.
 Los adenocarcinomas representan el 25% de los canceres cervicouterinos y surgen de las células
columnares endocervicales productoras de moco.
 DEBIDO A ESTE ORIGEN DENTRO DEL ENDOCERVIX, los adenocarcinomas a menudo están
ocultos y pueden estar en etapas avanzadas cuando se hacen clinicamente evidentes.
 Con frecuencia le dan al cuello uterino una palpable forma de barril durante la exploración
pélvica.
 Los adenocarcinomas mucinosos son los mas comunes.
 Adenocarcinoma de desviación mínima también conocido como adenoma maligno, se
caracteriza por la presencia de glándulas citológicamente blandas que tienen forma y tmañao
normales.
 Mujeres que tienen el síndrome de peutz-Jeghers tienen mayor riesgo de desarrollar adenoma
maligno.
 Los carcinomas papilares están formados por papilas superficiales.
 Adenocarcinomas endometriales ocupan el segundo lugar en frecuencia y ostentan glándulas
que se asemejan a las endometriales.
 Carcinoma seroso es idéntico a los carcinomas serosos de los ovarios o del útero y es poco
común.
 Adenocarcinoma de células claras, Representa menos del 5% de los adenocarcinomas
cervicouterinos y se llaman asi por el citoplasma claro de las células.
 Adenocarcinomas que surgen de los remanentes del mesonefros en el cuello uterino se llaman
adenocarcinoma mesonefrico.

COMPARACION DE PRONOSTICOS.

 Pronostico en varios estudios son contradictorios.

 El informe anual de la FIGO en 2006 indico que : Las mujeres con adenocarcinomas tienen
peores tasas de supervivencia global en todas las etapas que aquellas con carcinomas
epidermoides.
 En resumen, las evidencias sugieren que el adenocarcinoma cervicouterino es de un tipo celular
de alto riesgo.

OTROS TIPOS DE TUMORES.

  Los carcinomas cervicouterinos mixtos son poco frecuentes.
 Los carcinomas adenoescamosos no difieren en gran medida de los adenocarcinomas
cervicouterinos.
 Carcinoma de células vítreas
 Tumores neuroendocrinos cervicouterinos
 Estas neoplasias poco usuales son muy agresiva e incluso los canceres en etapa temprana tienen
una tasa de supervivencia libre de enfermedad relativamente baja, a pesar del tratamiento con
histerectomía radical y quimioterapia adyuvante.
 El cuello uterino puede desarrollar otras neoplasias insusuales, como sarcomas, linfomas
malignos y melanomas.
 Los leiomiosartcomas y sarcomas estromales cervicouterinos tienen pronosticos desalentadore,
similares a los de los sa4rcomas uterinos.
 Melanomas a menudo se presentan como nódulos ulcerados de color azul o negro y también
tienen pronosticos negativos.

DIAGNOSTICO

SINTOMAS

 Algunas mujeres diagnosticadas con este cancer no presentan síntomas.

 En otras personas las neoplasias del cuello uterino en etapa temprana se caracterizan por la
presencia de flujo vaginal acuoso sanguinolento.
 Tambien puede presentarse sangrado vaginal intermitente después del coito o al realizar duchas
vaginales
 Conforme aumenta la neoplasia, el tamaño se intensifica y las pacientes presenta hemorragias
incontrolables provenientes del estroma tumoral.
 En dichos casos el sangrado se puede controlar al combinarse pasta de subsulfato ferrico y
taponamiento vaginal.
 Acetona topica también se utiliza para la hemostasia, pero en casos refractarios al subsulfato
ferrico.
 Cuando se aplica el taponamiento la paciente tiene que permanecer en cama y también se
inserta una sonda folley para drenar la vejiga.
 Si el sangrado continua es posible aplicar radiación emergente.
 En casos de hemorragia rebelde puede embolizarse o ligarse la arteria iliaca interna. Sin
embargo se debe tener en cuenta en estas dos opciones que se pierde la oxigenación del tumor
al ocluir los aportes sanguíneos.
 Radioterapia es uno de los componentes primarios al tratamietno de cancer en etapa avanzada.
Los efectos de la radiación pueden disminuir en ambientes con poco oxigeno y pueden
empeorar las tasas de supervivencia de enfermedades esoecificas.

EXPLORACION CLINICA

 En la mayoría de las mujeres con este tipo de cancer la exploración clínica es normal.
 En quienes se sospecha de la presencia de cancer se debe realizar una exploración genital
externa y vaginal exhaustiva.
 Se deben buscar lesiones concomitantes. VPH
  En una reexploracion con especulo, el cuello puede tener una apariencia casi normal si el cancer
es microinvasivo. La enfermedad visible exhibe una apariencia variable.
 Lesiones pueden desarrollarse de forma exofitica o endofítica.
 Darle al cuello una forma de barril o crecer como masas polipoides, tejido papilar, ulceraciones,
masas granulares o tejido necrótico.
 Es posible observar un flujo acuoso, purulento o sanguinolento.
 El cancer cervicouterino puede parecerse a un leiomioma o a un polipo de dicha región o
confundirse con vaginitis, eversión del cuello, cervicitis, amenaza de aborto, placenta previa,
embarazo ectopico cervical, condilomas acuminados, ulceras herpéticas, chancro o con
leiomiomas uterinos, pólipos o sarcoma prolapsado.
 Durante la exploración bimanual es posible palpar un útero agrandado por la invasión y el
crecimiento del tumor.
 De igual forma la presencia de hematómetra o piometra es capaz de expandir la cavidad
endometrial si hay obstruccion de salida de fluidos por un cancer primario cervicouterino. En
este caso el útero se palpa agrandado y blando.
 Los canceres cervicouterinos avanzados se pueden extender al interior de la vagina y es posible
apreciar su extensión durante la palpación de la pared vaginal anterior o durante la exploración
rectovaginal.
 Una masa fija indica que el tumor se ha expandido quizás a las paredes pélvicas. Sin embargo
una lesion central puede crecer 8 o 10 cm antes de llegar a la pared pélvica.
 La presencia de linfadenopatia inguinal o supraclavicular sugiere diseminación tumoral por via
linfática.
 Tumor se expande y hay opresión del nervio ciático, los vaoso linfáticos, las venas o los
uréteres los cuales se presentan como edema en las extremidades inferiores y dolor lumbar.
 Si hay obstruccion uretral se presenta hidronefrosis y uremia. Que en ocacciones son los
hallazgos iniciales.
 Es ideal preservar la función renal para la quimioterapia.
 EL TUMOR SI INVADE LA VEJIGA O EL RECTO es posible encontrar hematuria, fistulas
vesicovaginales o rectovaginales o ambos.

EXAMEN DE PAPANICOLAU Y BIOPSIAS DEL CUELLO UTERINO.

 La valoración histológica de las biopsias del cuello uterino es la herramienta PRIMARIA para
diagnosticar el cacner de dicha región.
 Aunque en el examen de papanicolaou (PAP) se realiza de manrea extensa para detectar esta
patología, no detecta todos los casos.
 PAP tiene una sensibilidad de 53% a 80% para detectar lesiones de alto grado en una sola
prueba.
 El poder preventivo de esta prueba radica en la ejecución de pruebas regulares y seriadas.
 De forma ideal las biopsias tienen que incluir estroma subyacente de tal manera que pueda
evaluarse la invasión, si es que existe.
 Si hay hallazgos anormales en la prueba pap a menudo es necesario realizar una colposcopia y
obtener biopsias adecuadas del cuello uterino y des u interior.
  En algunos de estos casos se necesita realizar conización con bisturí.

ESTADIFICACION

 Los canceres cervicouterinos se estadifican en términos clínicos

 Los componentes que permiten la estadificación incluyen , conización con bisturí, exploración
pélvica bajo anestecia, citoswcopica proctoscopia, radiografia de torax y pielograma intravenoso
 En ek cuadro 30-3 hablan de formas de obtener información adicional mas no estadificar.
 La información de edema buloso no es suficiente para determinar la implicación de la vejiga la
cual se debe comprobar mediante biopsia.
 La metastasis de los ganglios linfáticos no cambia la etapa clínica.
 LA FIGO, WHO Y UICC desarrollaron un sistema de estadificación para el cancer cervicouterino.
 LAENFERMEDAD TEMPRANA SE refiere a las etapas I a IIA de la FIGO.
 ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA describe las etapas IIB y posteriores.
 La clasificación fFIGO se basa en canceres ginceologicos, el cual se basa en la extensión del
tumor (T), magnitud de la dispersión a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metastasis
(M).
 El cancer de mama se estadifica con este ultimo sistema. Cuadro 12-5

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

 Se estadifica en términos clínicos y la evaluación precisa es fundamental para planificar un

tratamiento apropiado.
 Tumores en etapas tempranas pueden tratarse por medios químicos, mientras mas avanzados
requieren radiación, quimioterapia o ambos.
 Estudios de imagen no afectan la estadificación (a excepción de las radiografías de
torax(metastasis)) los resultados pueden personalizar el tratamiento del individuo.
 Metastatis de ganglios linfáticos aunque no están metidos por la FIGO EMPEORAN EL
PRONOSTICO Y SE IDENTIFICAN MEDIANTE ESTUDIOS RADIOLOGICOS.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNETICA.

 La alta resolución ofrece una resolución con un contraste superior en interfaces de tejidos
blandos
 Mide con efectividad el tamaño de los tumores, delinea las fronteras de las neoplasias del cuello
uterino
 Esta herramienta es menos precisa para diagnosticar invasión profunda o microscópica del
estroma del cuello uterinoo para identificar extensión parametrial mínima.
 Es importante hacer estas distinciones puesto que la invasión del estroma o del parametrio
puede afectar la adecuación para un trtamiento planeado especifico.
  Se obtienen falsos negativos cuando el tamaño de las neoplasias es pequeño y cuando hay focos
de tejido en los que el cancer no puede diferenciarse de cicatriacion o necrosis.
 En casos de cancer primario cervicouterino la resonancia magnética es mejor que la tomografía
computarizada para determinar el tamaño del carcinoma, extensión local del tumor, y la
implicación de los ganglio linfáticos
 Sin embargo la resonancia magnética y la tomografía computarizada son igual de eficaces en
casos de cancer cevicouterino.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.

 Es la herramienta mas utlizada para evaluar la participación de ganglios linfáticos y la presencia

de enfermedad metastásica distante.
 Permite ver la anatomía con alta resolución, en particular cuando se utiliza medio de constraste,
 LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA NO ES UN MEDIO DE ESTADIFICACION DE LA FIGO.
 Sin embargo se utiliza muchas veces para ver el tamaño del tumor y extensiones voluminosas
presentes que van mas allá del cuello uterino.
 Tambien puede ayudar a detecar ganglios linfáticos hipertróficos, obstruccion ureteral o
metastasis distantes.
 Sin embargo sus limitaciones son iguales a las de la resonancia magneica.
 Limitada por su incapacidad para detectar metastasis pequeñas en los ganglios linfáticos de
tamaño normal. Ademas la definición de arquitectura interna es deficiente, esto dificulta la
distinción entre hiperplasia reactiva de ganglios y enfermedad metastásica verdadera.

TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES

 Esta técnica de medicina nuclear crea una imagen de procesos funcionales dentro del cuerpo.
 LA PET proporciona una imagen anatómica poco detallada, por tanto, las imágenes se observan
junto con las de CT. La combinación permite correlacionar datos anatómicos y metabólicos.
 Como resultado el PET y la tomografía computarizada las hacen juntas.
 LA FDG-PET es mejor que la tomografía computarizada y la resonancia magnética para
identificar metastasis de los ganglios linfáticos.
 SIN EMBARGO LA PET no detecta metastasis linfáticas menores de 5mm.
 Las imagenes obtenidas por PET pueden ser útiles para determinar campos de tratamiento
radiologico e identificar pacientes con enfermedad metastásica distante que sean candidatos
para quimioterapia paliativa en vez de quimiorradioterapia con intenciones curativas.

DISECCION DE GANGLIOS LINFATICOS

 Como se menciono antes, el cancer cervicouterino se estadifica en términos clínicos y no

quirúrgicos.
 La evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos retroperitoneales PELVICOS Y PARAAORTICOS
permite detectar metastasis de forma mas precisa que las imágenes radiológicas
 En consecuencia, la diseccion de ganglios linfáticos es capaz de modificar la estrategia
terapéutica primaria de un paciente con base en el nivel de afectación ganglionar.
  Entre los candidatos potenciales se encuentran pacientes con ganglios pélvicos positivos
sometidos a quimiradiacion. Ciertos estudios demuestran que si se identifican ganglios pelvico
paraaorticos positivos, la quimioterapida extendida, la terapia de radiación de campo extendido,
o ambas, pueden mejorar de forma significativa la sobrevida.
 Es posible disminuir el volumen de los ganglios invadidos por tumores.
 Los pacientes con ganglios linfáticos voluminosos páraaorticos no extirpables virtualmente no
sobreviven a largo plazo.
 Durante la lindadenectomia, la mayoría de los expertos recomiendan la diseccion de ganglios
linfáticos en la región iliaca común y paraaortica y la resección de ganglios linfáticos
macroscópicos.
 Ademas la diseccion laparoscópica de ganglios linnfaticos se ha vinculado con una morbilidad
por radiación mucho menor que la observada con radiación aplicada después de procedimientos
de laparotomía.

PRONOSTICO

 La significancia de la invasión tumoral sobre la supervivencia esta bien demostrada sea que
se mida mediante etapas de la FIGO, por su tamaño en centímetros o con estadificación
quirúrgica.
 De estos elementos definitorios, las etapas de la FIGO son el factor de pronostico mas
significativo.
 Tasas de supervivencia en 5 años mucho maws altas en pacientes con un ganglio linfatico
positivo, que en mujeres con multiples ganglios involucrados.
 La presencia de metastasis en ganglios linfáticos también empeora el prnostico.

Tabla SUPERVIVENCIA DE CANCER CERVICOUTERINO SEGÚN LA ETAPA.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA EN ETAPA TEMPRANA.

ETAPA IA

 EL TERMINO CANCER MICROINVASIVO CERVICOUTERINO identifica este subgrupo de tumores

pequeños.
 Por definición estas neoplasias no son visibles a simplevista.
 Profundidad de la invasión a no mas de 5mm y diseminación lateral a no mas 7 mm.
 El cancer microinvasivo cervicouterino tiene un menos riesgo de implicación de ganglios
linfáticos y un pronostivo excelente después del tratamiento.
 Los tumores en etapa IA se dividen a su vez en clases IA1 y IA2.
 Estos tipos de cancer se subdividen para reflejar mayor profundidad y amplitud de invasión y
riesgos crecientes de participación de ganglios linfáticos.

ETAPA IA1
  Estos tumores microinvasivos no penetran mas de 3mm, no se diseminan mas de 7 mm y están
relacionados con el menor riesgo de desarrollar metastasis en ganglios linfáticos.
 Los canceres epidermoides cervicouterinos con una invasión de estroma menor a 1 mm tienen
un riesgo de 1% de desarrollar metastasis ganglionares y aquellos con una invasión de uno a tres
milímetros tienen un riesgo de 1.5% . Estas lesiones pueden tratarse de forma eficaz solo con
conización del cuello uterino.
 Sin embargo se prefiere realizar una histerectomía extrafascial total a mujeres que han
terminado de procrear.
 En los canceres microinvasivos en etapa IA1, la presencia de LVSI incrementa a cerca de 5% el
riesgo de desarrollar metastasis en ganglios linfáticos y recurrencia de cancer.
 En la institución de los autores de este libro, estos casos se manejan de manera tradicional con
histerectomía radical modificada y linfadenectomía pélvica.
 Puede considerarse la traquelectomia radical con diseccion de ganglios linfáticos en mujeres que
deseen seguir siendo fértiles.
 Los adenocarcinomas por lo general se diagnostican en etapas mas avanzadas que los canceres
epidermoides cervicouterinos.
 La incidencia de implicación de los ganglios linfáticos es similar a la de los canceres
epidermoides.

ETAPA IA2

 Estas lesiones microinvasivas cervicouterinas invaden de 3 a 5 mm de estroma, tienen un riesgo

de 7 % para formar metastasis en ganglios linfáticos y una probabilidad de reincidencia mayor al
4%
 En este grupo de mujeres aun tiene que demostrarse la seguridad de la terapia conservadora.
 Para este grado de invasión se recomiendan la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.
 Cuando se desee preservar la fertilidad, las lesiones escamosas cervicouterinas en etapa IA2
pueden tratarse con traquelectomia radical y linfadenectomía.
 Es posible colocar un cerclaje no absorbible conjuntamente con dicha traquelectomia radical
para mejorar la competencia del cuello uterino durante el embarazo.
 Algunos expertos ofrecen traquelectomia radical a pacientes con tumores de hasta 4 cm (etapa
IB1)
 Si el tumor se ha extendido en dirección proximal a través del orificio interno del cuello uterino,
entonces esta contraindicada la traquelectomia. Aunque esta técnica es prometedora, tiene una
curva de aprendizaje y se necesitan mas estudios para validar su eficacia.
 Ademas de los tumores en etapa IA1, algunos centros están evaluando la seguridad de
conización o la histerectomía extrafascial en un grupo mas amplio de mujeres con cancer
cervicouterino en etapa temprana.
 Mujeres con cancer microinvasivo cervicouterino mostraron tasas de supervivencia similares en
mujeres con adenocarcinoma mostraron tasas de supervivencia similares en mujeres con
adenocarcinoma tratadas con conización y en personas manejadas con histerectomía. Sin
embargo, en las mujeres con carcinoma epidermoide sometidas a histerectomía han mejorado
las tasas de supervivencia, en contraste con mujeres sometidas a conización.
  Pacientes con carcinoma microinvasivo pueden ser tratadas solo con braquiterapia intracavitaria
con excelentes resultados.
 Las candidatas para braquiterapia vaginal incluyen a las mujeres en edad avanzada o que no
sean aptas para cirugía debido a alguna cobormilidad medica.

HISTERECTOMIA

 Las mujeres con cancer cervicouterino en las etapas IA2 o IIA de la FIGO, es decir, aquellas sin
implicación paramettrial evidente, pueden ser seleccionadas para histerectomía radical con
diseccion de ganglios linfáticos pélvicos con o sin diseccion de ganglios linfáticos paraaoticos.
 La cirugía es apropiada para pacientes físicamente capaces de tolerar un procedimiento
quirurgico agresivo, para quienes deseen evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia y/o
aquellos que tengan contraindicaciones para recibir radioterapia pélvica.
 Las candidatas típicas incluyen a pacientes jóvenes que deseen preservar sus ovarios y retener
una vagina funcional no radiada.
 EXISTEN 5 TIPOS DE HISTERECTOMIA – sin embargo las técnicas de histerectomía utilizadas en la
clínica en la actualidad varian con el grado de tejido circundante que se elimina y se categorizan
como de tipos I, II o III

 LA HISTERECTOMIA DE TIPO I – también conocida como histerectomía extrafascial o

histerectomía simple, se retiran el útero y el cuello uterino, pero no requiere ecision del
parametrio o del paracolpos, es apropiada en casos de patologías ginecológicas benignas,
enfermedad pélvica preinvasiva del cuello uterino y cancer cervicouterino en etapa IA1.
 LA HISTERECTOMIA DE TIPO II también la llamada histerectomía radical modificada, se extirpan
el cuello uterino, vagina proximal, y el tejido parametrial y paracervical. Este procedimiento es
muy adecuado para tumores de cuello uterino en etapa IA1 que tengan márgenes positivos
después de la conización, y cuello uterino insuficiente para repetir dicho procedimiento. Esta
cirugía también es apropiada para pacientes con cancer cervicouterino en etapa IA1 con LVSI.
Algunas instituciones realizan histerectomías de tipo II en mujeres con tumores en etapa IA2 y
mas pequeños en etapa IB con buenos resultados.
 HISTERECTOMIA TIPO III también conocida como histerectomía radical, requiere resección
amplia de parametrio. Su finalidad es eliminar la enfermedad microscópica que se ha extendido
al parametrio, al paracolpos y alrededor de los ligamentos uterosacros. Las arterias uterinas se
ligan en donde surgen de las arterias iliacas internas cerca de la pared pélvica, y se extrae todo
el tejido medial con respecto a este origen ES DECIR SE ELIMINA EL PARAMETRIO. Los uréteres
se disecan por completo para protegerlos durante la escisión. La vagina y el recto, se movilizan
en dirección caudal lejos de la vagina para permitir la resección de mayor 2 cm de vagina
proximal. EL PROCEDIMIENTO SE REALIZA, en las etapas IA2 IB1y en ocasiones IB2 y en pacientes
con contraindicaciones relativas para recibir radioterapia. ESTAS INCLUYEN, diabetes,
enfermedad pélvica inflamatoria, o masas en los anexos.
  EL ABORDAJE DE LAS HISTERECTOMIAS TIPO I, II Y III. Pueden ser abdominal, laparoscópico,
asistido por robots, o vaginal. Dependiendo de las características de la paciente y la experiencia
de cirujano.

TRAQUELECTOMIA RADICAL

Esta opción quirugica puede preservar la fertilidad en mujeres jóvenes seleccionadas con cancer
cervicouterino.

Las etapas de cancer adecuadas para traquelectomia radical son iguales a las de la histerectomía
radical..

Antes se realizaba mas por via vaginal, como lo describió dargent, pero en la actualidad se utiliza con
mayor frecuencia el abordaje abdominal.

Esta via permite una resección mas amplia del parametrio y es adecuada para pacientes con tumores
grandes.

Rasurado marginal que se envia a patología para congelarla y cortarla en secciones. Si nose encuentra
cancer en la muestra se puede proceder a realizar reconstrucción.

Despues de la traquelectomia radical, las mujeres continúan menstruando y es posible concebir de

manera natural. Sin embargo a veces genera estenosis y se debe realiza fertilización invitro o
inseminación intrauterina.

ETAPAS IIB A IIA.

Las lesiones en etapa IB se definen como aquellas que se extienden mas allá de los limites de la
microinvasion pero que aun están confinadas en el cuello uterino.

Esta etapa
Diseminacion tumoral

Vias de diseminación son 4

1. Por crecimiento local

2. Por diseminación linfática
3. Por diseminación hemática
4. Por extensión de cavidad peritoneal

Dependiendo de cada tumor algunos tienen una preferencia de cada via de diseminación especifica

En el cancer de cuello del uterino el inicio es un tumor por crecimiento local entonces la diseminación
tumoral es por crecimiento local y se va extendiendo a los órganos mas cercanos,

En general el crecimiento del tumor puede ser

 exofitico, una masa que crece hacia fuera

 endofítico que es una masa que nace en el canal endocervical y que puede generar áreas de
necrosis y de ulceración entonces por fuera el cuello se ve bien pero por dentro el cuello se ve
abultado de tamaño o se puede ver una ulceración que penetra hacia el interior del útero.

Las lesiones que crecen de tipo exofitico, que son las que se crecen en la región mas baja del copnducto
y en el exocuello pues tienen mas probabilidades de ser detectadas cuando alguien hace un examen
físico.

DISEMINACION LINFATICA

Las vias de diseminación en cancer de cuello de útero va seguir la via de diseminación del drenaje
linfatico del cuello del útero, por ejemplo va drenar a los ganglios linfáticos mas cercanos al cuello que
son los paracervicales y parametriales. De esto la linfa va hacia los ganglios linfáticos previos, los
ganglios linfáticos obturadores, iliaco interno y externo, ganlgio aórticos, diseminación por via
ascendente.
EXTENSION LOCAL Y DISTANTES DE LOS TUMORES.

Nacia en la unión escamo columnar y ahí va invadiendo el tejido cervical y después va invadiendo los
órganos cercanos, los mas cercanos que hay en el cuello es el parametrio Y esa es la via que va haciendo
el tumor hasta llegar a la pared pélvica lateral, y en ese trayecto es cuando el tumor se encuentra al
uréter que esta a 1 o 2 cm a nivel de la arteria uterina hacia externo y entonces hay infiltración del
uretero y esto va producir que se forme una hidronefrosis y puede dar hasta una exclusión renal con
daño en la función del mismo y perdida de la función renal.

La otra via de diseminación, es la via sanguínea, ósea la hematógena y esta via de diseminación es la que
implica la diseminación de cancer de cuello en área distantes las metastasis pulmonares, hígado, ovario
o huesos.

TIPOS HISTOLOGICOS

Cancer de cuello uterino.

Carcinoma epidermoide o escamoso son los tipos de cancer mas frecuente

Tambien recordar que el cancer del cuello del útero también puede ser un sitio de metastasis, como por
ejemplo los linfomas y los sarcomas.

El tipo histologico mas frecuente es el epidermoide, y representa el 70% del cancer 25% de los
adenocarcinomas
EL CANCER MAS FRECUENTE DE LOS ADENOCARCINOMAS ES EL MUCINOSO

Adenocarcinoma de células claras, y mucinosos son tumores de muy mal pronostico , por eso es
importante el diagnostico temprano porque son muy agresivos.

DIAGNOSTICO

Lo mas temprano posible, ojala como lesión premaligna, cuando uno ve el cancer invasor empieza un
poco tarde.

Cuando un cancer de cuello de útero es sintomatico en la mayoría de los casos es porque ya estab
avanzado

Sangrado vaginal después del coito,

Va producir sangrado mas severo conforme va creciendo.

Debe revisarse bien a la paciente.

Tiene que hacerse una palpación bimanual para ver si no tiene alguna otra patología, ejemplo, tamaño
del tumor, a donde se extiende, si el útero esta crecido, miomas, o si tiene infiltración de los
parametrios que conforme la experiencia se va aprendiendo.

La clasificion del cuello del útero es clínica, por TAC

Detectarlo temprano con la lesión premaligna y eso se logra con las citologías, con las tomas de
papanicolaous, con las biopsias, en los casos que este indicado, como las herramientas primarias de
diagnostico

Papanicolaou, 53% 80%

Se debe real8izar pruebas seriadas para el diagnostico.

Como se pueden ver las células en el papanicolaou SS

Realizada en el 2009

Este es el cuadro actual, hasta hay aplicaciones en la computadora o celular que se actualizan cada año.

Hay datos de información para pacientes que se puede acceder.

Se estadifica en 4 estadios.

En la actual hay una subdivisaion mayor

Estadio 1 – limitado al cuello del útero. Confinado estrictamente al cervix

IA microscopico – es el cancer que se diagnostica a microscopia, menor 3 mm

IB es clinicamente evidente, 3-5 mm

Lo demás esta en la tabla

Tipo iii un poco mas grande que los anteriores, invade lo que no había invadido el anterior, tercio
anterior de vagina y /o llega hasta a la pared pélvica lateral

es el cancer que puede causar hidronefrosis, porque involucra los ureteros o incluso riñon no funcional

IIIA tercio inferior de vagina pero no toma la pared pélvica

IIIB cuando el cancer toma la pared eplvica, puede ser uni o bilateral y puede haber hidronefrosis

IIIC cuando se invaden los ganglios linfativos pélvicos paraaorticos, esto incluye la micrometastasis y
puede ser independiente del tamaño del tumor y se subdivide en

3C1 cuando invade los ganglios pélvicos y

3C2 cuando invade ganglios linfáticos paraaorticos

El estadio 4 es el cancer que se extiende mas alla de la pelvis verdadera o que ha involucrado la mucosa
de la vejiga o el recto

EDEMA bulloso no entra como una invasión de la mucosa vesical

Estadios 4A es cuando la invasión se da a órganos adyacentes, ya sea vejiga o reccto, y el estadio 4B es

cuando hay metastasis a distacia. Ej. Ganglios inguinales, o ganglios en otras zonas mas altas, metastasis
organicas como en riñon, hígado o pulmón, etcétera.

34.16
Debe hacerse estudios, tomas simples de todo lo que es laboratorio, hemograma completo, pruebas de
función renal, pruebas de función hepática, y todas las pruebas de laboratorio que cosnideren
necesarias de acuerdo a la morbilidad que tenga la paciente, si es hipertensia diabteica, etc

Tambien se deben de hacer estudios de imagen que en general, lugares donde tienen aceeso de
resonancia magnética pues se hacen , pero en general se hace una tomogfrafia axial computarizada pero
esto se hace cuando uno piensa en estadios avanzados por ejemplo para un estadio 1ª o ¡B 1b2 1b3 uno
hace TAC
Pero de 2 en adelante se hace TAC A TODAS, ES EL estudio radiologico mas utilizado para evaluar la
participación o compromiso de otras zonas como ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad
metastásica a distancia,se hace un TAC DE ABDOMEN Y PELVIS y si se ve que tiene ganglios paraaorticos,
TAC DE TORAX también para ver si la metastasis llega a torax.

Se pueden hacer estudios de resonancia, en algunos casos aquí los hacemos per son casos seleccionados

TAMBIEN SE PUEDE HACER LA TOMOGRAFIA POR EMISION POSITRONES QUE TAMBIEN podría hacerse
para casos muy especiales porque aquí pueden hacerse pero se hacen muy pocos no están indicados en
todos.

Pronostico

Grafico en donde presenta el pronostico

Tasas de supervivencia a 5 años. Es la tasa que mas se usa.

Por eso hay que estadificarlo tempranamente.

Para un estadioa A1 que e sun cancer microscopico, si la paciente tiene deseos de fertilidad, se hace un
cono y se logra resecar el cancer , Si no quiere tener mas hijos se hace una histerectomía simple.

Para un estadios 1ª1 con invasión del espacio linfovascular LVSI. Se hace una histerectomía radical
modificada, linfadenectomía pélvica bilateral. Traquelectomia radical con linfadenectomía pélvica,
pacientes que quieran tener hijos antes del trtamiento definitivo .

Para un estadio 1 A2, se debe hacer una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral 1B2
1B3 se da quimioradicacion – quimioterapia y radioterapia concomitante, eso es al mismo tiempo

Quimioterapia es sistémica, es como un coadyuvante a la radiación, el tratamiento principal es la

radiación la quimio es coadyuvante a la radiación

La radiación incluye radioterapia externa se hace con acelerador lineal, que hay en el hospital mexico y
con radioterapia intersticial o braquiterapia que es la que se pone en el cuello del útero, se usan las 2
radiaciones y las 2 son lo mismo

radiación externa – es la que se da con el acelerador lineal, radioterapia local es la braquiterapia, la que
se pone en el cuello del útero.
En estadios avanzados, como 4B, quimioterapia paliativa el tratamiento no pretende ser curativo y el
pronostico es bastante malo, también se puede radiación paliativa y sobretodo cuidados de sosten
tratamiento del dolor, etc.

Despues de que uno trato a la paciente con cancer se le tiene que dar seguimiento

Para ver si aparece el tumor denuevo

Para ver si responde el tumor al tratamiento, si responde: uno sigue el control para ver si aparece
después recurrencias,

Si el tumor no responde al tratamiento inicial lo que hay que valorar en las consultas, es si hay
persistencia tumoral

Persistencia es: que aunque uno con el tratamiento logre una respuesta parcial, la enfermedad persiste

Y recurrencia es que cuando después del tratamiento no hay tumor evidente clínico pero después
aparece.

Persistente es que después de 3 meses de la radioterapia el tumor no ha desaparecido

En muchos casos si la enfermedad es persistente recurrente ba ser paliativo, ya no va tener un objetivo

curativo.

En casos selectivos uno puede hacer tratamiento quirurgico radical para tratar una enfermedad
secundaria, la exenteracion es una cirugía bastante grande, donde uno tiene que quitar todo lo que
encuentre de enfermedad recurrente, si no se puede quitar todo el tumor nisiquiera se piensa en la
exenteracion.

Cirugias bastante groseras.

Uno puede diagnosticar cancer invasor en pacientes embarazadas, a veces es la única forma que vayan
al medico

Si tienen mas de 20 años se hace un papanicolaou, con su respectivo cuidado para no provocarle un
aborto, Las pacientes que se cree que hay invasión, se hace biopsia.

No se recomienda hacer legrado , para no romper el saco gestacional.

Si el papanicolaou dice que hay cancer invasor y la biopsia dice que no es una discordancia y se valora
hacer una conización si fuera necesario

En el tratamiento de la mujer con cancer de cervix estando embarazadas se pueden hacer cirugías
conservadoras, como hacer un cono o una traquelectomia o dependiendo del caso hacer una
histerectomía simple o radical que incluye el bebe, ahí se va perder.

Se puede dar radioterapia en toda la pelvis, obviamente en embarazos tempranos, que no van
aprovocar un aborto,

En pacientes que no van a esperar a terminar el embarazo, se puede dar quimioterapia sistémica
después del primer trimestre, y después se espera que el bebe nazca, se programa una cesaría temprana
alrededor de las 32-34 sem, y después se la hace el tratamiento quirurgico correspondiente ,
histerectomía simple, intrafascial, radical, traquelectomia, etc.

Cuando se diagnostica cancer después de alcanzar la viabilidad fetal, se decide aplazar el tratamiento
hasta que el bebe alcance madurez pulmonar fetal, y se realiza una cesarea y el tratamiento quirurgico
correspondiente.

CANCER CERVIX NCCN

Desarrollo

Importante cuando uno esta pensando en cancer de cuello de útero debe hacer un trabajo diagnostico
que debe incluir lo que menciona en la diapositiva y en la historia clínica, examen físico completo y el
tacto bimanual, Paciente debe tener biopsia que demuestre el cancer invasor y debemos tener un
hemograma completo, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, estudios de imagen
correspondientes. Llamese TAC, PLACA DE TORAX O PIELOGRAMA EN UNOS CASOS, se le deben dar
recomendaciones a la paciente, si fuma debe dejar de fumar.

Comportamientos sexuales de riesgo debe corregirlos, deben hacerse pruebas de inmunodeficiencia a

ver si hay HIV positivo

Examen bajo anestecia si no se ha definido el tamaño del tumor, algunos estudios endoscópicos para
valorar vejiga y recto, llamese cistoscopia o rectosigmoidoscopia

En todos los casos hay que considerar los deseos de fertilidad de la mujer, de acuerdo a la biopsia ya
vimos que podemos tener los tipos histológicos las células escamosas , adenocarcinomas, mixctos, o
neuroendocrinos.

Los primeros de células escamosas, se usa la clasificación que nos comento , segfun el estadio clínico
correspondiente.

Si hay un hallazgo clínico poshisterectomia, esto se llama hallazgo incidental poshisterectomia, también
esta el manejo de cancer neuroendocrino y de células pequeñas que es un poco diferente.
Es parecida al williams

Para el 1ª1 que no tenga invasión al espacio linfovascular, LVSI, tratamiento primario conobiopsia si se
desea la fertilidad, debe haber márgenes negativos, y no debe tener enfermedad en mas de 3mm de
margen, si los márgenes positivos es decir el tumor llega hasta donde se corto uno debe valorar si se
repite el cono o si se hace una traquelectomia, para estadios 1ª1, se hace con invasión en el espacio
linfovascular (LVSI) se hace la traquelectomia de una vez, radical con linfadenectomía pelvical bilateral, y
uno puede considerar hacer técnicas de ganlgio centinela para valorar si hace o no la linfadenectomiq
pélvica.

El ganglio centinela es la técnica donde uno detecta el primer nivel ganglionar peritumoral para ver si
esta positivo o no

Si esta positivo hace la linfadenectomía, pero si el ganlgio linfatico centinela sale negativo, no esta
indicado hacer la linfadenectomía, esa es la idea del ganglio centinela

Puede hacer una traquelectomia radical o pueda hacer un cono donde obtengan márgenes negativos y
se le agrega la linfadenectomía pélvica con o sin la técnica de ganglio centinela y eso depende del
hospital donde se realiza tiene la técnica para usar

Ahora los otros estadios 1B1 IB2, traquelectomia radical con linfadenectomía pélvica bilateral y
paraortica si esta indicada, siempre considerando la posibilidad de hacer ganglio centinela
Esto esta en un esquema con tx primario

El estadio Ia1 sin invasión al espacio linfovascular se le realiza cono en el cono podemos tener 2
posibilidades, si los márgenes son negativos, o se considera inoperable uno simplemente puede
observar, si el cono tiene margen negativos y la paciente es operable y la paciente no quiere tener mas
hijos se le realiza una histerectomía extra fascial.

Si en el cono salen los márgenes positivos por displasia o cancer, se debe repetir el cono sobretodo si es
displasia o si sale cancer entonces se le hace una histerectomía extrafascial o una histerectomía radical
modificada, con linfadenectomía pelvicxa bilateral, y si es un estadio Ia1 con invasión al espacio
linfovascular o estadio Ia2 se hace una histerecomia radical modificada con linfadenectomía pélvica
bilateral o en algunos casos se da radioterapia externa con braquiterapia es mas o menos lo mismo con
diferente presentación y aquí esta mas detallado.
Refleja situaciones cuando uno esta operando y todos los ganglios se consideran negativos, uno puede
elegir hacer obesrvacion simplemente seguimiento, o darles radioterapia con fraccionamiento con
pacientes que tienen un tamaño primario con invasión estromal y o invasión en el espacio linfovascular
con o sin quimioterapia, aunque casi siempre se elige la quimioterpia.

Lo que pasa es que algunos autores dicen que al tener ganglios negativos, pues el riesgo de enfermedad
sistémica es bajo.

Cuando la paciente se opera, salen los ganglios pélvicos positivos o los márgenes de reccesion son
positivos o los parametrios son positivos se deben hacer estudios de imágenes para ver enfermedad
metastásica como TAC o resonancia y el tx es adyuvante que se llama que es radioterapia externa con
quimioterapia y braquiterapia vaginal.

Si es negativo por enfermedad a distancia, uno puede darle también radio y quimio con braqui

Cuando hay ganglios paraaorticos positivos, se le hacen estudios casi siempre antes de operarlos y si
salen positivos hay que valorar si se da tratamiento sistémica con o sin braquiterapia y si salen
negativos pues darles radioterapia con quimioterapia

Una paciente que se le hace histerectomía

Si se opera por otra causa y tiene cancer en la biopsia. – uno tiene que hacer la clasificación y el manejo
adecuado. Si es ia1 ia2 bla bla

De acuerdo a la clasificación se hace el tipo de manejo

Lo que se hace es valorar que si con la histerectomía es suficiente, de acuerdo a la estadificación

O si hay que reoperarla para completar la cirugía y hacerle una traquelectomia con LVSI o simplemente
darle tx con radio y quimio.
Cuando uno termina el tx debe darle seguimiento a las pacientes, el seguimiento es para dx si hay
persistencia, enf persistente o recurrencias.

Paciente que no tiene recurrencia

Paciente se valora cada 4 meses por los siguientes 2 años

Despues cada 6 meses por los siguientes 3 años mas.

Después cada años después de 5 años.

Cuando son estadios tempranos después de 5 años uno considera mandarla al medico general, se le da
de alta.

Cuando son estadios avanzados casi siempre se quedan en gineonco.

Lo que tenemos que hacer es ver si no hay persistencia o recurrencia, si no hay fibrosis vaginal o atrofia.

Hay que diagnosticar si no hay fibrosis.

Si hay recurrencia hay que hacer biopsia.

Si hay recurrencia y no hay solución quirúrgica se manda a paliativos.