Cáncer de mama

EPIDEMIOLOGÍA
incidencia a nivel mundial

mortalidad a nivel mundial de todos los cánceres en mujeres

incidencia en países latinoamericanos de cáncer de mama

incidencia en colombia, se relacionan los tipos de cáncer más frecuente

en mujeres de todas las edades.
mortalidad en colombia

El cáncer de mama es un problema de salud pública que va en aumento a

nivel nacional y mundial. Es considerado la principal causa de incidencia y
mortalidad por cáncer en las mujeres a nivel mundial; por lo que se hace
necesario reforzar los mensajes sobre los modos, condiciones y estilos de
vida, autocuidado, tamizaje, signos y síntomas asociados a esta enfermedad,
y la importancia de acudir a los servicios de salud oportunamente

FACTORES DE RIESGO.
1. Género y edad: el cáncer de mama es cien veces más frecuente en
mujeres que en hombres, representando aproximadamente un 1% de
los casos. Además, su incidencia aumenta de forma progresiva con la
edad
2. Peso y grasa corporal: la obesidad (índice de masa corporal igual o
superior a 30 kg/m2 ) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de
mama en mujeres posmenopáusicas, lo cual parece ser debido a la
 presencia de niveles altos de estrógenos secundarios a la formación
periférica de los mismos en el tejido adiposo
3. Factores hormonales y reproductivos: la menarquia precoz y/o
menopausia tardía, la nuliparidad y la edad tardía en el primer
embarazo se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama en
relación con una exposición prolongada a los estrógenos. De la misma
forma, la terapia hormonal sustitutiva, sobre todo si es de larga
duración, presenta la misma relación.
4. Dieta y estilos de vida: aunque no hay evidencia directa de que el
sedentarismo se relacione con un mayor riesgo, una actividad física
regular se asocia con una reducción del riesgo de cáncer de mama,
gracias a la disminución de peso y de tejido graso y, en consecuencia,
la influencia en los cambios hormonales.
5. Historia familiar. El 5-10% de las mujeres con cáncer de mama, tienen
una madre o hermana con cáncer de mama o antecedente y aumenta
el doble cuando es de primer grado. El BRCA1 y BRCA2 se han visto
fuertemente relacionados con la historia familiar.
6. Antecedente de enfermedad contralateral de mama. Después de 10
años con el diagnóstico de cáncer de mama, hay un 3-10% de riesgo de
padecer cáncer en la mama sana; esto se ha visto más asociado a
mujeres menores de 40 años y carcinoma lobular invasivo. Este riesgo
disminuye con el tratamiento antiestrogénico.
7. Factores ambientales: la exposición a radiaciones ionizantes,
fundamentalmente en la infancia y la adolescencia.

HISTORIA NATURAL
Las lesiones que dan origen al carcinoma de mama se originan en las
células del epitelio glandular y, posteriormente, en su crecimiento
atraviesan la membrana basal y el estroma subyacente. Gracias a los
cambios en su expresión genética adquieren la capacidad de infiltrar
vasos linfáticos y sanguíneos y posteriormente, hacer metástasis a
distancia. El primer ganglio linfático afectado por la diseminación del
tumor primario se denomina ganglio centinela, y la identificación de este
tiene implicaciones en el tratamiento quirúrgico. Por la anatomía de
drenaje linfático de la mama, en la mayoría de los tumores el ganglio
centinela y los subsiguientes se encontrarán en la región axilar, aunque
también podemos encontrarlo en la cadena ganglionar de la mamaria
interna, sobre todo si la lesión primaria está en los cuadrantes internos de
la mama. Desde ahí y por la diseminación hematógena, las células
tumorales pueden metastatizar a distancia, siendo los órganos más
frecuentes el hueso, el hígado, el pulmón y en menor medida el cerebro, la
piel y el abdomen.

CLASIFICACIÓN.
La mayor parte de los tumores malignos de mama surgen de elementos
epiteliales y se clasifican como carcinomas. Dentro de estos, podemos
distinguir varios tipos histológicos, los cuales presentan diferencias tanto a
nivel microscópico como en su comportamiento biológico. De forma
generalizada podríamos dividirlos en dos grupos: carcinomas in situ Y
carcinomas infiltrantes.
Carcinomas in situ: Se caracterizan por el hecho de que las células
tumorales no sobrepasan la membrana basal. Podemos diferenciar:
Carcinoma ductal in situ y Carcinoma lobulillar in situ
Carcinomas invasivos: Constituyen un grupo heterogéneo de lesiones
que difieren en cuanto a su presentación clínica, características
radiográficas, características histopatológicas y moleculares y potencial
biológico. Los tipos más frecuentes son: Carcinoma ductal infiltrante,
Carcinoma lobulillar infiltrante, Carcinoma medular, Carcinoma tubular,
Carcinoma mucinoso o coloide

Carcinoma ductal in situ

Se origina en el epitelio ductal mamario, y no presenta infiltración del
estroma circundante. En los últimos años, se ha visto un incremento en su
incidencia, asociado a una mayor detección ante los programas de
cribado. Podemos diferenciar cinco tipos principales basados en su patrón
de crecimiento: comedo (restos celulares necróticos en la luz, asociado a
necrosis y calcificaciones, tiene peor pronóstico), cribiforme(células con
núcleos grandes), micropapilar, papilar (extensiones papilares en los
conductos) y sólido (obliteración en los conductos). Existen otras
clasificaciones basadas en el grado nuclear y la presencia o no de
necrosis, las cuales, de forma generalizada, podríamos resumir en tres
categorías principales: bajo, intermedio y alto grado. Se considera un
precursor del cáncer de mama invasivo.
La multicentricidad (presencia de enfermedad en más de un cuadrante,
foco diferente de CDIS, a más de 4cm) varía del 40 al 80%. La
multifocalidad se ha definido como focos de tumores distintos, separados
por menos de 4cm en el mismo cuadrante mamario, ocurre en el 10 - 20%
de los casos.

Carcinoma lobulillar in situ

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) se origina en el epitelio de los lóbulos y
ductos terminales de la mama (unión ductolobulillar). A diferencia del
CDIS, su incidencia es desconocida y suele ser un hallazgo casual, ante la
ausencia de signos clínicos y mamográficos característicos. Aunque no se
considera necesariamente como una lesión precursora, sí se asocia con
un mayor riesgo de desarrollo de un carcinoma invasivo.

Cáncer de mama invasivo

Los cánceres de mama invasivos se distinguen por su ausencia de
arquitectura global, infiltración desordenada de células en una cantidad
variable de estroma, o formación de láminas de células continuas y
uniformes sin respetar la forma ni la función de un órgano glandular.
Los anatomopatólogos dividen el cáncer invasivo en dos grandes
grupos, el tipo histológico ductal y el lobulillar.

El cáncer lobulillar invasivo

Es el segundo tipo más común, representando un 5%-10% de las lesiones

invasivas. Aunque puede tener un aspecto macroscópico similar al
carcinoma ductal infiltrante, en muchos casos no es evidente ninguna
masa, apreciándose tejido mamario de consistencia normal o con un
engrosamiento difuso. Tiende a invadir la mama en filas únicas, lo que
explica por qué permanece clínicamente oculto; a menudo no se detecta
en la mamografía ni en la exploración física hasta que la enfermedad se
ha extendido. Pueden presentar CLIS asociado. Se presentan con mayor
frecuencia de forma bilateral o multicéntrica. Aunque tienden a
metastatizar de manera más tardía que los carcinomas ductales
invasivos, suelen hacerlo de forma múltiple y en localizaciones inusuales
como leptomeninges, peritoneo y tracto gastrointestinal

Carcinoma ductal infiltrante

Es el tipo más frecuente, suponiendo alrededor del 70%-80% de los
carcinomas invasivos de la mama. El cáncer ductal invasivo
tiende a crecer en masas cohesionadas, forma anomalías definidas en la
mamografía y a menudo se palpa como tumor delimitado en la mama,
con menor tamaño que los cánceres lobulillares. En función de diferentes
características arquitectónicas y citológicas, podemos dividirlos en: bien
diferenciados (grado 1), moderadamente diferenciados (grado 2) y
pobremente diferenciados (grado 3). La mayor parte de los casos
presentan CDIS asociado

Carcinoma medular.
Supone entre el 1% y el 10% de los carcinomas invasivos. Son más
frecuentes en pacientes jóvenes y en aquellas con mutaciones en BRCA1.
Su pronóstico parece ser más favorable.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un “carcinoma
bien circunscrito formado por células pobremente diferenciadas con
estroma escaso y prominente infiltración linfoide”

Carcinoma tubular
Su frecuencia parece ser mayor de lo creído, escribiéndose en algunas
series frecuencias de hasta un 10%-20% desde el uso de la mamografía
como método de cribado. Presentan una historia natural favorable, siendo
rara la existencia de enfermedad a distancia y, por tanto, el pronóstico
suele ser bueno.
Carcinoma mucinoso o coloide
Representa el 1%-2% de los casos, siendo más común en pacientes
ancianos. Similar al previo, suelen tener un pronóstico favorable
Carcinoma micropapilar
Representa menos de un 2% de los casos, y se caracteriza por una mayor
agresividad, con mayor frecuencia de afectación ganglionar, incluso en
tumores de pequeño tamaño.
Otros subtipos Además de los previos, podemos encontrar tumores con
un componente mixto (túbulo-ductal) así como otros subtipos de escasa
frecuencia como pueden ser los carcinomas metaplásico, apocrino,
adenoide quístico.
Marcadores moleculares.
Hay numerosas vías y marcadores moleculares que afectan al pronóstico
del cáncer de mama, como las moléculas de vía de los receptores de
hormonas esteroideas (RE y RP) y de la vía del receptor del factor de
crecimiento humano (familia HER), angiogenia, ciclo celular, moduladores
de la apoptosis, proteosomas, ciclooxigenasa 2, receptor γ activado por
proliferadores de peroxisomas, factores de crecimiento similares a la
insulina (familia IGF), factor de crecimiento transformador γ, factor de
crecimiento derivado de plaquetas y p53. La mayoría de estos
marcadores no se analizan de rutina en las muestras de cáncer de mama
en el momento del diagnóstico ni sería viable hacerlo.
La categorización del cáncer de mama según la expresión de las dianas
moleculares de los tratamientos resulta práctica, ayudan a predecir qué
pacientes se benefician con más probabilidad de los tratamientos
dirigidos a esos marcadores.
Hay varios biomarcadores, pero los que usan hoy en día son ER-a, PR y
HER2, son los que se han encontrado relevancia clínica, a la hora del
tratamiento, sea adyuvante o neoadyuvante.

Luminal
Se caracteriza por la expresión de receptores hormonales (receptores de
estrógeno —RE—) y de progesterona —RP—). A su vez se divide en dos tipos,
luminal A y luminal B. Los tumores del subgrupo luminal A representan el
30%-70% de los casos y se caracterizan por tener un grado histológico y un
índice proliferativo habitualmente bajo. Se asocian a buen pronóstico. El
subtipo luminal B representa el 15%-20% de las neoplasias de mama y se
asocia con grados histológicos e índices de proliferación más altos.
Expresan receptores hormonales, aunque con un perfil de expresión
génica de receptores de estrógeno más bajo que los tumores luminales A.
Además, algunos de ellos sobreexpresan también HER-2. Normalmente se
asocian con un peor pronóstico.
HER2-enriquecido
Constituye alrededor del 10%-15% de los cánceres de mama. Tienen niveles
altos de expresión del gen HER2 y se caracterizan por grados histológicos e
índices de proliferación elevados. Sobre un 30-40% de los casos expresan
receptores hormonales. La amplificación del gen o sobreexpresión del gen
para HER2 es un indicador de mal pronóstico para el cáncer de mama y
un predictor de respuesta al tratamiento sistémico con anti-HER2

Basal
También conocido como triple negativo, representa el 10%-20% de los
tumores de mama, y se caracteriza por la ausencia de expresión de RE, RP
y HER2. Se trata de un grupo de tumores altamente agresivos, suelen darse
en pacientes jóvenes y con frecuencia portadoras de alteraciones en
BRCA1. Es el cáncer de peor pronóstico ya que, al no tener ningún receptor,
no hay tratamiento sistémico específico. Son de características diferentes,
tanto morfológico, comportamiento, crecimiento y desenlace.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CRITERIOS DE SOSPECHA

La presentación clínica más habitual es la presencia de una masa,
habitualmente indolora, detectada por la propia paciente, ya sea de forma
incidental o en una exploración de rutina. Puede estar asociada con otros
hallazgos clínicos como pueden ser equimosis, eritema, piel de naranja,
secreción del pezón y retracción de la piel y/o del pezón. Asimismo, la
presencia de otros signos como la palpación de adenopatías axilares o supra
infraclaviculares se asocia con enfermedad locorregional más avanzada. En
caso de presencia de enfermedad a distancia, los signos y síntomas varían
en función de los órganos afectados. Los lugares más frecuentes de
enfermedad metastásica con sus correspondientes signos/síntomas son a
nivel óseo (dolor óseo, fracturas patológicas), pulmonar (disnea, tos),
hepáticos (dolor abdominal, náuseas, ictericia) y con menor frecuencia en el
sistema nervioso central (alteraciones neurológicas).
deberíamos sospechar una neoplasia de mama ante la presencia de una
masa única, dura, fijada o no a planos profundos, de bordes irregulares y
asociada o no a alguno de los signos y síntomas descritos previamente.
Diagnóstico.

Anamnesis
En las mujeres en las que se sospecha enfermedad de la mama es
importante determinar la edad de la paciente y averiguar los
antecedentes reproductivos, incluidos edad en la menarquia, edad en la
menopausia y gestaciones. Hay que preguntar por biopsias de mama
previas y los hallazgos anatomopatológicos, especialmente de
enfermedad mamaria proliferativa. En mujeres premenopáusicas, debe
registrarse la presencia de gestación y lactancia recientes. La historia
clínica tiene que incorporar el uso de THS o de hormonas anticonceptivas.
Los antecedentes familiares deben contener cualquier cáncer de mama y
ovarios.
En lo que respecta al problema mamario en concreto, se debe preguntar a
la paciente acerca de la presencia de una masa, mastalgia, secreción por
el pezón y alteraciones en la piel. Si está presente una masa, hay que
averiguar durante cuánto tiempo y si varía con el ciclo menstrual. Cuando
se sospecha un diagnóstico de cáncer, la búsqueda de síntomas
constitucionales, dolor óseo, pérdida de peso, alteraciones respiratorias y
signos clínicos similares, puede dirigir las pruebas complementarias que
tal vez revelen la presencia de metástasis.

Exploración física
La exploración física comienza con la paciente sentada erecta. Se realiza
una inspección visual exhaustiva de las mamas en busca de asimetrías y
alteraciones en la piel. Se observan los pezones la presencia de retracción,
inversión y excoriación de la epidermis superficial. El uso de una luz
indirecta puede poner de manifiesto la presencia de pequeños hoyuelos
en la piel o el pezón. Se le pide al paciente elevar al máximo los brazos por
encima de la cabeza o contraer los músculos pectorales, esto puede
acentuar asimetrías y hoyuelos.
El edema de la piel produce un signo clínico conocido como piel de
naranja. Cuando se acompaña de hipersensibilidad al contacto, calor y
tumefacción de la mama, son las características distintivas del carcinoma
inflamatorio, pero, en ocasiones, se confunden con una mastitis aguda. Se
busca eritema y edema de la piel, masas palpables o induración
localizada.
Con la paciente sentada, se palpa cada axilar para buscar ganglios
linfáticos axilares aumentados de tamaño, también se palpan los
espacios supraclavicular e infraclavicular en busca de ganglios
agrandados.
A continuación, la paciente se tumba, y se procede a palpar la mama. La
palpación de la mama se hace siempre con la paciente en decúbito
supino sobre una superficie firme, con el brazo levantado por encima de la
cabeza. Se explora la mama comprimiendo el tejido hacia la pared
torácica, palpando cada cuadrante y el tejido situado bajo el complejo
pezón-aréola. En las masas palpables se determina su tamaño, forma,
consistencia y localización, y si están unidas a la piel o a los músculos
subyacentes.
El carcinoma es típicamente firme pero no tan bien circunscrito y al
moverlo se arrastra el tejido adyacente. Los quistes y el cambio
fibroquístico pueden ser dolorosos al palpar la mama; no obstante, la
hipersensibilidad al contacto casi nunca es un signo diagnóstico útil. La
mayor parte de las masas palpables las descubren las propias pacientes
de forma casual o con la autoexploración.

Imagenología.
Mamografía.
La mamografía es la principal modalidad de imagen para realizar
pruebas de cribado en mujeres asintomáticas. Las técnicas de imagen de
la mama se emplean para detectar pequeñas anomalías mamarias no
palpables, evaluar hallazgos clínicos y guiar procedimientos diagnósticos.
En la mamografía, la mama se comprime entre láminas para reducir el
espesor del tejido que debe atravesar la radiación, separar estructuras
adyacentes y mejorar la resolución. En una mamografía de cribado se
obtienen dos proyecciones de cada mama, oblicua mediolateral y
craneocaudal. La mamografía diagnóstica está indicada para completar
la evaluación de anomalías identificadas en mamografías de cribado o de
hallazgos o síntomas clínicos
La sensibilidad mamográfica está limitada por la densidad mamaria, y el
10-15% de cánceres de mama clínicamente patológicos no presentan
anomalías mamográficas. La mamografía digital obtiene imágenes
digitales y las almacena electrónicamente, lo que permite la manipulación
y el realce de las imágenes para facilitar su interpretación. La mamografía
digital parece ser superior a la mamografía convencional por placas para
detectar cánceres en mujeres jóvenes y en aquellas con elevada
densidad mamaria.
La mamografía en mujeres menores de 30 años, cuyo tejido mamario es
denso por el estroma y el epitelio, puede mostrar imágenes con escasa
definición. A medida que las mujeres cumplen años, el tejido mamario
involuciona y se sustituye por tejido graso. En la mamografía, la grasa
absorbe relativamente poca radiación, y sirve como un fondo de contraste
que facilita la detección de lesiones pequeñas.
Actualmente, la American Cancer Society continúa recomendando una
mamografía de cribado anual para mujeres mayores de 40 años, e indica
que esta práctica debería seguir todo el tiempo que la mujer tenga una
buena salud.

La escala BI-RADS
Es una escala subjetiva que representa cuantitativamente la opinión
diagnóstica del radiólogo o la necesidad de estudios complementarios,
más allá de la descripción anatómica de las imágenes bidimensionales de
la glándula. resume en un rango de nueve niveles (ver tabla 1) el riesgo de
malignidad de un estudio mamográfico.
La información clínica al médico tratante en el intervalo 4A, 4B y 4C es de
un riesgo de malignidad en el rango de 2 al 94%. Esta es una zona gris y
de alta ambigüedad diagnóstica, donde se genera la mayor indicación de
biopsias. El diagnóstico radiológico nunca es definitivo; se requiere la
confirmación histológica.
Henao A, Vergara M. La Escala BI-RADS Y Su Valor Predictivo En Mamografía: Un Análisis De
La Rutina Clínica. Revista Medica Clínica del Country [Internet]. 2014 [consultado el 17 de abril
de 2022]. Disponible en:
https://revistamedicaclcountry.com/posts/la-escala-bi-rads-y-su-valor-predictivo-en-mamografia-u
n-analisis-de-la-rutina-clinica
Ecografía
La ecografía es útil para determinar si una lesión detectada en la
mamografía es sólida o quística. La ecografía también puede ser útil para
discriminar lesiones en mujeres con mamas densas. Sin embargo, no se
ha encontrado que sea una herramienta de cribado útil porque es muy
dependiente de la persona que realiza la prueba sin otra guía.

Resonancia magnética
La RM se está utilizando cada vez más en la evaluación de las anomalías
mamarias. Es útil para identificar el tumor primario en la mama en
pacientes que presentan metástasis en ganglios linfáticos axilares sin
indicios de tumor primario en la mamografía o en pacientes con
enfermedad de Paget del pezón sin evidencia radiográfica de tumor
primario. La RM también sirve para evaluar la extensión del tumor primario,
especialmente en mujeres jóvenes con tejido mamario denso, para la
evaluación de la presencia de cáncer multifocal o multicéntrico, para
examen de la mama contralateral y para evaluar cánceres lobulillares
invasivos.
La sensibilidad de la RM para el cáncer invasivo es superior al 90%,
pero no llega al 60% para el CDIS. Su especificidad es solo moderada, con
notable solapamiento en la imagen de lesiones benignas y malignas.

Biopsia

Biopsia por aspiración con aguja fina

Tradicionalmente, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se ha
utilizado en el diagnóstico de masas mamarias. Puede hacerse con una
aguja de calibre 22, una jeringa del tamaño adecuado y un algodón
impregnado en alcohol. La aguja se inserta repetidas veces en la masa
aplicando presión negativa a la jeringa. Se deja de aspirar y se retira la
aguja. El escaso líquido y el material celular presentes en la aguja se
introducen en salino fisiológicamente tamponado o se fijan
inmediatamente sobre portaobjetos en alcohol etílico al 95%. Las
preparaciones son remitidas para su evaluación citológica del aspirado.
Una limitación de la BAAF en la evaluación de masas sólidas es que no
discrimina las lesiones invasivas de las no invasivas cuando se identifican
células malignas. En tal caso es necesaria una biopsia con aguja gruesa
para obtener el diagnóstico histológico definitivo antes de la cirugía.
Un cuadro clínico en el que la BAAF mantiene su validez es la evaluación
de una segunda lesión sospechosa en la mama ipsilateral de la paciente
con neoplasia maligna conocida. En este caso, la BAAF se utiliza para
determinar si esa segunda lesión es maligna y para confirmar el
diagnóstico de cáncer de mama multifocal. Esta información ayuda a
determinar el plan quirúrgico apropiado. Un segundo cuadro clínico en el
que suele aplicarse la BAAF es la evaluación de ganglios linfáticos
sospechosos, en la exploración física y en estudios de imagen.
La determinación de la extensión del tumor a los ganglios linfáticos es un
paso importante en la estadificación inicial del cáncer de mama, que
aporta información pronóstica y ayuda a establecer las estrategias
terapéuticas apropiadas.

Biopsia con aguja gruesa

La biopsia con aguja gruesa es el método de elección para tomar
muestras de lesiones mamarias. La biopsia con aguja gruesa puede
realizarse con guía mamográfica (estereotáctica), ecográfica, o por
resonancia magnética (RM). En la biopsia con aguja gruesa
estereotáctica, se comprime la mama, generalmente con la paciente en
decúbito prono sobre la camilla de biopsia estereotáctica. Mediante un
análisis informático de imágenes mamográficas trianguladas, se
posiciona un brazo robótico y el dispositivo de biopsia. Una vez inyectado
un anestésico local, se realiza una pequeña incisión en la piel y se inserta
una aguja gruesa de biopsia en la lesión para obtener la muestra de tejido
con ayuda del vacío. Las piezas deben someterse a pruebas de imagen
para confirmar que se han tomado las muestras adecuadas de la lesión.
La mayoría de las pacientes sometidas a una biopsia con aguja gruesa
tendrá hallazgos benignos y podrá volver a las pruebas de cribado
rutinarias. En caso de detectar una neoplasia maligna, hay que determinar
el subtipo histológico, el grado de malignidad y el estado de los receptores
en la muestra de la biopsia.

Biopsia por escisión

El diagnóstico de lesiones mamarias mediante procedimientos
mínimamente invasivos, como la biopsia con aguja gruesa, es la
estrategia preferida para el diagnóstico de estas lesiones. El uso de
biopsias mamarias por escisión como procedimiento diagnóstico
aumenta el coste y ocasiona demoras en la cirugía definitiva de pacientes
con cáncer.
Menos del 10% de pacientes que se someten a biopsia con aguja gruesa
tendrá resultados inciertos y requerirá biopsia quirúrgica para establecer
un diagnóstico definitivo. SIGUIENTE
Estadificación.
La estadificación se realiza para agrupar pacientes en categorías de
riesgo que definan el pronóstico y guíen las recomendaciones
terapéuticas para pacientes con un pronóstico similar. El cáncer de mama
se clasifica con el sistema de clasificación TNM, que agrupa a los
pacientes en cuatro estadios según el tamaño del tumor primario (T), el
estado de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia
de metástasis a distancia (M).
Tomado de Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, editors: AJCC cancer
staging manual, ed 7, New York, 2010, Springer-Verlag. SIGUIENTE

Tratamiento.
Elección del tratamiento quirúrgico
La mastectomía y el tratamiento conservador de la mama han
demostrado ser equiparables en lo que respecta a la supervivencia y la
elección del tratamiento quirúrgico es individualizada. Aquellas pacientes
que deseen una cirugía conservadora de la mama deben aceptar
someterse a las sesiones de radioterapia postoperatoria y al control
posquirúrgico de la mama tratada. Hay que considerar una interconsulta
con oncología antes de la cirugía programada. Se asesora a las pacientes
acerca de los riesgos y las secuelas a largo plazo de la radioterapia. Por lo
general, se recomienda la mastectomía a pacientes con
contraindicaciones para la radioterapia.
Un factor importante a la hora de determinar si es factible el tratamiento
conservador de la mama es la relación entre el tamaño del tumor y el de
la mama. Por lo general, el tumor debe ser lo suficientemente pequeño en
comparación con el tamaño de la mama para que pueda ser extirpado
con bordes adecuados y un resultado estético aceptable. En pacientes
con tumores grandes, a los que probablemente se les recomendará
quimioterapia sistémica complementaria (postoperatoria), puede
plantearse el uso de quimioterapia preoperatoria. Si se administra
quimioterapia antes de la cirugía, podría reducir el tamaño del tumor lo
suficiente como para permitir una cirugía conservadora de la mama en
pacientes que en caso contrario no serían buenas candidatas.
Las pacientes con tumores multicéntricos suelen beneficiarse más de una
mastectomía porque es difícil realizar más de una cirugía conservadora
de la mama en el mismo pecho con resultados estéticos aceptables.

Los estudios aleatorizados han demostrado la eficacia de la cirugía

conservadora de la mama en numerosos cánceres de mama y han
definido los criterios de elegibilidad para este tratamiento.
Tamaño del tumor: se considera la tumorectomía cuando es
posible extirpar el tumor con bordes limpios, con independencia de
su tamaño, y se logra un resultado estético aceptable.
Histología: Los cánceres lobulillares invasivos y las neoplasias con
componente intraductal extenso son candidatos a tumorectomía si se
consiguen bordes libres.
Edad de la paciente: Las tasas de recidiva local después de la cirugía
conservadora de la mama son más elevadas en las mujeres de menor
edad, comparado con las más mayores. Las tasas de recidiva local se
reducen en pacientes de todas las edades mediante el uso de la
radioterapia.

Mastectomía
Indicaciones
Algunos tumores siguen precisando una mastectomía, incluidos aquellos
que son grandes respecto al tamaño de la mama, los que presentan
calcificaciones extensas en la mamografía, tumores en los que no es
posible obtener bordes libres con una escisión local amplia y pacientes en
las que esté contraindicada la radioterapia. La preferencia de la paciente
por una mastectomía o su deseo de evitar la radioterapia también es una
indicación válida para la mastectomía.
La mastectomía simple o total significa la extirpación completa de la
glándula mamaria, incluidos el pezón y la aréola. La mastectomía radical
modificada significa la extirpación de la glándula mamaria, el pezón y la
aréola, junto con un vaciamiento completo de los ganglios linfáticos
axilares

La reconstrucción de la mama puede realizarse de forma inmediata, es

decir, el mismo día que la mastectomía, o bien como reconstrucción
diferida, meses o años después. La reconstrucción inmediata tiene las
ventajas de preservar la máxima cantidad de piel mamaria para
emplearla en la reconstrucción, unir el período de recuperación de ambas
intervenciones y evitar un período de tiempo sin masa mamaria.

Disección del ganglio linfático centinela

La técnica de la DGLC se desarrolló para reducir la morbilidad asociada
con la cirugía axilar, logrando al mismo tiempo una información
adecuada para la estadificación. Muchas pacientes se presentan
actualmente con ganglios clínicamente negativos y la DGLC puede
identificar aquellas con ganglios positivos demostrados que podrían
beneficiarse del Vaciamiento Completo de ganglios axilares. Aquellas
pacientes con ganglios linfáticos centinela negativos pueden ahorrarse la
morbilidad del vaciamiento axilar.
El ganglio centinela es el que contiene metástasis con más probabilidad, si
existen, y por tanto el anatomopatólogo puede centrar el estudio en el
ganglio o ganglios centinela sin el coste y tiempo extras necesarios para
examinar todo el contenido axilar.
En la cirugía del ganglio linfático centinela, se inyecta un coloide
radiomarcado y/o contraste azul en el tejido mamario en la zona del
tumor primario; a continuación el material pasa por los linfáticos hasta el
primer ganglio de drenaje, donde se acumula. La técnica también puede
realizarse inyectando las sustancias localizadoras en el área subareolar o
en un punto subdérmico por encima del tumor primario. El ganglio
centinela se identifica como un ganglio azul, radiactivo, o ambos. Si el
análisis anatomopatológico del ganglio centinela no arroja indicios de
metástasis, la probabilidad de que estén afectados otros ganglios es lo
suficientemente baja como para que no sea necesaria el Vaciamiento
Axilar. SIGUIENTE

Radioterapia posterior a cirugía conservadora de la mama

En pacientes con cáncer de mama invasivo tratado mediante cirugía
conservadora de la mama, la radioterapia complementaria ha
demostrado sin lugar a dudas que reduce la probabilidad de recidivas
mamarias y mejora el pronóstico. El EBCTCG (El Grupo Colaborativo de
Investigadores de Ensayos de Cáncer de Mama Temprano) ha publicado
un metaanálisis de los datos de las 7.300 mujeres que participaron en
estudios aleatorizados de cirugía conservadora de la mama, con o sin
radioterapia. En este análisis, se encontró que la radiación reducía la tasa
de recidiva intramamaria a 10 años del 29 al 10% en pacientes con
ganglios linfáticos negativos, y del 47 al 13% en pacientes con ganglios
linfáticos positivos. Esta mejora en el control local llevó a una reducción de
la mortalidad por cáncer de mama y de la tasa global de fallecimientos a
15 años.

Radioterapia postmastectomía
Para pacientes con cáncer de mama T1N0 o T2N0, la mastectomía
consigue un control local satisfactorio y no es necesaria la radioterapia.
Por el contrario, aquellas pacientes con cáncer de mama en estadio III
tienen tasas elevadas de recidiva locorregional tras el tratamiento
mediante una mastectomía radical modificada y quimioterapia
complementaria pre- o post quirúrgica. Los datos de estudios clínicos
indican que la radioterapia postmastectomía puede mejorar
significativamente el resultado de pacientes que tienen un riesgo
esperado de recidiva locorregional del 20-40% sin radioterapia. SIGUIENTE

TRATAMIENTO SISTÉMICO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Para tratar y prevenir la recidiva de metástasis microscópicas se aplica
tratamiento sistémico. En las mujeres con cáncer de mama avanzado en
estadio IV, dicho tratamiento intenta paliar los síntomas del cáncer y,
eventualmente, prolongar la supervivencia
En el cáncer de mama invasivo en estadios del I al III, el objetivo del
tratamiento es curativo. La selección del mismo se plantea sopesando su
posible beneficio (reducción del riesgo de recidiva) y sus eventuales
perjuicios.
En estadios avanzados de la enfermedad aumenta el riesgo de recidivas
sistémicas. En dicho riesgo también influyen las características biológicas
del tumor. Los biomarcadores más utilizados, RE, RP y HER-2, no solo
afectan al pronóstico; también son predictivos de la respuesta a los
distintos tratamientos sistémicos. A grandes rasgos, los tumores que no
expresan RE y RP, así como los tumores con altos niveles de HER-2, se
asocian a peor pronóstico que los cánceres fuertemente positivos para RE
y RP, y negativos o normales para HER-2.
Quimioterapia
Las principales clases de fármacos utilizados para el cáncer de mama
en estadios iniciales son las antraciclinas (doxorubicina, epirubicina) y los
taxanos (paclitaxel, docetaxel).
Las antraciclinas, que actúan como inhibidores de la topoisomerasa II y
como antimetabolitos, tienen elevados niveles de actividad en el
tratamiento del cáncer de mama. Cuando se utilizan como monoterapia
en el cáncer de mama metastásico, se observan respuestas al
tratamiento en el 45-80% de los casos.
Los taxanos (inhibidores de microtúbulos) son importantes en el
tratamiento del cáncer de mama metastásico y actúan no solo en
tumores nunca expuestos a la quimioterapia, sino también en los
resistentes a antraciclinas.
La quimioterapia suele administrarse con combinaciones de fármacos, a
fin de evitar el solapamiento de efectos adversos y de optimizar los
diferentes mecanismos de acción contra las células tumorales tratadas.

Regímenes de quimioterapia con trastuzumab

El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado desarrollado
para actuar sobre el dominio extracelular del receptor de HER-2. La
amplificación del gen de HER-2 o la sobreexpresión de la proteína se
producen en el 20-25% de los cánceres de mama, aproximadamente. La
amplificación induce sobreexpresión de la proteína, medida clínicamente
mediante inmunohistoquímica.
Se están evaluando otros fármacos dirigidos contra el cáncer positivo
para HER-2, como lapatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa, el conjugado
trastuzumab emtasina y el pertuzumab, anticuerpo monoclonal que inhibe
la dimerización de HER-2 con otros receptores de HER-2.

Tratamiento endocrino
Una de las estrategias terapéuticas iniciales fue la ovariectomía para
reducir la producción sistémica de estrógenos como tratamiento del
cáncer de mama. La mayoría de los cánceres de mama (> 60%)
presentan RE y/o RP; la interrupción de la producción de estrógenos o de la
capacidad de los estrógenos de interactuar con los RE se ha asociado con
una mayor Supervivencia Global en mujeres con cáncer de mama
metastásico.
El tamoxifeno es un modulador selectivo de RE con efecto antagonista
y débilmente agonista. Suele ser bien tolerado; sus efectos secundarios
más frecuentes son sofocos o síntomas vasomotores, presentes en menos
del 50% de los casos.
Inhibidores de la aromatasa los IA bloquean la conversión de la hormona
androstenodiona en estrona al inhibir la enzima aromatasa. Esta enzima
está presente en el tejido adiposo, mamario y células del tumor de mama.
Los IA selectivos o de tercera generación bloquean exclusivamente el paso
final de conversión de las hormonas en estrógeno y no se asocian con la
amplia supresión hormonal observada con los primeros IA Estos fármacos,
que comprenden el anastrozol, el exemestano y el letrozol, no son capaces
de suprimir completamente la función ovárica en mujeres pre- o
perimenopáusicas, y su uso está restringido a mujeres posmenopáusicas.
Tratamiento sistémico complementario en el cáncer de mama operable
La quimioterapia es habitualmente administrada como tratamiento
complementario después de la cirugía. No obstante, la quimioterapia
prequirúrgica, con administración de quimioterapia sistémica o
tratamiento hormonal antes de la cirugía, logra una reducción
significativa del tamaño tumoral y puede convertir tumores inoperables en
operables, transformar tumores que requerirían mastectomía en
candidatos a tumorectomía y reducir el tamaño de tumores grandes para
lograr mejores resultados estéticos con cirugía conservadora de la mama.
Varios estudios aleatorizados prospectivos evaluaron la eficacia de la
quimioterapia y el tratamiento hormonal administrados antes
(neoadyuvantes) de la cirugía definitiva o después (adyuvantes) de ella.
Tales estudios demostraron mayores tasas de conservación de la mama
con tratamiento sistémico previo a la cirugía.

TAMIZAJE
En Colombia, la guía de atención integral del Ministerio de la Protección
Social establece la tamización para cáncer de mama con el examen
clínico anual a partir de los 40 años y con la mamografía bienal de
tamización entre los 50 y los 69 años de edad.
Población de alto riesgo
Cerca del 75% de las mujeres que desarrollan cáncer de seno, no tienen
factores de riesgo conocidos para la enfermedad aparte de ser mujeres y
tener cierta edad. El riesgo de desarrollar cáncer de mama se puede
clasificar en tres categorías: alto, medio y bajo, basados en el riesgo
acumulado de desarrollarlo a través de la vid
● Riesgo alto: riesgo acumulado mayor del 30%, o mujer portadora de
mutación genética conocida de riesgo.
● Riesgo medio: riesgo acumulado17-30%.
● Riesgo bajo: es el de la población general, que tiene un riesgo
acumulado menor de 17%.

Se considera una mujer de alto riesgo para cáncer de mama si tiene uno o
más de las siguientes antecedentes:
● Portadora de mutación genética conocida como BRCA1, BRCA2, PTEN,
síndrome de Li Fraumeni. (RR: 10-32)
● Mujer con antecedente familiar en primer grado de mutación
genética conocida (riesgo del 50 % de ser portadoras de la
mutación).
● Antecedente de radioterapia sobre la pared del tórax a una edad
menor de 30 años. (RR: 7-17).
 ● Riesgo en el transcurso de la vida >30% estimado por alguno de los
modelos existentes (GPCl. BRCAPRO, BOADICEA, Tyrer-Cuzicky otros).
Las mujeres de riesgo alto tienden a tener tumores más agresivos, de
crecimiento más rápido, con diagnóstico de la enfermedad a edad
temprana, que en ocasiones son difíciles de identificar en la
mamografía(por el menor rendimiento de esta prueba en mujeres jóvenes
con mamas densas).

Se considera una mujer de riesgo medio para cáncer de mama si tiene

uno o más de los siguientes antecedentes:
● Antecedente familiar de cáncer de mama en primer grado sin
mutación genética conocida un familiar en primer grado (RR: 1.5-2);
dos familiares en primer grado (RR: 3), tres familiares en primer
grado (RR:4)
● Biopsias mamarias previas cuyo resultado muestra atipias
(RR:4.5-5)
● Diagnóstico histológico de neoplasia lobulillar in situ (RR: 8-12).
● Densidad mamaria mayor al 75% (RR:5).
● Antecedente personal de cáncer de mama, incluyendo carcinoma
ductal insitu.

Se considera mujeres de riesgo bajo o estándar, a la población general

que no cumple ninguno de los anteriores enunciados
Tamizaje en poblaciones de alto riesgo.
Para mujeres portadoras de mutación genética BRCA 1 y/o 2 y las otras
que se encuentran dentro del grupo de alto riesgo, la medida que más
disminuye el riesgo de sufrir la enfermedad es la mastectomía se
recomienda como primera opción de tratamiento mastectomía bilateral
profiláctica, ooforectomía o quimioprevención con un modulador selectivo
de receptores estrogénicos como el tamoxifeno. Cuando la opción
quirúrgica no es aceptada por la paciente o está contraindicada por
comorbilidades de la misma se debe iniciar detección imaginológica
anual con mamografía, sumado a resonancia magnética contrastada de
mama. Se pueden realizar estos dos estudios en forma simultánea, o en
forma alternante cada 6 meses.
Se puede reemplazar el uso de la RM con mamografía más ecografía,
cuando la RM no esté disponible o cuando esté contraindicada.
En el grupo de mujeres de riesgo medio, se debe realizar tamizaje
imagenológico anual desde los 30 años con mamografía y sustituir la RM
por ecografía anual, además del examen clínico de la mama.

Guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, tratamiento

integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama Sistema
General de Seguridad Social en Salud – Colombia. 2013 - Guía No.
GPC-2013-19

Resumen
El cáncer de mama, es el más frecuente en mujeres
mortal si no es diagnosticado a tiempo que varía de su estadio, su
histología y biología molecular.
Es bien conocido, que la exposición estrogénica, es un factor de riesgo
para el desarrollo de cáncer de mama, junto los antecedentes
heredofamiliares de primer y segundo grado y genética.
El tamizaje en mujeres asintomáticas ha evidenciado que disminuye la
mortalidad por el diagnóstico temprano y su diagnóstico de confirmación
es la histología por biopsias con aguja gruesa.
El tratamiento va depender del estadio, metástasis nodal o extranodal y la
inmunohistoquímica
la disminución de la mortalidad se ha logrado con el diagnóstico oportuno
y el tratamiento con cirugía y terapia antihormonal