MANGA GASTRICA

Introducción

La obesidad es uno de los mayores retos de la salud del Siglo XXI. La prevalencia se ha
triplicado en México, y continúa creciendo a un ritmo alarmante, especialmente entre la
población infantil en donde 1 de cada 3 niños en edad escolar ya presentan problemas de
sobrepeso y obesidad; así mismo se estima que 39% de los hombres y mujeres tienen
sobrepeso y 31.7% tiene obesidad es decir actualmente 7 de cada 10 mexicanos padecen
sobrepeso u obesidad. Es un problema que se acentúa y nos coloca en segundo lugar en la
OCDE con mayor incidencia. 1

El tratamiento conservador fracasa en más del 95% de los casos al intentar conseguir una
pérdida de peso mantenida con el tiempo. Hasta ahora, la cirugía es la única alternativa
eficaz a mediano y largo plazo y se puede decir que cumple los objetivos fundamentales
del tratamiento de la obesidad: disminución de peso, disminución o remisión de
comorbilidades y mejoría de la calidad de vida.

La cirugía bariátrica es un procedimiento quirúrgico que considera diversas técnicas que

pueden ser de tipo restrictivo, malabsortivo o mixto en el tracto gastrointestinal del
paciente con obesidad, con el propósito de contribuir a la pérdida de peso y la remisión de
comorbilidades. 2

Recientemente la ASMBS 2022 ( American Society for Metabolic and Bariatric surgery)
actualiza los criterios de pacientes candidatos a cirugía bariatrica. IMC > = 35 KG/M2 con o
sin comorbilidades asociadas, pacientes con diabetes mellitus tipo 2 IMC mayor o igual a
30 KG/M2 tambien debe ser considerada en pacientes IMC 30-34.9 quienes no logren una
adecuada perdida de peso o presenten comorbilidades asociadas que se beneficien de
perder peso.3

Definición.

La gastrectomía vertical en manga o Manga gástrica es una técnica descrita por Marceau y
Hess en la década de 1990, y después se popularizo por Gagner, como el primer estadio en
la operación llamada switch duodenal es un tipo de gastrectomía subtotal que deja un
estómago tubular a expensas de la curvatura menor, se extirpa alrededor de un 85%-90%
del estómago y no necesita la creación de anastomosis de ningún tipo, a pesar de que la
extensión de la resección es amplia, el desarrollo de material de sutura mecánica y de
selladores vasculares ha permitido que esta técnica se realice por vía laparoscópica de
forma expedita.4
Descripción de la técnica.

Un equipo multidiplinario integrado por nutrición, psicología y medicina interna evalúa y

trata previamente al paciente durante el periodo preoperatorio apoyado de otras
especialidades cuando se considera necesario. Se identifican y tratan las comorbilidades
previo al procedimiento quirúrgico.

Previo al inicio de la cirugía se administra un gramo de ceftriaxona o algún antibiótico con

cobertura similar; La operación se efectúa con anestesia general. El paciente es situado en
posición supina con las piernas separas (posición francesa) o bien juntas (posición
americana). Se asegura el paciente a la mesa de operaciones, adicionalmente se colocan
medias de compresión neumática intermitente para prevenir tromboembolismo venoso,
todas las superficies deben estar bien acojinadas.

El paciente debe ser monitorizado con electrocardiograma, medición de la presión arterial,

oximetría y capnometría. El Neumoperitoneo se inicia con la introducción de la aguja de
veres a nivel subcostal izquierdo, una vez logrado el neumoperitoneo 12-15 mm Hg se
introduce el primer trocar de 12 mm para el telescopio. El autor usa la técnica de tres o
cuatro trocares la figura 1.1 muestra la posición de los trocares durante el procedimiento.

El primer trocar de 12 mm es situado supraumbilical, Dos o más trocares de 5-12 mm son

sitiados en la región supraumbilical uno subxifoideo el cual es opcional (se puede obviar
en pacientes con IMC 30-35) dos trocares 5 mm cuadrante superior derecho y 12 mm
cuadrante superior izquierdo.
Se emplea un lente de 30 grados de 10 mm. El lóbulo izquierdo del hígado es retraído para
exponer la unión esofagogastrica y la curvatura menor. El procedimiento inicia con la
sección de vasos cortos sobre curvatura mayor y omento, el estómago es elevado y
expuesto de su pared posterior esto permite el adecuado posicionamiento de la sutura
mecánica y evita sangrado , el ligamento gastro frénico es dividido y el cojinete de grasa
usualmente encontrado anterior al cardias es removido para mejorar la exposición del
ángulo de his, exponiendo el pilar izquierdo para completar la disección y determinar la
presencia de hernia hiatal. En el caso de que una hernia hiatal sea descubierta, se cierra de
manera convencional con material de sutura no absorbible.

La división del estómago comienza 3-5 cms proximales al píloro para conservar parte del
mecanismo de vaciamiento del antro, previo a la creación de la gastrectomía vertical el
anestesiólogo introduce una bujía de calibración de 32- 40 Fr para guiar el grapeo y
mantener un adecuado lumen del estómago tubular. Es muy importante la comunicación
entre el anestesiólogo y el cirujano para la correcta colocación de la bujía, este debe
alcanzar el píloro y estar cerca de la curvatura menor
Hay que tener mucho cuidado al dividir el estómago muy cerca de la incisura angularis
para evitar torción o estenosis a este nivel cartuchos ( Echelon TM Endopath ) verde o
negro 4.1-4.2 mm son usados en el primer y segundo grapeo, posteriormente azul o
dorado 3.5- 3.8 mm para el resto todos de 60mm en longitud. El grapeo es confeccionado
sin torciones o estrecheces para lograrlo es importante una adecuada tracción y
asegurando que los bordes anterior y posterior se encuentran a la misma distancia de la
curvatura menor. Adicionalmente el grapeo debe ser en el mismo ángulo para evitar
bordes irregulares que puedan producir isquemia. Proximalmente recomendamos
confeccionar la gastrectomía tubular al menos 1 cm de distancia de la unión
esofagogastrica.

Por último, se sobresutura el sitio de grapeo con material no absorbible. El anestesiólogo

remueve la bugía calibradora, el estómago es removido a través de uno de los puertos de
12mm. La integridad de la línea de grapeo es evaluada durante la cirugía con prueba
neumática o bien con la instilación de 50-100 mililitros de azul de metileno en solución
salina, no se dejan drenes de manera rutinaria. 5

Resultados en la pérdida de peso y metabólicos.

Existen un gran número de reportes de pacientes con MG seguidos a 5-10 años acerca de
la seguridad, eficacia de esta sin embargo las variaciones de los diferentes grupos pueden
generar confusión en los resultados. Gagner y colaboradores 2013 publican los resultados
de una encuesta a 130 cirujanos con un total de 46,133 procedimientos, la encuesta
incluyo cirujanos con poca experiencia y mínimo seguimiento. Los resultados
representados por porcentaje de exceso de peso perdido fueron 59.3% 1 año, 59% en 2
años, 54.7 3 año , 52% 4 y 5 años. 6

En 2014 el panel de expertos que se reunió en Montreal reporto una perdida 60% exceso
de peso a 5 años de seguimiento con un IMC posterior a la cirugía de 30.2 KG/M2
complicaciones como estenosis y fuga se reportaron en un 2.1% y 2.4%. En lo que
concierne a la conversión, 4.7% fue debido a pérdida de peso insuficiente y el 2.9% a
reflujo gastroesofágico. 7

Bohjdjalian y colaboradores presentan sus resultados a 5 años con una pérdida del
porcentaje de exceso de peso de 55 +/- 6.8% sus resultados fueron similares a los del
primer año de la cirugía concluyendo que los resultados se mantienen estables con el paso
del tiempo.8

Zachariah y colaboradores Reportan los datos de 228 pacientes atendidos a lo largo de 5

años. Con una pérdida del exceso de peso de 71.2. +/- 21 a tres años y 63 +/- a 5 años
manteniendo un IMC 26 y 28 respectivamente, la mortalidad fue reportada en 4.3% a
5 años la resolución de la diabetes fue 66%, 100% para hipertensión, 55% para
hiperlipidemia.9

Van Rutte y colaboradores reportaron 1041 pacientes con seguimiento a 5 años el

porcentaje de exceso de peso perdido fue 69.3 % a 3 años 70.5 a 4 años y 58.3 a 5 años.
11.7% desarrollo reflujo y del 16% de los pacientes que reportaron reflujo previo a la
cirugía en el 84% de los casos se resolvió. 10
La Sociedad de nueva Zelanda para el estudio de la diabetes mostro que el 78.6 % de los
pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 operados de MG mostro mejoría o
resolución de su diabetes a mediano plazo, también se presentó una notable mejoría en
los niveles de Hb1c de 53.8 mmol/mol de base a 47.4 mmol/ mol lo que de acuerdo con
las guías establecidas se correlaciona con un control diabético excepcional y tales
resultados pueden mantenerse con el efecto a largo plazo. 11,12,13,14,15 Por otro lado, cuando
se comparó el control de la diabetes en pacientes operados de manga frente Bypass no
hubo diferencia.

En la actualidad la cirugía bariátrica más utilizada en el mundo es la manga gástrica.

Complicaciones

La mortalidad de la manga gástrica ha sido menor 1% y en la mayoría de las series varia 0.2
y 0.3%. Aun cuando la gastrectomía en manga es popular por ser un procedimiento
restrictivo sin necesidad de implantes o anastomosis intestinales y tener resultados
similares a corto plazo con el bypass gástrico no está exenta de complicaciones.

Las complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado de los vasos cortos seccionados o a

nivel de la sección gástrica; existen lesiones potenciales por la retracción hepática y
también por lesión esplénica. Las complicaciones en el posoperatorio inmediato son las
siguientes Fuga 3-7%, sangrado 1.2% estenosis 0.63%.

En una larga serie publicada por Alvarenga y colaboradores en 1020 pacientes las
complicaciones tempranas dentro de los primeros 30 días de la cirugía incluyeron fuga en
0.1% ( n=1) estenosis en 0.1% ( n=1) y emesis 23% ( n=234) las principales complicaciones
tardías incluían reflujo gastroesofágico 6% ( n=61) y estenosis 0.49% ( n=5) . La mortalidad
a 30 días fue de 0. Conversión a Bypass gástrico 1.25% ( n=12) 5 de ellos (0.49%) debido a
reflujo intratable, 4 por Re ganancia de peso y tres ( 0.29%) por obstrucción gástrica.

En el grupo de Van Rutte y colaboradores en una serie de 1041 pacientes el sangrado

intraabdominal ocurrió en el 2.6% ( n=27 ) y la fuga 2.3% (n=24) Ninguna muerte fue
atribuida directamente a la cirugía, de 724 pacientes 11.7% desarrollaron reflujo y 8.2
cursaron con disfagia.
Las Fugas/Fístulas gástricas son consideradas una de las principales complicaciones de la
MG con una incidencia del 3 al 7%. El reconocimiento de las fístulas puede ser muy difícil
en el paciente obeso. Se asocian con una alta morbilidad y mortalidad hasta la fecha no
existen un protocolo estandarizado para su manejo.

La fuga se puede presentar en cualquier sitio del estómago, pero lo mas frecuente hasta
en el 80% de los casos es que se presente cerca del ángulo de his.

Cuando una fuga es clinicamente sospechada, es necesario hacer un diagnostico

diferencial, para llegar al diagnostico correcto. Los datos clinicos que mas se han asociado
con la posibilidad de presentar fuga en las diversas series mundiales son la taquicardia por
arriba de 120 y la fiebre inexplicable, Estos hallazgos pueden o no estar asociados con
datos clínicos como taquipnea, dolor abdominal inexplicado, dolor en hombro izquierdo o
leucocitosis, entre otros; por sí solos, son datos clínicos inespecíficos de Fístula / fuga
Gastrica. Con frecuencia el paciente se presenta grave, angustiado, con sensación de
muerte inminente y con signos o síntomas cardinales que deben ser considerados como
claves, para la determinación de que el enfermo puede requerir reintervención temprana.
Los datos clínicos que traducen severidad y que son más importantes a investigar son:
taquicardia, hipotensión arterial, oliguria, fiebre, polipnea, hipoxemia, alteraciones del
estado de conciencia, distensión abdominal, etc.

La evaluación de la fístula en el periodo postoperatorio incluye signos vitales, análisis de

sangre, estudios radiológicos como es la Tomografía axial computarizada con contraste
oral e IV, aunque cerca del 30% de los pacientes con fuga tendrán estudios de rayos x
normales.

La cirugía es una opción adecuada cuando la fuga se sospecha debido a los falsos
negativos que posen los estudios radiológicos que pueden retrasar la cirugía.

El manejo varia y depende de la extensión de la disrupción, el sitio de la fuga, la

contaminación abdominal y el tiempo de presentación. El tratamiento inicial debería
incluir; antibióticos de amplio espectro, reanimación con líquidos y ayuno. Las fístulas
pueden ser clasificadas en agudas (menos de 7 días) tempranas (1-6 semanas) tardías (6-
12 semanas) crónicas >12 semanas.

Las opciones de tratamiento de las fugas dependen del tiempo de presentación y la

estabilidad del paciente. El tratamiento de la fuga temprana y aguda puede incluir
reintervención con aseo con o sin cierre del sitio de la fuga y colocación de drenajes.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.
Las estrategias de manejo optimo no están aún completamente definidas y existe un
creciente número de publicaciones sobre este tema en los últimos años. La endoscopia
diagnostica y terapéutica juega un papel fundamental en el adecuado manejo de estas
complicaciones, ll drenaje de las colecciones es fundamental y puede realizarse mediante
vía percutánea, endoscópica o quirúrgica. Sin embargo, en caso de fugas tempranas y
tardías con colecciones encapsuladas ha ganado aceptación el drenaje endoscópico
interno de las mismas de forma similar a como se realiza el drenaje transgastrico y
desbridamiento endoscópico de las necrosis pancreáticas infectadas. El drenaje
endoscópico interno puede emplearse en casos de presentación aguda tras tratamiento
quirúrgico inicial para control de la sepsis, en casos de presentación temprana y como
tratamiento de rescate cuando fracasan las técnicas endoscópicas de cierre o sellado. El
drenaje interno se realiza mediante la colocación de prótesis biliares plásticas de doble
pigtail a través del orificio fistuloso.
La colocación de protesis plasticas logra la resolución del cuadro al inducir el colapso de la
colección y el cierre del orificio de la fuga mediante formación de tejido de granulación. A
ello contribute no solo el drenaje continuo del contenido si no tambien la irritación
mecanica ocacionada por el rozamiento de las protesis sobre la pared de la colección.
El drenaje endoscopico no logra un sellado completo por lo que se suele recomendar
alimentación a traves de sonda nasoyeyunal por cuatro semanas.La eficacia de esta técnica
alcanza 75-95% en distintas series, es un tratamiento bien tolerado y con escasas
complicaciones, no esta completamente definido el tiempo en que deben mantenerse las
protesis plasticas pero se suelen retirar a las 4 semanas. Solo se consigue el cierre de la
fuga con este procedimiento inicial 33-50% de los pacientyes, si la fuga persiste se colocan
nuevos stent, siendo necesarios entre dos y tres procediminetos endoscopicos para el
cierre de la fuga.

El reflujo posoperatorio es un problema comun diversas series lo reportan 6-16% el

tratamiento dependera de su severidad que puede ir desde farmacologico hasta
conversion a bypass gástrico
Bibliografía.

1.Manual para la adopción de clínicas de Cirugía Bariátrica CENAPRECE Centro Nacional de

Programas Preventivos y Control de Enfermedades

2.Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2017, Para el tratamiento integral del sobrepeso

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