Presentación occipitoanterior

En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital que se
encuentra en el diámetro pélvico transverso. El feto ingresa a la pelvis en la posición
occipitotransversa izquierda con una mayor frecuencia que en la posición
occipitotransversa derecha. En las posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza
puede entrar en la pelvis con el occipucio ya girado 45 grados de forma anterior desde la
posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir posteriormente. El mecanismo de
parto en todas estas presentaciones suele ser similar. Los cambios necesarios en la posición
de la parte de presentación para desplazarse por el canal pélvico constituyen los
mecanismos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el encajamiento, el
descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión
(figura 22-11). Durante el parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que
también muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el encajamiento, hay
flexión y descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos
que la parte de presentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta, las
contracciones uterinas producen modificaciones importantes en la actitud o el hábito fetal,
en especial después de que la cabeza ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten
principalmente en la extensión fetal, con pérdida de convexidad dorsal y en un plegamiento
mayor de las extremidades sobre el tronco. Como resultado, el ovoide fetal se transforma en
un cilindro, con una sección transversal lo más pequeña posible que pasa típicamente a
través del canal del parto.
Encajamiento
El mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal —el mayor diámetro transversal en
una presentación occipital— pasa a través de la entrada pélvica, se denomina encajamiento.
La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo
hasta después del comienzo del parto. En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza
del feto puede moverse con libertad por encima de la entrada de la pelvis al inicio del parto.
En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Una cabeza de tamaño
normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En cambio, como se
comentó, la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma
transversal u oblicua. La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada
pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje, puede que no
esté exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital
está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio, o anterior hacia la
sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión lateral a una posición anterior o posterior en
la pelvis se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una
mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los dedos del examinador, y la
condición se denomina asinclitismo anterior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra
cerca de la sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la
condición se denomina asinclitismo posterior. Con asinclitismo posterior extremo, puede
palparse fácilmente el oído posterior. En el trabajo de parto normal los grados moderados
de asinclitismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una razón común
para la desproporción cefalopélvica aun con una pelvis de tamaño normal. El
desplazamiento sucesivo de la cabeza del feto del asinclitismo posterior a anterior ayuda al
descenso
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En las
nulíparas, el encajamiento puede tener lugar antes del inicio del parto, y puede que no le
siga un descenso adicional hasta el inicio de la segunda etapa. En multíparas, el descenso
suele comenzar con el encajamiento. El descenso se produce por una o más fuerzas de un
total de cuatro: 1) presión del líquido amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones, 3) esfuerzos de compresión de los músculos abdominales
maternos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexión
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea desde el cuello uterino, las
paredes o el suelo pélvicos, por lo regular se flexiona. Con este movimiento, el mentón se
pone en contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diámetro
suboccipitobregmático apreciablemente más corto se sustituye por el diámetro
occipitofrontal más largo
Rotación interna
Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal. Por
lo general, el occipucio gira en dirección anterior hacia la sínfisis del pubis, pero, con
menos frecuencia, rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22-14 y 22-
15). La rotación interna es esencial para completar el trabajo de parto, excepto cuando el
feto es inusualmente pequeño. Cuando la cabeza no gira hasta alcanzar el suelo pélvico,
rota normalmente durante las siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la
rotación ocurre de forma regular durante las siguientes tres a cinco contracciones.
Extensión
Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y
experimenta una extensión. Si la cabeza angulosamente flexionada no se extendiera al
alcanzar el suelo pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción posterior del
perineo y de manera eventual sería forzada a través de los tejidos perineales. Sin embargo,
cuando la cabeza presiona el piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La primera,
ejercida por el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el suelo
pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente. El vector resultante está en la
dirección de la abertura vulvar, lo que provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base
del occipucio en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis (véase
figura 22-14). Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece
gradualmente una porción cada vez más grande del occipucio. La cabeza emerge a medida
que el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de
manera sucesiva sobre el borde anterior del perineo. Inmediatamente después del
alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el mentón quede sobre el ano materno

Rotación externa
Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución (véase figura 22-11). Si el
occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquierda, gira entonces hacia la tuberosidad
isquiática izquierda. Si originalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la
derecha. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación
externa completa para alcanzar nuevamente una posición transversal. Este movimiento
corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial
con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hombro es anterior detrás de la
sínfisis y el otro es posterior. Este movimiento es provocado aparentemente por los mismos
factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la
sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior. Después de la salida
de los hombros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro anterior está
fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnostica distocia de hombro, la cual se
describe en el capítulo 27