Ueh 22
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D Manifestación Expresa
FECHA
LOS DECLARANTES MANIFIESTAN QUE TIENEN UNA UNION ESTABLE DE HECHO APROXIMADAMENTE DESDE
14/02/2016
E Datos de Hijos o Hijas (Aquellos no Reconocidos, se Reconocen en este Acto)
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
1)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
2)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
3)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
4)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
F Datos de los Testigos
NOMBRES APELLIDOS
MARIA DE LOURDES GUZMAN DE ROCCA
CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD: PROFESIÓN U OCUPACIÓN NACIONALIDAD
V- 4.335.595 65 Años OFICIOS DEL HOGAR VENEZOLANA
RESIDENCIA:
AVENIDA LOS PROCERES, URBANIZACION TERRAZAS DEL NORTE, CONDOMINIO EL HATILLO, CASA NUM. 53, PARROQUIA BOQUERON,
MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.
NOMBRES APELLIDOS
LENNISLISET SALAZAR GUEVARA
CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD: PROFESIÓN U OCUPACIÓN NACIONALIDAD
V-9.867.314 45 Años COMERCIANTE VENEZOLANA
RESIDENCIA:
AVENIDA LOS PROCERES, URBANIZACION TERRAZAS DEL NORTE, CONDOMINIO EL HATILLO, CASA NUM. 58, PARROQUIA BOQUERON,
MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.
G Datos del Apoderado o Apoderada
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°
REGISTRO O NOTARIA
Inscripción por Documento Publico
H
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE N° DEL DOCUMENTO FECHA DIA MES AÑO
K Observaciones
L Documentos Presentados
*Copias de la Cedula de Identidad de Los Unidos
*Copias de la Cedula de Identidad de los Testigos
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FIRMA DEL UNIDO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DE LA UNIDA IMPRESIÓN DACTILAR
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FIRMA DEL REGISTRADOR (A) SELLO HÚMEDO
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FIRMA TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR
M Nota Marginal