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Ueh 22

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ACTA Nº 572

República Bolivariana de Venezuela DIA 22


Consejo Nacional Electoral MES SEPTIEMBRE
Comisión de Registro Civil y Electoral AÑO 2016
Estado MONAGAS
Municipio MATURIN
Parroquia SAN SIMON

REGISTRO DE UNION ESTABLE DE HECHO X INSERCION DISOLUCIÓN


A Datos del Registrador (a) Civil
NOMBRES APELLIDOS
ANGEL RAFAEL FUENTES LOPEZ
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
V-19.719.084 PARROQUIA SAN SIMON
RESOLUCIÓN Nº 196-2015 FECHA GACETA MUNICIPAL Nº GACETA MUNICIPAL FECHA
25-05-15 25 X OFICIAL NUM 25 01-06-2015
B Datos del Unido de Hecho
NOMBRES: APELLIDOS
JOSEPH AUGUSTO CORREIA MENDOZA
FECHA DE DÍA MES AÑO EDAD: DOCUMENTOS DE IDENTIDAD N° ESTADO CIVIL
NACIMIENTO 04 08 1985 30 Años V-17.547.961 SOLTERO
LUGAR DE PAIS ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
NACIMIENTO VENEZUELA MONAGAS MATURIN SAN SIMON
NACIONALIDAD PROFESION U OCUPACIÓN RESIDENCIA:
VENEZOLANA INGENIERO DE PETROLEO URBANIZACION FUNDEMOS, CALLE CARIPE,
CASA Nº255.

PARROQUIA ALTO LOS GODOS, MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.

C Datos de la Unida de Hecho


NOMBRES: APELLIDOS:
SANDRA KATERGI DEAIBES
FECHA DE DÍA MES AÑO EDAD: DOCUMENTOS DE IDENTIDAD N° ESTADO CIVIL
NACIMIENTO 02 03 1995 21 Años V-24.867.603 SOLTERA
LUGAR DE PAIS ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
NACIMIENTO VENEZUELA MIRANDA INDEPENDENCIA SANTA TERESA DEL TUY
NACIONALIDAD PROFESION U OCUPACIÓN RESIDENCIA:
VENEZOLANA INGENIERO EN MANTENIMIENTO URBANIZACION FUNDEMOS, CALLE CARIPE,
MECANICO CASA Nº255.

PARROQUIA ALTO LOS GODOS MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.


º

D Manifestación Expresa
FECHA
LOS DECLARANTES MANIFIESTAN QUE TIENEN UNA UNION ESTABLE DE HECHO APROXIMADAMENTE DESDE
14/02/2016
E Datos de Hijos o Hijas (Aquellos no Reconocidos, se Reconocen en este Acto)
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
1)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
2)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
3)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° EDAD ACTA/ TOMO / AÑO FECHA
4)
RECONOCIDO
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
SI NO
F Datos de los Testigos
NOMBRES APELLIDOS
MARIA DE LOURDES GUZMAN DE ROCCA
CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD: PROFESIÓN U OCUPACIÓN NACIONALIDAD
V- 4.335.595 65 Años OFICIOS DEL HOGAR VENEZOLANA
RESIDENCIA:
AVENIDA LOS PROCERES, URBANIZACION TERRAZAS DEL NORTE, CONDOMINIO EL HATILLO, CASA NUM. 53, PARROQUIA BOQUERON,
MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.
NOMBRES APELLIDOS
LENNISLISET SALAZAR GUEVARA
CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD: PROFESIÓN U OCUPACIÓN NACIONALIDAD
V-9.867.314 45 Años COMERCIANTE VENEZOLANA
RESIDENCIA:
AVENIDA LOS PROCERES, URBANIZACION TERRAZAS DEL NORTE, CONDOMINIO EL HATILLO, CASA NUM. 58, PARROQUIA BOQUERON,
MUNICIPIO MATURIN, ESTADO MONAGAS.
G Datos del Apoderado o Apoderada
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°

N° LIBRO N° LIBRO N° LIBRO N°

REGISTRO O NOTARIA
Inscripción por Documento Publico
H
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE N° DEL DOCUMENTO FECHA DIA MES AÑO

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

I Inscripción por Decisión Judicial


TRIBUNAL O JUZGADO SENTENCIA N°

NOMBRES Y APELLIDOS DEL JUEZ (A) FECHA DIA MES AÑO

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

J Disolución de la Unión Estable de Hecho

K Observaciones

L Documentos Presentados
*Copias de la Cedula de Identidad de Los Unidos
*Copias de la Cedula de Identidad de los Testigos

___________________________ ___________________________
FIRMA DEL UNIDO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DE LA UNIDA IMPRESIÓN DACTILAR

_________________________ _______________________
FIRMA DEL REGISTRADOR (A) SELLO HÚMEDO

___________________________ ___________________________
FIRMA TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR
M Nota Marginal

FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL


SELLO HÚMEDO

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