Rev Esp Geriatr Gerontol.

2012;47(5):220–227

Revista Española de Geriatría y Gerontología

www.elsevier.es/regg

REVISIÓN

Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus principales

recomendaciones
Yadira Bardales Mas a,∗ , Juan Ignacio González Montalvo b , Pedro Abizanda Soler a
y María Teresa Alarcón Alarcón b
a
Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b
Servicio de Geriatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis, y a pesar de ser un problema de
Recibido el 12 de septiembre de 2011 salud frecuente, existe una amplia variabilidad en la asistencia sanitaria que se presta a estos pacientes
Aceptado el 21 de febrero de 2012 y en los resultados obtenidos tras su tratamiento. Las guías clínicas son instrumentos que ayudan a
On-line el 2 de agosto de 2012
reducir esta variabilidad. Los autores de esta revisión pretenden dar una visión general y comparada
de las principales recomendaciones que proponen las guías clínicas más importantes para el manejo
Palabras clave: hospitalario de los pacientes con fractura de cadera. Se revisan las recomendaciones de tratamiento
Fractura de cadera
en la fase aguda, concretamente sobre el manejo hospitalario inicial, el uso de instrumentaciones, las
Guías clínicas
Tratamiento hospitalario
medidas de prevención de complicaciones médicas, aspectos relacionados con la intervención quirúrgica,
Osteoporosis el tratamiento de problemas habituales y la colaboración ortogeriátrica. La difusión y aplicación de las
principales recomendaciones contribuirá a mejorar la atención sanitaria a estos pacientes y a obtener
mejores resultados.
© 2011 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Hip Fracture Guidelines. A comparison of the main recommendations

a b s t r a c t

Keywords: Hip fracture is the most severe complication of osteoporosis, and despite being a frequent health problem,
Hip fracture there is a wide variability in both the health care provided to these patients and the results achieved after
Clinical Guidelines their treatment. Clinical guidelines are a tool that helps to reduce this variability. The authors of this
Hospital care
review try to give a panoramic and comparative view of the key recommendations proposed by the
Osteoporosis
main guidelines for the hospital care of hip fracture patients. Recommendations on the care in the acute
phase are reviewed, particularly the initial hospital management, use of tools, preventive measures to
avoid medical complications, surgery related aspects, treatment of usual clinical problems, and shared
orthopaedic and geriatric care. Circulating and putting into practice the main recommendations will help
to improve the health care provided to these patients and obtain better outcomes.
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Introducción alrededor de los 80 años de edad media y la frecuencia es muy

superior en las mujeres, con 3 a 4 casos por cada caso en varones1,5,6 .
La fractura de cadera (FC) es la complicación más grave de la La repercusión funcional de la FC para el anciano es obvia en
osteoporosis y constituye un problema de salud frecuente en el lo referente a la capacidad de deambulación, pero además la frac-
anciano1 . En España cada año se producen entre 50.000 y 60.000 FC tura provoca una incapacidad en el resto de las actividades de la
con una incidencia anual de 100 casos/100.000 habitantes1–4 . vida diaria. La repercusión en el área cognitiva es también cono-
La mayoría de los pacientes afectados suelen ser muy mayores, cida; no solo porque la FC es más frecuente entre los portadores de
demencia, sino también porque durante la hospitalización por FC
la aparición de delirium ocurre en la mitad de los casos7 . Además,
los cambios en las necesidades de atención social de las personas
∗ Autor para correspondencia. tras una FC son notables y pueden abarcar desde un incremento
Correo electrónico: yadiracbm@hotmail.com (Y. Bardales Mas). de ayudas en el propio domicilio, hasta la necesidad de ingreso en

0211-139X/$ – see front matter © 2011 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.regg.2012.02.014
 Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227 221

el medio residencial. Por último, la FC se asocia a un importante y quirúrgico, la recuperación funcional y la prevención y gradúa
aumento del gasto sanitario tanto durante la hospitalización inicial las recomendaciones según niveles de evidencia.
como después del alta8,9 . - La guía escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines
En base a todo lo anterior, el tratamiento integral de los pacien- Nertwork–SIGN)15 se publicó por primera vez en 1997 y la
tes con una FC no solo incluye el aspecto quirúrgico, sino que última conocida por los autores de este artículo data de 2009.
es mucho más complejo. Debe tener como objetivos disminuir la Se ubica dentro de una serie de guías nacionales cuya entidad
mortalidad y recuperar la situación funcional previa a la fractura, responsable es el Royal College of Physicians de Edimburgo. Tiene
tratando de conseguir estos objetivos en el menor tiempo y al su origen en el Scottish Hip Fracture Audit, un registro creciente
menor coste posibles6 . de las FC en los hospitales escoceses. Con estas iniciativas, Escocia
Se han descrito muchas variables que influyen tanto en la morta- se situó como el primer país en disponer de ambas estrategias de
lidad como en la recuperación funcional: edad, sexo, tiempo desde forma simultánea y con proyección nacional: el registro de frac-
el ingreso hasta la cirugía, grado de riesgo quirúrgico, situación turas y la guía de práctica clínica basada en pruebas. La guía SIGN
funcional previa, deterioro cognitivo, complicaciones perioperato- hace una valoración de las evidencias disponibles y gradúa sus
rias, plan de rehabilitación y soporte domiciliario6,8,10–12 . Además, recomendaciones en diferentes niveles de evidencia, incluyendo
existe una gran variabilidad en los tipos de asistencia que se ofrece a los aspectos de la prevención, el traslado del paciente, la atención
estos pacientes y en los resultados obtenidos, tanto entre hospitales en urgencias, el manejo perioperatorio, la rehabilitación y el alta.
como entre profesionales6,13 . En este contexto, son de utilidad las - El documento Tratamiento Multidisciplinar de las Fracturas
guías clínicas, cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes en la Osteoporóticas19 , cuya elaboración, en 2009, fue liderada por el
toma de las decisiones más adecuadas sobre la asistencia sanitaria Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis (GEIOS) de la
en circunstancias clínicas específicas, aportando estrategias para Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología y contó
lograr los mejores resultados, tratando de disminuir la variabili- con la colaboración de miembros de la Asociación Española de
dad clínica y aumentando la eficiencia hospitalaria14–16 . En general Enfermería en Traumatología y Ortopedia (AEETO), las Socieda-
se espera que las guías clínicas sirvan para la mayoría de pacien- des Españolas de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
tes, pero hay que tener en cuenta que no son protocolos y siempre Dolor (SEDAR), de Geriatría y Gerontología (SEGG), de Medicina
habrá excepciones que requieran decisiones individualizadas16 . Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y de Rehabilitación y Medicina
Durante la última década han venido apareciendo diferentes Física (SERMEF). Aunque no es una guía clínica en sentido estricto,
guías clínicas con recomendaciones para el manejo de los pacientes se trata de un importante documento de revisión bibliográfica
con fractura de cadera. En este artículo se presenta un resumen de y consenso multidisciplinario, que intenta recoger las actuacio-
las recomendaciones más importantes incluidas en esas guías con nes de probada eficacia en esta patología intentando reducir la
una perspectiva comparada entre ellas, con el objetivo de aumen- variabilidad en la práctica clínica y por ello se ha incluido en esta
tar su difusión y facilitar la toma de decisiones a los médicos que revisión. Aborda todos los aspectos del problema, desde la pre-
atienden a este tipo de pacientes. vención, el tratamiento inmediato, los cuidados postoperatorios
y el alta hospitalaria y el retorno del paciente a su domicilio.

Guías clínicas incluidas en esta revisión

Objetivo de esta revisión comparada
En esta revisión se comentan las de mayor alcance nacional e
internacional en el momento actual, que, referidas por el orden Los autores de este artículo pretenden hacer un trabajo com-
cronológico de su publicación, son las siguientes: parativo de las recomendaciones de mayor interés práctico para
los geriatras que tratan a pacientes con FC, especialmente durante
su fase aguda. No se pretende realizar un análisis exhaustivo, para
- La guía de Nueva Zelanda: Best Practice Evidence-based Guide- lo que se remite al lector interesado al estudio de las guías origi-
line - Acute management and inmediate rehabilitation after hip nales. Tampoco se revisan los aspectos estrictamente quirúrgicos.
fracture amongst people aged 65 years and over16 . Se debe al Las recomendaciones que se comparan son las enumeradas en la
New Zealand Guidelines Group (NZGG) y data de 2003. Incluye tabla 1 y para su exposición se clasifican en los siguientes apartados:
la revisión de las evidencias disponibles en el año de su publica- recomendaciones sobre la asistencia inicial, instrumentaciones,
ción sobre tratamiento prehospitalario, tratamiento hospitalario medidas de carácter preventivo, recomendaciones relacionadas con
pre- y postoperatorio, tratamiento quirúrgico y rehabilitación y la cirugía, tratamiento de problemas habituales y colaboración del
estratifica sus recomendaciones en niveles de evidencia. geriatra en la asistencia al paciente con FC.
- En su edición de 2007 el denominado «Blue Book»17 , editado
por la British Orthopaedic Association con la colaboración de la
British Geriatrics Society (BOA-BGS) junto a otras sociedades e Recomendaciones iniciales (tabla 2)
instituciones, en concreto Age Anaesthesia Association, Faculty
of Public Health, National Osteoporosis Society, Royal College of Recomendaciones en el servicio de urgencias
Nursing y Society for Endocrinology. Trata de los cuidados desde
el momento de la fractura hasta la prevención secundaria y sirve Existe una coincidencia bastante uniforme en las guías, de que
de base para la justificación e impulso del National Hip Frac- todo paciente con sospecha de fractura de cadera debe ser atendido
ture Database. Establece sus recomendaciones sobre casi todos en el área de urgencias e ingresado lo más pronto posible, entre 2 y
los aspectos del tratamiento de este tipo de pacientes, agrupadas 4 horas desde la FC. En urgencias se recomienda no solo establecer el
en 6 estándares principales que deben guiar la asistencia. diagnóstico, sino también obtener analítica y electrocardiograma,
- La Guía de buena práctica clínica en Geriatría denominada e iniciar analgesia y fluidoterapia intravenosa.
Anciano afecto de fractura de cadera18 , elaborada conjuntamente
por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la Sociedad Evaluación integral del paciente
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SEGG-SECOT) se
publicó en 2007, resultado de la colaboración de geriatras y trau- A todo paciente que sufre una fractura de cadera se le debe
matólogos de ambas sociedades. Abarca todo el espectro de este valorar de manera integral, aspecto en lo que coinciden las 4 guías
problema de salud, desde la epidemiología, el tratamiento médico más recientes. Esto incluye indagar en la causa de la caída, evaluar
222 Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227

Tabla 1
Recomendaciones a las que hace referencia cada guía de esta revisión y año de publicación de la edición revisada

NZGG16 BOA-BGS17 SEGG-SECOT18 SIGN15 GEIOS19

Año de publicación 2003 2007 2007 2009 2009

Servicio de urgencias X X X X X
Evaluación integral X X X X
Manejo del dolor X X X X X
Prevención de úlceras X X X X X
Fluidoterapia intravenosa X X X X X
Tracción preoperatoria X X X X X
Tratamiento conservador X X X X
Momento de la cirugía X X X X X
Movilización X X X X X
Oxigenoterapia X X X X
Profilaxis de TVP X X X X X
Suplementación nutricional X X X X X
Sondaje vesical urinario X X X
Confusión mental X X X
Estreñimiento X X
Tratamiento de la anemia X X X X
Colaboración de geriatría X X X X X

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Orto-
pédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; TVP: trombosis venosa profunda.

la comorbilidad y la estabilidad clínica, las medicaciones previas, embargo, la realización de un ecocardiograma no siempre es posible
el dolor, el estado de nutrición e hidratación, la continencia y la antes de la intervención, por lo cual la guía BOA-BGS recomienda
situación cognitiva, funcional y social. que si se puede realizar antes de la cirugía sin que cause retrasos
Uno de los aspectos en los que existe controversia es la presencia sería útil, pero no debe demorarse la intervención quirúrgica a la
de soplos cardiacos sistólicos, siendo a veces difícil distinguir entre espera de esta prueba.
un soplo benigno o el causado por una estenosis aórtica significa-
tiva, el cual sería una contraindicación relativa para la anestesia. Sin Fluidoterapia intravenosa

Tabla 2 Las personas con FC están en riesgo de deshidratación e

Recomendaciones iniciales hipovolemia. Todas las guías hacen referencia a este aspecto y
recomiendan la valoración cuidadosa de las posibles alteraciones
Servicio de urgencias
NZCG Debe existir un protocolo de valoración e ingreso rápido. en fluidos y electrolitos, así como su reposición individuali-
Obtener ECG. (Ecocardiograma: si soplos y sin demora zada. Debe evitarse tanto la deshidratación como la sobrecarga
de IQ) de volumen. Aunque la guía BOA-BGS recomienda administrar
BOA-BGS Ingreso en planta antes de 4 horas tras la presentación suero salino desde urgencias, no existen, hasta el momento, evi-
de la FC
Obtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv
dencias sobre el tipo de infusión intravenosa más adecuado o
SEGG-SECOT Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentación de generalizable.
la FC
Obtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv
Recomendaciones sobre instrumentaciones (tabla 3)
SIGN Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentación
de la FC
GEIOS Obtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv Sondaje vesical y retención aguda de orina
Evaluación Integral del paciente
BOA-BGS Causas de la caída, comorbilidad, medicaciones. La retención aguda de orina (RAO) suele ocurrir con cierta fre-
Situación funcional y social previa. Estado cognitivo cuencia en las personas después una operación de FC. Sin embargo
SEGG-SECOT Evaluar dolor, cognición, función previa, comorbilidad, ninguna guía recomienda el sondaje vesical (SV) rutinario. En el
nutrición e hidratación, riesgo de úlceras por presión
caso de presentar RAO, la guía SEGG-SECOT recomienda realizar
y constantes
SIGN Evaluar lo anterior y además continencia y situación social cateterismo vesical intermitente con una frecuencia regular (cada
GEIOS Valorar estabilidad clínica. Ajustar medicación domiciliaria 8 horas), durante 48 horas.
La guía SIGN reconoce ciertas condiciones en las que puede
Fluidoterapia intravenosa
NZCG Tras la FC existe riesgo de deshidratación estar indicado el SV. Estas son: incontinencia urinaria, traslados
Reposición cuidadosa para evitar la sobrecarga de volumen largos, RAO y necesidad de control de diuresis. En el caso de que el
BOA-BGS Administrar suero salino iv desde urgencias paciente precise ser sondado durante el postoperatorio, esta guía
SEGG-SECOT Valorar cuidadosamente la necesidad de fluidos
recomienda administrar antibiótico profiláctico para cubrir una
No hay evidencias sobre el tipo de infusión más adecuado
SIGN Medir y corregir las alteraciones de fluidos y electrolitos
posible infección por el catéter.
GEIOS Mantener sodio, potasio y glucosa en límites normales
Conseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga Tracción preoperatoria
BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; ECG: electro-
cardiograma; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la En muchos hospitales se practica de rutina la colocación de
Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; IQ: tracción en la extremidad afectada hasta la cirugía, con la inten-
intervención quirúrgica; IV: intravenoso; NZGG: New Zealand Guidelines Group;
SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española
ción de obtener cierto grado de reducción de la fractura, aliviar el
de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines dolor y evitar lesiones vasculares, nerviosas y de tejidos blandos
Network. ante posibles desplazamientos de los fragmentos fracturados. No
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Tabla 3 Prevención de úlceras por presión

Recomendaciones sobre instrumentaciones

Sondaje vesical Todos los pacientes con FC tienen un riesgo elevado de presen-
NZCG No se recomienda el SV rutinario tar úlceras por presión, debido principalmente a la inmovilización.
SEGG-SECOT Evitar el SV si es posible. Es preferible el SV intermitente
Por ello, las guías coinciden en que se debe hacer una evaluación
SIGN Evitar SV excepto si: incontinencia urinaria, traslados
largos, retención aguda de orina o necesidad de control
precoz y tomar medidas preventivas para minimizar el riesgo. En
de diuresis las diferentes guías se recomienda el uso de superficies de apoyo
Si SV en el postoperatorio, administrar antibiótico especiales durante los periodos de inmovilización de estos pacien-
profiláctico tes, bien con colchones de espuma o de aire alternante. También
Tracción preoperatoria son medidas recomendadas la protección de los talones (BOA-
NZCG Parece ser innecesaria BGS, SEGG-SECOT), la evaluación frecuente del estado de la piel
BOA-BGS Ya no se usa pues no aporta beneficios (2 veces al día según la guía BOA-BGS) y el control de los factores de
SEGG-SECOT No se recomienda su uso
SIGN No parece aportar beneficios y no se recomienda
riesgo como son la fricción, la incontinencia, el dolor y la desnutri-
GEIOS No aporta beneficios y puede acarrear complicaciones ción (BOA-BGS). La guía GEIOS recomienda detectar a los pacientes
de mayor riesgo mediante la aplicación de la escala de Norton y
BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo
de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Braden.
Ortopédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT:
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Orto-
Confusión mental
pédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SV:
Sondaje vesical.
Para prevenir esta frecuente complicación se recomiendan las
medidas de intervención multidisciplinarias (detección temprana
y orientación a la realidad −SEGG-SECOT−) y multifactoriales
(medidas ambientales y adecuación del entorno −GEIOS−). La
obstante, no es una práctica inocua ya que puede favorecer la apa-
administración preventiva de haloperidol a dosis bajas (1,5 mg/día),
rición de úlceras por presión, lesiones cutáneas por estiramiento
aunque no reduce la incidencia, sí puede reducir la intensidad y
mecánico, compresiones nerviosas, compromiso vascular, interfe-
la duración del delirium (SEGG-SECOT) y su administración indi-
rencia con los cuidados de enfermería y aumento del dolor mientras
vidualizada se recomienda para tratar los síntomas propios del
se procede a su colocación.
mismo (GEIOS).
Ninguna de las guías recomienda esta práctica en la actualidad
En la guía SIGN se sugiere que el realizar una adecuada aten-
La guía GEIOS revisa los diferentes estudios publicados sobre
ción a diferentes aspectos como la saturación de oxigeno, tensión
este aspecto incluyendo la última revisión Cochrane, concluyendo
arterial, balance hidroelectrolítico, control del dolor, medicación,
que desde la evidencia disponible, el uso rutinario de la tracción
función intestinal y vesical, ingesta nutricional, movilización tem-
esquelética o cutánea previa a la cirugía tras una fractura de cadera
prana y detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes,
no aporta beneficios, puede acarrear complicaciones y además tiene
ayudará a prevenir algunos episodios y minimizará la severidad de
un coste, teniendo en cuenta el número de fracturas de cadera que
otros.
se originan al año. Si bien, reconocen que la evidencia tampoco des-
carta las potenciales ventajas de la misma y recomiendan nuevos
estudios. Estreñimiento

El estreñimiento es uno de los problemas habituales que, si bien

no suele llegar al extremo de provocar complicaciones serias, sí que
Medidas de carácter preventivo (tabla 4)
deteriora la calidad de vida de los ancianos hospitalizados por una
FC. Las guías SEGG-SECOT y SIGN proponen su prevención mediante
Profilaxis del tromboembolismo venoso
la movilización temprana, la hidratación, la ingesta de fibra y el uso
de laxantes osmóticos.
La FC se asocia a una incidencia elevada de enfermedad trom-
boembólica venosa (ETEV). Sin profilaxis, se produce trombosis
venosa profunda en el 50% de los pacientes y embolismo pulmonar Suplementación de oxígeno
hasta en el 7,5% de los casos. La movilización precoz y la correcta
hidratación de los pacientes son medidas esenciales en la preven- La aparición de eventos cardiacos, muchos de ellos no diagnosti-
ción de la ETEV. cados, es un hecho frecuente en los pacientes muy ancianos, como
Las 2 guías españolas son las que más claramente recomiendan son los que padecen una FC. Para su prevención, 4 de las guías revi-
el uso rutinario de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y sadas recomiendan el aporte de oxígeno en gafas nasales a bajo
relegan la aplicación de otras medidas, como la compresión inter- flujo durante las primeras 6 a 72 horas del postoperatorio, espe-
mitente del miembro inferior (SEGG-SECOT) o los mecanismos de cialmente durante la noche, momento en que se ha comprobado
bombeo plantar (GEIOS), para los casos en los que la anticoagula- que dichos eventos aparecen con mayor frecuencia. Se recomienda
ción esté contraindicada. la monitorización mediante pulsioximetría. La oxigenoterapia debe
Las guías NZCG y BOA-BGS no son tan rotundas y mencionan prolongarse si se detecta hipoxia.
otros procedimientos de profilaxis sin una recomendación tan clara,
mientras que la guía escocesa se decanta por la profilaxis mecá- Aspectos relacionados con la intervención quirúrgica
nica y el uso de ácido acetil salicílico (AAS) como primera elección, (tabla 5)
reservando el empleo de las HBPM a los casos en que exista contra-
indicación para el uso de AAS o presencia de múltiples factores de Tratamiento conservador de la fractura de cadera
riesgo de ETEV.
Otras alternativas son la heparina no fraccionada, el fondapa- Todas las guías recomiendan la intervención quirúrgica (IQ)
rinux o los inhibidores de la vitamina K para el postoperatorio como el tratamiento de elección. El tratamiento conservador
(SEGG-SECOT). tiene unos resultados muy pobres, provoca persistencia del dolor,
224 Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227

Tabla 4
Medidas de carácter preventivo

Profilaxis del Tromboembolismo venoso

NZCG La hidratación y la movilización precoz ↓ el riesgo
El AAS y las HBPM ↓el riesgo y a veces ↑ el sangrado
Las bombas plantares ↓ el riesgo
BOA-BGS La movilización precoz ↓ el riesgo
¿Profilaxis mecánica + quimioprofilaxis durante 4 semanas?
SEGG-SECOT Se recomienda HBPM desde el ingreso hasta un mes después
Se puede usar Fondaparinux, heparina no fraccionada o anti-Vit K
Se puede asociar AAS a dosis bajas, si está indicado
Si la antiagregación está contraindicada, compresión intermitente
SIGN Profilaxis mecánica (compresión intermitente o bombeo plantar)
AAS a todos los pacientes (150 mg)
Heparina: si AAS está contraindicado o múltiples factores de riesgo
GEIOS HBPM en dosis ajustadas
Si antiagregación contraindicada, mecanismos de bombeo plantar

Prevención de úlceras por presión

NZCG Colchón de espuma (cama)/colchón de baja presión (quirófano)
BOA-BGS Debe valorarse el riesgo de UPP en todos los pacientes
Durante todo el ingreso deben apoyar en superficies de baja presión
Deben ser explorados ≥2 veces al día y tratados precozmente
SEGG-SECOT Colchón de espuma en pacientes de alto riesgo de UPP
SIGN Colchón de aire alternante en pacientes de alto riesgo de UPP
GEIOS Valoración objetiva del riesgo: Escalas de Norton y Braden
Planificar higiene, nutrición y movilización
Colchón de aire alternante o de espuma en pacientes de alto riesgo

Prevención de la confusión mental

SEGG-SECOT La intervención multidisciplinar ha demostrado beneficio
Dosis bajas de haloperidol reducen la intensidad y la duración
SIGN Control de la saturación de oxigeno, tensión arterial, balance hidroelectrolítico, función intestinal y vesical e ingesta nutriciona
Movilización temprana. Detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes
GEIOS Medidas ambientales, gestión asistencial y medidas generales
Neurolépticos para los síntomas del delirium

Prevención y tratamiento del estreñimiento

SEGG-SECOT Movilidad, hidratación, ingesta de fibra y de laxantes osmóticos
SIGN Movilidad, hidratación, ingesta de fibra y de laxantes osmóticos

Suplementación de oxígeno
NZCG Pautar O2 (Pulsioximetría + clínica)
SEGG-SECOT Pulsioximetría desde el ingreso hasta 48 horas postoperatorias
O2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y después si hipoxia
SIGN O2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y las primeras 2 noches postoperatorias. Después, si hipoxia (por pulsioximetría)
GEIOS O2 durante las primeras 48-72 horas postoperatorias, especialmente en horario nocturno

AAS: ácido acetil salicílico; BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NZGG: New Zealand Guidelines Group; O2 : oxígeno; UPP: úlcera por presión;
SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

es causa de dependencia y requiere una estancia hospitalaria Elección del momento para la intervención quirúrgica
prolongada.
Algunas guías (BOA-BGS y GEIOS) especifican las excepcionales Todas las guías recomiendan realizar una IQ temprana, algunas
situaciones en las que puede aceptarse el tratamiento conservador. en las primeras 24 horas (NZCG, SIGN), 14 a 36 horas (SEGG-SECOT)
Estas situaciones son: o 48 horas (BOA-BGS, GEIOS). Parece más seguro que la IQ tenga
lugar durante el horario de trabajo diurno del hospital.

- Pacientes con una esperanza de vida muy corta y que no van a reci-
bir ningún beneficio o el riesgo sea mayor con una intervención
quirúrgica. Movilización postoperatoria
- Pacientes inmovilizados (la guía BOA-BGS reconoce que, incluso
en estos, la cirugía ofrece alivio del dolor y facilita los cuidados Las 5 guías revisadas coinciden también en que se debe iniciar
del paciente, especialmente las movilizaciones). una movilización postoperatoria precoz del paciente intervenido
- Pacientes con FC subagudas que presentan signos de consolida- por FC, permitiendo la sedestación y la carga progresiva con
ción. apoyo desde el día siguiente de la IQ. El progreso de la rehabili-
- Pacientes que no quieren ser operados. tación será variable y dependerá de cada paciente y del tipo de
fractura.
Conviene recordar aquí que las guías clínicas no son pro-
La SIGN aporta afirmaciones tajantes sobre este aspecto. Pro- tocolos estrictos, sino ayudas para el manejo de pacientes de
pone que todos los pacientes con FC deben ser intervenidos características similares. Por tanto, establecen las directrices del
quirúrgicamente, salvo en 2 situaciones excepcionales: la primera tratamiento óptimo a la luz de las evidencias actuales, que
es que exista contraindicación médica para la cirugía (lo que es muy deben ser aplicadas de forma individualizada, adaptándolas a
infrecuente) y la segunda, en el caso de portadores de FC intracap- las condiciones del enfermo y al resultado quirúrgico de cada
sular en que el paciente estuviera inmovilizado previamente. caso.
 Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227 225

Tabla 5
Aspectos relacionados con la cirugía

Tratamiento conservador de la fractura de cadera

BOA-BGS 1. PFC con expectativa de vida muy corta y elevado riesgo/beneficio
2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidación
3. PFC inmovilizados previamente (la IQ alivia el dolor y facilita el manejo por los cuidadores)
4. PFC que rechazan la IQ
SEGG-SECOT La comorbilidad es mejor predictor de complicaciones que la edad
SIGN Todas las fracturas extracapsulares deben ser intervenidas salvo contraindicación médica
Fracturas intracapsulares en PFC inmovilizados pueden no ser IQ
GEIOS 1. PFC con expectativa de vida muy corta y sin beneficio de la IQ
2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidación
3. PFC que rechazan la IQ

Elección del momento para la intervención quirúrgica

NZCG La IQ temprana se asocia con ↓ estancia, mortalidad y morbilidad
BOA-BGS La IQ temprana es esencial
La seguridad se basa en una buena evaluación preoperatoria consensuada entre ortogeriatra, anestesiólogo y cirujano
SEGG-SECOT Se recomienda la IQ temprana (14-36 h) en la mayoría de PFC
La cirugía nocturna puede generar un ↑ de mortalidad
SIGN Los PFC deben ser operados tan pronto como sea posible (≤24 h) y durante la jornada diaria si la situación clínica lo permite
GEIOS Un retraso en la IQ >48 h aumenta la mortalidad
La IQ precoz ↓ el dolor, la estancia y las complicaciones

Movilización postoperatoria
NZCG Los PFC deben ser movilizados y deben cargar con ayudas, si lo toleran, cuanto antes tras la IQ
BOA-BGS Los PFC deben sentarse y cargar peso cuanto antes tras la IQ
SEGG-SECOT Sentar al paciente a las 24 h tras la IQ y progresivamente iniciar la deambulación en caso de que permita el apoyo inmediato
SIGN La movilización debe iniciarse en las primeras 24 h tras la IQ
Debe permitirse el apoyo del miembro intervenido
GEIOS La movilización y la rehabilitación deberían comenzar en las primeras 24 h tras la IQ en la mayoría de los casos

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica
y Traumatología; IQ: Intervención quirúrgica; PFC: paciente con fractura de cadera; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Tratamiento de problemas clínicos habituales (tabla 6) mayoría mencionan los opiáceos menores como codeína y trama-
dol y, si es preciso, el uso de morfina. La guía GEIOS menciona el
Anemia uso del metamizol, analgésico de amplio uso en nuestro entorno.
Respecto a los bloqueos nerviosos, algunas (NZCG) reconocen
La anemia es una complicación habitual en los pacientes con que su uso puede reducir la necesidad de analgesia sistémica, mien-
FC, tanto por las pérdidas que provoca la propia fractura, como por tras que otras (BOA-BGS) consideran que existen todavía pocas
las que tienen lugar durante la IQ. Varias de las guías recomien- evidencias para su uso.
dan la monitorización de las cifras de hemoglobina. Sin embargo,
reconocen que no se dispone de evidencias sobre cuál es el mejor Malnutrición y uso de suplementos nutricionales
procedimiento de uso de las transfusiones en estos casos. La reco-
mendación más explícita de algunas de ellas es que la transfusión La desnutrición está presente en un porcentaje alto de los
no suele ser necesaria si los valores de hemoglobina son superio- pacientes previamente a la FC y se suele agravar tras esta, como
res a 10 g/dl. Con valores entre 8 y 10 g/dl es preciso individualizar. consecuencia del aumento de las necesidades energéticas por la
Se debe valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar situación de estrés e hipercatabolismo derivados de la fractura y
asociada y la posible presencia de clínica secundaria a la anemia de la cirugía. Además, durante la hospitalización la ingesta se ve redu-
forma continuada durante el ingreso. La guía GEIOS sugiere ade- cida en muchos ancianos, lo que empeora el problema y obstaculiza
más que los suplementos postoperatorios de hierro, ácido fólico y la recuperación. Aunque en alguna guía (SEGG-SECOT) se men-
Vit B12 pueden ser necesarios en los primeros meses tras la inter- ciona que las evidencias sobre la eficacia del uso de suplementos
vención quirúrgica. nutricionales en pacientes con FC son débiles, casi todas (NZCG,
BOA-BGS, SIGN, GEIOS) recomiendan su uso, porque es probable
Manejo del dolor que con ello se reduzca el riesgo de muerte, la aparición de com-
plicaciones (úlceras por presión, pérdida de peso, pérdida de masa
Las 5 guías revisadas concuerdan en que debe realizarse una ósea) y la estancia media hospitalaria.
evaluación individualizada del dolor en cada paciente con FC, pre- La BOA-BGS señala que la nutrición debe ser una preocupación
feriblemente con escalas de cuantificación del mismo. El adecuado interdisciplinar y que medidas tan sencillas como el empleo de cui-
control del dolor desde el preoperatorio provee confort. La guía dadores que ayuden al paciente en el momento de la alimentación,
SIGN concreta que la analgesia debe ser la suficiente para permitir sería una medida eficaz que ha demostrado reducir la mortalidad.
al paciente realizar cambios posturales. En el postoperatorio, el con-
trol del dolor reduce la confusión y la agitación y ayuda a conseguir Colaboración de la geriatría en la asistencia al paciente
un inicio temprano y favorable de la movilización y la recuperación con fractura de cadera (tabla 7)
funcional.
Con respecto a los analgésicos a emplear para el manejo del Los pacientes que sufren una FC habitualmente son frágiles y
dolor, existen escasas diferencias en las recomendaciones parti- se enfrentan a problemas de naturaleza multifactorial que requie-
culares en las guías. Casi todas recomiendan la prescripción de ren de un enfoque multidisciplinario. Es por ello que en los últimos
paracetamol pautado como el analgésico básico a emplear de forma 50 años se han ido estableciendo distintos modelos de colabora-
sistemática. Como complemento al paracetamol, si es necesario, la ción entre traumatólogos y geriatras, que van desde el tratamiento
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Tabla 6 Tabla 7
Tratamiento de problemas habituales Colaboración de la Geriatría en la asistencia al paciente con fractura de cadera

Anemia NZCG Deben ofrecerse programas formales de manejo de la

BOA-BGS No hay evidencias fiables del uso de transfusión tras IQ FC incluyendo valoración temprana por equipos de
por FC geriatría
SEGG-SECOT Transfundir si hay anemia moderada-grave y/o clínica BOA-BGS Todos los PFC deben ser tratados en una planta de
secundaria cirugía ortopédica con acceso sistemático a soporte
Si Hb > 8 g/dL y el PFC está asintomático no transfundir médico ortogeriátrico agudo desde su ingreso
por rutina SEGG-SECOT La atención multidisciplinaria protocolizada por
SIGN Hay pocas evidencias de uso de la transfusión en PFC geriatría aporta beneficios en la reducción del tiempo
La transfusión no reduce la mortalidad si Hb > 8 g/dL prequirúrgico, la estancia y la mortalidad
(salvo en PFC con enfermedad cardiaca) SIGN Los PFC deben ser valorados por el staff médico en la
GEIOS Transfundir si Hb < 8 g/dL. Entre 8 y 10 g/dL valorar de primera hora.
forma individualizada. Si >10 g/dL no suele ser Los PFC con comorbilidad, deterioro funcional o
necesaria la transfusión cognitivo previo deben recibir rehabilitación en una
Los suplementos postoperatorios de hierro, ácido unidad de ortogeriatría
fólico y vitamina B12 serán necesarios en los primeros GEIOS El papel del geriatra es preponderante: evaluación
meses tras la IQ integral, estabilización prequirúrgica, prevención y
tratamiento de las complicaciones, recuperación
Manejo del dolor
funcional, tratamiento de la osteoporosis, prevención
NZCG Deben usarse instrumentos de evaluación del dolor
de caídas y planificación del alta
Los opiáceos deben titularse y supervisarse
cuidadosamente BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; FC: fractura de
Debe preferirse el paracetamol a la aspirina cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad
Los bloqueos nerviosos permiten reducir la analgesia Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines
sistémica Group; PFC: paciente con fractura de cadera; SEGG-SECOT: Sociedad Española de
BOA-BGS Deben existir protocolos de registro y control en las Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatoló-
plantas gica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Los opiáceos son la base en el postoperatorio inmediato
Paracetamol y opiáceos menores deben darse a todos y protocolizada por geriatría» (SEGG-SECOT), «valoración por el staff
como analgesia anticipada. Deben evitarse los AINE médico», «rehabilitación en una unidad de ortogeriatría» (SIGN), «el
Hay pocas evidencias de analgesia espinal y bloqueos
papel del geriatra es preponderante» (GEIOS).
nerviosos
SEGG-SECOT La evaluación del dolor y la analgesia son No cabe duda de que un tratamiento actualizado del paciente
imprescindibles con FC requiere, hoy en día, el concurso de los equipos geriátricos
Iniciar con paracetamol, sino se controla, administrar y este se propone actualmente desde fases cada vez más precoces
opiáceos menores, y si es preciso, morfina
en el proceso de la FC.
Valorar la analgesia epidural en el postoperatorio
SIGN La evaluación y registro del dolor deben ser adoptados
como rutina. Conclusiones
Suficiente analgesia para permitir al PFC cambios
posturales
Los autores de esta revisión han pretendido dar una visión gene-
GEIOS La evaluación del dolor y la analgesia son
imprescindibles ral y comparada de las principales recomendaciones que proponen
Puede ser suficiente con paracetamol, metamizol o las guías clínicas más importantes para el manejo hospitalario de
tramadol iv la FC. La revisión de los detalles en mayor profundidad habría
La necesidad será decreciente y podrá pasarse a la VO excedido los objetivos de este trabajo. Tampoco se han abordado
Desnutrición otros aspectos que son igualmente muy importantes pero muy
NZCG Los SN reducen el curso desfavorable (muerte o específicos como las diferentes opciones del tratamiento quirúr-
complicaciones)
gico, o que tienen más repercusión en la fase posthospitalaria como
BOA-BGS Los SN pueden reducir el riesgo de muerte o
complicaciones el necesario tratamiento de la osteoporosis, entre otros. Para un
El apoyo de los cuidadores en la alimentación puede estudio más detallado de los diferentes aspectos, así como para
ser efectivo ampliar la información que precisan los geriatras orientados a la
SEGG-SECOT La evidencia de la eficacia de los SN sigue siendo débil ortogeriatría, se remite al lector a la consulta de las propias guías,
SIGN Considerar los SN
todas ellas de fácil acceso en las direcciones que aparecen citadas
GEIOS La intervención nutricional ha demostrado beneficios
en los PFC en la bibliografía de este trabajo.
Las tendencias que aportan una mejora en la asistencia a estos
AINEs: antiflamatorios no esteroideos; BOA-BGS: British Orthopaedic Association-
British Geriatrics Society; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e pacientes siguen estando dirigidas por una serie de líneas claves
Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica que no se alejan mucho de los cometidos que se plantearon los
y Traumatología; Hb: hemoglobina; IQ: intervención quirúrgica; IV: intravenoso; precursores de la ortogeriatría20,21 , como son la programación de
NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geria- la intervención lo más tempranamente posible, la movilización
tría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica;
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SN: suplementos nutricionales;
y deambulación precoces, la garantía de ofrecer tratamiento de
PFC: paciente con fractura de cadera; VO: vía oral. recuperación funcional en quienes lo precisan y el tratamiento
interdisciplinario con el concurso de la geriatría desde los primeros
momentos tras la FC, al objeto de anticipar los problemas habi-
compartido en las salas de traumatología durante la fase aguda tuales que acompañan a esta patología, prevenir complicaciones y
hospitalaria, hasta el manejo con objetivos de rehabilitación y con- tratarlas correctamente si aparecen, manejar la patología crónica
valecencia en unidades de subagudos de hospitales generales y de concomitante y aportar la evaluación integral y el plan de cuida-
apoyo durante fases posteriores de la enfermedad. dos especializados que precisan estos pacientes. Las revisiones más
Todas las guías recomiendan la colaboración ortogeriátrica recientes confirman que la aplicación práctica de las estrategias
para los pacientes con FC, si bien con diferentes denominaciones: mencionadas son eficaces para el paciente y eficientes para el sis-
«programas formales incluyendo valoración temprana por equipos tema sanitario22–24 , lo que avala su continuidad en los hospitales
de geriatría» (NZCG), «acceso sistemático a soporte médico ortoge- donde ya existen y debería urgir su puesta en marcha en aquellos
riátrico desde el ingreso» (BOA-BGS), «atención multidisciplinaria en los que todavía no disponen de ellas.
 Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227 227

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