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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIÓN
    MAY HAMILTON
    DIVISIÓN DE DOCENCIA
    COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

    Registro de Población Atendida


    Prestadores del Servicio Comunitario _________________________________ Trayecto: ________ PNF_____________
    Supervisor Local: ______________________________ C.I.: _______________________ Telf: ______________________
    Comunidad: ___________________________________ Direccion: ______________________________________________
    Actividad: ______________________________________________________________________________________________
    Fecha: _________________________________

    Nº Nombres y Apellidos de las Personas atendidas Edad Sexo Procedencia

    1
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    23
    24
    25
    Total de poblacion Atendida
    LA OMISIÓN DE ALGÚN DATO EN
    ESTE INSTRUMENTO ANULARÁ
    AUTOMÁTICAMENTE LA
    VALIDACIÓN DEL MISMO ________________________ _________________________ _______________________________
    Firma Firma y Sello Prestadores de Servicio
    Asesor de Proyecto CUR Supervisor Local Comunitario
    JO/SA/jf
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

    COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIÓN

    MAY HAMILTON

    DIVISIÓN DE DOCENCIA

    COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

    Registro de Población Atendida

    Prestador del Servicio Comunitario ______________________________________________________________


    Teléf habitación: ____________________________ Celular:___________________________ e-mail ________
    Supervisor Local: ____________________________________________________________________CI. _____
    Dirección: __________________________________________________________________________________

    Nombres y Apellidos de Cédula de Nivel de


    Nº Edad Sexo
    las Personas atendidas Identidad Instrucción

    Total de Población
    INSTRUMENTO ANULARÁ Atendida
    AUTOMÁTICAMENTE
    LA VALIDACIÓN DEL MISMO
    Firma Supervisor CUR Firma y Sello Supervisor

    JO/SA/jf
    NIVERSITARIA

    URIDAD SOCIAL

    ALES

    da

    _________________________________C.I. __________________Carrera_______ Semestre ________


    ___________ e-mail ____________________________________________________________________
    __________________CI. _______________ Comunidad_______________________________________
    __________________________________________________________ Telef._____________________

    FechaSituación Detectada
    Plan de Acción

    Firma y Sello Supervisor Firma del Prestador de Servicio


    Local Comunitario

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