38 Enfermedad

diverticular del colon

Adolfo Parra*, David Nicolás**
*Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias.
Tenerife

Concepto y Oriente, donde la enfermedad es menos

frecuente, la localización predominante
epidemiología (70%) es el hemicolon derecho.
Los divertículos son protrusiones
saculares (herniaciones) de la mucosa Etiopatogenia
y submucosa a través de la capa Los divertículos se forman en los puntos
muscular del colon. Estas saculaciones débiles de la musculatura circular del
miden habitualmente entre 5-10 mm, colon, en el lugar de inserción de los
aunque en ocasiones pueden alcanzar vasa recta intramurales. No se conoce
los 20 mm. La mayoría de los bien el mecanismo responsable de este
divertículos son falsos o de pulsión y trastorno, pero en su patogenia
están constituidos por mucosa y intervienen probablemente alteraciones
muscularis mucosae. El modo de anatómicas intrínsecas del colon y
expresión clínica de la enfermedad trastornos de la función motora 1,2.
oscila desde la ausencia completa de
síntomas, hasta el desarrollo de En la mayoría de pacientes con
complicaciones diversas que incluyen diverticulosis izquierda, tanto las tenias
la diverticulitis, la hemorragia (capas musculares longitudinales
digestiva baja y la perforación. La externas) como la capa muscular circular
diverticulosis es la enfermedad cólica se encuentran engrosadas, debido a un
más frecuente en Occidente y llega a exceso de ObjetivOs de este capítulO
afectar al 10% de la población. Las Conocer la epidemiológica,
personas mayores son más etiopatogenia y manifestaciones
vulnerables. De hecho, el 50% de la clínicas de la enfermedad
población de más de 50 años presenta
diverticular del colon. Adquirir
divertículos, siendo más frecuente en
un conocimiento básico para el
el sexo femenino. En menos del 5% se
presenta antes de los 40 años, en diagnóstico y tratamiento de la
cuyo caso es más frecuente en enfermedad diverticular no
varones obesos (tabla 1). A diferencia complicada.
del mundo occidental donde los Facilitar recursos para un
divertículos afectan correcto manejo clínico de sus
predominantemente al colon complicaciones: diverticulitis
izquierdo (menor del 15% presentan aguda y hemorragia.
divertículos en el colon derecho), en
-
❱❱

581
❱❱
 ❱❱

Sección 4. Intestino delgado y colon

ReFeReNcias clave INTESTINODELGA
1. Hall J, Hammerich K, Roberts D O Y C O L O N
P. New paradigms in the
El hecho de que la enfermedad
management of diverticular
diverticular del colon afecte con mayor
2. disease. Curr Probl Surg frecuencia a las sociedades
2010;47:680-735. Touzios JG, industrializadas del mundo occidental ha
Dozois EJ. Diverticulosis and hecho considerar que un bajo consumo
acute diverticulitis. de fibra constituye un factor de riesgo.
3. Gastroenterol Clin North Am Los consumos de dietas refinadas con
2009;38:513-25. bajo contenido en fibra se asocian a un
Barnert J, Messmann H. tránsito lento (≈ 80 horas) y a un escaso
Diagnosis and management volumen de heces (≈ 110 g/día). Una
of lower gastrointestinal hipótesis atractiva es considerar que el
bleeding. Nat Rev aumento de la presión intracólica
Gastroenterol Hepatol favorecida por estos mecanismos
2009;6:637-46. aumentaría el riesgo de herniación de la
mucosa. Algunos estudios
TABLA 1. Prevalencia de la diverticulosis en
experimentales llevados a cabo en ratas
edad
funcióny elde la sugieren efectivamente que una dieta
No complicada
género. con bajo contenido en (75-80
fibra comporta
%) un
elastina3. Al mismo tiempo, se ha mayor riesgo de desarrollo de
❱ documentado un aumento de la divertículos (50% vs 9%). Por otro lado,
Prevalencia según la edad
< 40 años motora
actividad 5% en el colon. se ha observado que las alteraciones
Ambos
40-60añosfenómenos30% condicionan un motoras descritas en pacientes con
aumento Síntomas
60-80años de la65presión
% intraluminal diverticulosis Asintomática
se normalizan con la
y un incremento de la ingesta de fibra. inespecíficos
❱ Prevalencia
segmentación
según el género
intestinal tis con necesidad de cirugía. Otras
< 50 años
(deformidad Más frecuente en el sexo
denominada
masculino complicaciones como la hemorragia
miocosis). Esta excesiva diverticular inciden con mayor
50–70 años
segmentación Ligeramente
condicionamás frecuente en
un frecuencia Diverticulosis
en el varón.
el sexo femenino
retraso en el transporte intestinal y
un aumentoMásdefrecuente
> 70 años la absorción
en el sexo
intestinal de agua.
femeninoEl aumento de Diverticulosis no
la presión intraluminal propiciada complicada
por estos mecanismos facilitaría la No complicada
transmisión del trabajo motor Clínica (75-80 %)
sobre la pared del colon dando
luminal, Aproximadamente el 75-80% de los
lugar por
a la lo que es posible
herniación de la que otros factores
mucosa.
todavía desconocidos intervengan en la pacientes con divertículos en el colon
patogenia
No todos los pacientes con
de diverticulos
esta enfermedad. Recientemente se - permanecen
ha pro asintomáticos (figura 1). Un
presentan Síntomas
- porcentaje indeterminado
Asintomática de pacientes
4
puesto una hipótesis
segmentación alternativa
colónica en la que se pos
y aumento
con diverticulosis no complicada inespecíficos
tuladeque los divertículos
la presión intra se forman como- conse
cuencia de una denervación vagal, trastorno presentan
que síntomas inespecíficos como
se ha relacionado con el envejecimiento. Como abdominal
dolor de localización
efecto compensatorio se produciría una- predominante hipersen en el hipogastrio
Figura 1. Presentación y en
clínica de la enfermedad
sibilidad colinérgica y una disfunción de-la hemiabdomen
diverticular. izquierdo, flatulencia o
muscu
latura lisa del colon, facilitando la formación cambios
de del hábito intestinal,
los divertículos. Se ha sugerido que los síntomas
persistentes tras la resolución de una diverticulitis
pueden ser secundarios a una hipersensibilidad
visceral, probablemente debida a lesión neural e
aparición de divertículos en personas de menos de
hiperinervación tras regeneración neural. 50años comporta un mayor riesgo de diverticuli
-
Otros factores de riesgo asociados al
desarrollo de divertículos son el
sedentarismo y la obesidad3. Aunque existe
una asociación clara con la edad, la
582
 38. Enfermedad diverticular del colon
preferentemente estreñimiento5. El proporciona información sobre el
dolor suele exacerbarse con las número de divertículos y su localización.
comidas y mejorar tras la defecación. Muchos pacientes son diagnosticados
El cuadro padecido por estos casualmente en el curso de un estudio
pacientes es superponible, en gran radiológico para el diagnóstico de
medida, al de los pacientes con síntomas abdominales no relacionados
síndrome de intestino irritable (SII). La con la diverticulosis. Sin embargo, el
exploración del abdomen es normal y enema opaco es una prueba poco
las determinaciones analíticas precisa y con una alta tasa de falsos
elementales no reflejan signos de negativos y positivos para el diagnóstico
alarma. Por esta razón, a menudo es de pólipos o neoplasia cólica, tumores
difícil atribuir los síntomas de estos cuya incidencia aumenta también a
enfermos a la presencia de partir de la quinta década de la vida. Por
divertículos. Algunos autores ello, actualmente se recomienda la
consideran, de hecho, que ambas realización de una colonoscopia a todos
enfermedades pueden estar los pacientes con diverticulosis
relacionadas. sintomática, con la intención de
descartar la presencia de una neoplasia.
Diagnóstico Aunque hace años se consideraba que la
colonoscopia podía incrementar el riesgo
Durante muchos años el enema opaco de perforación en pacientes con diver
fue la técnica de imagen más utilizada tículosis no complicada, no existe
para el diagnóstico de la diverticulosis ninguna prueba que permita sustentar
colónica (figura 2). Este procedimiento esta afirmación (figura 2).

Figura 2. El diagnóstico de diverticulosis no complicada,

habitualmente asintomática, se suele efectuar durante la
realización de un enema opaco (a) o una colonoscopia
(b y c).
583
 Sección 4. Intestino delgado y colon
Tratamiento evidencia proveniente de dos estudios
abiertos que sugieren una mejoría
Algunos estudios longitudinales sintomática con rifaximina administrada
sugieren que una dieta rica en frutas y de forma intermitente durante 1 año
vegetales reduce de forma (400 mg/12 h 7 días cada mes)7,8.
significativa el riesgo de
complicaciones en los pacientes con Otros tratamientos ensayados incluyen
enfermedad diverticular. No obstante, el uso de prebióticos y mesalazina, en
los niveles de evidencia son escasos y monoterapia o en combinación. En un
el grado de recomendación no puede estudio multicéntrico, prospectivo,
basarse en estudios controlados y aleatorizado y controlado, se evaluó la
aleatorizados. En cualquier caso, eficacia y la seguridad de la mesalazina,
existe un fundamento fisiopatológico con o sin Lactobacillus casei (L. casei) en
para ofrecer este consejo a los la prevención de la recurrencia de la
pacientes, dado que la dieta rica en diverticulosis sintomática. Tras la
fibra induce un aumento del volumen remisión de un episodio sintomático de
fecal, disminuye la presión en la luz diverticulosis no complicada, 90
del colon y acelera el tránsito pacientes consecutivos fueron asignados
intestinal, lo que podría prevenir el aleatoriamente a tomar mesalazina, L.
engrosamiento de la capa muscular y casei o mesalazina suplementada con L.
la segmentación del colon (para lograr casei. Tras 12 meses de tratamiento,
este efecto se aconseja consumir un todos los pacientes que llevaron el
mínimo de 32 g al día de fibra). Así, se tratamiento combinado se encontraban
debe mencionar el estudio de Aldoori asintomáticos en comparación con el
y colaboradores6, donde la hipótesis 76,7% de los pacientes incluidos en los
del papel fisiopatológico de la fibra se grupos con monoterapia, y tanto L. casei
vio notablemente reforzada tras como mesalazina eran efectivos en
incluir a 47.888 sujetos masculinos mantener la remisión clínica9. Se ha
sanos y controlados durante un sugerido que la administración de
período de 4 años. La incidencia mesalazina en monoterapia durante 10
general de enfermedad diverticular días al mes y durante un año puede
fue del 0,75% y las dietas ricas en fibra aliviar la sintomatología de la
tuvieron un efecto protector para el enfermedad diverticular no
desarrollo de la enfermedad (RR de complicada10,11.
0,63).
El diagnóstico incidental de una Diverticulosis complicada
diverticulosis no requiere tratamiento
farmacológico ni seguimiento clínico Diverticulitis
alguno. La administración de
La diverticulitis es la complicación más
antiespasmódicos o anticolinérgicos
frecuente de la enfermedad diverticular
puede ser útil en el alivio de los
(10-25%) y ocurre cuando la abrasión de
síntomas superponibles a los de un SII.
la mucosa, debida generalmente a la
Sin embargo, no existen estudios
acción de fecalitos, conduce a una
controlados que avalen su utilización
inflamación necrotizante de un
en diverticulosis asintomática. Por
divertículo12 (figura 3).
otra parte, se ha propuesto el empleo
Aproximadamente 1-2% de los sujetos
de rifaximina (antibiótico no
con diverticulosis requerirán en algún
absorbible) en la diverticulosis
momento un ingreso por este motivo y
sintomática no complicada. Su
casi la mitad de éstos precisarán en
utilización se justificaría porque
algún momento un tratamiento
algunos de los síntomas (dolor,
quirúrgico. Se considera que la
distensión abdominal) pueden
diverticulitis es no complicada cuando el
deberse a la presencia de gas
cuadro se limita a la aparición de una
intraluminal producido por la
peridiverticulitis, un flemón (o ambos) y
fermentación bacteriana. Existe

584
 38. Enfermedad diverticular del colon
complicada cuando aparecen signos que el paciente acuda al médico cuando
de obstrucción, absceso, fístula o han pasado 48-72 h desde el comienzo
perforación libre a peritoneo. La de los síntomas. En la diverticulitis
clasificación de Hinchey diferencia derecha, el cuadro es generalmente
cuatro estadios: estadio I, absceso superponible al de una apendicitis
pericólico localizado; estadio II, Figura
aguda.3. Divertículos
La fiebre en es elfrecuente,
colon sigmoide con
aunque
su
fecalitos
absceso sólo enenlos casos más graves aparecen
interior.

Figura 4. El enema opaco constituyó durante muchos años la prueba de imagen más empleada para el
diagnóstico de diverticulitis aguda, si bien actualmente la tomografía computarizada es la prueba de
elección. En la figura se observa un enema opaco con un segmento de sigma con divertículos y una
estenosis secundaria al espasmo y edema de la mucosa. En la TC se observa un engrosamiento de la pared
del sigma, y zonas de afectación inflamatoria de la grasa pericólica (flechas).

a distancia (retroperitoneal o pélvico); signos de shock. Otros síntomas que

estadio III, peritonitis purulenta por pueden aparecer son la diarrea, el
rotura de un absceso pericólico, y estreñimiento y las náuseas. El
estadio IV, peritonitis fecal con estreñimiento puede deberse al
perforación libre de un divertículo13. atrapamiento de asas de intestino
delgado en el tejido inflamatorio, a
irritación peritoneal, o a la formación de
Clínica una estenosis.
En la diverticulitis sigmoide, el síntoma No es inhabitual la aparición de síntomas
más común es el dolor en la fosa iliaca miccionales. Éstos pueden ser debidos a
izquierda, aunque este síntoma puede la irritación de la vejiga por el proceso
faltar en pacientes inflamatorio adyacente o a la aparición
inmunodeprimidos. No es infrecuente

585
 Sección 4. Intestino delgado y colon
de una fístula colovesical (véase más Cuando existen dudas en el diagnóstico,
adelante). la tomografía computarizada (TC)
constituye, hoy en día, la modalidad de
Algunas de las manifestaciones de la imagen de elección para la diverticulitis
diverticulitis aguda sólo aparecen en aguda debido a su especificidad y
los casos con complicaciones. Tal es el sensibilidad. La TC está igualmente
caso de los pacientes que desarrollan indicada ante la sospecha de
un absceso intraabdominal. Éstos diverticulitis complicada, en pacientes
presentan fiebre alta y persistente a graves o en caso de deterioro clínico
pesar del tratamiento antibiótico y a importante14. El examen debe realizarse,
menudo una masa palpable e en lo posible, con contraste hidrosoluble
hipersensible en el abdomen. Los por vía oral, y con contraste iv. La TC
enfermos que desarrollan una fístula puede valorar patología cólica intra- y
colovesical o colovaginal pueden extraluminal, evaluar los tejidos
referir neumaturia o fecaluria y los circundantes, definir la afectación de
enfermos con estenosis, clínica de órganos adyacentes y descartar otras
cierre abdominal. Esta última es más patologías, como la apendicitis o
frecuente en los pacientes que han afecciones ginecológicas (figura 4). Otro
presentado episodios previos. En aspecto que hace de la TC la prueba de
estos casos se suman el efecto del elección en la diverticulitis aguda es la
espasmo y edema propios de la posibilidad de intervención terapéutica,
inflamación aguda y la fibrosis retráctil como el drenaje percutáneo de abscesos
que acontece después de la (ver más adelante)15.
colagenización reparativa de episodios
de in flamación previa. La compresión La ecografía es una técnica igualmente
extrínseca por un absceso útil en el diagnóstico de la diverticulitis
peridiverticular también puede aguda (especialmente en personas
provocar estenosis. En tal caso el delgadas), y puede demostrar signos de
enfermo desarrolla un cuadro de engrosamiento mural y abscesos.
distensión abdominal, náuseas y Además permite guiar drenajes
dificultad para la emisión de heces y percutáneos de estos últimos. Sus
gases. La perforación a peritoneo libre ventajas principales son su bajo coste y
es infrecuente. su carácter no invasivo. Además permite
el diagnóstico diferencial con patología
Diagnóstico ginecológica en mujeres. Su mayor
inconveniente es que se trata de una
El diagnóstico de diverticulitis aguda
técnica operador-dependiente.
se basa primordialmente en los datos
proporcionados por la clínica. La El enema opaco (EO) fue durante años la
técnica de elección para el diagnóstico
exploración suele revelar la presencia
de la diverticulitis aguda. Sin embargo,
de dolor a la palpación superficial y
profunda con signos de irritación debe considerarse que la diverticulitis es
peritoneal o empastamiento con un proceso eminentemente extraluminal
efecto de masa. Más del 50% de los y que la ECO/TC proporcionan mayor
casos muestran leucocitosis y algunos información. Además no está exento de
pacientes presentan piuria cuando riesgos. En caso de realizarse se
hay inflamación próxima a las vías recomienda con contraste hidrosoluble y
urinarias y bacteriuria en caso de con baja presión. Los hallazgos
fístula colovesical. La Rx simple de sugestivos de diverticulitis son la
abdomen puede mostrar distensión presencia de divertículos, engrosamiento
de asas y niveles hidroaéreos en caso de pliegues mucosos, espasmo local,
de íleo u oclusión y neumoperitoneo rigidez de la pared colicaica,
en los raros casos de perforación. La extravasación del contraste 3 y la
radiografía de tórax aporta presencia de trayectos fistulosos .
información complementaria de la La colonoscopia está contraindicada ante
condición cardiopulmonar en la sospecha de una diverticulitis aguda
pacientes de edad avanzada. por el riesgo de perforación. Una vez que

586
 38. Enfermedad diverticular del colon
el episodio inflamatorio cede puede presentan deterioro clínico deben ser
realizarse para descartar otras hospitalizados así como llevar a cabo
patologías, especialmente el cáncer exploraciones que permitan descartar la
colorrectal que puede debutar con un presencia de complicaciones.
episodio de inflamación visceral
secundario a la abscesificación del En los pacientes ingresados con signos
inflamatorios de mayor intensidad se
tumor y plantear un problema de
procederá al reposo intestinal,
diagnóstico diferencial. Se han
sueroterapia y antibioterapia
descrito igualmente episodios de
intravenosa. Las pautas antibióticas
colitis isquémica secundarios a la
suelen incluir metronidazol o
oclusión del colon por diverticulitis. La
clindamicina para cubrir anaerobios, y
presencia de rectorragia debe
una cefalosporina de tercera generación,
despertar la sospecha clínica en tales
un aminoglucósido o una quinolona para
casos, especialmente en los pacientes
los Gramnegativos.
con factores de riesgo vascular. Otros
procesos que deben ser considerados Al mejorar el cuadro inicial se puede ir
en el diagnóstico diferencial son la aumentando la consistencia de los
apendicitis aguda, la enfermedad alimentos ingeridos. Una vez pasado el
pélvica inflamatoria, la enfermedad episodio agudo, existe la recomendación
inflamatoria intestinal, el SII, colitis de llevar a cabo una colonoscopia en un
isquémica, pielonefritis, absceso tubo- intervalo de 6-8 semanas con el objetivo
ovárico, litiasis ureteral, torsión de descatar la presencia de una
ovárica, vólvulo del colon y neoplasia (Grado 2B), especialmente si
endometriosis3. se trata de un primer episodio. A su vez
suele recomendarse aumentar el
consumo de fibra, ya que algunos datos
Tratamiento (figura 5) sugieren que ésta reduce el riesgo de
recurrencia de la diverticulitis y previene
Diverticulitis no complicada la aparición de nuevos divertículos.
En la diverticulitis no complicada Ensayos clínicos recientes han
(75%) es posible realizar en ocasiones demostrado que la asociación entre fibra
el tratamiento de forma ambulatoria. y rifaximina no sólo disminuye los
Éste puede ser aplicado a los síntomas asociados de la diverticulosis,
enfermos que presentan síntomas como la distensión o el dolor abdominal,
leves, toleran la vía oral, y no sino que esta asociación disminuye el
muestran ninguna evidencia de riesgo de desarrollar un episodio de
enfermedad diverticular complicada15. diverticulitis Por otro lado, la rifaximina
Estos pacientes pueden ser tratados potencia los efectos beneficiosos de la
con dieta líquida, para mantener una fibra, al evitar su degradación por la flora
adecuada hidratación, y antibióticos bacteriana. En estos estudios, se observó
por vía oral con actividad frente a que la administración del antibiótico a
bacilos Gramnegativos y anaerobios largo plazo fue segura y bien tolerada
(fundamentalmente Escherichia Coli y por los pacientes, confirmando la
Bacteroides fragilis). El tratamiento utilidad de esta estrategia
debe mantenerse durante 7-10 días. terapéutica7,8,17-20. No se ha demostrado
Remitimos al lector a una revisión que la mesalazina administrada en
reciente donde puede consultar las monoterapia pueda disminuir la
pautas antibióticas más adecuadas de incidencia de diverticulitis a largo plazo11.
acuerdo a una guía de consenso 16. Los
Clásicamente se ha postulado que tras
opiáceos deben evitarse por aumentar
un segundo episodio de diverticulitis
la presión intracólica. Los enfermos
aguda no complicada, resulta
que no mejoran después de un
recomendable un tratamiento quirúrgico
período de 48-72 h o aquellos que
-

587
Sección 4. Intestino delgado y colon
entre 4 y 6 semanas después de la diverticulitis antes de los 40 años. Esta
resolución de la inflamación (figura 5). actitud se basa en que la enfermedad
Esta recomendación en basa en que suele ser más agresiva (mayor del 60%
los episodios recurrentes responden cursan con complicaciones), el riesgo de
peor al tratamiento conservador y recurrencia es mayor y la cirugía tiene
tienen mayor mortalidad. poco riesgo (menor tasa de
Ciertamente, se carece de estudios comorbilidades)23.
que hayan comparado esta estrategia
con otras más conservadoras. Por lo
tanto, la decisión de someter a un
Diverticulitis complicada
paciente a tratamiento quirúrgico Absceso
debe hacerse de forma individualizada El absceso constituye la complicación
considerando diversos factores como supurativa de un flemón y debe
la edad, las comorbilidades asociadas, sospecharse cuando persisten la fiebre y
la gravedad y la frecuencia de los la leucocitosis, a pesar del tratamiento
episodios de diverticulitis, así como la antibiótico, o ante la presencia de una
presencia de síntomas continuos tras masa en la exploración. El diagnóstico
la resolución de un episodio agudo 15. puede realizarse por ecografía o TC. Los
El tratamiento quirúrgico electivo abscesos de pequeño tamaño pueden
comprende la exéresis del colon ser manejados de forma conservadora
afecto (generalmente el sigmoides) con antibióticos iv. Si el enfermo no
por vía abierta o laparoscópica. El responde a esta medida o el absceso
abordaje laparoscópico ofrece menor tiene un tamaño superior a 4-5 cm debe
incidencia de infección de la herida indicarse su drenaje percutáneo guiado
quirúrgica y de íleo postoperatorio, así por ecografía o por tomografía
como menores requerimientos computarizada. Hoy en día, sólo los
transfusionales21. abscesos de difícil abordaje,
En los pacientes inmunodeprimidos se multiloculados o refractarios al drenaje
recomienda tratamiento quirúrgico percutáneo son tributarios de cirugía. En
después del primer episodio, ya que el el resto de los casos, el abordaje debe de
diagnóstico puede ser difícil, siendo ser conservador, procediendo a la
más frecuente la necesidad de retirada del drenaje cuando el débito es
tratamiento quirúrgico, el riesgo de mínimo (menor de 10 cm3).
perforación y la mortalidad 22. También
se ha recomendado la resección FístulA
quirúrgica en los pacientes que han Las fístulas más frecuentes son las
presentado un primer episodio de colovesicales. Éstas predominan en

Diverticulitis

Aislada y no Recurrente y no
Complicada*** Quiescente***
complicada* complicada**

Antibioterapia Considerar Antibioterapia

Antibioterapia
Observación cirugía cirugía

Grupos de alto riesgo Obstrucción Fístula

• Inmunocomprometidos o estenosis • Cirugía tras
588 • Intervalos cortos entre • Considerar resolución
episodios prótesis del proceso
 Absceso
• Drenaje
percutáneo Perforación
• Cirugía tras 38. Enfermedad diverticular del colon
• Cirugía
varones por la protecciónresolución
que ejerce urgente
el útero en las mujeres; de delhecho
procesoen
la mitad de los casos de mujeres
inflamatorio
existe el antecedente de una
histerectomía24. Los síntomas más
frecuentes son la neumaturia y la
* Episodio aislado de diverticulitis aguda.
fecaluria, siendo extraordinaria la
** Episodios
eliminación de múltiples
orina conde
lasdiverticulitis
heces. Le aguda.
siguen en frecuencia las
*** Diverticulitis aguda asociadafístulas
a absceso, obstrucción, fístula o perforación.
colovaginales,
**** Diverticulitis aguda asociada aysintomatología continua, crónica.
coloentéricas,
colouterinas. La TC es útil en el estu
dio de las fístulas colovesicales, ya que
además de mostrar neumaturia 15
Figura 5. Algoritmo terapéutico de la diverticulitis (modificada de Touzios
) y Dozois
permite evaluar la extensión y grado
de la inflamación pericólica. El enema
opaco confirma la existencia de
divertículos, pero sólo muestra la
fístula en la mitad de los casos. La
cistoscopia permite detectar
anomalías vesicales en la mayoría de
ellos. El tratamiento de las fístulas
suele ser quirúrgico. En las
colovesicales suele ser suficiente con
la resección de la zona diverticular,
pudiendo preservar la vejiga en la
mayoría de las ocasiones.

obstrucción
Ésta puede ser una complicación tanto
aguda como crónica de la diverticulitis
aguda. Ya se ha mencionado que su
etiología puede ser multifactorial.
Cuando la oclusión es el resultado del
edema y espasmo asociados a la
inflamación, los síntomas se resuelven
al desaparecer el proceso
inflamatorio. Si

589
Sección 4. Intestino delgado y colon

la estenosis es debida a la compresión individualizada. El margen proximal de

extrínseca de un absceso peridiverticular, resección debe incluir las zonas con
habitualmente se requiere de su drenaje engrosamiento anómalo de la pared cólica,
percutáneo o quirúrgico. Finalmente cuando no siendo necesario extirpar todos los
la oclusión es el resultado de una estenosis segmentos con divertículos. El margen distal
retráctil secundaria a la reparación cicatricial debe llegar al recto para reducir la recidiva
de episodios previos (a veces subclínicos) postoperatoria (que ocurre en el 10% de los
puede ser necesaria la exéresis quirúrgica del pacientes)26. La técnica más frecuente es la
segmento afectado. La cirugía está resección y anastomosis primaria, siendo
igualmente indicada cuando existen dudas contraindicaciones relativas la
acerca de la naturaleza benigna de la contaminación intraabdominal y la
estenosis. En este punto debe considerarse incapacidad para realizar el lavado
que la colonoscopia puede no resolver el prequirúrgico del colon proximal. En el
diagnóstico diferencial en aproximadamente tratamiento urgente de la diverticulitis
la tercera parte de los casos. La inserción de complicada, la técnica más empleada a lo
prótesis metálicas autoexpandibles, con el fin largo del tiempo ha sido la resección con
de evitar la cirugía urgente y en dos fases, ha colostomía sigmoidea y cierre del muñón
sido descrita como una alternativa rectal (procedimiento de Hartmann),
terapéutica permitiendo posteriormente la procediendo a restablecer la continuidad
cirugía electiva25. intestinal y retirar la colostomía en un
tiempo aproximado de 3-6 meses. Hoy en día
PerForAción libre se aboga por la resección segmentaria con
Es inhabitual y acontece de forma más anastomosis en grupos seleccionados en
frecuente en los pacientes pacientes, hallándose formalmente
inmunocomprometidos. El tratamiento contraindicado en aquellos que presentan
consiste en la cirugía urgente (figura 6). signos de peritonitis purulenta o fecaloidea
(estadíos III y IV de Hinchey), así como en los
enfermos con malnutrición,
Tratamiento quirúrgico en la inmunosupresión o comorbilidades graves.
enfermedad diverticular del En estos subgrupos, la aproximación
tradicional (Hartmann) sigue siendo la mejor
colon opción.
Como ya se ha mencionado,
tradicionalmente el tratamiento quirúrgico Historia natural
electivo se ha venido indicando en pacientes El 75% de los casos de diverticulitis cursa sin
que han presentado al menos un episodio de complicaciones (peridiverticulitis con o sin
diverticulitis aguda complicada o dos o más flemón). La gran mayoría de estos pacientes
ataques de diverticulitis aguda no pueden ser manejados con tratamiento
complicada. Sin embargo, las evidencias más conservador. En un 30% de ellos
recientes sugieren que esta aproximación aproximadamente se producirá a lo largo de
puede no ser apropiada para todos los casos, su vida un segundo episodio de diverticulitis,
debiendo ponderar siempre el riesgo- en cuyo caso la sintomatología recurrente es
beneficio de la indicación sobre una base la tónica, salvo que el segmento afectado sea

590
 38. Enfermedad diverticular del colon

extirpado quirúrgicamente. De los pacientes en muchos casos un tratamiento

que no experimentan un segundo ataque de hemostático (inyección de adrenalina,
diverticulitis (70%), la mitad presentarán métodos térmicos o clips hemostáticos),
dolor abdominal recurrente. El 25% de las cuando logra visualizarse un estigma de
diverticulitis cursan con complicaciones sangrado activo o reciente (figura 6). Aunque
(véase más arriba) y son subsidiarias, por lo existen estudios que parecen demostrar que
tanto, de tratamiento quirúrgico (una este proceder comporta una reducción en el
excepción son los abscesos que logran ser número de recidivas precoces14, recientes
drenados por vía percutánea). Un 10% de los datos obtenidos de un modo prospectivo y
pacientes con diverticulitis complicada aleatorizado no permiten concluir que la
presentarán nuevos episodios de inflamación endoscopia “urgente” comporte diferencias
en los divertículos que permanecen en las significativas en términos de mortalidad,
áreas no extirpadas o que aparecen de estancia hospitalaria, requerimientos
nuevo. transfusionales, tasas de recidiva y necesidad
de cirugía28. Tampoco existen estudios
Hemorragia diverticular suficientemente amplios y con seguimiento
prolongado como para poder afirmar que la
La hemorragia diverticular se produce por la intervención endoscópica tenga efecto sobre
rotura de los vasa recta a nivel de la cúpula o las tasas de sangrado a largo plazo. En todo
del cuello del divertículo. Aunque se han caso, las recomendaciones deben tener en
observado alteraciones estructurales en la cuenta la experiencia, disponibilidad y
pared de dichos vasos, la inflamación es equipamiento del medio en que son
escasa o nula. Aparece en 3-5% de pacientes atendidos estos pacientes28. Finalmente, la
con diverticulosis, y es responsable de hasta angiografía selectiva permite localizar la
el 40% de episodios de hemorragia digestiva hemorragia y aplicar tratamiento
baja27. Muchos episodios de hemorragia hemostático farmacológico o mediante
diverticular vienen precedidos de la ingesta embolización con microcoils, con una eficacia
de AINE, hasta el punto de haberse del 80% en manos expertas 29. Para poder
considerado como un cofactor responsable o localizar la hemorragia mediante esta técnica
determinante del sangrado. Un aspecto se requiere un débito mínimo de 1 ml/min.
interesante es que la lesión responsable de la
hemorragia se localiza en el colon proximal El empleo de la videocápsula endoscópica se
en la mitad de las ocasiones, a pesar de que reserva para los casos en los que un examen
los divertículos se localizan con mayor mediante gastroscopia y colonoscopia han
frecuencia en el colon distal. Se ha postulado sido negativos, a fin de descartar la
que ello puede deberse a que los divertículos posibilidad de que el origen de la hemorragia
proximales son más anchos, quedando los digestiva se encuentre en el intestino
vasa recta más expuestos a las agresiones. La delgado, lo que ocurre en aproximadamente
hemorragia suele ser de volumen abundante el 5% de las hemorragias digestivas. Esta
y en una tercera parte requiere de soporte técnica y la enteroscopia de doble balón son
transfusional. Cede espontáneamente en complementarias permitiendo la segunda el
75% de los casos, pero una tercera parte de tratamiento de lesiones detectadas con la
éstos experimentan recidiva hemorrágica. videocápsula30.
En la figura 7, se presenta la aproximación al La cirugía urgente permite controlar el
manejo de la hemorragia digestiva baja
Hematoquecia
sangrado diverticular en el 90% de los casos,
(incluida la diverticular). En los pacientes con y se reserva para aquellos pacientes con
sangrado activo por diverticulosis y inestabilidad hemodinámica que no
hemodinámicamente estables, se ha responden a las medidas habituales,
propuesto la realización de una¿Estabilidad hemodinámica?
colonoscopia politransfundidos (menor de 2 litros), o con
a la mayor brevedad posible (tras un lavado hemorragia recurrente masiva. Están
rápido con No solución de polietilenglicol) e justificados todos los esfuerzos razonables
idealmente dentro de las primeras 12-24 para localizar preoperatoriamente la lesión
horas. Estabilización
Ello permitedeldetectar
paciente con mayor hemorrágica, porque el pronóstico de la
Colonoscopia
probabilidad el origen del sangrado y aplicar colectomía a ciegas en la hemorragia masiva
No posible Posible
Lesión sangrante Sin lesiones Imposibilidad de
Gastroscopia
detectada sangrantes localización del
591
No punto sangrante
 Localización de la grave
Tratamiento
lesión sangrante Gastroscopia
endoscópico
Sección 4. Intestino
Sí delgado y colon
Tratamiento
endoscópico Si fracaso Lesión sangrante
terapéutico no detectada

Arteriografía + embolizaciónEnteroscopia con

Cirugía videocápsula

Lesión en intestino Enteroscopia de

delgado doble balón

Ausencia de lesión
Observación
sangrante

33
Figura 7. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva baja (modificada
) de Barnet y
Messmann
es sombrío, con tasas de mortalidad de hasta disease of the colon. Int J Colorectal Dis
el 30%31,32. 2003;18:55-62.
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