La Anamnesis

LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA.
TAREA 1 –UNIDAD 1
BRAYHAN ANDRES ROJAS

CODIGO: 1052415709
GRUPO: 154024_954
TUTOR
MARCOS ALBERTO ESPINOSA
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD

LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA.
CEAD DUITAMA 2021

INTROCCION
La Anamnesis y los datos que podemos extraer del registro de la historia clínica nos
proveen de elementos esenciales para comprender las características y el desarrollo en el
tiempo de la enfermedad del paciente. Sirven para orientar el diagnóstico y el pronóstico.
También nos informas obre aspectos médicos y psicológicos que pueden intervenir en
el funcionamiento cognitivo y emocional y en definitiva en el desempeño de los Test.
La Anamnesis también nos permite conocer sobre los aspectos educacionales, sociales y
evolutivos del paciente. Así podemos conocer como era antes de una enfermedad
o situación que lo trae a la consulta y evaluación. Como resultado podemos inferir y
comparar el funcionamiento actual con el del pasado.
¿Qué es?
Anamnesis es el conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con

un objetivo diagnóstico. La finalidad es la de obtener datos útiles para diagnosticar y tratar
al paciente.
Generalmente consiste en una conversación entre el médico y el paciente durante la cual el
doctor realiza preguntas sobre la historia clínica, los hábitos de vida y los antecedentes
familiares del paciente. Se trata de la primera etapa del proceso diagnóstico, imprescindible
para que el psicólogo sea capaz de comprender la situación vital del individuo. Se recopilan
los datos de identificación (nombre y apellidos completos, edad, género, raza, ocupación,
estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información
y teléfono); el motivo de consulta o enfermedad actual; los antecedentes personales como
qué enfermedades ha sufrido anteriormente el paciente, si es alérgico a algún medicamento,
si ha sido intervenido quirúrgicamente.
Entre los antecedentes familiares se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o
madre, a veces incluso los hermanos o hermanas, que sean importantes y relevantes.
¿QUÉ DATOS SE RECOLECTAN EN UNA ANAMNESIS?
En una anamnesis se recolectan datos como lo son los datos personales del paciente esto
incluye nombre, apellido, edad, sexo, identificación, ocupación, estado civil, dirección,
número telefónico y nombre del acompañante si asistiera con él.
Así mismo se indica el motivo principal por el cual acude a la consulta, la enfermedad que
cursa actualmente, su evolución si aún mantiene algún tratamiento para ello. Además,
los antecedentes personales enfermedades de las que ha sufrido, si es alérgico a algún
medicamento, si ha sido intervenido quirúrgicamente, otra información son
los antecedentes familiares, enfermedades importantes que hayan sufrido el padre o la
madre.
Por otra parte, la anamnesis cuenta con una revisión por sistemas donde se incluye
información de todos los aparatos y sistemas. Luego se encuentra la información
recolectada de la exploración física que incluye la inspección al paciente, la palpación
dolorosa o no de una zona o la presencia de alguna anomalía (signo clínico) en el tejido
cutáneo o muscular, información sobre la percusión abdominal y la auscultación
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA ANAMNESIS EN LA VALORACIÓN

CLÍNICA?
La información obtenida mediante la anamnesis le brinda al profesional de la salud grandes
datos para elaborar un diagnóstico médico y el plan de tratamiento a utilizar para el. En
caso de no tenerse un diagnóstico claro se puede tomar en cuenta el diagnóstico diferencial.
La anamnesis brinda información muy importante sobre la existencia de alguna enfermedad
o los tratamientos que puede ayudar a la mejoría del paciente.
PRINCIPALES ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN UNA ANAMNESIS

El diálogo establecido durante la anamnesis ha de reunir información diversa, siendo
fundamental que aparezcan reflejadas en ella determinados aspectos fundamentales,
concretamente las siguientes.
1. Identificación
Se trata de los datos básicos de la persona, tal como nombre, sexo, edad o dirección.
Asimismo, resulta imprescindible establecer un mecanismo de comunicación, como un
número de contacto.
2. Motivo de consulta
Aunque puede resultar obvio, el motivo por el cual el sujeto acude a consulta, que le
produce una problemática o la demanda que quiere realizar es una de las informaciones
principales a obtener en la anamnesis.
3. Historia de la problemática actual
El motivo de consulta es un conocimiento primordial, más para comprender enteramente la
situación el psicólogo o profesional que realiza la anamnesis precisa conocer cómo y
cuándo ha aparecido en la vida del paciente, en que situación o situaciones aparece, qué
causas considera el sujeto que lo han provocado, qué síntomas padece y cuáles le parecen
más relevantes.
4. Afectación en la vida habitual
Las problemáticas presentadas por los sujetos tienen un efecto en su vida cotidiana,
generalmente produciendo una disminución en su calidad de vida en ámbitos como las
relaciones sociales, laborales o familiares. Conocer esta información puede ayudar a
encaminar el tipo de estrategias a emplear, dirigiendo los objetivos terapéuticos tanto a la
resolución del problema en sí como a los efectos de estos sobre la vida cotidiana.
5. Historia psicosocial
La historia vital del individuo que acude a consulta suele estar muy vinculada a la aparición
de determinados fenómenos y problemáticas. El tipo de educación recibida, el proceso de
socialización del sujeto, los eventos que han marcado o configurado su personalidad y los
elementos que el propio individuo asocia con el inicio o mantenimiento de un problema
pueden ser gran utilidad.
6. Antecedentes personales
En ocasiones las personas que acuden a consulta lo hacen por problemas derivados de
fenómenos, sucesos o enfermedades anteriores o cuyos efectos han producido un cambio en
la propia vida. En este sentido resulta de utilidad conocer la existencia de problemas
previos.
7. Antecedentes familiares y situación familiar
Conocer la presencia o ausencia de antecedentes familiares de un problema o como la
familia está estructurada puede permitir afinar el diagnóstico y centrarse en unas estrategias
de intervención o en otras. Puede ser relevante de cara a observar factores de riesgo, efectos
o causas de determinadas problemáticas.
8. Expectativas respecto a los resultados de la intervención
Este apartado resulta relevante en el sentido de explicitar qué espera el paciente que suceda,
la presencia de motivación para seguir un tratamiento y que considera que puede o no
lograr con ayuda profesional. Al margen de conocer sus expectativas con respecto al
funcionamiento de la terapia y sus resultados, también permite ver la visión del usuario con
respecto a su propio futuro y la existencia de sesgos cognitivos que infra o sobrevaloren lo
que el tratamiento puede lograr (pueden tener expectativas poco realistas o provocar
una profecía auto cumplida), pudiéndose trabajar en la propia terapia estas cuestiones.
¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO DE LA ANAMNESIS?

Se considera que, para conseguir el intercambio adecuado de información clínicamente
relevante, el clínico debe, en primer lugar, fijar las prioridades sobre los datos que desea
conseguir. Iniciando desde la demanda inicial que trajo al paciente a consulta, se deberán
desgranar todos los acontecimientos significativos relacionados con la diana inicial,
detectar fenómenos anteriores relacionados, obtener información del contextos, puntos
fuertes o excepciones que posee el paciente y que serán clave de cara a la recuperación, y
tener en cuenta su historia clínica anterior de cara a realizar un buen proceso de diagnóstico
y plan de tratamiento.
Tras formular los objetivos, para que la entrevista clínica se desarrolle del modo más
idóneo, es conveniente seguir las siguientes etapas:
 Preparación. Es importante crear y preparar un ambiente óptimo para la persona
que se va a atender, a la vez que se revisa la historia clínica del paciente para poder
conocer previamente su caso y poder dirigir la entrevista de manera óptima y
favorable.
 Recepción. El primer contacto con el paciente es importante y debe realizarse de
manera cordial y personalizada, consiguiendo así una sensación de compromiso,
buen trato y cercanía.
 Desarrollo. En esta fase es importante enfatizar en el estado del paciente,
preocuparse sobre cómo se siente y orientarlo hacia el desarrollo de la entrevista
siempre desde la comodidad. Una vez realizada esta parte, se comienza a clarificar
la causa de la consulta para obtener una explicación a su demanda.
 Cierre. Para poder comprender de manera completa los intereses y poder
cumplirlos de manera satisfactoria, debemos conocer la causa de la entrevista, así
como sus preocupaciones y las consecuencias de estas. Al mismo tiempo, se debe
distinguir, por un lado, la postura del paciente y, por otro, enfatizar en las de su
entorno para poder tener toda la información completa y global.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
https://www.mundoAsperger.com/definiciones-y-nuevo-vocabulario.html
https://psicologiaymente.com/clinica/anamnesis
https://www.fisioterapia-online.com/glosario/anamnesis-o-parte-de-la-historia-clinica

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