Cefaleas - 2016 - Guia Clínica

Impreso en España.
ISBN: 478-56-225-8745-7
Depósito legal: GC 528-2015
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ciales. Técnico de la Dirección General de Programas Asis-
Bernardo E. Macías Gutiérrez. tenciales.
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Grupo Redactor y Revisor Especialista en Neurología. Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr. Negrín.
Nuria Bañón Morón.
Erika Montes Gómez.
Farmacéutica. Servicio URM y Control de la Prestación
Médico de Familia. Servicio URM y Control de la Pres-
de la DG de Programas Asistenciales.
tación de la DG de Programas Asistenciales.
Juan Luis Burgazzoli Samper.
Elena Pérez Cánovas.
Médico de Familia.
Directora Médica de la Gerencia de AP de Tenerife.
José Luis Castellano Cabrera.
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Médico de Familia. Servicio URM y Control de la
Prestación de la DG de Programas Asistenciales. Médico de Familia. Servicio URM y Control de la Pres-
tación de la DG de Programas Asistenciales.
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Especialista en Neurología. Hospital Universitario M. Mercedes Plasencia Núñez.
Nuestra Sra. de Candelaria.
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Miguel Hervás García. Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación
Especialista en Neurología. Complejo Hospitalario y Evaluación.
Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Francisco José Hernández Díaz.
Técnico de la Dirección General de Programas Asis-
tenciales.
Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas
Introducción
«... el 50% de la La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes

en Atención Primaria y el primero en Atención Especializada.
población adulta, Esta alta prevalencia, demostrada por diversos estudios
poblacionales, junto a las repercusiones sociolaborales y
entre 18 y 65 años, económicas que conlleva, ha llevado a la OMS a incluir esta
sufre algún tipo de entidad entre los procesos más incapacitantes. Además es
una patología que consume gran cantidad de recursos tanto
dolor de cabeza en horas de consulta como en gasto sanitario debido al con-
sumo de medicamentos, realización de pruebas diagnósticas,
por año». visitas a urgencias e incluso días de hospitalización.
En el mapa mundial sobre la cefalea publicado por esta orga-
nización (Atlas of Headache Disorders and Resources in the
World 2011) realizado por un lado a través de cuestionarios
que respondieron neurólogos, médicos y pacientes de 101
países entre octubre de 2006 y marzo de 2009, y por otro lado,
mediante una revisión sistemática de estudios epidemiológi-
cos, se describe que el 50% de la población adulta, entre 18 y
65 años, sufre algún tipo de dolor de cabeza por año. En el 4%
de los afectados, el dolor está presente más de 15 días al mes.
Dentro del total de los afectados, el 10% padece de migraña.
Además se advierte que sólo una minoría de ellos accede a
un diagnóstico profesional. Este subdiagnóstico conduce a un
problema en el tratamiento: la mitad de los pacientes se au-
tomedica. Y una de las consecuencias de esta automedicación
es, precisamente, otra causa de los dolores de cabeza: el 10%
Las cefaleas imponen además una car- son provocados por abuso de medicamentos, especialmente
ga personal bajo la forma de intenso analgésicos.
sufrimiento, menoscabo de la calidad
de vida y costes económicos. Ante la necesidad de aunar esfuerzos para mejorar el diag-
La cefalea frecuente, así como el temor nóstico y tratamiento de las cefaleas entre los distintos niveles
constante con respecto al siguiente asistenciales, el Servicio Canario de la Salud ha llevado a cabo
episodio, dañan la vida familiar, las re-
laciones sociales y el trabajo. esta guía para acordar protocolos y criterios de diagnóstico,
Además los pacientes que sufren de
tratamiento, derivación y seguimiento de estos pacientes, con
una cefalea crónica están predispues- la idea de facilitar su manejo en el día a día, a los profesionales
tos a la aparición de otras enfermeda- sanitarios implicados en esta patología, tanto en Atención Pri-
des; por ejemplo, la depresión es tres
veces más frecuente en las personas maria como Especializada.
aquejadas de migraña con respecto a la
población general.
4 4
CONTENIDO
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES...............06 cefalea tensional.............................30
Definición.........................................................06 Epidemiología.................................................30
Aproximación diagnóstica...............................06 Fisiopatología..................................................30
Clínica...............................................................07 Criterios diagnósticos.....................................31
Pruebas complementarias.............................10 Diagnóstico.....................................................33
Cefaleas primarias..........................................12 Exploración física............................................33
Tratamiento....................................................34
MIGRAÑA.................................................13
Tratamiento no farmacológico.....................................34
Introducción.....................................................13
Tratamiento farmacológico..........................................34
Diagnóstico......................................................13
Tratamiento preventivo.................................................35
Migraña sin aura..............................................13
Migraña con aura típica...................................14 cefaleaS trigémino autonómicas.
Otras migrañas con aura.................................15 cefalea en racimos..........................36
Migraña con aura del tronco encefálico.......................15 Tratamiento agudo sintomático.....................37
Tratamientos de la migraña............................17 Tratamiento profiláctico..................................38
Medidas generales..........................................17
neuropatías craneales
Tratamiento sintomático.................................18 dolorosas..........................................39
Medicamentos inespecíficos........................................19 Tratamiento.....................................................40
Medicamentos específicos...........................................20
Medicamentos coadyuvantes.......................................20 Anexos...................................................43
Otras recomendaciones................................................20 I. Criterios de derivación de atención primaria a
neurología......................................................43
Tratamiento preventivo...................................21
II. Signos o síntomas indicativos de una posible
Indicaciones.............................................................21
cefalea secundaria (criterios de alarma)..........45
Objetivos...................................................................22
III. Información a remitir por médico de atención
Pautas de administración.............................................22 primaria...................................................46
Elección del fármaco adecuado....................................22 IV. Vademecum.................................................47
Consejos prácticos sobre el tratamiento preventivo....24 V. Diario de migraña.........................................84
VI. Glosario de términos.................................86
migraña crónica.................................25
Concepto.........................................................25
Epidemiología e impacto.................................26
Fisiopatología.................................................26
Tratamiento....................................................27
Consideraciones generales y tratamiento
sintomático..............................................................27
Tratamiento preventivo oral.........................................28
Toxina botulínica pericraneal.......................................29
Cefaleas
y algias faciales
Definición
La cefalea es un síntoma que sirve para definir
cualquier dolor localizado en la bóveda craneal.
Por el contrario, los dolores localizados en regio-
nes anatómicas de la cara, se denominan algias
faciales.
Las cefaleas y las algias faciales son un motivo
frecuente de consulta, representando aproxima-
damente un 1-3% de las visitas al Servicio de
Urgencias1 y la tercera causa de urgencia neuro-
lógica.
Las más frecuentes son las cefaleas primarias que
representan más del 90% de todas las consultas.
Sólo alrededor del 12% de las consultas por cefa-
leas crónicas o recidivantes responden a una en-
fermedad orgánica intracraneal.
«...la cefalea es Aproximación diagnóstica

un síntoma, no un Un punto importante a resaltar a la hora de abor-
dar el diagnóstico y tratamiento de un paciente
diagnóstico o una que consulta por un dolor de cabeza es que la ce-
enfermedad.» falea es un síntoma, no un diagnóstico o una en-
fermedad; por lo tanto, nuestro objetivo primario
1. Morgenstern LB, Huber JC, Lu- siempre será intentar determinar la causa últi-
na-Gonzales H, Saldin KR, Grotta Jc, ma de la misma. Un diagnóstico al alta de “cefalea”
Shaw SG et al. Headache in the emer-
gency department. Headache 2001; no es aceptable.
41: 537-541.
6
« ... La anamnesis es la
principal herramienta
diagnóstica, sobre todo
en el caso de las cefaleas
primarias »
Clínica La exploración física deberá centrarse tanto en
aspectos generales como neurológicos, debiendo
[1] Historia clínica poner especial atención a: temperatura, presión
La exploración física deberá ser normal o irre- arterial, pulsos arteriales -incluidas las arterias
levante en el caso de que se trate de una cefa- temporales; soplos vasculares, fondo de ojo, ni-
lea primaria y su anormalidad apuntará hacia vel de conciencia, signos de irritación meníngea,
la posibilidad de que nos encontremos ante maniobras de traqueteo y tos, trastornos cervica-
una cefalea secundaria. En este sentido, cabe les, alteraciones témporo-mandibulares, dolor
resaltar que los estudios complementarios no a palpación y/o percusión pericraneales, zonas
dirigidos son poco rentables. gatillo, déficit neurológico focal.
Los aspectos más importantes sobre los que En el Servicio de Urgencias, la evaluación de un
deberá incidirse en la anamnesis son en primer paciente afecto de una cefalea y/o de un algia
lugar los antecedentes previos -personales y facial tendrá como objetivo primario descartar
familiares - incluidos fármacos (anticonceptivos una cefalea secundaria potencialmente grave.
orales, nitritos, abuso de analgésicos de cual- Para ello, resulta especialmente útil conside-
quier tipo), craneotomías y traumatismos cer- rar la forma en que ésta se instauró (Figura
vicales (latigazo) y/o craneales. En segundo 1)2. Una instauración súbita (o hiperaguda) nos
lugar, las características del dolor de cabeza: debe hacer considerar la posibilidad de una
edad de inicio (infancia, adolescencia, ancianos); hemorragia subaracnoidea (HSA), un ictus he-
pródromos; modo de inicio (hiperagudo, agudo, morrágico, un primer ataque de cefalea coital
subagudo, progresivo); momento de aparición (subtipo “explosivo”) o una cefalea “en trueno”.
y ritmo o periodicidad horarias (matutino, vesper- Un inicio agudo puede apuntar hacia ataques
tino, sueño); cualidad (opresivo, punzante, pulsá- repetidos de una cefalea episódica como, por
til); intensidad (leve, moderada, severa); tiempo ejemplo, un primer ataque de migraña o una
de evolución o duración (segundos a minutos, cefalea tipo tensión.
minutos a pocas horas, días, semanas, meses,
El inicio subagudo o crónico no progresivo pone
años); localización (holocraneal, hemicraneal
sobre la pista de una cefalea tipo tensión cró-
estricta o alternante) e irradiación; cambios
nica, una migraña transformada o cualquier
evolutivos; factores desencadenantes, precipi-
otra cefalea clasificable dentro del grupo de
tantes y/o agravantes (sueño, alcohol, alimen-
las cefaleas crónicas diarias; por el contrario,
tos, tabaco, fármacos, ortostatismo, decúbito,
una instauración subaguda o crónica progresi-
ejercicio físico, coito, tos y maniobras de Valsalva,
va nos alertará sobre un tumor o una hiperten-
etc.) y factores aliviantes. Finalmente, la presencia
sión intracraneal primaria.
o no de otros síntomas -sistémicos y/o neuro-
lógicos- acompañantes (náuseas, vómitos, fo-
tofobia, sonofobia, autonómicos locales, fiebre,
auras, etc.).
2. Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN. Aproximación diagnóstica al paciente con cefalea. En: Actitud diagnóstica y
terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Madrid: Ergon, S.A; 2006. p. 1-18.
http://cefaleas.sen.es/profesionales/recomendaciones2006.htm
7
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico etiológico en función de la forma de instauración de la cefalea y de la presencia o
no de cambios recientes en su patrón de presentación. Fuente: elaboración propia a partir de2
[2] Síntomas y signos de alarma inmunodeprimidos (VIH, trasplantados); cefa-

lea en edades extremas de la vida (comienzo
Se ha señalado que una buena historia clínica de la cefalea después de los 50 años); cefalea
es el aspecto más determinante a la hora de asociada a fiebre; cefalea en pacientes con
intentar establecer la etiología de una cefalea. traumatismos craneales moderados o graves;
La anamnesis puede poner de manifiesto al- cefalea asociada a rinorrea; cefalea asociada a
gunos síntomas de alarma (“banderas rojas”) odinofagia, otalgia y/o dolor focal facial; cefa-
que pueden sugerir la posibilidad de que nos lea refractaria al tratamiento médico; cefalea
encontremos ante una cefalea de causa orgá- inclasificable o que no cumple los criterios
nica. Entre ellos, pondremos especial atención diagnósticos de una cefalea primaria (p.ej.
a los siguientes: cefalea intensa de comienzo migraña, cefalea tipo tensión, cefalea trigémi-
súbito; cefalea de frecuencia y/o intensidad no-autonómica, otras cefaleas primarias); ce-
creciente y/o empeoramiento reciente de una falea crónica diaria sin abuso de analgésicos y
cefalea crónica; cefalea de inicio reciente y sin distimia.
gradual; cefalea precipitada al toser (Valsal-
va) o con ejercicio; cefalea unilateral estricta Así mismo, por la exploración física -general
(excepto algunas cefaleas y algias craneales y neurológica- se podrán poner de manifiesto
que son habitualmente unilaterales estrictas igualmente la existencia de determinados sig-
como, por ejemplo, cefalea en racimos, he- nos de alarma (“banderas rojas”) indicativos
micránea paroxística, hemicránea continua, de que se puede estar en presencia de una
SUNCT, neuralgia del trigémino); cefalea cefalea de causa orgánica (Figura 2).
constante que aumenta con el decúbito supi- Entre estos, debemos fijar la atención espe-
no; cefalea asociada a síntomas neurológicos cialmente en la existencia de: fiebre y rigidez
y/o psiquiátricos (trastornos de la personali- de nuca (no confundir con rigidez cervical)
dad, déficit neuropsicológicos, déficit neuro- como posibles indicadores de meningitis o
lógicos focales, crisis epilépticas); cefalea en absceso cerebral; edema de papila, palidez
pacientes oncológicos; cefalea en pacientes de la papila óptica y/o hemorragia subhialoi-
2. Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN. Aproximación diagnóstica al paciente con cefalea. En: Actitud diagnóstica y
terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Madrid: Ergon, S.A; 2006. p. 1-18.
http://cefaleas.sen.es/profesionales/recomendaciones2006.htm
8
dea sugestivos de hipertensión intracraneal o encefalopatía hipertensiva, una emergencia
hemorragia subaracnoidea (HSA); dolor sobre hipertensiva o un feocromocitoma; zonas gati-
las arterias temporales o carótidas en el caso llo características de la neuralgia del trigémi-
de una arteritis de la temporal; déficit neuro- no y de otras neuralgias craneales; trastorno
lógico focal (motor, sensitivo, lenguaje, visual, de conciencia y/o síncope asociados; pérdida
etc.) en el caso de tumor, ictus isquémico y/o de audición con acúfeno y/o sensación de ta-
hemorrágico; supuración nasal u ótica que ponamiento del oído sugieren un tumor del
apunten hacia otitis, sinusitis y absceso ce- ángulo pontocerebeloso o una malformación
rebral; soplo carotídeo ipsilateral al lugar de arteriovenosa; lagrimeo, enrojecimiento ocu-
la cefalea como en la disección carotídea o en lar, ptosis palpebral unilaterales sugestivas
una trombosis carotídea; soplo intracraneal de de cefalea trigémino autonómica; quemosis,
una fístula arteriovenosa; síndrome de Horner enrojecimiento ocular y soplo orbitarios indi-
por una disección carotídea o un tumor; hi- cativos de fístula del seno cavernoso.
pertensión arterial maligna indicativos de una
Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico etiológico en función de la forma de instauración de la cefalea y de la presencia
o no de cambios recientes en su patrón de presentación. Fuente: elaboración propia a partir de Grupo de Estudio de
Cefaleas de la SEN.
9
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias pueden ser El/los exámenes a realizar vendrán determi-
necesarias en aquellos casos en los que se nados por la sospecha clínica inicial, estable-
sospeche una cefalea secundaria. Las prue- cida siempre tras una anamnesis y una explo-
bas complementarias de mayor rentabilidad ración física completas (Figura 3). En caso de
diagnóstica en pacientes afectos de una cefa- que se sospeche una cefalea primaria, no será
lea y/o una algia facial son las analíticas de la- preciso realizar estudios complementarios
boratorio, las radiológicas (radiografía simple, en la gran mayoría de los casos; así mismo,
TAC craneal) y la punción lumbar. no se recomienda la realización rutinaria de
pruebas de neuroimagen si no van a generar
un cambio en la actitud terapéutica.
Figura 3. Algoritmo para la solicitud de pruebas complementarias diagnósticas. Fuente: elaboración propia
[1] Laboratorio.
Los únicos exámenes de laboratorio indica- de reciente comienzo en los que se sospe-
dos específicamente en el diagnóstico de un che una arteritis de células gigantes. Los
paciente con una cefalea y/o una algia facial estudios de hipercoagulabilidad se llevarán
son la determinación de la VSG/PCR y los a cabo en pacientes con cefalea secundaria
estudios de hipercoagulabilidad. Se deberá a trombosis venosa intracraneal o en cefa-
realizar una VSG/PCR en aquellos pacien- leas migrañosas con auras prolongadas o
tes de edad superior a 50 años con cefalea atípicas.
10
[2] Neurorradiología.
Las modernas técnicas de neurorradiología clínica es atípica, hay datos clínicos indicati-
han relegado la utilidad de los estudios radio- vos de que nos encontramos ante una cefa-
lógicos simples a un papel secundario. Una lea secundaria (orgánica), existen criterios
radiología simple de cráneo y/o de colum- de alarma (banderas rojas) y/o la exploración
na cervical puede ser útil en el caso de que neurológica es anormal. Las situaciones más
se sospechen mastoiditis o malformaciones frecuentes en la práctica clínica son aquellas
óseas de la charnela cráneo-cervical. Los esen las que encontramos una historia de con-
tudios de neuroimagen están indicados siem- vulsiones, síntomas y/o signos neurológicos
pre que exista alguno de los criterios de alar- focales, presencia de factores de riesgo adi-
ma (banderas rojas) anteriormente señalados cional (p.ej. tumores sistémicos, inmunode-
que nos hagan sospechar que nos encontra- presión, alteraciones de la hemostasia, VIH,
mos ante una cefalea secundaria. En términos etc.) o un cambio en el patrón temporal o en
generales, se puede decir que un TAC craneal las características de la cefalea.
estaría indicado en los casos en que la historia
[3] Punción lumbar.

La punción lumbar no es una técnica diag- sospechas diagnósticas: HSA con TAC cra-
nóstica de uso rutinario en el estudio de una neal normal, meningitis, meningoencefalitis
cefalea. En pacientes con cefalea, la punción o aracnoiditis leptomeníngea, hipertensión
lumbar no debería practicarse sin haber ex- intracraneal primaria, hipopresión de líquido
plorado el fondo de ojo y hasta que un TAC cefalorraquídeo y, ocasionalmente, en pacien-
craneal haya descartado un proceso expansi- tes con cefalea crónica desde el inicio de re-
vo intracraneal. Su realización en el Servicio ciente comienzo, sin abuso de analgésicos y
de Urgencias a un paciente con cefalea es- con estudios etiológicos negativos.
taría indicada cuando existan las siguientes
11
Cefaleas primarias
Son las más frecuentes. Para su diagnóstico nos
basamos en la anamnesis y en la normalidad de la
exploración física y atendiendo a la III Clasificación
Internacional de las Cefaleas versión beta (ICHD-
III)3.
Este documento se centra en las cefaleas prima-
rias, por su frecuencia en atención primaria, y den-
tro de éstas en:
1. Migraña
2. Migraña Crónica
3. Cefalea tensional
4. Cefalea en racimos
5. Cefaleas Trigémino Autonómicas:
Neuralgia del Trigémino
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
12
Migraña
Introducción
La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente4. Estudios epidemiológicos han docu-
mentado su alta prevalencia y enorme impacto socioeconómico y personal. Los estudios poblaciones
estiman que la migraña afecta aproximadamente al 5% de los varones y a un 15-20% de las mujeres5.
El estudio Global Burden of Disease Survey 20106 confirma que la migraña es el tercer trastorno más
prevalente y la séptima causa de discapacidad en el mundo.
En nuestro país se pierden 13 millones de jornadas laborales al año por la migraña y, en términos
de costes indirectos, el impacto de la migraña se cifra en al menos mil millones de euros al año. A
pesar de su enorme prevalencia e impacto, la migraña sigue siendo un trastorno infradiagnosticado e
infratratado. Por tanto, es necesario disponer de criterios diagnósticos consensuados y guías clínicas
de actuación para su manejo.
Diagnóstico
Siguiendo la clasificación de la International Headache Society (IHS), la migraña se divide en dos sub-
tipos principales: la migraña sin aura y la migraña con aura.
Migraña sin aura

Descripción
Cefalea episódica recurrente de 4-72 horas de duración. Las características típicas del dolor son las
siguientes: localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada o severa, empeoramiento
con la actividad física y asociación con náuseas o fotofobia o fonofobia.
Criterios diagnósticos7
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito).
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización unilateral.
2. Carácter pulsátil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeorada por o condiciona abandono de la actividad física habitual (p. ej.,
andar o subir escaleras).
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
4. Pascual J, Combarros O, Leno C, Polo JM, Rebollo M, Berciano J. Distribución por diagnósticos del dolor de cabeza
como motivo de consulta neurológica. Med Clin 1995; 104: 161-4.
5. Guía de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en la práctica clínica. Láinez JM, Castillo J,
González VM, Otero M, Mateos V, Leira R, Pascual J
6. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012; 380: 2163–96
7. Comité de Clasificación de la Cefalea de la International Headache Society (IHS). III Edición de la Clasificación Interna-
cional de las Cefaleas. Versión beta (marzo 2013)
13
Migraña con aura típica

Descripción
El diagnóstico de migraña con aura añade, a los criterios de migraña sin aura, síntomas de disfunción
neurológica focal que acontecen antes o durante las crisis de migraña. Estos síntomas se denominan
aura y se presentan en forma de episodios recurrentes de trastorno visual, sensitivo o de lenguaje,
en la mayoría de las ocasiones. Dependiendo del nivel asistencial, la migraña con aura típica supone
entre un 15 y un 30% de las consultas de migraña8.
Criterios diagnósticos9
A. Al menos dos crisis que cumple los criterios B y C.
B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje, todos ellos completamente
reversibles, pero no presenta síntomas motores, troncoencefálicos ni retinianos.
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un
periodo mayor o igual de 5 minutos y/o dos o más síntomas se presentan
consecutivamente.
2. Cada síntoma individual de aura tiene una duración de entre 5 y 60 minutos.
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado un accidente
isquémico transitorio.
9. Comité de Clasificación de la Cefalea de la International Headache Society (IHS). III Edición de la Clasificación Interna-
cional de las Cefaleas. Versión beta (marzo 2013)
14
Otras migrañas con aura
Migraña con aura del tronco encefálico
La migraña con aura incluye también otras variantes como el aura típica con cefalea no migrañosa o
sin cefalea, la migraña hemipléjica familiar o esporádica, en la que existe hemiparesia en el aura, y la
migraña basilar. La migraña de tipo basilar o con aura de tronco encéfalo, se observa con más
frecuencia en adultos jóvenes y cursa con síntomas que claramente se originan en el tronco encefálico
y/o afectación simultánea de ambos hemisferios, sin déficit motor. Sus criterios son:
A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B-D.

B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje, todos ellos completamente
reversibles, pero no incluye síntomas motores ni retinianos.
C. Al menos dos de los siguientes síntomas troncoencefálicos:
Disartria
Vértigo
Acúfenos
Hipoacusia
Diplopia
Ataxia
D. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período
≥ 5 minutos, o dos o más síntomas se presentan consecutivamente.
2. Cada síntoma de aura tiene una duración de entre 5 y 60 minutos
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral
4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado un accidente
isquémico transitorio.
15
«...la migraña es una
enfermedad recurrente
que no tiene tratamiento
curativo pero sí se puede
intentar controlar para
conseguir una aceptable
calidad de vida».
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
De forma general, el tratamiento de la migraña se sustenta en tres pilares:
1. Medidas generales preventivas:
Recomendaciones sobre los hábitos de vida que actúan como complemento al tra-
tamiento farmacológico. Estas recomendaciones estarán siempre indicadas en
estos pacientes.
2. Tratamiento sintomático o abortivo:
Se trata del tratamiento agudo del dolor y los síntomas acompañantes, intentando la
restauración funcional del paciente en el mínimo tiempo posible, además de evitar la
recurrencia en al menos las siguientes 24 horas, con pocos o ningún efecto adverso.10
3. Tratamiento preventivo:
Es un tratamiento de mantenimiento, que el paciente tomará a diario durante un pe-
riodo de tiempo, con el objetivo de reducir la frecuencia e intensidad de las crisis.
El primer paso antes de iniciar el tratamiento de la migraña es explicarle al paciente de forma

compresible en qué consiste este padecimiento, cuáles son las medidas terapéuticas para com-
batirlo, haciendo especial hincapié en las diferencias entre el tratamiento abortivo y el trata-
miento preventivo, y por último, qué podemos esperar del tratamiento: la migraña es una enfer-
medad recurrente que no tiene tratamiento curativo pero sí podemos intentar controlarla para
conseguir una aceptable calidad de vida. Es recomendable pedir al paciente que cumplimente
un diario de migraña (anexo V) durante un mes en el que recoja el número de días de dolor y la
medicación sintomática que haya requerido11. Por un lado, las apreciaciones del paciente sobre
los días con dolor son siempre subjetivas, y por otro, dispondremos de un instrumento objetivo
para evaluar, en ese paciente particular, la eficacia del tratamiento. El diario, además, permitirá
identificar a los pacientes que serán realmente responsables a la hora de seguir adecuadamen-
te un tratamiento diario.
MEDIDAS GENERALES
Debemos identificar los posibles factores desencadenantes (tabla 1) e intentar prevenir aquellos que
son evitables. Estos factores son individuales y específicos para cada paciente (no todos los migra-
ñosos son sensibles a los mismos desencadenantes):
1. Evitar desencadenantes alimentarios ( chocolate, vino rico en taninos, cafeína), adi-
tivos alimentarios (nitritos, glutamato monosódico, aspartamo) y cierta medicación (p.
ej. anticonceptivos orales, nitroglicerina, sildenafilo); estímulos físicos (luces fluctuan-
tes, cambios en presión barométrica, olores como perfumes)
2. Patrón de sueño regular.
3. Cambios en niveles hormonales (menstruación, ovulación, embarazo)
4. Evitar el ayuno.
10. Cefalea (II): migraña. A. Yusta Izquierdo, M.A. Cubilla Salinas, M.J. Sánchez Palomo, F. Higes Pascual. En:
Rev. Medicine serie 11, nº 70, 2015. 4155-4166.
11. Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S31-8.
17
Tabla 1. Principales factores desencadenantes de la crisis de migraña. Fuente: Guía oficial para el diagnóstico y trata-
miento de las cefaleas de la SEN
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Debe ser individualizado y diferenciado para cada paciente teniendo en cuenta factores como
gestación, edad fértil, adolescencia, comorbilidades, etc. y cada crisis (Figura 4).
Figura 4. Algoritmo del tratamiento agudo de la migraña. Fuente: elaboración propia
El tratamiento sintomático de la migraña ha de basarse en la combinación juiciosa de antiinflamatorios

no esteroideos (tabla 2) y triptanes (tabla 3). Los AINE están indicados en las crisis leves/moderadas,
y los triptanes, en las crisis moderadas-severas y en aquellos pacientes resistentes o con contraindica-
ciones a los AINE12. Ambos tipos de fármacos pueden combinarse dentro de la misma crisis en caso de
necesidad13.
18
Medicamentos inespecíficos:
AINE.
Indicados en las crisis de dolor leve-moderado. Tienen eficacia bien demostrada el naproxeno
sódico, ibuprofeno, diclofenaco sódico y ácido acetil salicílico14. Sus frecuentes efectos secunda-
rios a nivel digestivo, así como, su seguridad cardiovascular, constituyen los factores limitantes
más importantes para su uso15,16
Tabla 2. AINE indicados en el tratamiento sintomático de la crisis de migraña. Fuente: Guía oficial para el diagnostico y
tratamiento de la cefalea. Sociedad Española de Neurología. Edición. 2011
Analgésicos.
Utilidad escasa y con indicaciones limitadas (migraña en infancia, adolescencia y embarazo). En

relación al paracetamol es el indicado especialmente en embarazadas y niños, aunque parece que
se precisan dosis muy altas para obtener una mínima eficacia17. El metamizol, ampliamente utili-
zado en España, no cuenta con estudios sólidos que avalen su uso18, por lo que no se recomienda
su prescripción.
Analgésicos combinados, ergóticos, opiáceos y barbitúricos, solos o en combinación, no están
indicados en pacientes con migraña crónica y deben retirarse inmediatamente en aquellos pa-
cientes que cumplan criterios de abuso por su reconocida capacidad de inducir cefalea de rebo-
te19 y cefalea asociada al abuso de analgésicos.
14. Acute treatment of migraine in adults. Zahid H Bajwa, Jonathan H Smith.

http://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults
15. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios AEMPS. Diclofenaco y riesgo cardiovascular: restricciones
de uso. Fecha de publicación: 17 de junio de 2013. Referencia: MUH (FV), 16/2013
16. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios AEMPS. Seguridad cardiovascular de los AINE tradi-
cionales: conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados.Fecha de publicación: 22 de octubre de 2012
Referencia: MUH (FV) 15/2012
17. Guía Terapéutica en Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. 5ª edición. Marzo de
2013
González VM, Otero M, Mateos V, Leira R, Pascual J.: Rev Clin Esp. 2007;207(4):190-3.
19
Medicamentos específicos: Medicamentos coadyuvantes

Útiles de forma casi exclusiva en esta in- Son antieméticos/procinéticos (metoclopramida
dicación por su afinidad con receptores y domperidona). Su administración es benefi-
serotoninérgicos (implicados en la fisiopa- ciosa en los episodios moderados-severos si se
tología de la migraña). acompañan de náuseas y/o vómitos.21. Precau-
ción en el uso de metoclopramida por riesgo de
•• Ergóticos (no selectivos):
prolongación del QT22, o arritmias ventriculares
Son los más utilizados en nuestro país. Sin graves y muerte súbita en el caso de la dompe-
embargo, salvo en situaciones concre- ridona23.
tas como la de aquellos pacientes que lo
están utilizando de forma esporádica con Otras recomendaciones
buena eficacia, se desaconseja su uso, en-
tre otras cosas por su capacidad de pro- •• Reposo. En crisis invalidantes, reposo en cama
ducir efectos adversos cardiovasculares y con cabecera elevada.
de generar cefalea de rebote. La Agencia •• Aislamiento sensorial: habitación en penumbra,
Española de Medicamentos y Productos con reducida sonoridad ambiental.
Sanitarios desaconseja su uso para la pro-
filaxis de la migraña desde julio de 201320. •• Bebida azucarada.
•• Triptanes (selectivos): •• Aplicación en la cabeza de compresas frías.
Se utilizan para las crisis moderadas-gra-

ves o en crisis leves cuando no responden
a AINE o existe intolerancia/contraindica-
ción para su uso. No se ha demostrado
que su administración durante el aura
prevenga la cefalea migrañosa y, por lo
tanto, deben administrarse durante la fase
de cefalea. Existen siete triptanes comer-
cializados en España, que no se diferen-
cian en su mecanismo de acción o farma-
codinamia, pero sí presentan diferencias
farmacocinéticas que pueden condicionar
su uso según el tipo de crisis y tolerabili-
dad (tabla 3).
20. Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios AEMPS. Derivados ergóticos y riesgo de
fibrosis y ergotismo: restricción de indicaciones. Re-
ferencia: MUH (FV), 19/2013
21. Zahid H Bajwa, Jonathan H Smith. Preventive
treatment of migraine in adults.Uptodate, Aug.2015.
22. Agencia Española de Medicamentos y Productos Tabla 3. Triptanes comercializados en España.
Sanitarios AEMPS. Metoclopramida: restricciones de Destacados en negrita los fármacos de elección.
uso, actualización de indicaciones y posología. Refe-
rencia: MUH (FV); 22/2013
23. Agencia Española de Medicamentos y Productos
sanitarios AEMPS. Domperidona y riesgo cardiaco.
Referencia: MUH (FV); 24/2011
20
TRATAMIENTO PREVENTIVO
De forma general, está indicado en monoterapia en aquellos pacientes con crisis frecuentes,
incapacitantes o de larga duración.
Indicaciones
•• Tres o más crisis de migraña al mes
•• Crisis intensas o de varios días de duración con pobre respuesta al tratamiento sintomático
•• Contraindicación o intolerancia a los tratamientos sintomáticos
•• Necesidad de consumir medicación sintomática más de 2 días por semana o ≥10 tomas al mes
•• Presencia de abuso de fármacos para el control del dolor
•• Auras prolongadas o atípicas (aura de tronco-encéfalo, migraña hemipléjica), auras muy fre-
cuentes o molestas para el paciente
Se basa en la utilización de fármacos con diferentes mecanismos de acción utilizados inicial-
mente para otras indicaciones (antiepilépticos, antihipertensivos, antidepresivos…), y para los
que se desconoce en general su mecanismo de acción en la migraña. Los que han mostrado
eficacia con mayor nivel de certeza son:
•• Algunos betabloqueantes: propranolol es el más utilizado, siendo el de primera elección.

Metoprolol y timolol son eficaces para la prevención de la migraña. Atenolol es probable-
mente eficaz24.
•• Algunos antiepilépticos: topiramato, valproato25.
•• Calcio antagonistas: flunarizina. De utilidad en pacientes sin respuesta o contraindicaciones a
betabloqueantes o topiromato26.
•• Antidepresivos: amitriptilina26.
•• Algunos estudios proponen, en pacientes hipertensos en los que no han dado resultados las
estrategias preventivas convencionales, el uso de lisinopril y candesartan28, 29. Sin embargo, dado
que los tamaños muestrales de los estudios son pequeños, el periodo de seguimiento es corto y
su eficacia se comparó sólo con placebo, no se recomiendan como alternativa.
24. http://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults#H18
25. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):
CD003226 (revisado mayo 2004).
27. Evers SD, Mylecharane EJ. Nonsteroidal anti-inflammatory and miscellaneous drugs in migraine prophylaxis. En:
Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The Headaches, 3rd edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006; 533-66.
28. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting
enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001; 322: 19-22.
29. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor
blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 65-9.
21
Objetivos
Reducir la frecuencia e intensidad de las crisis (se considera que el tratamiento es eficaz
si conseguimos una reducción del 50% en la frecuencia de crisis), y mejorar la respuesta
al tratamiento sintomático.
Pautas de administración
•• Para reducir la incidencia de efectos adversos, iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumen-
tándolas progresivamente hasta alcanzar la dosis eficaz30 o que los efectos adversos sean in-
tolerables31.
•• Esperar un mes con la dosis adecuada para valorar eficacia31. Si no se han conseguido los ob-
jetivos de mejoría durante el mes, se debe valorar su retirada. La eficacia puede ir aumentando
hasta los tres meses de inicio de tratamiento.
•• Se recomienda mantener el tratamiento 6 meses32.
•• El periodo máximo es individualizado, en general tras 6-12 meses se puede intentar la reti-
rada del fármaco, haciéndolo de forma progresiva32 (1 mes) o mantener si precisa la dosis
mínima eficaz (la tendencia es mantener cada vez más tiempo los tratamientos preventivos).
Elección del fármaco adecuado

Una aproximación inicial según el perfil de migraña se muestra en la Figura 5. Las indicaciones
específicas van a depender del perfil de efectos secundarios, subtipo de migraña y comorbilidad
del paciente. Las dosis recomendadas de estos fármacos son variables y aparecen en la tabla 4
En general podemos emplear la siguiente estrategia:
•• Primera elección31, 32:
-- Betabloqueantes: propranolol
-- Amitriptilina (indicación no incluida en Ficha Técnica)
-- Topiramato
•• Segunda elección:
-- Flunarizina
•• Si ineficacia o intolerancia a los anteriores:
-- Ácido valproico. No ha sido aprobada su administración con esta indicación en nuestro país.
31. BAJWA, Zahid H.; SABAHAT, A. Preventive treatment of migraine in adults. Uptodate, Aug.2015.
32. Láinez JM, Castillo J, González VM, Otero M, Mateos V, Leira R, et al. Guía de recomendaciones para el tratamiento de
la migraña en la práctica clínica. Revista Clínica Española; 2007(4):190-3.
22
Fuente: Adaptado de la Guía de recomendaciones para el tratamiento de la migraña en la práctica clínica33
Fuente: Elaboración propia a partir de ficha técnica y adaptado de 33
33. Láinez JM, Castillo J, González VM, Otero M, Mateos V, Leira R, et al. Guía de recomendaciones para el tratamiento de
la migraña en la práctica clínica. Revista Clínica Española; 2007(4):190-3.
23
Consejos prácticos sobre el tratamiento preventivo

•• Explicar al paciente de forma clara la diferencia entre tratamiento para el dolor y tratamiento
de mantenimiento (algunos pacientes suspenden el tratamiento preventivo porque “no les
quita el dolor”).
•• Esperar el tiempo necesario para alcanzar un efecto adecuado. Puede empezar a partir
de las 4 semanas de tratamiento y tardar hasta tres meses en tener una respuesta óptima.
•• Plantear un objetivo realista: se trata de reducir la frecuencia de las crisis a la mitad.
•• Explicar la indicación específica del fármaco utilizado, como tratamiento preventivo en la mi-
graña (muchos pacientes no toman el tratamiento al leer que se trata de antidepresivos,
antiepilépticos…).
•• Realizar aumento lentamente progresivo de dosis:
-- Topiramato: comenzar por dosis de 12,5-25mg y aumentar semanalmente. Con esta pauta
disminuye la tasa de efectos secundarios.
-- Amitriptilina: pautar 2-3 horas antes de irse a dormir para reducir la hipersomnia diurna.
•• Si al retirar el tratamiento el paciente empeora, volver a introducir y replantear pauta.
•• Vigilar los efectos secundarios, teniendo en cuenta la edad y circunstancias clínicas del pa-
ciente.
•• Valorar la continuidad del tratamiento profiláctico a los seis meses.
24
Migraña crónica
«[...] con frecuencia los
pacientes con migraña
crónica presentan abuso
de medicación ».
Concepto
La migraña crónica ha sido recientemente La migraña crónica se define por la pre-
reconocida como entidad diferenciada por la sencia de cefalea quince o más días al mes
Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). Aun- durante al menos tres meses, de los que
que se trata de un concepto práctico e intuitivo, al menos ocho deben cumplir criterios de
sólo en las últimas clasificaciones de la IHS se migraña sin aura o responder a triptanes o
ha incorporado dicho término, que ha sufrido ergóticos, en ausencia de abuso de medica-
variaciones en su significado y en los criterios ción y no atribuibles a otra causa35.
diagnósticos. Los nuevos criterios diagnósti- El diagnóstico de migraña crónica excluye
cos de migraña crónica recogidos en la versión el diagnóstico de cefalea tensional, puesto
beta de la clasificación internacional de las ce- que la cefalea tensional puede formar par-
faleas de 2013 son34: te de la migraña crónica. La razón por la
A. Cefalea (tipo tensional o migrañosa) que se diferencia la migraña crónica de la
durante un período de 15 o más días al episódica, permitiendo la entrada de la ce-
mes durante más de tres meses que falea tensional en la primera, es porque a
cumple los criterios B y C. veces en pacientes con cefaleas frecuentes
y continuadas resulta difícil diferenciar en-
B. Aparece en un paciente que ha sufri-
tre unas y otras, puesto que la cefalea en un
do al menos cinco crisis que cumplen los
mismo paciente, en un mismo día, puede
criterios B-D para Migraña sin aura y/o
variar de tensional a migrañosa o viceversa
los criterios B y C de Migraña con aura.
como si de un continuo se tratara.
C. Durante un período de ocho o más días
La migraña crónica se puede presentar tan-
al mes por espacio de más de tres meses
to en pacientes con migraña sin aura y con
que cumple cualquiera de los siguientes:
aura. Con frecuencia los pacientes con mi-
√√ Criterios C y D para Migraña sin graña crónica presentan abuso de medica-
aura. ción y podrían por tanto ser diagnosticados
√√ Criterios B y C para Migraña con de forma simultánea de migraña crónica y
aura. de cefalea por abuso de medicación.
√√ En el momento de la aparición el En estos casos la supresión de medicación
paciente cree que es migraña y se que genera el abuso podría trasformar la
alivia con un triptán o derivados migraña crónica en una migraña episódica
ergóticos. o bien continuar en rango de cronicidad, lo
D. Sin mejor explicación por otro diagnós- cual nos permitiría reconsiderar el diagnós-
tico ICHD-III. tico de forma unitaria, cefalea por abuso en el
primer caso y migraña crónica en el segundo.
34. Headache Classification Committee of the Interna- 35. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M,
tional Headache Society (IHS). The International Classifi- Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader
cation of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742-6.
Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
25
Epidemiología e impacto
La migraña crónica es una enfermedad con una prevalencia del
0,5 - 2,4%, muy discapacitante, que tiene gran impacto en la ca-
lidad de vida de los pacientes y sobre el gasto socio sanitario36.
Fisiopatología
La migraña crónica se considera una complicación de la migra-
ña episódica. Cada año un 2,5 % de los pacientes con migra-
ña episódica pasan a padecer migraña crónica. En la migraña
crónica existe una activación casi permanente del sistema tri-
gémino vascular responsable del dolor. La molécula implicada
con mayor consistencia en la activación de este sistema es el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Los
factores de riesgo que influyen en la cronificación se dividen en
modificables y no modificables37:
A. Factores modificables
√√ Abuso de analgésicos
√√ Ingesta excesiva de cafeína
√√ Frecuencia de los ataques
√√ Obesidad
√√ Estrés
√√ Apneas del sueño
√√ Presencia de otros trastornos de dolor crónico
B. Factores no modificables
√√ Sexo femenino
√√ Raza caucásica
√√ Nivel cultural bajo
√√ Posición socioeconómica desfavorable
√√ Factores genéticos
36. Patricia Pozo-Rosich. Migraña crónica: epidemiología e impacto. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S3-S11.
37. Adaptación de Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factors for migraine progression. Headache 2006; 46: 1334-43.
26
Tratamiento
Consideraciones generales y tratamiento sintomático
El manejo de los pacientes con migraña crónica es complejo. Es esencial informar al paciente
de las características de su padecimiento y de las posibilidades reales de tratamiento sin crear
falsas expectativas de rápida curación.
Es muy importante desde la consulta poner en marcha una serie de medidas encaminadas a
evitar la cronificación de la migraña episódica y a descronificar la migraña crónica actuando
sobre los factores precipitantes modificables. Para ello se recomienda:
1. Evitar y vigilar el abuso de medicación analgésica, particularmente, opiáceos y analgésicos

compuestos.
2. Evitar el abuso de cafeína.
3. Disminuir la frecuencia de los ataques de migraña con un tratamiento preventivo adecuado.
4. Mantener un peso adecuado.
5. Investigar y tratar los problemas de sueño y las apneas.
6. Vigilar y tratar la existencia de depresión u otras comorbilidades psiquiátricas. Muchos
de estos pacientes de forma asociada presentan criterios de abuso de medicación anal-
gésica38, para lo que se recomienda:
1. Retirada del analgésico o ergótico responsable del abuso.
2. Prescripción de una pauta fija con AINE (naproxeno 550 mg cada 12 horas du-
rante 15 días) durante 2-3 semanas, como tratamiento de base, utilizando trip-
tanes de rescate si no los utilizaba en rango de abuso.
3. Establecer un tratamiento preventivo (ver apartado relativo al tratamiento pre-
ventivo pág. 21-24) de fondo según la comorbilidad del paciente.
4. Como tratamiento sintomático recomendar AINE y triptanes utilizados en mi-
graña episódica evitando incurrir nuevamente en abuso: no superar los 15 días/
mes de tratamiento con AINE y los 10 días/mes para el caso de los triptanes39.
38. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Hea-
dache Disorders: 2 ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): S9-160.
39. Bigal ME, Lipton RB. Excessive acute medication use and migraine progression. Neurology 2008; 71: 1821-8.
27
Tratamiento preventivo oral

El tratamiento preventivo para la migraña cró- pacientes con migraña crónica que no toleran
nica está menos estudiado que para la migra- topiramato, toleran la zonisamida con una
ña episódica. respuesta moderada43 No es infrecuente que
los fármacos mencionados no resulten efica-
El tratamiento preventivo de elección en la mi-
ces en monoterapia para el tratamiento de la
graña episódica consiste en la utilización de
migraña crónica.
topiramato o propranolol, según el perfil del
paciente. Si no hay respuesta o existe intole- Ante la ausencia de ensayos clínicos reglados,
rancia/contraindicación con estos fármacos la experiencia ha demostrado que el empleo
las siguientes opciones serían la flunarizina40 de varios fármacos preventivos en combina-
y ácido valproico. ción a dosis bajas, buscando mecanismos de
acción diferentes, puede tener un efecto sinér-
Es posible que estas recomendaciones para
gico con un incremento de eficacia y tolerancia
migraña episódica sean válidas para migraña
aceptable.
crónica, pero hay que tener en cuenta que sólo
el topiramato dispone de datos contrastados Algunos estudios han explorado la asociación
que avalen su uso en migraña crónica41, in- de propranolol a topiramato o ácido valproico,
cluso en el caso de coexistencia con abuso de y han demostrado su eficacia en algo más de
analgésicos42. la mitad de los pacientes que no habían res-
pondido durante al menos dos meses a am-
La dosis recomendada de topiramato es
bos fármacos por separado44, 45. Aunque no se
de 100 mg/día repartida en dos tomas. Para
disponen de ensayos controlados, estos estu-
aquellos pacientes con intolerancia a topi-
dios sugieren que la combinación de grupos a
ramato, podría ser de utilidad la zonisami-
dosis bajas es más eficaz y mejor tolerada que
da que comparte mecanismo de acción con
la monoterapia a dosis máximas.
el topiramato. Se ha visto que un 40% de los
40. Leone M, Grazzi L, La Mantia L, Bussone G. Flunarizine 43. Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol
in migraine: a minireview. Headache 1991; 31: 388-91. 2012; 54 (Supl 2): S31-8.
41. Silberstein S, Diener HC, Lipton R, Goadsby P, Dodick 44. Pascual J, Leira R, Láinez JM. Combined therapy for
D, Bussone G, et al. Epidemiology, risk factors, and treat- migraine prevention? Clinical experience with a beta-bloc-
ment of chronic migraine: a focus on topiramate. Heada- ker plus sodium valproate in 52 resistant migraine pa-
che 2008; 48: 1087-95. tients. Cephalalgia 2003; 23: 961-2.
42. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwa- 45. Pascual J, Rivas MT, Leira R. Testing the combination
len S, Goadsby PJ. Topiramate reduces headache days in betablocker plus topiramate in refractory migraine. Acta
chronic migraine: a randomized, double-blind, place- Neurol Scand 2007; 115: 81-3.
bo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 814-23.
28
Toxina botulínica pericraneal
La toxina botulínica tipo A -Onabotulinum- en dos o tres ocasiones, para observar la
toxinA (OnabotA)- tiene aprobada su indica- respuesta al tratamiento porque en muchos
ción, en el ámbito hospitalario, para el alivio casos ésta se obtiene a medio plazo48.
de los síntomas en adultos que cumplen los
El uso de OnabotA es compatible con la me-
criterios de migraña crónica (cefaleas en ≥
dicación sintomática y preventiva oral, sin
15 días al mes, de los que al menos ocho
que aumenten los efectos adversos, permi-
días corresponden a migraña), en los pa-
tiendo en pacientes respondedores rebajar
cientes que no han respondido adecuada-
la dosis y los fármacos utilizados.
mente o que son intolerantes a los medica-
mentos profilácticos de la migraña46,47. La incidencia de reacciones adversas es del
26% con el primer tratamiento, y se reduce
La dosis recomendada es de 155 a 195 Uni-
al 11% con un segundo tratamiento, siendo
dades, administradas por vía intramuscular,
las reacciones adversas más frecuentes la
entre 31 y 39 puntos, en zonas musculares
cefalea, migraña, paresia facial, ptosis pal-
específicas de ambos lados de la cabeza
pebral, prurito, erupción cutánea, dolor del
y cuello. Tras la primera inyección puede
cuello, mialgia, dolor y rigidez músculo-es-
ocurrir que no se obtenga respuesta clínica
quelética, espasmos, tirantez y debilidad
o que el efecto se retrase hasta 10-14 días,
muscular así como dolor en el lugar de la
por lo que, con el fin de mejorar la frecuen-
inyección.
cia, la intensidad y la respuesta al trata-
miento sintomático, se recomienda repetir
el tratamiento cada 12 semanas, al menos
46. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Sil- Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic mi-
berstein SD, Lipton RB, et al; PREEMPT 1 Chronic Mi- graine: results from the double-blind, randomized, place-
graine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of bo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia
chronic migraine: results from the double-blind, rando- 2010; 30: 804-14
mized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. 48. J. Pascual, S. Díaz Insa, C. Jurado, A.L. Guerrero y
Cephalalgia 2010; 30: 793-803. L.C.A. González. Migraña y migraña crónica. E: Guía Ofi-
47. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse cial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2011;
RE, Lipton RB, et al; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study 43-75
29
CEFALEA TENSIONAL
Epidemiología
Se considera la cefalea primaria más frecuente. Su prevalencia global exacta es desco-

nocida (30-78%)49 ya que la ayuda médica se busca sólo cuando es lo bastante frecuente
o crónica como para interferir en la vida del paciente. El pico de prevalencia se sitúa
entre los 30 y los 39 años tanto en hombres (42,3%) como en mujeres (46,9%) y a partir
de ahí su frecuencia desciende con la edad50. A pesar de que disminuye con la edad, la
cefalea tensional sigue siendo relativamente frecuente en la vejez, siendo la principal
cefalea de novo en pacientes ancianos51.
Fisiopatología52
El estrés y la tensión mental son dos de los factores desencadenantes más frecuentes
de la cefalea tensional. La ansiedad y la depresión se asocian con frecuencia a la cefalea
tensional crónica. En la fisiopatología del dolor se han propuesto mecanismos periféricos
(miofasciales) y centrales, con predominio de los primeros en la cefalea tensional episódi-
ca (frecuente e infrecuente) y de los segundos en la cefalea tensional crónica:
•• Mecanismos periféricos: aumento de la sensibilidad de los músculos pericraneales,
“puntos gatillo” craneales y cervicales (oblicuo superior, trapecio, temporal, suboccipital y
esternocleidomatoideo).
•• Mecanismos centrales: disminución del umbral del dolor y un aumento de la sensibilidad
a estímulos (sensibilización de las neuronas de las astas dorsales/núcleo trigeminal por
un aumento en los inputs nociceptivos desde los tejidos miofasciales pericraneales).
49. J. Pascual-Gómez. Cefalea y algias craneofaciales. En: Manual de diagnóstico y terapéutica neurológicos. 2007; 79-
100.
50. Brian S. Schwartz, Walter F. Stewart, David Simon, Richard B. Lipton. Epidemiology of Tension-Type Headache FREE.
JAMA. 1998;279(5):381-383.
51. Pascual J, Berciano J. Experience in the diagnosis of headaches beginning in the elderly. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 1994; 57: 1255-1257.
52. J. Porta Etessam, J.J. Aguirre Sánchez, M.L. Cuadrado, A.B. Gago Veiga,J. González Menacho y A. Rey. Cefalea Ten-
sional. En: Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.Sociedad Española de Neurología. 2011; 77-98
30
Criterios diagnósticos*
•• 2.1 Cefalea tensional episódica infrecuente:
A. Al menos 10 episodios con una frecuecia de menos de un día por mes (menos de 12
días al año).
B. La cefalea dura entre 30 minutos y 7 días.
C. Tiene al menos dos de las siguientes características:
1. Localización bilateral.
2. No pulsátil.
3. Dolor leve-moderado.
4. No se agrava con la actividad física
habitual.
D. Cumple las dos características siguientes:
1. No cursa con náuseas ni vómitos (puede haber anorexia).
2. Fotofobia o fonofobia (no ambas).
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
•• 2.1.1 Cefalea tensional episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal:

A. Cumple criterios 2.1
B. Hipersensibilidad pericraneal a la palpación manual.
•• 2.1.2 Cefalea tensional episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal:
B. No hipersensibilidad pericraneal a la palpación manual.
•• 2.2 Cefalea tensional episódica frecuente:

Igual que la infrecuente, salvo lo siguiente:
Al menos 10 episodios con una frecuencia de un día o más al mes pero menos de 15 días por
mes durante al menos 3 meses (≥12 y < 180 días/año).
*. La numeración se corresponde con los códigos de la ICHD-III.
31
•• 2.2.1 Cefalea tensional episódica frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal:

•• 2.2.2 Cefalea tensional episódica frecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal:
•• 2.3 Cefalea tensional crónica:

A. Dolor con una frecuencia media de al menos 15
días por mes durante más de 3 meses (≥180 días/año).
B. La cefalea dura horas y puede ser continua.
C.Tiene al menos dos de las siguientes características:
1. Localización bilateral.
2. No pulsátil.
3. Dolor leve-moderado.
4. No se agrava con la actividad física habitual.
D. Cumple las dos características siguientes:
1. No más de una de las siguientes: fotofobia, sonofobia o náuseas leves.
2. Sin náuseas moderadas o fuertes ni vómitos.
•• 2.3.1 Cefalea tensional crónica asociada a hipersensibilidad pericraneal:

•• 2.3.2 Cefalea tensional crónica no asociada a hipersensibilidad pericraneal:
32
Diagnóstico
Se debe realizar una adecuada anamne- tiempo y no se asocia con náuseas impor-
sis, recogiendo los datos ya explicados tantes ni vómitos.
previamente para el resto de cefaleas. La duración de los episodios es variable,
Suele ser un dolor bilateral, no pulsátil y habitualmente más de cuatro horas. Em-
de intensidad leve o moderada (en oca- peora con el transcurso del día, aunque
siones puede ser intenso), que no em- algunos pacientes sufren un dolor más
peora con los esfuerzos, generalmente o menos continuo y pueden despertarse
descrito como compresivo o constrictivo, con dolor.
a menudo se compara con un peso, un La cefalea tensional crónica se puede con-
casco o una banda tensa situada alrede- fundir con otras cefaleas crónicas diarias,
dor de la cabeza. No suele impedir las como la migraña crónica.
actividades de la vida diaria, aunque sí las
dificulta. Puede acompañarse de fotofobia
o fonofobia, pero no de ambas al mismo
Exploración física
Se debe realizar una exploración general y “test de sensibilidad craneal” que consiste en
neurológica minuciosa en busca de signos la palpación manual de ocho puntos craneo-
que puedan indicar la existencia de una cefa- cervicales (músculos frontal, temporal, ma-
lea secundaria. setero, esternocleidomastoideo, suboccipita-
Los hallazgos exploratorios que más se han les y trapecio, apófisis mastoides y apófisis
relacionado con la cefalea de tensión son la coronoides).
presencia de puntos hipersensibles (tender Un punto gatillo miofascial se define como
points) y puntos gatillo (trigger points). un nódulo hipersensible y doloroso localizado
Un punto hipersensible es un punto donde dentro de una banda tensa de un músculo es-
se produce dolor local al aplicar sobre él una quelético, cuya estimulación provoca un dolor
presión controlada. Se explora mediante el referido.
33
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico 2. Técnicas de biorretroalimentación con
Evidencias científicas limitadas. Podrían ser electromiografía (EMG biofeedback): el
consideradas en pacientes seleccionados, paciente aprende a controlar su grado de
siempre teniendo presente su papel com- tensión muscular. El biofeedback, combi-
plementario y nunca como sustitutivas de nado con técnicas de relajación, es eficaz
los tratamientos farmacológicos. en términos de reducción de frecuencia
de episodios agudos53. Precisa de perso-
1. La comunicación con el paciente es nal muy especializado.
fundamental. Es importante mostrar inte-
rés por sus molestias e inquietudes, pero 3. Terapia cognitiva conductual y técni-
también hacerle comprender la natura- cas de relajación.
leza benigna de su enfermedad y explicar 4. Técnicas de fisioterapia encaminadas
brevemente los mecanismos de produc- a la inactivación de puntos gatillo.
ción de la cefalea y buscar factores des-
5. Ejercicio físico.
encadenantes.
Tratamiento farmacológico
Sintomático
1. Los analgésicos/AINE, a las dosis reco-
mendadas para la migraña, son la primera
elección en el tratamiento de los episodios
agudos de dolor en la cefalea de tensión
siendo el ác. acetilsalicílico, el paraceta-
mol y el ibuprofeno, los recomendados54.
Hay que vigilar el abuso de analgésicos
y el riesgo de cefalea crónica secundaria
(restringir las dosis de analgésicos a un
máximo de 10-15 días al mes, e iniciar tra
tamiento preventivo si el paciente se ve
obligado a tomar medicación sintomática
8 o más días al mes)55.
53. Nestoriuc Y1, Martin A, Rief W, Andrasik F.Biofeedback 54. Guia Terapéutica en Atención Primaria. 5ª edición.
treatment for headache disorders: a comprehensive effi- semFYC.
cacy review. En: Journal of Consulting and Clinical Psycho- 55. Tratado de Neurología. Julio Pascual Gómez. Área de
logy.2008 Jun;76(3):379-96. Neurociencias. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo. Capítulo 4: Migraña y Cefalea Tensional. 2011.
34
Tratamiento preventivo
Indicaciones
•• Cefalea tensional crónica y tensional episódica que obligue a la toma de analgésicos más de
8 días al mes.
•• Su objetivo es disminuir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de cefalea.
•• Iniciar tratamiento a dosis bajas, con aumento progresivo para disminuir efectos secundarios
y abandono de tratamiento.
•• Se recomienda su empleo por periodos de al menos seis meses. Su efecto beneficioso suele
comenzar al cabo de una o dos semanas de tratamiento.
•• Retirada de forma progresiva.
Fuente: Elaboración propia. Adaptado de la Guía de cefaleas de la Sociedad

Española de Neurología 2011.
El fármaco de primera elección para el tratamiento preventivo de la cefalea de tensión cró-

nica es la amitriptilina. Se recomienda su empleo por un período de 6 meses, comenzando
con una dosis baja nocturna (10-25 mg) seguida de un incremento lento (10-25 mg por
semana), hasta alcanzar una dosis recomendable de 25-75 mg/día. Su efecto beneficioso
suele comenzar al cabo de una semana de tratamiento, y es máximo a las 2-3 semanas. La
amitriptilina está contraindicada en pacientes con glaucoma, hipertrofia de próstata, es-
treñimiento importante, enfermedad hepática grave (su metabolismo es hepático) o arrit-
mia cardíaca, particularmente en casos de bloqueo auriculoventricular56, 57.
Una reciente revisión Cochrane no encontró evidencia para recomendar el uso de ISRS
en la prevención de este tipo de cefaleas, por lo que serían útiles sólo en pacientes con
depresión58. Por otro lado, los resultados con mirtazapina parecen prometedores pero son
preliminares por lo que se necesitarían estudios más largos para recomendarlos como
tratamiento de rutina59.
56. Tratado de Neurología. Julio Pascual Gómez. Área de Neurociencias. Hospital Universitario Central de Asturias. Ovie-
do. Capítulo 4: Migraña y Cefalea Tensional. 2011.
57. J. Porta Etessam, J.J. Aguirre Sánchez, M.L. Cuadrado, A.B. Gago Veiga, J. González Menacho y A. Rey. Cefalea ten-
sional. En: Díaz-Insa S, editor. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. Guías Oficiales de la Sociedad
Española de Neurología. Barcelona: Prous Science; 2011. p. 77-98
58. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for the pre-
vention of tension-type headache in adults.Banzi, Rita. Cusi, Cristina. Randazzo, Concetta. Sterzi, Roberto. Tedesco, Dario.
Moja, Lorenzo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 5, 2015.)
59. Frederick R Taylor, MD.Tension-type headache in adults: Preventive treatment. Updated: Jul 08, 2015.
35
CEFALEAS TRIGÉMINO
AUTONÓMICAS.
CEFALEA EN RACIMOS
Grupo integrado por 3 síndromes:
√√ Cefalea en Racimos o Cefalea de Horton
√√ Hemicránea Paroxística
√√ SUNCT (Cefalea neuralgiforme unilateral de
breve duración con inyección conjuntival y
lagrimeo)
Se caracterizan por la combinación de (tabla 7):
•• Dolor unilateral de intensidad severa o muy
severa, en región periorbitaria, de aparición
paroxística, y duración variable (según el tipo
de cefalea) que se repiten varias veces, a lo
largo de un tiempo determinado
•• Síntomas autonómicos faciales ipsilaterales:
-- Inyección conjuntival
-- Lagrimeo
-- Congestión nasal y/o rinorrea
-- Edema palpebral
-- Sudoración frontal y facial
-- Miosis y/o ptosis
En las formas secundarias de igual presentación

es obligada la realización de una RM craneal.
36
Tratamiento
El tratamiento de la cefalea en racimos tiene dos vertientes: la aguda sintomática y la profiláctica.
Tratamiento agudo sintomático

El tratamiento agudo sintomático de los ataques de cefalea
en racimos en urgencias puede realizarse con oxígeno o
sumatriptán60.
1. Oxígeno. El oxígeno al 100% es seguro, eficaz

(70% de los casos a los 15 minutos61) y económico.
Es necesario utilizar un equipo provisto de mas-
carilla con reservorio -las gafas no son útiles- y
administrar a flujos elevados (7-12 litros/mto.)
durante 15 minutos62.
2. Sumatriptán. El sumatriptán a la dosis de 6 mg
administrados por vía subcutánea es el fármaco
de elección en el tratamiento agudo de un ata-
que de cefalea en racimos. El alivio del dolor o
su desaparición se consigue habitualmente an-
tes de 15 minutos en el 95% de los ataques. La
dosis máxima diaria recomendada es de dos in- 60. Guia Terapéutica en Atención Prima-
ria. Sociedad Española de Medicina Fa-
yecciones, con un intervalo mínimo de una hora
miliar y Comunitaria. 5ª edición. Marzo
entre las dos dosis. Si el paciente no responde a de 2013.
la primera dosis de sumatriptán, no se puede to- 61. Kudrow L. Response of cluster hea-
mar una segunda dosis para el mismo ataque. En dache attacks to oxygen inhalation. In:
estos casos se debe tratar con paracetamol, ácido Headache. 1981; 21: 1-4.
acetilsalicílico o AINE. Sumatriptán se puede dar 62. J.A. Pareja, A.B. Caminero, S. Díaz-In-
en subsecuentes ataques. sa, C. González Oria, M.D. Jiménez, V.
Medrano, A. Rey y S. Santos. Cefaleas
Los efectos secundarios son generalmente poco trigéminoautonómicas. En: Díaz-Insa S,
importantes (molestias en el sitio de la inyección, editor. Guía oficial para el diagnóstico y
picor, etc.). A pesar de esta buena tolerabilidad, es tratamiento de las cefaleas. Guías Ofi-
importante recordar que el suma triptán está ciales de la Sociedad Española de Neu-
contraindicado en los pacientes con cardiopatía rología. Barcelona: Prous Science; 2011.
p. 99-107
isquémica, ángor vasoespástico, enfermedad vas-
63. M. L. Cuadrado Pérez, V. Mateos Mar-
cular cerebral o periférica y en pacientes hiper-
cos y J. A. Pareja Grande. Cefaleas trige-
tensos no controlados. Esta advertencia cobra su minoautonómicas y otras cefaleas prima-
importancia por el hecho de que este tipo de pa- rias. Cefaleas secundarias. Neuralgias
ciente es habitual en la cefalea en racimos, a dife- craneofaciales. En: Pascual Gómez J,
rencia de la migraña. La formulación intranasal editor. Tratado de Neurología clínica. Ma-
drid: Luzan 5; 2011. p. 101-140..
tanto del sumatriptán (10-20 mg pulverizados en
una fosa nasal con un máximo de 40 mg/24 horas)
como del zolmitriptán (5-10 mg pulverizados en
una fosa nasal con un máximo de 10 mg/24 horas),
es una alternativa de administración a la vía sub-
cutánea, o al oxígeno si no se dispone del mismo63.
37
Tratamiento Profiláctico
Transición
A. Prednisona. Se administra por vía B. Carbonato de litio. El litio se ha uti-
oral a la dosis de 60 mg durante 3-5 días, lizado extensamente en la profilaxis de
seguido de una reducción de 10 mg cada la cefalea en racimos, aunque sin evi-
3 días hasta su completa supresión64. La dencia formal de eficacia derivada de
desaparición de los ataques de cefalea estudios aleatorizados66. Es el fárma-
en racimos tiene lugar habitualmente co preventivo a largo plazo de segunda
en el plazo de 24-72 horas. elección. Es efectivo en la crónica, mien-
B. Otros como, triptanos (naratriptán) o tras su eficacia en la episódica es me-
bloqueo anestésico del nervio occipital nos clara. La dosis inicial es de 200-600
se indicaran desde el ámbito de la aten- mg/8 h. Aumentar 200 mg cada 2 días,
ción especializada. según respuesta y tolerancia, hasta al-
canzar niveles séricos de litio dentro del
A largo plazo rango terapéutico (0,75-1,5 mEq/L).
A. Verapamilo. Aunque no esté contem- C. Topiramato Es el neuromodulador
plada en su ficha técnica, esta indica- por excelencia en este trastorno. Las
ción se recoge en las principales guías dosis utilizadas varían según los estu-
de práctica clínica y su uso está amplia- dios entre 25-200 mg/día. Con el fin de
mente respaldado65. Es la medicación minimizar los efectos adversos (no in-
preventiva de elección, tanto para la ce- frecuentes con dosis altas), debe reali-
falea en racimos episódica como para la zarse una escalada lenta y progresiva de
crónica. La dosis inicial es 80 mg/8 ho- la medicación66.
ras ó 120 mg/12 horas de la formulación
retardada; la dosis de mantenimiento
habitual se encuentra entre 240-720
mg/día dividida en 2-3 tomas diarias.
64. González Oria C, Jiménez Hernández MD. Tratamiento de cefalea en racimos episódica y crónica. En: Heras Pérez JA,
editor. Guía rápida de cefaleas. Granada: Tleo editorial; 2012 p. 51-58
65. J.A. Pareja, A.B. Caminero, S. Díaz-Insa, C. González Oria, M.D. Jiménez, V. Medrano, A. Rey y S. Santos. Cefaleas tri-
géminoautonómicas. En: Díaz-Insa S, editor. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. Guías Oficiales
de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona: Prous Science; 2011. p. 99-107
66. M. L. Cuadrado Pérez, V. Mateos Marcos y J. A. Pareja Grande. Cefaleas trigeminoautonómicas y otras cefaleas
primarias. Cefaleas secundarias. Neuralgias craneofaciales. En: Pascual Gómez J, editor. Tratado de Neurología clínica.
Madrid: Luzan 5; 2011. p. 101-140.
38
NEUROPATÍAS Neuralgia del trigémino y otras neuralgias de
CRANEALES nervios craneales (intermedio, glosofaríngeo,

laríngeo superior, nasociliar, supraorbitario y
ramas terminales del nervio trigémino).
DOLOROSAS
La neuralgia del trigémino es un dolor unilateral

similar a una descarga eléctrica, breve, de apari-
ción y desaparición repentinas, limitado a la distri-
bución de una o más ramas de la división del nervio
trigémino y desencadenado por estímulos inocuos.
Puede desarrollarse sin motivo aparente o estar
causado por otro trastorno diagnosticado. Además,
podría o no presentar dolor facial persistente de in-
tensidad moderada.
67. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
39
Tratamiento68, 69
1. Carbamazepina. La carbamazepina es el fármaco con
mayor nivel de evidencia en lo que respecta a su eficacia;
por lo tanto, debe ser considerada en la mayoría de los
casos el fármaco de primera elección en el tratamien-
to de estos procesos dolorosos. Reduce la intensidad
y el número de ataques de dolor en alrededor del 70%
de pacientes. La dosis inicial es 100 mg/12 horas. Pos-
teriormente, se procederá a titular la dosis de forma
lentamente progresiva, incrementándola a razón de 200
mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar la dosis de mante-
nimiento efectiva. La dosis de mantenimiento es muy va-
riable (400-1.200 mg/día). Ajustar la dosis en función de
los niveles plasmáticos. Antes de instaurar el tratamien-
to se debería realizar analítica con hemograma, función
renal y hepática, así como EKG.
Los efectos adversos más frecuentes se dan entre per-
sonas mayores y dependen generalmente de la dosis,
consistiendo en anorexia, ataxia, confusión, agitación, cefa-
lea, diarrea o estreñimiento, diplopía e hiponatremia.
68. J.A. Pareja, A.B. Caminero, S. 2. Gabapentina. Útil en tratamiento de casos resistentes.
Díaz-Insa, C. González Oria, M.D. Ji- La dosis inicial es 300 mg/día. Posteriormente, se pro-
ménez, V. Medrano, A. Rey y S. Santos. cederá a titular la dosis de forma lentamente progresiva,
Cefaleas trigéminoautonómicas. En:
Díaz-Insa S, editor. Guía oficial para incrementándola a razón de 300 mg/día cada 2-3 días
el diagnóstico y tratamiento de las ce- hasta alcanzar la dosis de mantenimiento efectiva. La
faleas. Guías Oficiales de la Sociedad
Española de Neurología. Barcelona: dosis de mantenimiento habitual varía entre 1.200-1.800
Prous Science; 2011. p. 99-107 mg/día. Precaución en pacientes con enfermedad renal.
Tratamiento con Carbamazepina (Ficha Técnica): antes de iniciar el tratamiento con

carbamazepina, examinar el cuadro hemático y la función hepática. Después realizar
análisis hemáticos, primero semanalmente durante el primer mes y luego mensual-
mente, especialmente en aquéllos que reciban dosis muy altas y finalmente, vigilar la
función hepática. Si el paciente muestra reacciones cutáneas alérgicas, deterioro he-
pático, cómputo bajo de leucocitos o plaquetas, deberá monitorizarse estrechamente
y si existiera cualquier evidencia de depresión de la médula ósea, interrumpir el trata-
miento. Cuando éste se interrumpe bruscamente, la transición a otros medicamentos
debe hacerse con diazepam.
69. M. L. Cuadrado Pérez, V. Mateos Marcos y J. A. Pareja Grande. Cefaleas trigeminoautonómicas y otras cefaleas
primarias. Cefaleas secundarias. Neuralgias craneofaciales. En: Pascual Gómez J, editor. Tratado de Neurología clínica.
Madrid: Luzan 5; 2011. p. 101-140.
40
3. Fenitoína. Se usa como primera elección en ancianos, sola o aso-
ciada a carbamazepina para disminuir dosis. La dosis inicial es 100
mg/8-12 horas, no siendo preciso titular la dosis. La dosis de man-
tenimiento habitual está entre 300-500 mg/día. Ajustar la dosis en
función de los niveles plasmáticos.
4. Oxcarbacepina. Este fármaco es mejor tolerado que la carbamaze-
pina; sin embargo, su perfil de efectos secundarios es similar. La
dosis inicial es 300 mg/12 horas. Posteriormente, se procederá a
titular la dosis a razón de un máximo de 600 mg/día a intervalos
semanales hasta alcanzar la dosis de mantenimiento efectiva. Esta
dosis de mantenimiento es igualmente variable (600-1.200 mg/día).
5. Ácido Valproico. Se usa cuando los otros tratamientos no son bien
tolerados o no son efectivos. Debe usarse en monoterapia por sus
interacciones. Se administra a dosis de 800-1200 mg/día.
6. Lamotrigina. Tiene un efecto adicional en aquellos casos que en-
cuentran un alivio insuficiente con carbamacepina o fenitoína. Se
comienza con 25 mg/día, aumentando 25 mg/día cada dos semanas
hasta 500 mg/día. La dosis de mantenimiento habitualmente efectiva
es 400 mg/día, en pacientes que además toman carbamacepina o fe-
nitoína.
7. Baclofeno. Es un fármaco efectivo cuando se administra en combi-
nación con carbamacepina o fenitoína. La dosis inicial es 5 mg/12
horas. A continuación, se procederá a titular la dosis lentamente a
razón 5-10 mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar la dosis de mante-
nimiento efectiva que suele ser muy variable (30-80 mg/día).
8. Clonazepam. Se asocia a carbamazepina o fenitoína si no son sufi-
cientes en monoterapia. La dosis de inicio es 0,5 a 1 mg/día, aumen-
tando cada 3 días 0,5 a 1 mg y hasta una dosis máxima de 20 mg/día.
9. Otros (escasa evidencia científica).
-- Pregabalina. Inicio de 75 mg/12 h, con incremento sema-
nal de 50-75 mg/día, hasta una dosis de mantenimiento de
300-600 mg/día en dos tomas.
-- Pimozida. Se utiliza en dosis única de 10 mg/día. Contrain-
dicado en ancianos, dado que produce discinesia tardía.
-- Duloxetina. Se inicia con 30 mg/día, subiendo hasta una
dosis de 60-120 mg/día generalmente en dos tomas.
En conclusión, el fármaco con mejor nivel de certeza y, por tanto, de primera elección
para la neuralgia trigeminal, es la carbamazepina. De hecho, de los fármacos enun-
ciados, es el único que tiene aprobada en su ficha técnica esta indicación específica.
41
Una serie de observaciones no controladas y Si un fármaco falla, se utilizarán dos o más

la práctica clínica habitual sugieren que otros en combinación, aunque no hay datos basa-
tratamientos como amitriptilina, clomipra- dos en la evidencia para el uso y recomen-
mina, bloqueantes de los receptores NMDA dación de estas combinaciones.
(un tipo de neurorreceptor del glutamato Asimismo, se ha demostrado la eficacia del
involucrado, entre otros, con los estados sumatriptán subcutáneo71 y la toxina botu-
de dolor agudo y crónico), venlafaxina y los línica cuando se administra en puntos gati-
parches de lidocaína tópica, son también llo72, aunque la evidencia en este sentido es
eficaces en el tratamiento de la neuralgia muy limitada ya que la calidad de los estu-
trigeminal70. dios es muy débil.
Previamente a la instauración del dosis de medicación en función de si

tratamiento deberíamos disponer en existen o no alteraciones previas, sino
todos los pacientes de una analítica también por la posibilidad de que sean
básica de control (hemograma, iones, los propios fármacos los que induzcan
pruebas de función hepática y renal) estas alteraciones.
que nos permita no sólo ajustar las
70. Zakrzewska JM. Medical management of trigeminal neuropathic pains. In: Expert Opin Pharmacother 2010;11:1239-54.
71. Kanai A et al. Subcutaneous sumatriptan for refractory trigeminal neuralgia. In: Headache 2006;46:577-82
72. Bohluli B, Motamedi MH, Bagheri SC, Bayat M, Lassemi E, Navi F, et al. Use of botulinum toxin A for drug-refractory
trigeminal neuralgia: preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:47-50.
42
ANEXOS
I. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
A NEUROLOGÍA
Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de

forma normal:
-- Cefaleas de diagnóstico problemático.
-- Primer episodio de migraña con aura.
-- Neuralgias faciales en fase no activa.
-- Cefalea primaria que no mejora a pesar de al menos
un intento terapéutico preventivo.
-- Cefaleas trigeminoautonómicas en fase no activa.
Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de

forma preferente.
-- Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar del tratamiento preventivo.
-- Migrañas crónicas.
-- Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea primaria (cambio
de perfil).
-- Cefalea de aparición tardía (> 45 años).
-- Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño.
-- Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.
-- Neuralgias faciales en fase activa.
-- Migrañas con auras atípicas o prolongadas.
-- Presencia de signos anormales o deficitarios en la exploración neurológica que por su gra-
vedad y tiempo de evolución no requieran envío al Servicio de Urgencias.
-- Sospecha clínica (o confirmación tras pruebas complementarias) de cefalea secundaria
que no precisa por su gravedad y tiempo de evolución ser enviada al Servicio de Urgencias.
-- Cefaleas trigeminoautonómicas en fase activa (valorar remitir al servicio de urgencias hos-
pitalario según disponibilidad para ser atendido).
-- Paciente diagnosticado de hipertensión intracraneal benigna, con empeoramiento de la
cefalea y/o síntomas visuales.
43
Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria al servicio de

urgencias:
-- Cefalea de presentación aguda y/o etiología confusa.
-- Sospecha de cefalea secundaria grave:
•• Procesos vasculares de aparición aguda: hematoma cerebral, ictus isquémico,
hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa, etc.
•• Lesión ocupante de espacio cerebral.
•• Meningitis o encefalitis.
-- Aparición de signos neurológicos focales, irritación meníngea y alteración del nivel de cons-
ciencia, con o sin aumento de la temperatura, de aparición reciente.
-- Datos de hipertensión endocraneal (dolor persistente, náuseas, vómitos, aumento con el Val-
salva y el decúbito, síntomas visuales, etc.)
-- Migraña complicada: estatus migrañoso (persistencia de una crisis migrañosa más de 72
horas) e infarto migraños.
-- Sospecha de arteritis de la temporal (aportar analítica con VSG y PCR).
Pacientes que pueden ser seguidos en Atención Primaria sin necesidad de

derivación a Neurología:
-- Pacientes con cefaleas primarias episódicas (tensional o migraña) con aumento de frecuen-
cia de las crisis y sin criterios de alarma. Considerar uso de tratamientos preventivos y TAC
craneal si fuese necesario.
-- Pacientes con cefaleas primarias episódicas, con tratamiento sintomático no efectivo. Opti-
mizar el tratamiento de las crisis probando otras categorías de fármacos o cambio de pro-
ducto dentro de la misma categoría (p. ej., triptanes).
-- Pacientes con cefaleas secundarias a procesos tratables:
•• TA no controlada.
•• Glaucomas o afección refractiva.
•• Sinusitis.
•• Disfunción de la articulación temporomandibular.
•• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
•• Fármacos que puedan causar cefaleas (nitritos, antagonistas del calcio, etc.).
-- Cefaleas primarias o secundarias ya valoradas por neurología y con una pauta terapéutica y de
seguimiento concreta.
44
II. SIGNOS O SÍNTOMAS INDICATIVOS DE UNA POSIBLE CEFALEA
SECUNDARIA (CRITERIOS DE ALARMA)
-- Cefalea intensa de comienzo súbito.
-- Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
-- Cefalea de frecuencia o intensidad creciente.
-- Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea

paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas
primarias unilaterales).
-- Cefalea con manifestaciones acompañantes:

•• Trastorno de conducta o del comportamiento.
•• Crisis epilépticas.
•• Alteración neurológica focal.
•• Papiledema.
•• Fiebre.
•• Náuseas y vómitos inexplicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una
enfermedad sistémica.
•• Presencia de signos meníngeos.
-- Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural.
-- Cefalea de características atípicas.
-- Cefalea que no responde a un tratamiento teóricamente correcto.
-- Cefalea en edades extremas de la vida.
-- Cefalea de presentación predominantemente nocturna.
-- Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos.
45
III. INFORMACIÓN A REMITIR POR MÉDICO DE

ATENCIÓN PRIMARIA:
Edad:
Género:
Alergias medicamentosas:
Hábitos tóxicos:
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares de interés:
Tratamiento habitual:
Inicio cefalea:
Localización y características:
Intensidad y limitación funcional:
Síntomas acompañantes:
Frecuencia:
Desencadenantes:
Focalidad neurológica:
Preferencia horaria:
Se modifica-empeora con cambios posturales:
Síntomas de alarma:
Respuesta al tratamiento sintomático:
Tratamientos preventivos previos:
46
IV. VADEMECUM
El presente Vademécum se ha elaborado so- Entre los pictogramas incluidos está el que
bre la base del Catálogo de Especialidades informa que el medicamento no tiene la indi-
Farmacéuticas publicado por el Consejo Ge- cación para el tratamiento y/o prevención de
neral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos las patologías incluidas en esta guía (Fuera
de España, a fecha de marzo de 201573(Bot de Ficha Técnica). Este tipo de prescripción
Plus 2,0); del Centro de información online esta regulada mediante Real Decreto76 y
del medicamento de la Agencia Española debe cumplir, entre otras, las condiciones de
de Medicamentos y Productos Sanitarios justificación de este uso en la historia clíni-
(AEMPS-CIMA)74; la base de datos online ca del paciente e informar adecuadamente
sobre compatibilidad de la lactancia mater- al paciente y obtener su consentimiento por
na con medicamentos, plantas y tóxicos75; y escrito.
adaptado de la Guía Oficial para el Diagnós-
tico y tratamiento de las Cefaleas 2011 de la
Sociedad Española de Neurología.
Los datos aquí recogidos no pueden sustituir
en modo alguno la información oficial que
aparece en la ficha técnica de los diferentes
medicamentos de uso humano.
73. https://botplusweb.portalfarma.com/ 75. http://e-lactancia.org/

74. Centro de información online del medicamento de la 76. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani- regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones
especiales.
tarios (AEMPS-CIMA). http://www.aemps.gob.es/cima/
fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
47
Abreviaturas
IH (insuficiencia hepática); IR (insuficiencia renal); ICC (insuficiencia cardiaca con-
gestiva); DI: dosis inicial; DM: dosis de mantenimiento; Dmáx: dosis máxima recomen-
dada. ATC: Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química del medicamento. Disponi-
ble en http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/04/pdfs/A38970-39019.pdf
Pictogramas
No usar durante el embarazo
Riesgo muy bajo. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante
Puede provocar reacción de fotosensibilidad
Puede tener efecto sobre la capacidad de conducir
Deporte/dopaje.
Diagnóstico Hospitalario
Fuera de ficha técnica
H Uso Hospitalario
Clasificación de la FDA según el riesgo para el feto77
77. Safe fetus. Monografías dirigidas a pacientes con la clasificación de la FDA. Disponible en:
http://safefetus.com/index.php
48
CONTRAINDICACIONES
PRINCIPIO ACTIVO POSOLOGÍA
Y PRECAUCIONES
ACETILSALICÍLICO, Vía oral: Adultos y niños CONTRAINDICACIONES: Alergia a

ÁCIDO. >16 años: DI= 500 mg/4-6 salicilatos; Trastornos respiratorios
ATC: N02BA01 h.; Dmáx= 4 g/24 h. (broncoespasmo y poliposis nasal aso-
ciada a asma bronquial inducida o
exacerbada por AAS u otros AINE);
Trastornos digestivos (ulcus péptico,
hemorragia digestiva, IH grave); Tras-
tornos hematológicos (coagulopatías,
hipoprotrombinemia, hemofilia, trata-
miento con anticoagulantes orales);
Trastornos renales (IR grave).
PRECAUCIONES: Trastornos respi-
ratorios (asma bronquial crónico);
Trastornos hematológicos (déficit glu-
cosa-6-fosfato deshidro-genasa); Tras-
tornos endocrino-metabólicos (diabe-
tes mellitus, gota); Trastornos cardio-
vasculares (HTA, ICC); Trastornos di-
gestivos (IH); Trastornos renales (IR).
49
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
ALMOTRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos: CONTRAINDICACIONES: Pacientes

ATC: N02CC05 DI= 12,5 mg; administrar una que hayan sufrido un accidente cere-
2ª dosis si los síntomas per- brovascular o ataque isquémico tran-
sisten o reaparecen dentro sitorio. Enfermedad vascular perifé-
de las siguientes 24 h., siem- rica. Administración concomitante
pre que exista un intervalo con ergotamina y derivados y otros
mínimo de 2 h. entre ambas agonistas 5-HT1B/1D. Pacientes con
tomas. Dmáx= 25 mg/24 h. IR insuficiencia hepática grave.
severa: Dmáx= 25 mg/24 h. PRECAUCIONES: Pacientes con hi-
IH: no recomendado. persensibilidad conocida a las sulfo-
namidas. Tratamiento concomitante
con triptanes e inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS)
o inhibidores de la recaptación de se-
rotonina y noradrenalina (IRSN) (ries-
go desíndrome serotoninérgico). Tras
utilizar almotriptán se recomienda
esperar como mínimo 6 horas antes
de administrar ergotamina. Tras la
administración de un preparado que
contenga ergotamina, deben trans-
currir por lo menos 24 horas antes de
administrar almotriptán. Uso conco-
mitante de triptanes y preparados a
base de Hierba de San Juan (Hyperi-
cum perforatum).
50
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
AMITRIPTILINA Vía oral: Adultos: DI= 10-25 CONTRAINDICACIONES: Alergia a ami-

ATC: N06AA09 mg x noche. Incremento triptilina u otros antidepresivos tricícli-
lento (10-25 mg x semana), cos (posible reacción cruzada con clomi-
DM= 25-75 mg/día, Dmáx= pramina, imipramina, nortriptilina, etc.);
75 mg/d Uso simultáneo con IMAOs.
Pacientes durante la fase aguda de re-
cuperación tras infarto de miocardio.
Pacientes que toman cisaprida debido
a la posibilidad de interacciones cardia-
cas adversas incluyendo prolongación
del intervalo QT, arritmias cardiacas y
trastornos en el sistema de conducción.
PRECAUCIONES: Trastornos cardiovas-
culares (angina, arritmias, HTA, ICC);
Trastornos neuropsiquiátricos (epilep-
sia, esquizofrenia, psicosis); Trastornos
oculares (glaucoma); Trastornos endo-
crinos -metabólicos (hipertiroidismo);
Trastornos digestivos (IH); Pacientes de
edad avanzada.
51
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
ATENOLOL Vía oral: DI= 50 mg/24 h.; CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: C07AB03 DM= 50-100 mg/24h. IR: lidad al fármaco; Trastornos cardiovas-
ajustar dosis según grado culares (síndrome del seno enfermo,
de R; ClCr 35-15mL/minu- bloqueo seno-auricular, bloqueo car-
to= 50 mg/día ó 100 mg/48 diaco 2º ó 3º grado, bradicardia <50 la-
h.; ClCr <15 mL/minuto= 50 tidos/minuto, hipotensión, shock car-
mg/48 h. ó 100 mg/96 h. diogénico, ICC no controlada y/o grave,
trastornos circulatorios periféricos gra-
ves); Feocromocitoma no tratado; Tras-
tornos metabólicos (acidosis metabó-
lica); Trastornos respiratorios (asma
bronquial grave, EPOC grave).
PRECAUCIONES: Cirugía; Trastornos
respiratorios (asma bronquial); Tras-
tornos cardiovasculares (cardiopatía
isquémica y supresión brusca, angina
de Prinzmetal, ICC, enfermedad de
Raynaud, claudicación intermitente
y otras enfermedades vasculares pe-
riféricas); Trastornos neuropsiquiátri-
cos (depresión, miastenia grave); Tras-
tornos endocrino-metabólicos (diabe-
tes mellitus, hipertiroidismo, feocro-
mocitoma tratado); Trastornos génito-
urinarios (IR); Trastornos cutáneos
(psoriasis); Historia de reacciones de
hipersensibilidad graves y pacientes so-
metidos a terapias de desensibilización.
52
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
BACLOFENO Vía oral: Adultos: 5 mg/8 h. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: M03BX01 Aumentar cada 3 días en 5 lidad al fármaco; Trastornos neuro-
mg/toma hasta dosis ópti- lógicos (epilepsia).
ma: 30-75 mg/día. PRECAUCIONES: Trastornos digesti-
vos (ulcus péptico); Trastornos en-
docrino-metabólicos (diabetes melli-
tus); Trastornos genito-urinarios (IR,
hipertrofia prostática); Trastornos res-
piratorios (insuficiencia respiratoria);
Trastornos neuropsiquiátricos (enfer-
medad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson, depresión, psicosis);
Suspensión brusca de tratamientos
crónicos (riesgo de síndrome de abs-
tinencia).
53
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
CANDESARTAN Vía oral: Adultos y ancia- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: C09CA06 nos: DI= 4 mg/día; DM= 8-16 lidad al fármaco; Embarazo y lactan-
mg/día; Dmáx= 32 mg/día. cia; Trastornos digestivos (IH grave y/o
Pacientes con reducción del colostasis).
volumen intravascular: 4 PRECAUCIONES: Trastornos génito-
mg/día. IR (hemodiálisis): urinarios (IR, enfermedad renal sub-
4 mg/día. IH (leve-modera- yacente); Trastornos endocrino-meta-
da): 2 mg/día bólicos (hiperaldosteronismo primario,
riesgo de hiperpotasemia); Trastornos
hepáticos (IH leve-moderada, trasplan-
te renal reciente); Trastornos cardiovas-
culares (cardiopatía isquémica, enfer-
medad cerebrovascular, ICC grave, es-
tenosis valvular mitral y aórtica, mio-
cardiopatía hipertrófica, estenosis bila-
teral de las arterias renales o esteno-
sis de la arteria renal de un único riñón
funcionante); Trastornos metabólicos
(hiponatremia y/o reducción del volu-
men plasmático); Otros (cirugía mayor
o durante la anestesia, raza negra, ni-
ños y adolescentes <18 años).
54
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
CARBAMAZEPINA Vía oral: Adultos: DI= 200- CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC: N03AF01 400 mg/día; DM= 400-800 bilidad al fármaco y/o a antidepresi-
mg/día. Ancianos o pacien- vos tricíclicos; Trastornos hematoló-
tes hipersensibles: DI= 100 gicos (historia de insuficiencia medu-
mg/12 h. IH: ajustar dosis. lar); Trastornos cardiovasculares (blo-
IR: ajustar dosis. queo cardiaco); Trastornos metabóli-
Indicaciones: Neuralgia esen- cos (porfiria).
cial del trigémino. Neuralgia PRECAUCIONES: Trastornos oculares
esencial del glosofaríngeo. (glaucoma); Trastornos hematológicos
(historia de discrasias sanguíneas por
fármacos); Trastornos cardiovascu-
lares (ICC); Trastornos digestivos (IH);
Trastornos renales (IR).
55
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
CLONAZEPAM Vía oral: Adultos: DI= 1,5 CONTRAINDICACIONES: Contrain-

ATC: N03AE01 mg/d repartida en tres dicado en los pacientes con hipersen-
tomas. DM= 3-6 mg/d. sibilidad a las benzodiazepinas o en
Dmáx= 20 mg/d pacientes con insuficiencia respiratoria
grave o insuficiencia hepática grave. No
se debe utilizar en pacientes en coma,
o en pacientes con farmacodependen-
cia, drogodependencia o dependencia
alcohólica.
PRECAUCIONES: se debe controlar la
aparición de signos de ideación y com-
portamiento suicida en los pacientes
y valorar el tratamiento adecuado. Se
debe advertir tanto a los pacientes como
a sus cuidadores sobre la necesidad de
buscar asistencia médica en caso de
que aparezcan signos de ideación o
comportamiento suicida.
Es preciso vigilar estrechamente a los
pacientes con antecedentes de depre-
sión y/o intento de suicidio.
Ha de utilizarse con especial precaución
en las siguientes situaciones: ataxiaes-
pinal o cerebelosa, intoxicación aguda
por alcohol o fármacos, insuficiencia
hepática grave (p. ej.: cirrosis hepática).
Debe evitarse el uso concomitante de
clonazepam con alcohol y/o depresores
del SNC. Debe utilizarse con precaución
en pacientes con apnea del sueño, insu-
ficiencia pulmonar crónica o deterioro
de la función renal o hepática, y en an-
cianos o pacientes debilitados. General-
mente en estos casos la dosis se debe
reducir. Debe ser utilizado con precau-
ción en pacientes con porfiria.
56
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
DICLOFENACO78 Vía oral: Dolor: Adultos: DI= CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: M01AB05 100 mg; DM= 50 mg/8 h.; dad al fármaco y/o alergia a salicilatos;
Dmáx= 200 mg/día. Trastornos metabólicos (porfiria); Trastor-
Vía rectal: 100 mg. nos digestivos (IH severa, enfermedad in-
flamatoria intestinal, ulcus péptico, hemo-
Vía IM: DI= 75 mg seguido
rragia digestiva); Trastornos hematoló-
de 75 mg a los 30 minutos,
gicos (coagulopatías); Trastornos renales
si fuera necesario; Dmáx=
(IR severa).Insuficiencia cardiaca con-
150 mg/día.
gestiva establecida (clasificación II-IV de
NYHA), cardiopatía isquémica, enferme-
dad arterial periférica y/o enfermedad
cerebrovascular.
PRECAUCIONES: Trastornos respirato-
rios (asma bronquial); Trastornos renales
(IR); Trastornos digestivos (IH); Trastor-
nos cardiovasculares (ICC, HTA, cardio-
patía isquémica); Trastornos renales (IR:
monitorizar función renal).
78. Nota informativa AEMPS 17 junio 2013:

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16-2013-diclofenaco.pdf
57
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
DOMPERIDONA79 Vía oral: Adultos: 10 mg has- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: A03FA03 ta tres veces al día, con una dad al fármaco; Trastornos digestivos
dosis máxima de 30 mg al (hemorragia digestiva, obstrucción intes-
día. IR grave (ClCr <30 mL/ tinal mecánica, perforación intestinal,
minuto): una sola dosis dia- IH grave o moderada); Trastornos endo-
ria. crinos (prolactinoma). En pacientes con
Vía rectal: Adultos: 30 mg/12 h. prolongación existente conocida de los
intervalos de conducción cardíaca, en
particular del QTc, pacientes con alte-
raciones electrolíticas significativas o
cardiopatías subyacentes, como insufi-
ciencia cardíaca congestiva.
PRECAUCIONES: Trastornos renales
(IR grave); Trastornos digestivos (apen-
dicitis); Cuadros de intoxicación aguda.
Utilizar domperidona únicamente para
el tratamiento sintomático de náuseas
y vómitos, durante el menor tiempo po-
sible y sin sobrepasar una dosis de 10
mg tres veces al día.
79. NOTA INFORMATIVA AEMPS:

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_04-2014-domperidona.pdf
58
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
ELETRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos: CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: N02CC06 DI= 40 mg. Si hay respuesta dad al fármaco; Trastornos digestivos (IH
inicial pero la cefalea reapa- grave); Trastornos renales (IR grave);
rece en menos de 24 h. siguien- Trastornos cardiovasculares (HTA grave,
tes, administrar otros 40 mg HTA moderamente grave, HTA leve no
dejando un intervalo entre do- tratada, enfermedad coronaria confir-
sis de ≤2 h. Si no respuesta mada, arritmias cardíacas, ICC, enfer-
inicial en 2 h. con la 1ª dosis, medad vascular periférica, enfermedad
no se deberá tomar una 2ª cerebrovascular). Administración de er-
dosis para el mismo ataque. gotamina o derivados de la ergotamina
Dmáx= 80 mg/día. IH leve- (incluyendo metisergida) en las 24 horas
moderada: No precisa ajus- previas o posteriores al tratamiento con
te. IH grave: No recomenda- eletriptán. Administración simultánea con
do. IR leve-moderada: DI= 20 eletriptán de otros agonistas del receptor
mg/día; Dmáx=40 mg/día. IR 5-HT1.
grave y ancianos: No reco- PRECAUCIONES: No debe utilizarse
mendado. junto con inhibidores potentes de CYP3A4
como ketoconazol, itraconazol, eritromi-
cina, claritromicina y josamicina. No debe
ser administrado para el tratamiento de
las cefaleas “atípicas”, p. ej. cefaleas que
pueden estar relacionadas con una pato-
logía posiblemente grave (ictus, rotura de
aneurisma) en los que la vasoconstricción
cerebrovascular puede ser perjudicial.
Eletriptán no debe administrarse sin una
evaluación previa en pacientes con una
posible enfermedad cardiaca no diag-
nosticada ni en pacientes con riesgo de
enfermedad coronaria (p.ej. pacientes
con hipertensión, diabéticos, fumadores
o sometidos a un tratamiento de susti-
tución de la nicotina, varones mayores
de 40 años, mujeres postmenopáusicas
y pacientes con antecedentes familiares
importantes de enfermedad coronaria).
Los agonistas del receptor 5-HT1 se han
asociado con vasoespasmo coronario. Se
han comunicado casos raros de isquemia
o infarto miocárdicos con agonistas del
receptor 5-HT1.
Las reacciones adversas pueden ser más
frecuentes durante la utilización simul-
tánea de triptanes con preparados medi-
cinales que contengan la hierba de San
Juan (Hypericumperforatum).
59
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
FENITOÍNA Vía oral: Adultos: DI= 100 CONTRAINDICACIONES: Alergia a fenito-

ATC: N03AB02 mg/8 h.; Dmáx= 600 mg/día ína y/o hidantoínas; Trastornos cardio-
DM= 300-500 mg. vasculares (bloqueo cardíaco 2º ó 3º gra-
do, bradicardia sinusal); Trastornos me-
tabólicos (porfiria).
PRECAUCIONES: Trastornos cardiovas-
culares (hipotensión, ICC grave, insufi-
ciencia coronaria, IAM); Trastornos me-
tabólicos (diabetes mellitas; hipokale-
mia); Trastornos hematológicos (historia
de discrasias de células plasmáticas, ane-
mia, leucopenia, neutropenia: realizar con-
troles hematológicos periódicos); Trastor-
nos digestivos (IH); Trastornos renales (IR);
Ancianos. Embarazo y lactancia.
60
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
FLUNARIZINA Vía oral: Adultos: DI= 10 CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N03AB02 mg/día en dosis única no- lidad al fármaco; Trastornos neuropsi-
cturna; DM= 10 mg/día en quiátricos (depresión, enfermedad de
dosis única nocturna en Parkinson).
ciclos semanales de 5 días PRECAUCIONES: Si durante el trata-
de tratamiento y 2 días de miento se observa depresión, reaccio-
descanso. Mayores de 65 nes extrapiramidales o cualquier otra
años: DI= 5 mg/día en dosis reacción adversa, se suspenderá el
única nocturna. IH: ajustar mismo. Si después de 2 meses de tra-
dosis. tamiento inicial no se observa ninguna
mejoría significativa, se considera que
el paciente no responde al tratamiento
y éste deberá suspenderse.
Incluso cuando el tratamiento de man-
tenimiento preventivo sea satisfactorio
y bien tolerado, éste debe interrumpir-
se después de 6 meses y se ha de reini-
ciar únicamente en caso de recaída.
FROVATRIPTAN Vía oral: Adultos (18-65 años): CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N02CC07 DI= 2,5 mg. Si la migraña re- lidad al fármaco; Trastornos cardiovas-
curre tras un alivio inicial, se culares (cardiopatía isquémica, vaso-
puede administrar una 2ª constricción periférica, HTA severa, HTA
dosis siempre que se deje moderada, HTA leve no controlada, en-
un intervalo mínimo de 2 h. fermedad cerebrovascular); Trastornos
entre ambas dosis. Dmáx digestivos (IH severa Child-Plugh C);
(recomendada)= 5 mg/día. Administración concomitante de ergo-
Ancianos (>65 años): no re- tamina (las 24 h. previas) o derivados
comendado (datos limitados). (incluida metisergida) u otros agonis-
IR: no requiere ajuste. IH tas del receptor 5-HT1.
leve-moderada: no requiere PRECAUCIONES: No exceder la dosis
ajuste. IH severa: contrain- recomendada; Uso concomitante de
dicado. preparados de hierba de San Juan
(Hypericum perforatum).
61
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
GABAPENTINA Vía oral: Adultos: DM=1200 - CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N03AX12 1800 mg/día. DI= 300 mg/8 h.; lidad al fármaco.
Dmáx= 3.600 mg/día repar- PRECAUCIONES: Trastornos renales (IR).
tida en 3 dosis. IR: ajustar
dosis.
62
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
IBUPROFENO80 Vía oral: Adultos: 200-400 CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: M01AE01 mg/4-6 h. ó 600 mg/6-8 h. dad al fármaco y/o historia previa de aler-
Dmáx= 2,4 g/día. gia a salicilatos y/o alergia a otros AINE;
Vía rectal: 500 mg/4-6 h. Trastornos respiratorios (historia de as-
Dmáx= 2,4 g/día. ma bronquial, rinitis, urticaria, pólipos
nasales, angioedema); Trastornos di-
gestivos (ulcus péptico activo, enferme-
dad inflamatoria intestinal, IH grave);
Trastornos renales (IR severa).
PRECAUCIONES: Trastornos digestivos
(alteraciones digestivas por AINE, IH);
Trastornos respiratorios (historia de
espasmo bronquial); Trastornos cardio-
vasculares (ICC, HTA): No administrar
dosis altas (>1200 mg/día) de ibupro-
feno o dexibuprofeno a pacientes con
patología cardiovascular grave como in-
suficiencia cardiaca (clasificación II-IV
de New York Heart Association-NYHA),
cardiopatía isquémica establecida, en-
fermedad arterial periférica o enfer-
medad cerebrovascular; Trastornos
hematológicos (coagulopatías, admi-
nistración de anticoagulantes); Trata-
miento previo con corticoides y/o ingesta
concomitante de otros AINE; Trastornos
neurológicos (meningitis aséptica y LES);
Consumo de alcohol; Trastornos ocu-
lares; Trastornos genito-urinarios (IR,
nefritis aguda intersticial con hematuria,
disuria, síndrome nefrótico); Ancianos.
80. Nota informativa AEMPS abril 2015:

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2015/docs/NI-MUH_FV_04-ibuprofeno-dexibuprofeno.pdf
63
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
LAMOTRIGINA Vía oral: Terapia comple- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N03AX09 mentaria CON inductores lidad al fármaco.
de la glucuronidación de PRECAUCIONES: Trastornos digestivos
lamotrigina (fenitoína y car- (IH); Trastornos renales (IR); Trastornos
bamazepina): DI=25 mg/d. dermatológicos (riesgo de erupciones cu-
DM= 400 mg/d dividido en táneas y síndrome de hipersensibilidad
dos tomas. Para alcanzar la letales: suspender inmediatamente y
dosis de mantenimiento, se no reiniciar); Trastornos renales (IR);
puede aumentar la dosis en Trastornos neuropsiquiátricos (vigilar
25 mg cada dos semanas aparición de signos de ideación y com-
hasta que se alcance la res- portamiento suicida; epilepsia: suspen-
puesta óptima. Dmáx-= 500 der gradualmente; trastorno bipolar).
mg/d
64
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
LITIO, CARBONATO Vía oral: Adultos: DI= 200- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N05AN01 600 mg/8 h.; aumentar 200 lidad al fármaco; Trastornos hematoló-
mg cada 2 días, según res- gicos (leucemia).Embarazo y lactancia
puesta y tolerancia, hasta Insuficiencia renal grave Enfermedad
alcanzar niveles séricos de cardiovascular grave.
litio dentro del rango tera- PRECAUCIONES: Trastornos neuroló-
péutico (0,75-1,5 mEq/L). gicos (epilepsia, parkinsonismo, mias-
IR: ajustar dosis. tenia grave); Trastornos endocrinome-
tabólicos (deshidratación, dietas res-
trictivas en sal, diabetes mellitus, enfer-
medad de Addison); Trastornos cardio-
vasculares (ICC); Trastornos renales (IR).
65
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
METAMIZOL Vía oral: Adultos: 500-575 CONTRAINDICACIONES: Alergia a pira-

ATC: N02BB02 mg/6-12 h. zolonas y/o otros AINE (sensibilidad cru-
Vía parenteral (IM profunda, zada en pacientes con asma, rinitis o ur-
IV directa lenta, infusión ticaria tras tomar AAS u otros AINE);
intermitente o continua): Trastornos hematológicos (historia de
3er trim. Adultos: 2 g IM profunda agranulocitosis y/o anemia aplásica
o IV lenta (3 minutos)/8 por fármacos, déficit glucosa 6-fosfato
h. o bien 2g/12-24 h. La deshidrogenasa); Trastornos metabóli-
inyección IV debe realizarse cos (porfiria). 3er trimestre de embarazo.
lentamente (≤1 mL/minuto) PRECAUCIONES: Trastornos respiratorios
en decubito y controlando (asma bronquial); Trastornos cardiovas-
presión arterial, frecuencia culares (HTA, IAM, hipotensión, shock);
cardiaca y respiración. IH: Trastornos renales (IR); Trastornos diges-
ajustar dosis. IR: ajustar tivos (ulcus péptico, hemorragia digesti-
dosis. va, IH); Trastornos hematológicos (discra-
sias sanguíneas).
66
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
METOCLOPRAMIDA81 Vía oral: Adultos: 15-60 mg/ CONTRAINDICACIONES: Alergia a or-

ATC: A03FA01 24 h. en 2-4 dosis. topramidas; Trastornos digestivos (he-
Vía parenteral: Adultos: 15- morragia digestiva, obstrucción intes-
60 mg/24 h. en 2-4 dosis. IR tinal mecánica, perforación intestinal);
grave (ClCr <40 mL/minuto): Trastornos neurológicos (historia de
DI= 50% de dosis del adulto; discinesia tardía); Trastornos metabó-
DM= ajustar según respuesta licos (porfiria); Feocromocitoma. Tras-
y tolerancia. tornos neurológicos (enfermedad de
Parkinson, tratamiento con fármacos
Restringido su uso en pa-
parkinsonizantes, aparición de sínto-
cientes adultos para pre-
mas de parkinsonismo, discinesia tar-
vención y tratamiento de
día, epilepsia); Trastornos hematológi-
náuseas y vómitos induci-
cos (metahemoglobinemia por deficien-
dos por la migraña.
cia de NDHA citocromo b5 reductasa).
Menores de un año.
PRECAUCIONES: Trastornos renales
(IR ClCr <40 mL/minuto); Trastornos
psiquiátricos (depresión, ideas suici-
das); Síndrome neuroléptico maligno;
Trastornos digestivos (apendicitis, IH);
Cuadros de intoxicación; Se debe te-
ner especial cuidado cuando se admi-
nistre metoclopramida, particularmen-
te por vía intravenosa a la población de
edad avanzada, a pacientes con altera-
ciones de la conducción cardiaca (in-
cluyendo la prolongación QT), pacien-
tes con desequilibrio electrolítico no
corregido, bradicardia y aquellos que
estén tomando medicamentos conoci-
dos por prolongar el intervalo QT.
81. Nota informativa AEMPS 30 julio 2013:

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_22-2013-metoclopramida.pdf
67
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
METOPROLOL Vía oral: Adultos: 100-200 mg/ CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: C07AB02 24 h. en 1-2 tomas (mañana lidad al fármaco; Trastornos cardiovas-
y noche); Retardada: 100-200 culares (síndrome del seno y bloqueo
mg/24 h. en 1 toma. Dmáx= seno-auricular, bloqueo cardiaco 2º ó 3º
200 mg. IH: ajustar dosis. grado, bradicardia <50 latidos/minuto,
hipotensión, shock cardiogénico, ICC
descompensada, trastornos circulato-
rios periféricos graves); Feocromoci-
toma no tratado; Trastornos metabó-
licos (acidosis metabólica); Trastornos
respiratorios (asma bronquial grave,
EPOC grave).
respiratorios (asma bronquial, otras
enfermedades broncoespásticas);
Trastornos cardiovasculares (cardio-
patía isquémica y suspensión brusca,
angina de Prinzmetal, ICC, enfermedad
de Raynaud, claudicación intermitente
y otras enfermedades vasculares peri-
féricas); Feocromocitoma tratado; Tras-
tornos neuropsiquiátricos (depresión,
miastenia grave); Trastornos endocrino-
metabólicos (diabetes mellitus, hiper-
tiroidismo); Trastornos cutáneos (pso-
riasis); Trastornos digestivos (IH); Histo-
ria de reacciones de hipersensibilidad
graves y pacientes sometidos a terapias
de desensibilización.
68
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
NAPROXENO Vía oral: Adultos: Ataques CONTRAINDICACIONES: Alergia al fár-

ATC: M01AE02 agudos de migraña: DI= 750 maco, salicilatos y/o otros AINE; Tras-
mg al primer síntoma, segui- tornos respiratorios (historia de asma,
da de 250 mg transcurridos angioedema, pólipos nasales, urticaria
30 minutos; Otras cefaleas: o rinitis precipitados por AINE); Tras-
500 mg/8 h., seguida de 250 tornos digestivos (ulcus péptico, enfer-
mg/6-8 h. (la dosis puede medad inflamatoria intestinal, IH GRA-
aumentarse a 1.5 g/día en VE); Trastornos hematológicos (coagu-
pacientes sin antecedentes lopatías, hemorragias); Trastornos re-
de enfermedades digestivas). nales (IR ClCr <20 mL/minuto).
IR: ajustar dosis. PRECAUCIONES: Trastornos renales (IR);
Trastornos metabólicos (deshidratación);
Trastornos digestivos (pacientes de ries-
go o con historia de alteraciones diges-
tivas por AINE, cirrosis hepática, IH);
Trastornos metabólicos (dieta asódica);
Trastornos cardiovasculares (ICC, HTA);
Trastornos renales (nefropatía crónica, IR);
Trastornos respiratorios (asma bronquial
e hipersensibilidad a aspirina); Trastor-
nos hematológicos (coagulopatías); Expo-
sición prolongada al sol (fotosensibili-
dad); Ancianos.
69
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
NARATRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos: CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC:a N02CC02 DI= 2,5 mg. Si tras una res- bilidad al fármaco; Trastornos neuro-
puesta inicial hay recurren- lógicos (migraña hemipléjica, migraña
cia del ataque en el plazo de basilar, migraña oftalmoplégica); Tras-
24 h., puede administrarse tornos cardiovasculares (cardiopatía
una 2ª dosis transcurridas isquémica, IAM, angina Prinzmetal,
4 h.; Dmáx= 5 mg/24 h. Ancia- arritmias cardiacas, HTA moderada,
nos: uso no recomendado. HTA severa, HTA leve no controlada,
IH leve-moderada: DI= 2,5 enfermedad cerebrovascular, enferme-
mg/día; Dmáx= 2,5 mg/día. dad de Raynaud); Administración conco-
IR leve-moderada: DI= 2,5 mitante de ergotamina o derivados, su-
mg/día; Dmáx= 2,5 mg/día. matriptan y/o otros agonistas 5-HT1
IH/IR graves.
PRECAUCIONES: Alergia a sulfona-
midas (reacción cruzada); Trastornos
digestivos (IH); Trastornos renales (IH);
Trastornos cardiovasculares (evaluar la
función cardiaca en varones >40 años,
tabaquismo severo, post-menpaúsicas
y pacientes con riesgo de cardiopatía
isquémica). Se han descrito casos de
síndrome serotoninérgico (incluyendo
estado mental alterado, inestabilidad
autonómica y anomalías neuromuscu-
lares) tras el tratamiento concomitante
de triptanes con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS)
o inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina y noradrenalina
(IRNS). Utilización concomitante de
triptanes y preparados de hierbas me-
dicinales que contengan Hierba de San
Juan (Hypericum perforatum).
70
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
OXCARBAZEPINA Vía oral: Adultos: DI= 300 mg/12 CONTRAINDICACIONES: Hiper-

ATC: N03AF02 h. (8-10 mg/Kg/día en 2 tomas); sensibilidad al fármaco.
aumentar máximo 600 mg/día a PRECAUCIONES: Reacciones de
intervalos semanales; DM= 600- hipersensibilidad a carbamazepi-
1200 mg/día. Ancianos: ajustar do- na (reacciones cruzadas 25-30%);
sis si funciónrenal alterada. IH le- Trastornos metabólicos (hipona-
ve-moderada: no precisa ajustar tremia: control de sodio en pacien-
dosis. IH grave: no datos. IR (ClCr tes con IR preexistente asociado
<30 mL/minuto): DI= 300 mg/24 h.; con niveles bajos de sodio, trata-
aumentar a intervalos semanales miento concomitante con fármacos
hasta la respuesta clínica. perdedores de sodio y/o AINE);
Trastornos cardiovasculares (ICC,
trastornos de la conducción); Tras-
tornos digestivos (IH, hepatopatías).
PARACETAMOL Vía oral: Adultos: 500-1000 mg/ CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC: N02BE01 4-6 h. ó 1g /6-8 h., hasta un má- bilidad al fármaco; Pacientes con en-
ximo de 4 g/día. IR grave (ClCr fermedades hepáticas (con insuficien-
<10 mL/minuto): intervalo míni- cia hepática o sin ella) o hepatitis
mo de administraciones entre viral (aumenta el riesgo de hepato-
2 tomas será de 8 horas. Dmáx= toxicidad).
3g/d y 2g/d en IH PRECAUCIONES: Alergia a sali-
cilatos; Trastornos psiquiátricos
(alcoholismo crónico); Trastornos
hematológicos (anemia, anemia
por déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa); Trastornos car-
díacos crónicos; Trastornos pul-
monares (reacciones broncoes-
pásticas en algunos pacientes
asmáticos hipersensibles a AAS
y/o otros AINE); Trastornos rena-
les (IR severa).
71
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
PREDNISONA Vía oral: Adultos y adoles- CONTRAINDICACIONES: Alergia a cor-

ATC: H02AB07 centes: DI= 20-60 mg/día; ticoides; Infecciones por hongos; Ad-
DM= 5-10 mg/día. ministración de vacunas víricas vivas o
vivas atenuadas.
PRECAUCIONES: Trastornos endocri-
no-metabólicos (enfermedad de Addi-
son, diabetes mellitus, hipotiroidismo,
desequilibrios hidroelectrolíticos, hi-
pocalcemia, osteoporosis); Inmunode-
ficiencias; Infecciones (infecciones no
controladas, TBC, amebiasis intestinal,
herpes simple oftálmico); Cirugía, estrés
o traumatismos; Trastornos neuropsi-
quiátricos (epilepsia, convulsiones, neu-
ritis óptica, miastenia grave, psicosis);
Trastornos cardiovasculares (IAM, HTA,
ICC, enfermedad tromboembólica);
Trastornos digestivos (úlcera péptica,
esofagitis, cirrosis hepática y hepatitis
activa, diverticulitis); Trastornaos renales
(IR); Suspensión brusca de tratamientos
prolongados; Niños (inhibición del creci-
miento).
72
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
PREGABALINA Vía oral: Adultos: DI= 150/mg/ CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: N03AX16 día en 2-3 tomas; aumentar dad al principio activo.
a 300 mg/día a intervalos de PRECAUCIONES: Aquellos pacientes dia-
3-7 días; Dmáx= 600 mg/día, béticos que ganen peso durante el trata-
tras un intervalo adicional miento con pregabalina, pueden precisar
de 7 días. un ajuste de los medicamentos hipoglu-
cemiantes.
Debido a a que el tratamiento con prega-
balina se ha asociado a mareos y somno-
lencia, se debe aconsejar a los pacientes
que tengan precaución hasta que se fa-
miliaricen con los potenciales efectos del
medicamento. En algunos pacientes se
han observado síntomas de retirada tras
la interrupción del tratamiento con pre-
gabalina, tanto a corto como a largo plazo.
Precaución en pacientes de edad avanza-
da (mayores de 65 años) con función car-
diovascular comprometida en la indica-
ción de tratamiento del dolor neuropático
ya que se han notificaado casos de ICC.
Se han notificado casos de pensamientos
y comportamientos suicidas en pacientes
tratados con medicamentos antiepilépti-
cos en distintas indicaciones.
Se han notificado casos de obstrucción
intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) al
administrarse pregabalina conjuntamen-
te con medicamentos con potencial para
producir estreñimiento, como los analgé-
sicos opioides. En estos casos, debe con-
siderarse la utilización de medidas para
evitar el estreñimiento (especialmente en
mujeres y pacientes de edad avanzada).
Antecedentes de abuso de sustancias.
73
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
PROPRANOLOL Vía oral: Profilaxis de la mi- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: C07AA05 graña: Adultos: DI= 40 mg/8- lidad al fármaco; Trastornos cardiovas-
12 h; DM= 80-160 mg/día; culares (bloqueo cardiaco 2º o 3º grado,
Dmáx= 240mg/día. IR/IH: bradicardia <50 latidos/minuto, síndro-
ajustar dosis. me del seno y bloqueo seno-auricular,
hipotensión, shock cardiogénico, ICC no
controlada, trastornos circulatorios pe-
riféricos graves); Feocromocitoma no
tratado; Trastornos metabólicos (acido-
sis metabólica); Trastornos respiratorios
(asma bronquial grave, EPOC grave).
cardiovasculares (cardiopatía isquémica
y supresión brusca, angina de Prinzmetal,
enfermedad de Raynaud, ICC, claudica-
ción intermitente y otras enfermedades
vasculares periféricas); Trastornos neuro-
psiquiátricos (depresión, miastenia gra-
ve); Trastornos metabólicos (diabetes me-
llitus); Feocromocitoma; Trastornos endo-
crinos (hipertiroidismo); Trastornos rena-
les (IR); Trastornos cutáneos (psoriasis);
Historia de reacciones de hipersensibili-
dad graves y pacientes sometidos a tera-
pias de desensibilización.
74
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
RIZATRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos >18 CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC: N02CC04 años: DI= 10 mg. Si la cefalea bilidad al fármaco; Trastornos cardio-
reaparece tras el alivio de la vasculares (enfermedad cerebrovascu-
crisis inicial, se puede admi- lar, cardiopatía isquémica, enfermedad
nistrar una 2ª dosis. No ad- vascular periférica, HTA moderadamente
ministrar más de 2 dosis en grave, HTA grave, HTA leve no tratada);
24 h. (separar las dosis al me- IH/IR grave; Administración conco-
nos al 2 h.). Pacientes en trata- mitante de IMAO o utilización dentro
miento con propranolol: se- de las 2 semanas siguientes a la
parar 2 h. la administración suspensión del IMAO; Administración
de ambos fármacos. IR y/o concomitante de ergotamina o deri-
IH leve-moderadas: DI= 5 vados (incluida metisergida) u otros
mg; no administrar >2 dosis agonistas 5HT-1B/1D.
en 24 h. separando las dosis PRECAUCIONES: Trastornos cardiovas-
al menos 2 h. culares (enfermedad cardiaca no identi-
ficada, pacientes con riesgo de insufi-
ciencia coronaria). Se recomienda es-
perar al menos seis horas después
del uso de rizatriptán antes de la ad-
ministración de medicamentos ergo-
tamínicos ; tras administrar ergóticos,
esperar ≥24h. antes de administrarse
rizatriptán).
Síndrome serotoninérgico (incluyendo
estado mental alterado, inestabilidad
autonómica y anomalías neuromuscu-
lares) tras el tratamiento de triptanos
con inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina (ISRS) o inhibido-
res de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN)
Uso concomitante de triptanos (agonis-
tas 5-HT1B/1D) y plantas medicinales
que contengan hipérico (Hierba de San
Juan) (Hypericum perforatum).
75
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
SUMATRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos: CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad

ATC: N02CC01 50-100 mg. En caso de recu- al fármaco; Trastornos cardiovasculares
rrencia de los síntomas, se (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía
puede administrar otras isquémica, arritmias cardíacas, enfer-
dosis adicionales dentro de medad de Raynaud, HTA moderada-seve-
las 24 h. siguientes hasta un ra, HTA leve no controlada); insuficiencia
máximo diario de 300 mg. Si hepática grave; uso concomitante de er-
el paciente no responde a la gotamina o derivados de ergotamina (in-
1ª dosis, no debe adminis- cluyendo metisergida) o cualquier triptán/
trarse una 2ª dosis para el agonista del receptor 5-hidroxitriptamina
mismo ataque. (5-HT1); administración concurrente de
sumatriptán e inhibidores de la monoami-
Vía SC: Migraña y cefalea
nooxidasa (IMAOs). No se utilizará suma-
acuminada: Adultos: 6 mg.
triptan en las dos semanas desde la fina-
En caso de recurrencia de
lización de un tratamiento con inhibidores
los síntomas, se podrá ad-
de la monoaminooxidasa.
ministrar otra dosis de 6 mg
dentro de las 24 h. siguien- PRECAUCIONES: Trastornos renales
tes y siempre que haya (IR); Trastornos digestivos (IH). pacientes
transcurrido 1 hora desde con factores de riesgo de enfermedad
la primera dosis. Dmáx= 12 isquémica cardíaca, incluyendo aquellos
mg/día. pacientes que fuman mucho o utilizan te-
rapia sustitutiva con nicotina, sin realizar
Vía intranasal: Migraña: previamente una evaluación cardiovas-
Adultos: 10-20 mg en una cular. Debe prestarse especial atención a
fosa nasal. No adminis- mujeres postmenopáusicas y hombres de
trar >1 dosis para el mismo más de 40 años de edad con estos factores
ataque. Si hay respuesta de riesgo.
pero los síntomas recurren,
Síndrome serotoninérgico (incluyendo al-
administrar una 2ª dosis en
teración del estado mental, inestabilidad
las siguientes 24 h. con un
autonómica y anomalías neuromuscula-
intervalo mínimo de 2 h. en-
res) tras el uso de un inhibidor selectivo
tre las dos dosis. Dmáx= 40
de la recaptación de serotonina (ISRS) y
mg/24 h.
sumatriptán. Se ha informado de la apa-
rición del síndrome serotoninérgico tras
la administración concomitante con trip-
tanes e inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina (IRNSs).
Pacientes con historial de convulsiones u
otros factores de riesgo que disminuyan el
umbral de convulsiones.
Hipersensibilidad conocida a las sulfo-
namidas; preparados de hierbas medici-
nales que contengan Hierba de San Juan
(Hypericum perforatum).
76
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
TOXINA BOTULÍNICA Vía parenteral: Adultos: De CONTRAINDICACIONES: está contrain-

TIPO A 155 a 195 Unidades, admi- dicado en individuos con hipersensibi-
ATC: M03AX01 nistradas por vía intramus- lidad conocida a toxina botulínica tipo
cular (IM), en inyecciones de A; en caso de que exista infección en el
0,1 ml (5 Unidades), en 31 y (los) punto(s) de inyección propuestos.
hasta 39 puntos. El calenda- PRECAUCIONES: No se deben sobrepa-
rio recomendado de repeti- sar las dosificaciones y frecuencias de
ción del tratamiento es cada administración. Se han notificado reac-
12 semanas. ciones adversas debidas a la disemina-
ción a distancia de la toxina. Los sínto-
H mas son consistentes con el mecanismo
de acción de la toxina botulínica y se han
notificado desde horas a semanas tras
la inyección. El riesgo de los síntomas
es probablemente mayor en pacientes
con afecciones subyacentes y comorbi-
lidades que les pueden predisponer a
estos síntomas. Sólo se debería utilizar
con extrema precaución y bajo estricta
supervisión en pacientes con evidencia
subclínica o clínica de trastornos de la
transmisión neuromuscular, por ejem-
plo, miastenia gravis o Síndrome de Ea-
ton Lambert, en pacientes con enferme-
dades tipo neuropatía motora periférica
(por ejemplo, esclerosis lateral amiotró-
fica o neuropatía motora) y en pacientes
con trastornos neurológicos subyacen-
te. Se debe advertir a los pacientes o a
sus cuidadores que busquen asistencia
médica inmediata en el caso de que se
presenten problemas para tragar, hablar
o respirar.
77
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
TOPIRAMATO Vía oral: Adultos: DI= 25 mg/ CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N02CC01 día (nocturna) durante la 1ª lidad al fármaco. En la profilaxis de la
semana; aumentar 25 mg a migraña durante el embarazo y en las
intervalos semanales; DM= mujeres en edad de riesgo de embarazo
50 mg/12 h. IR: ajustar dosis. que no estén usando un método anticon-
ceptivo eficaz.
PRECAUCIONES: Trastornos genitouri-
narios (cálculos urinarios, historia fami-
liar de urolitiasis, hipercalciuria, IR);
Trastornos neuropsiquiátricos (depre-
sión, trastornos conductuales, trastor-
nos cognitivos).
VALPROICO, ÁCIDO Vía oral: Adultos: CONTRAINDICACIONES: Hipersensibi-

ATC: N03AG01 Tratamiento de la Neuralgia lidad al fármaco; Trastornos digestivos
del Trigémino: 800-1200 mg/d (IH, historia familiar hepatopatías gra-
ves, hepatitis aguda/crónica, porfiria
Profilaxis de migraña: DI=
hepática,).
300 mg/d. DM=600 mg/d
Dmáx: 1500 mg/d. PRECAUCIONES: Trastornos renales (IR);
Lupus eritematoso sistémico; Trastor-
nos metabólicos (porfiria); Trastornos di-
gestivos (dolor abdominal-pancreatitis).
Mujeres en edad fertil, disfunción hepa-
tica, ideación o comportamiento suicida.
78
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
VERAPAMILO Cefalea en racimos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibili-

ATC: C08DA01 dad al fármaco; Trastornos cardiovas-
Vía oral: Adultos DI= 80 mg/
culares (bloqueo cardiaco 2º ó 3º grado,
8 h ó 120 mg/12 h (formula-
arritmia sinusal, flutter auricular o fibri-
ción retardada). DM= 240-720
lación auricular en el contexto de sín-
mg/día dividida en 2-3 tomas.
dromes de preexcitación tipo W-P-W o
IH/ IR: ajustar dosis.
Lown-Ganong-Levine, hipotensión, shock
cardiogénico, ICC descompensada).
PRECAUCIONES: Trastornos neuromuscu-
lares (distrofias musculares, miastenia
grave); Trastornos neurológicos (tumores
supratentoriales); Trastornos cardiovascu-
lares (estenosis aórtica grave, IAM, ICC,
taquicardiaventricular de complejo ancho);
Trastornos digestivos (IH); Trastornos re-
nales (IR); Trastornos metabólicos (porfi-
ria); Conducción de vehículos y manejo de
maquinaria peligrosa o de precisión.
79
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
ZOLMITRIPTAN Vía oral: Migraña: Adultos: DI= CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC: N02CC03 2,5 mg. Si tras una respuesta bilidad al fármaco; Trastornos car-
inicial hay recurrencia del ata- diovasculares (cardiopatía isquémi-
que en el plazo de 24 h., puede ca, arritmias cardiacas, HTA grave,
administrarse una 2ª dosis trans- HTA leve-moderada, HTA no con-
curridas 2 h. de la primera dosis. trolada, enfermedad cerebrovascu-
En pacientes que no responden lar, enfermedad de Raynaud); Trata-
a 2,5 mg, considerar la dosis de mientos concomitantes (ergotamina
5 mg en nuevos ataques; Dmáx= y derivados [incluida metisergida]
10 mg/día. y/o otros agonistas 5HT1B/1D y anti-
Vía nasal: Migraña: Adultos: DI= depresivos ISRS); Trastornos rena-
2,5-5 mg. Si no se obtiene un les (IR grave con ClCr <15 mL/minuto).
efecto satisfactorio con 2,5 mg, PRECAUCIONES: Trastornos renales
una dosis de 5 mg puede ser (IR);Trastornos digestivos (IH); Tras-
eficaz en crisis posteriores. Si tornos cardiovasculares (presencia
los síntomas de la migraña re- de factores de riesgo de cardiopatía
currieran durante las 24 h. que isquémica: evaluación cardiovascu-
siguen a una respuesta inicial, lar previa al inicio del tratamiento).
se puede administrar una 2ª Preparaciones de fitoterapia que
dosis; administrada 2 h después contienen la Hierba de San Juan
de la inicial. Ancianos (>65 (Hypericum perforatum).
años): No recomendado (falta Síndrome serotoninérgico (inclu-
de experiencia clínica). IH le- yendo alteración del estado mental,
ve-moderada: No precisa ajus- inestabilidad del sistema nervioso
te de dosis. IH grave: Dmáx 5 autónomo y alteraciones neuromus-
mg/24 h. IR: No precisa ajuste culares) tras el tratamiento conco-
de dosis si ClCr >15 mL/mi- mitante con triptanes e inhibidores
nuto. Tratamiento con IMAO-A: selectivos de la recaptación de se-
Dmáx= 5 mg/24 h. Tratamiento rotonina (ISRS) o inhibidores de la
con cimetidina: Dmáx= 5 mg/24 recaptación de serotonina y norepi-
h. Tratamiento inhibidores nefrina (IRSN).
CYP1A2: Dmáx= 5 mg/24 h.
Cefalea en racimos: Adultos:
DI=5-10 mg. Máx. 1 dosis de
10 mg o 2 dosis de 5 mg en 24
h. Dmáx= 10 mg/día.
80
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
ZONISAMIDA Vía oral: Adultos: DI= 50 mg/día CONTRAINDICACIONES: Hipersensi-

ATC: N03AX15 en 2 dosis; aumentar a 100 mg/ bilidad al fármaco; Trastornos rena-
día tras 1 semana; a continuación, les (IR aguda); Trastornos hepáticos
incrementos de hasta 100 mg a (IH grave).
intervalos de 1 semana. DM= 300- PRECAUCIONES: Ancianos; Trastor-
500 mg/día en 1-2 dosis. IR, IH nos digestivos (IH); Trastornos genito-
y no tratados con inductores urinarios (IR, factores de riesgo de
CYP3A4: ajustar dosis cada 2 nefrolitiasis, tratados con inhibido-
semanas. res de la anhidrasa carbónica); Ni-
ños (no recomendado en <18 años);
Suspender gradualmente con reduc-
ciones de dosis de 100 mg a inter-
valos semanales; Control clínico o
analítico y, si no existe causa obvia,
interrumpir tratamiento si exantema,
pancreatitis, dolor y/o debilidad mus-
cular severos o pérdida sustancial de
peso; Otros fármacos concomitantes
(topiramato); Otros (exposición a altas
temperaturas, peso <40 Kg.); Anti-
concepción (mujeres durante el tra-
tamiento y 1 mes después).
81
82
Crisis 1 Crisis 2 Crisis 3 Crisis 4 Crisis 5
Fecha de la crisis de migraña

Nombre:
Hora de inicio de la crisis
Duración de la migraña
Ubicación del Dolor
Severidad del ataque. (1 = continué actividades normales, 2 =

dejé algunas actividades, 3 = detuve todas las actividades)
Descripción del dolor (opresivo, pulsátil, punzante, etc.)
¿Afectaba la visión? Si / No
V. Diario de migraña
¿Tuve náuseas? Si / No
¿Vomité? Si / No
¿Tuve que acostarme? Si / No
¿Me molestaba la luz? Si / No
¿Me molestaba el ruido? Si / No
¿Tuve dolor de estómago? Si / No
¿Qué estaba haciendo cuando comenzó la crisis de migraña?
Desencadenantes potenciales (alimentos, intensidad de luz am-

biental, medicamentos, situación de estrés, menstruación, etc.)
Cualquier cambio reciente en la dieta
Patrones de sueño actuales
Acciones tomadas para tratar el dolor
Eficacia de este método
¿Cuánto tiempo me limito en mis tareas habituales?
¿Tomé tratamiento farmacológico? No / Si ¿Cual?
Notas o preguntas adicionales
83
84
Vi. glosario de términos
•• AINE. Antiinflamatorio no esteroideo
•• CGRP. Calcitonin Gene Related Peptide
•• HSA. Hemorragia subaracnoidea
•• HTIC. Hipertensión intracraneal
•• ICHD-III. International Clasification of The Headache Disorders, 3rd edition
•• IHS. International Headache Society
•• Mg. Milígramos
•• Meq/L. Miliequivalentes por litro
•• PCR. Polymerase Chain Reaction
•• Semfyc. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
•• SEN. Sociedad Española de Neurología
•• SUNCT. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival injec-

tion and Tearing
•• TAC. Tomografía Axial Computarizada
•• VIH. Virus de la inmunodeficiencia humana
•• VSG. Velocidad de Sedimentación Globular
85 85

Cefaleas - 2016 - Guia Clínica

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Impreso en España.

Director General de Programas Asisten- Javier Lobato González.

«... el 50% de la La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes

«...la cefalea es Aproximación diagnóstica

[2] Síntomas y signos de alarma inmunodeprimidos (VIH, trasplantados); cefa-

[3] Punción lumbar.

Migraña sin aura

Migraña con aura típica

A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B-D.

El primer paso antes de iniciar el tratamiento de la migraña es explicarle al paciente de forma

Figura 4. Algoritmo del tratamiento agudo de la migraña. Fuente: elaboración propia

El tratamiento sintomático de la migraña ha de basarse en la combinación juiciosa de antiinflamatorios

Utilidad escasa y con indicaciones limitadas (migraña en infancia, adolescencia y embarazo). En

14. Acute treatment of migraine in adults. Zahid H Bajwa, Jonathan H Smith.

Medicamentos específicos: Medicamentos coadyuvantes

•• Triptanes (selectivos): •• Aplicación en la cabeza de compresas frías.

Se utilizan para las crisis moderadas-gra-

20. Agencia Española de Medicamentos y Productos

•• Algunos betabloqueantes: propranolol es el más utilizado, siendo el de primera elección.

Elección del fármaco adecuado

Fuente: Elaboración propia a partir de ficha técnica y adaptado de 33

Consejos prácticos sobre el tratamiento preventivo

1. Evitar y vigilar el abuso de medicación analgésica, particularmente, opiáceos y analgésicos

Tratamiento preventivo oral

Se considera la cefalea primaria más frecuente. Su prevalencia global exacta es desco-

•• 2.1.1 Cefalea tensional episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal:

•• 2.2 Cefalea tensional episódica frecuente:

*. La numeración se corresponde con los códigos de la ICHD-III.

•• 2.2.1 Cefalea tensional episódica frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal:

•• 2.3 Cefalea tensional crónica:

•• 2.3.1 Cefalea tensional crónica asociada a hipersensibilidad pericraneal:

Fuente: Elaboración propia. Adaptado de la Guía de cefaleas de la Sociedad

El fármaco de primera elección para el tratamiento preven­tivo de la cefalea de tensión cró-

En las formas secundarias de igual presentación

Tratamiento agudo sintomático

1. Oxígeno. El oxígeno al 100% es seguro, eficaz

CRANEALES nervios craneales (intermedio, glosofaríngeo,

La neuralgia del trigémino es un dolor unilateral

Tratamiento con Carbamazepina (Ficha Técnica): antes de iniciar el tratamiento con

Una serie de observaciones no controladas y Si un fármaco falla, se utilizarán dos o más

Previamente a la instauración del dosis de medicación en función de si

Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de

Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de

Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria al servicio de

Pacientes que pueden ser seguidos en Atención Primaria sin necesidad de

-- Cefalea intensa de comienzo súbito.

-- Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.

-- Cefalea de frecuencia o intensidad creciente.

-- Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea

-- Cefalea con manifestaciones acompañantes:

-- Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural.

-- Cefalea de características atípicas.

-- Cefalea que no responde a un tratamiento teóricamente correcto.

-- Cefalea en edades extremas de la vida.

-- Cefalea de presentación predominantemente nocturna.

-- Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos.

III. INFORMACIÓN A REMITIR POR MÉDICO DE

Antecedentes familiares de interés:

Intensidad y limitación funcional:

El fármaco de primera elección para el tratamiento preventivo de la cefalea de tensión cró-