Historia clínica

es un instrumento médico-legal que nos proporciona información sobre el estado de salud de los
pacientes, por tal motivo es indispensable llenarla adecuadamente y recabar todos los datos necesarios.

Interrogatorio

es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto interpersonal entre el
paciente y el clínico al cual acude

se refiere a una secuencia de interrogantes de parte del clínico hacia el paciente, para conocer todos sus
antecedentes y su estado actual de salud, incluyendo la ficha de identificación

en odontología, más que realizar un interrogatorio, se realiza una entrevista, donde el paciente relata sus
antecedentes y padecimientos.

Con la historia clínica se pretende:

● Iniciar y fortalecer la relación entre el médico y el paciente.

● Indagar sobre los antecedentes relevantes.
● Realizar el interrogatorio por aparatos y sistemas de forma ordenada y concisa.
● Realizar una exploración meticulosa, ordenada y respetuosa del paciente.
● Llegar a varios diagnósticos diferenciales y diagnóstico de presunción que posteriormente
llevarán al diagnóstico definitivo, utilizando las pruebas específicas
● Identificar el fármaco o fármacos que consume el paciente, así como sus efectos adversos,
relación con el tratamiento odontológico, etc.
● Remitir al paciente con el profesional adecuado según sean los hallazgos sistémicos.
● Identificar las urgencias médicas, que deben remarcarse en color rojo en la parte frontal del
expediente clínico.

Importante

● no se debe sugestionar al paciente, que el tiempo necesario para realizar una adecuada historia
clínica es variable y que todos los casos son diferentes.
● evitar hacer prejuicios, usar abreviaturas o siglas, así como lenguaje técnico, durante la relación
con el paciente para recabar los datos de la historia clínica.
● considerar que los pacientes tienen acceso a Internet, y gran parte de ellos, una vez que acuden
a la consulta, ya han buscado información sobre su afección, que por lo general es errónea, por
lo tanto, el clínico debe estar lo suficientemente preparado para explicar al paciente y ganarse su
confianza demostrándole su conocimiento sobre los procesos de salud-enfermedad

Recomendaciones para el interrogatorio

● El paciente debe exponer libremente su problema, mientras que el médico valora, entre otras
cosas, las anomalías de la voz o del lenguaje; sin embargo, el médico tiene que intervenir cuando
el paciente es poco explícito (interrogatorio dirigido) con la finalidad de aclarar completar lo
expuesto.
● El clínico debe escuchar con atención, tranquilidad y sin interrupciones al paciente, favoreciendo
que éste se percate de que sus palabras son atendidas y no otras cosas como, por ejemplo, el
teléfono
 ● Las preguntas se estructuran con orden lógico, y respecto al vocabulario del paciente, «es mejor
preguntar por comezón que por prurito»; no hay que dejar de demostrar seguridad
● El clínico no debe m mostrar signos de emoción ni sorpresa en su rostro, ya que el paciente se
puede servir del juicio del médico y dejar de cooperar en el interrogatorio
● La anamnesis debe ir orientada hacia el diagnóstico, omitiendo datos irrelevantes
● considerar posibles adaptaciones en el interrogatorio de acuerdo con el origen cultural del
paciente, por ejemplo: puede tener el hábito de masticar tabaco, o bien, si es originario de la
India, el consumo excesivo de nuez de betel, que es un carcinógeno muy importante

Relación médico-paciente

La relación entre el médico y el paciente debe ser de confianza mutua; el objetivo del clínico es
precisamente brindar confianza al paciente para que responda con honestidad durante el interrogatorio.

Desarrollo del interrogatorio

El interrogatorio está integrado por los siguientes elementos:

● Ficha de identificación: contiene la información general para identificar al paciente

● Motivo de la consulta y padecimiento actual: conocer el problema del paciente, sea a no
patológico. Es necesario guardar un orden cronológico desde que empezó el padecimiento hasta
el día de la consulta
● Interrogatorio propiamente dicho, que comprende: antecedentes de herencia familiar,
antecedentes personales no patológicos y antecedentes personales patológicos e interrogatorio
por aparatos y sistemas

Tipos de interrogatorio

● Dirigido o guiado: se basa en una serie de preguntas previamente diseñadas. El clínico realiza las
preguntas de forma concreta y el paciente se limita a contestar lo que se le cuestiona. El orden
de las preguntas debe seguir una secuencia lógica, ordenada, y está diseñada para conocer el
estado de salud-enfermedad del paciente.
● Tribuna libre: el paciente relata de forma libre su padecimiento, sin interrupciones; mientras
tanto, el clínico recaba la información que le es útil para determinar el diagnóstico del paciente y
para establecer su estado general de salud.
● Directo: se lleva a cabo de cuestionador a cuestionado, es decir, de médico a paciente.
● Indirecto: se interroga a un familiar o tutor que conozca bien al paciente; se realiza en los casos
en que el paciente no puede comunicarse verbalmente (p. ej., retraso mental, extranjeros que
hablan un idioma diferente, infantes, personas de la tercera edad, mudos, etc.). En la historia
clínica es preciso especificar si el interrogatorio es indirecto, incluyendo el nombre de la persona
que da las respuestas y cuál es el parentesco que tiene con el paciente

Ficha de identificación

Contiene los datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, lugar de origen y de residencia,
domicilio, escolaridad y ocupación
Con estas preguntas se comienza la relación médico-paciente. Nos permite ubicar al paciente en su
estado sociocultural, que determina el lenguaje que habrá de utilizarse para que el paciente comprenda
perfectamente lo que se le está preguntando y/o explicando.

el clínico puede identificar el riesgo a ciertas enfermedades ocupacionales, por ejemplo: bronquitis o

enfisema en el caso de trabajadores de la industria textil o de la construcción, abrasión dental en

carpinteros o modistas, o fotosensibilidad solar o cáncer de piel en chóferes, ingenieros civiles y todas las
personas que se exponen al sol durante largos períodos de tiempo.

El lugar de origen también suele ser útil para el diagnóstico de enfermedades endémicas, como la
histoplasmosis en Ohio y Mississippi, y la fluorosis en sitios con altas concentraciones de flúor (Durango,
el valle de Toluca, etc.).

Motivo de la consulta

Es la razón por la que el paciente solicita la atención odontológica; por lo tanto, aun cuando se trate de
una revisión, una limpieza o de alguna otra razón no patológica, se debe indagar y estudiar hasta el
diagnóstico.

Es el único apartado de la historia clínica que se cumplimenta exactamente con las palabras del paciente
y entrecomillado, por ejemplo: «me duele un diente», «tengo una bolita en la lengua», «vengo a que me
hagan una limpieza», «una revisión», etc.

Notas importantes:

• No hay que aceptar que el paciente se auto diagnostique; por el contrario, es preciso desglosar su
padecimiento con las preguntas que sean necesarias.

• Si el paciente es referido, hay que registrar el motivo de la referencia y quién la ha solicitado.

Padecimiento actual

Se refiere a la evolución del motivo de la consulta, incluyendo: inicio, tratamientos previos, cambios en la
sintomatología, etc.

La información recabada debe analizarse, y anotarse en la historia clínica sólo los datos importantes para
el diagnóstico, por ejemplo:

EJM: El paciente refiere un aumento de volumen en el suelo de la boca, de inicio hace una semana, que
incrementa su tamaño en el transcurso del día, volviendo a su estado normal por la mañana, que se
acompaña de dolor durante las comidas, y hace tres días que comenzó un tratamiento con amoxicilina
pero que no ha notado cambios.

En algunos casos no existe ningún dato asociado, así que sólo se registrará como «asintomático».

Antecedentes personales no patológicos

Son los antecedentes que no están directamente relacionados con la salud del paciente;
servicios domiciliarios, alimentación, hábitos higiénicos, grupo sanguíneo, inmunizaciones y adicciones.
Son útiles para conocer los factores de riesgo e identificar el tipo de paciente, y de esta forma
determinar la conducta que haya que tomar en cada caso.

Antecedentes personales patológicos

Incluyen todas las enfermedades diagnosticadas por un médico y accidentes que ha presentado nuestro
paciente a lo largo de toda su vida, junto con el tratamiento que recibió (o recibe), la evolución y las
secuelas.

Antecedentes de herencia familiar

Este apartado incluye las enfermedades padecidas por consanguíneos. Existen componentes genéticos
en varios trastornos, por lo que es importante este apartado para proporcionar información respecto a
enfermedades sistémicas de riesgo para el paciente. Se debe registrar el nombre de la enfermedad, el
parentesco del enfermo y si está vivo o finado; por ejemplo: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
neoplasias benignas y malignas, alergias, etc.

Interrogatorios por aparatos y sistemas

Su finalidad es confirmar los padecimientos que el paciente refiere y si éstos están o no controlados, así
como identificar cuadros clínicos que no han sido diagnosticados. Este apartado se debe realizar de
forma completa y ordenada.

Es necesario preguntar por los síntomas y signos de enfermedades no diagnosticadas, lo que permitirá al
clínico establecer un diagnóstico presuntivo y remitirlo al profesional indicado. Es común que los
pacientes no den importancia a los síntomas, por eso hay que considerar las características semiológicas
de cada síntoma.

Los signos y síntomas se inquieren en diferentes secciones, agrupados por órganos y sistemas:

• Piel: aumentos de volumen, prurito, fiebre, erupciones, cambios de color, dolor, cambios en la textura.

• Pulmonar: tos, dolor en el tórax, expectoración, hemoptisis, disnea, sibilancias.

• Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, tos, síncope, alteraciones del sueño, cianosis,
edema.

• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, aumento o pérdida del apetito, odinofagia,
dolor, pirosis, regurgitación, eructos, aumentos de volumen en el abdomen, dispepsia, diarrea, melenas,
acolia.

• Hígado y páncreas: ictericia, dolor, diarrea y esteatorrea, náuseas y vómitos.

• Genitourinario: dolor, incontinencia urinaria, retención urinaria, oliguria, anuria, poliuria, disuria,
nicturia, hematuria, edema.

• Genital masculino: trastornos de la micción, dolor testicular, aumento de volumen.

• Genitales femeninos: ciclo menstrual, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, hipermenorrea,

menorragia, dismenorrea, menopausia y climaterio.
• Hemolinfopoyético: astenia, adinamia, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, fiebre, dolor,
ictericia, palidez, petequias, hematomas, hematuria.

Endocrino:

• Hipotálamo e hipófisis: alteraciones del desarrollo físico, alteraciones del desarrollo sexual.

• Tiroides: bocio, dolor o nódulos a la altura de la tiroides; hipersensibilidad al calor, sudoración profusa,
pérdida de peso, taquicardia, temblores, irritabilidad, insomnio, astenia, diarrea, exoftalmos;
hipersensibilidad al frío, disminución de la sudoración, aumento de peso, estreñimiento, ginecomastia,
piel seca, bradicardia.

• Paratiroides: adelgazamiento, astenia, parestesia, calambres, dolor óseo, artralgia, arritmias cardíacas,
raquitismo, osteomalacia, tetania; convulsiones, caída de cabello, uñas frágiles y quebradizas, hipoplasia
del esmalte, cataratas.

• Suprarrenales: aumento de peso, facies de «luna llena», adinamia, poliuria, polidipsia, irregularidades
menstruales, infertilidad, hipertensión arterial, astenia, calambres, parestesias, hirsutismo, cefalea,
palpitaciones, aumento de la sudoración; anorexia, náuseas y vómitos, hipotensión arterial, máculas en
la piel y las mucosas.

• Osteoarticular y muscular: dolor, rigidez, deformaciones óseas, inflamación articular, crepitación,

chasquido, limitación del movimiento, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, espasmos
musculares.

• Nervioso: trastornos de la consciencia, cefalea, aturdimiento, vértigo, convulsiones, ausencias,

amnesia, trastornos visuales, auditivos o del sueño.

Pacientes con compromiso sistémico

Se consideran pacientes de alto riesgo para el tratamiento odontológico aquellos pacientes no

controlados, incluyendo los pacientes no diagnosticados.

● Debe considerarse el uso de un antibiótico profiláctico en todos los pacientes con riesgo de
infección, como: pacientes con diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, trastornos de la
coagulación (p. ej., enfermedades hepáticas, consumo de ácido acetilsalicüico [AAS] o
corticoides, anemia), fiebre reumática, pacientes que estén bajo tratamiento con quimioterapia
contra neoplasias de cualquier tipo y que reciban radioterapia en la cabeza y/o el cuello, etc.
● Hay que valorar las condiciones de cicatrización e higiene en los pacientes que requieran:
endodoncias, raspados (curettage), biopsias, exodoncias o cualquier tipo de cirugía; por ejemplo,
pacientes con enfermedad periodontal severa, pacientes que ingieren AAS o corticoides, con
anemia, leucemia, cirrosis hepática, antecedentes de hepatitis B; pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio, válvulas cardíacas protésicas o catéter (ya que reciben anticoagulantes
exógenos de forma periódica), entre otras.
● Debe restringirse el uso de medicamentos en aquellos pacientes con enfermedades crónicas que
implique el consumo de fármacos por períodos prolongados para su control, ya que un
analgésico, antibiótico o antiinflamatorio prescrito por el odontólogo, puede causar sinergia o
descompensar la enfermedad; es necesario verificar las características de cada uno de los
 medicamentos utilizados por el paciente antes de seleccionar el que se utilizará durante el
tratamiento odontológico.
● En los pacientes con enfermedades renales como glomerulonefritis o insuficiencia renal, es de
suma importancia no prescribir medicamentos nefrotóxicos; al igual que en pacientes con
trastornos hepáticos o alcohólicos, no se deben utilizar fármacos hepatotóxicos como el
paracetamol
● Cuando existen trastornos de la respiración, se sugiere no utilizar un dique de goma y colocar al
paciente en posición semisupina para evitar la disnea. Dentro de este grupo se incluyen los
pacientes con asma, bronquitis crónica, obstrucción de las vías aéreas, enfisema pulmonar,
tuberculosis, etc.

Pacientes embarazadas

se recomienda tener en cuenta la presencia de náuseas, reflujo gastroesofágico, disnea de decúbito,

síndrome hipotensivo, etc.

Es de suma importancia brindar tratamientos preventivos ya que las alteraciones en la salud bucal de
estas pacientes es debido a los cambios que se generan en sus hábitos higiénicos y dietéticos (aumento
de comidas ricas en carbohidratos, y menos cepillado dental), no a cuestiones hormonales.

Los tratamientos odontológicos de rutina, como operatoria, preventiva y raspados cerrados, no

representan peligro en las pacientes embarazadas; sin embargo, para el tratamiento de estas pacientes
se debe considerar lo siguiente:

● no prescribir medicamentos de complacencia, sólo los realmente necesarios

● concienciar a las pacientes a fin de evitar la automedicación
● cuando se prescribe un fármaco, usar la dosis mínima durante el menor tiempo posible, más
cuidado durante el primer trimestre, utilizar medicamentos de inocuidad reconocida, no
posponer los tratamientos odontológicos y realizar medidas preventivas higiénicas y dietéticas.