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    Este cuestionario de síntomas para niños busca identificar signos y síntomas de interés en salud mental en niños de 5 a 15 años. Contiene secciones para ingresar datos de identificación personal como nombre, tipo y número de identificación, fecha de nacimiento, edad, sexo, etnia y discapacidad. Luego enumera 10 síntomas como problemas de lenguaje, sueño, convulsiones, dolores de cabeza, huir de casa, robar, miedos, retraso en el aprendizaje, no jugar con otros niños y orinarse

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    de 1

    Ministerio de la Protección Social

    República de Colombia
    Dirección de Promoción Social

    CUESTIONARIO DE SINTOMAS PARA NIÑOS RQC

    Para identificar signos y síntomas de interés en salud mental en niños(as) de 5-15


    años.

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:


    Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

    TIPO DE IDENTIFICACIÓN: RC TI CC CE MS AS PA
    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________________
    FECHA DE NACIMIENTO: ( / / )
    EDAD: _______

    SEXO: Masculino______ Femenino______


    DISCAPACIDAD: SI_______ NO_______ TIPO:
    __________________________________________
    ETNIA: ______________________________

    SINTOMAS SI NO

    1. ¿ El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?


    2. ¿El niño(a) duerme mal?
    3. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al
    suelo sin razón?
    4. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
    5. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
    6. ¿Ha robado cosas de la casa?
    7. ¿Se asusta o se pone nervioso(a) sin razón?
    8. ¿Parece como retardado(a) o lento(a) para aprender?
    9. ¿El (la) niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
    10. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?

    Una respuesta positiva o más, indica referencia para evaluación integral, diagnóstico,
    tratamiento y seguimiento.

     TIPO DE DOCUMENTO: RC: Registro civil - TI: Tarjeta de identidad - CC: Cédula de ciudadanía - CE: Cédula
    de extranjería – PA: Pasaporte - MS: Menor sin Identificación - AS: Adulto sin identificación
     SEXO: Masculino - Femenino
     ETNIA: Indígena - ROM(Gitanos) -Raizal (Población del Archipiélago e San Andrés y Providencia) - Negro(a),
    Mulato(a),Afrocolombiano(a) – Ninguna
     DISCAPACIDAD: Auditiva, Cognitiva, Física, Mental, Visual, Ninguna

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