GERENCIA REGIONAL DE SALUD

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

ENDOTROPIAS

I. FINALIDAD:
Ofrecer, a partir de la evidencia disponible, las mejores recomendaciones para la detección
temprana, diagnóstico y tratamiento de las endotropias comitantes de inicio en la niñez,
excluyendo las de origen paralitico y/o restrictivo.

II. OBJETIVO:
Establecer una referencia para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas científicamente, con la intención de estandarizar criterios y
acciones sobre el diagnóstico y tratamiento de las endotropias comitantes. Así mismo,
reconocer los factores de riesgo, establecer un adecuado diagnóstico diferencial, usar
pruebas diagnósticas, realizar un adecuado seguimiento, prevenir complicaciones.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:

Esta guía va dirigida a los residentes de oftalmología, oftalmólogos generales y
subespecialistas del Instituto Regional de Oftalmología Javier Sevat Univazo.

IV. NOMBRE Y CÓDIGO:

Estrabismo convergente. CIE-10: H50.0.
Sinónimos: Esotropia, endotropia

Lista de abreviaturas
 ET: Endotropia
 CA/A: Convergencia acomodativa/acomodación
 D: Dioptría
 DP: Dioptría prismática
 RM: Recto medio
 RL: Recto lateral
 TB: Toxina botulínica
 NE/GR: Nivel de evidencia y grado de recomendación

V. CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1 DEFINICIÓN1-3
 Endotropia es la desviación convergente y manifiesta de los ejes visuales, no
controlada por los mecanismos de divergencia fusional innatos.
 Pseudoesotropia: se caracteriza por la falsa apariencia de una endotropia teniendo
ejes visuales perfectamente alineados. Se atribuye a una distancia interpupilar corta,

Guía de Práctica Clínica Página 1

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

presencia de pliegues epicantales, un puente nasal ancho y plano o un ángulo kappa

negativo.
 Esoforia: es una endodesviación latente controlada por la visión binocular y que se
desenmascara con el cover-uncover test.

5.2 ETIOLOGÍA: 3,4.

La causa de la esotropia congénita o infantil es fuente de controversia y permanece
desconocida. Las endotropias adquiridas se asocian a exceso de convergencia en
respuesta a la acomodación, a deficiencias motoras o sensoriales y secundarias a
trastornos neurológicos.

5.3 FISIOPATOLOGIA
 ENDOTROPIA CONGÉNITA:2,3,5-7
 Teoría de Worth: Ausencia congénita del potencial de fusión cortical. Deficiencia
sensorial en las columnas de dominancia de la corteza cerebral visual generando
un defecto primario de la fusión cortical presente al nacimiento e irreversible.
Según esta teoría el objetivo de restaurar la binocularidad es inútil.

 Teoría de Chavasee: Los componentes neurales necesarios para la fusión

binocular están presentes al nacer, pero el desarrollo post natal de la fusión es
impedido por “obstáculos” en el influjo sensorial (catarata, hipermetropía alta) o las
vías eferentes musculares (parálisis de nervios craneales).

 ENDOTROPIA ACOMODATIVA1-3
Desviación convergente asociada a la activación del reflejo acomodativo.

 Endotropia refractiva (CA/A normal):

Existen 3 factores implicados en su mecanismo: hipermetropía no corregida,
convergencia acomodativa y divergencia fusional insuficiente. Una hipermetropía
alta no corregida genera incremento en la acomodación para lograr imágenes
retinales claras, causando una convergencia acomodativa excesiva.

 Endotropia no refractiva (CA/A elevado):

Convergencia acomodativa excesiva en presencia de un punto cercano de
acomodación normal debido a mala regulación de la convergencia fusional.

 Endotropia parcialmente acomodativa

Presenta componente acomodativo que no es suficiente para explicar la
endotropia manifiesta, debida a veces a descompensación de una endotropia
acomodativa pura o el desarrollo de un componente acomodativo en una esotropia
inicialmente no acomodativa

Guía de Práctica Clínica Página 2

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

 ENDOTROPIA ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA1-3

 Endotropia básica:
Una disrupción de la visión binocular temporal pero prolongada es una causa
precipitante de este tipo de esotropia (hifema, ptosis mecánica, celulitis preseptal,
oclusión prolongada)
 Esotropia sensorial
La pérdida de la visión monocular (catarata, opacidad corneal, desórdenes del
nervio óptico o de la retina, etc) que provoca una desviación por un mecanismo de
deprivación

 Insuficiencia de la divergencia
- La forma primaria y aislada ocurriría por un adelgazamiento, elongación y
ruptura del tejido conectivo entre los músculos recto lateral y superior y
elongación de los músculos rectos laterales.
- La forma secundaria está asociada a anormalidades neurológicas: tumores
pontinos, trauma craneal severo, aumento de la presión intracraneal

 Espasmo del reflejo de cerca o espasmo de convergencia

La etiología es generalmente funcional relacionada a factores psicológicos como
stress o ansiedad que provocan una gama de respuestas de exceso de
convergencia, aumento de la acomodación y miosis.

 Esotropia consecutiva
Ocurre secundariamente a una cirugía de exotropia y mucho más raro de manera
espontánea en el curso evolutivo de una exotropia.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: 1-4.

 Las esotropias son el tipo más común de estrabismo en los niños y representan más
del 50% de las desviaciones oculares en la población pediátrica.
 En los Estados Unidos las esodesviaciones tienen una prevalencia del 1% a 2% en
niños de 6 meses a 6 años y una incidencia anual de 111 por cada 100,000 pacientes
menores de 19 años.
 La prevalencia de la esotropia infantil o congénita que se reporta al nacimiento es de
27 por cada 10,000 nacidos vivos.
 Las esotropias ocurren con igual frecuencia en ambos sexos
 En los adultos las desviaciones convergentes y divergentes son igual de prevalentes.
 Las desviaciones convergentes más frecuentes son: esotropia acomodativa (36%),
esotropia adquirida no acomodativa (17%), parcialmente acomodativa (10%),
congénita o infantil (8%), sensorial (6.5%), paralítica (6.5%) y asociadas a
anormalidades del sistema nervioso central (11%).

Guía de Práctica Clínica Página 3

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS1-3,8

 Prematuridad
 Tabaquismo materno durante el embarazo
 Hipermetropía con una asociación entre la severidad de la hipermetropía y la
prevalencia de la esotropia
 Anisometropía.
 Cociente CA/A alto.
 Historia familiar de algún tipo de estrabismo.
 Alteraciones del sistema nervioso central o cromosomopatías, principalmente las
formas adquiridas no acomodativas.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

6.1 CUADRO CLÍNICO:

6.1.1 Síntomas y signos

 Endotropia congéntia,1-3,5,7,9
- Edad de presentación al nacimiento o antes de los 6 meses de edad
- ET constante de ángulo grande (> 30DP).
- Fijación alterna (agudeza visual simétrica) o fijación preferentemente monocular
(asociada a ambliopía)
- Refracción ciclopléjica dentro de límites normales que revela una hipermetropía
leve (+1 a +2 D)
- Abducción conservada o levemente limitada, demostrada con maniobra “cabeza
de muñeca”.
- Aparente limitación a la abducción en los niños con fijación cruzada.
- La ambliopía significativa es rara, excepto cuando la fijación es preferentemente
monocular.
- Pronóstico pobre para estéreo-agudeza de alto grado.
- Asimetría persistente del seguimiento lento horizontal.
- Más de 50% de casos se asocian a otras anomalías motoras, que se instalan
después del primer año de edad de manera individual o con diferentes
combinaciones (hiperfunción del oblicuo inferior, desviación vertical disociada,
nistagmo latente).

 Sindrome de Ciancia,2,3,5,7
- ET congénita de gran ángulo, mayor a 60 DP con fijación cruzada.
- Limitación de la abducción secundaria a músculo recto medial tenso, valorable
mediante maniobras de estimulación vestibular, para descartar compromiso del
recto lateral.

Guía de Práctica Clínica Página 4

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

- Nistagmo de abducción
- Posición compensadora de cabeza con giro de la cara para mantener fijación con
ojo dominante en aducción.

 ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS2,3,10:

- Se instalan entre los 6 meses y 7 años (en promedio a los 2 años de edad).
- Usualmente intermitentes al inicio, luego se vuelven constantes y comitantes.
- Frecuentemente asociadas a ambliopía
- Usualmente hereditarias
- Posiblemente cursen con diplopía inicial sobre todo si se instalan a mayor edad,
que desaparece luego al desarrollar un escotoma de supresión.

 Endotropia refractiva (CA/A normal):

- Ángulo de desviación variable (entre 20 y 30 DP)
- La magnitud de la desviación es prácticamente la misma de lejos y de cerca, o
la diferencia entre ambas es menor de 10 DP.
- Acomodación es mayor que la divergencia fusional.
- Asociado a hipermetropía elevada (> +4.00 D)
- En niños mayores puede presentarse astenopia, diplopía intermitente o cierre
de un ojo al realizar trabajo de cerca.

 Endotropia no refractiva (CA/A elevado):

- Errores refractivos normales para la edad (promedio +2.25 D).
- La desviación ocurre solo de cerca o el ángulo de desviación es mucho mayor
de cerca que de lejos (diferencia >10 DP)
- Incremento desproporcionado en la convergencia.
- No relacionado con un defecto refractivo no corregido (puede presentarse en
hipermétropes, miopes o emétropes).

 Endotropia parcialmente acomodativa:

- ET residual mayor de 10 DP de cerca y/o lejos que se evidencia aún luego de la
corrección hipermetrópica completa.
- El uso de la corrección completa debe ser permanente y por al menos 4-6
semanas para poder evaluar la respuesta de manera adecuada.

 ENDOTROPIAS ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVAS:

 Endotropia básica1-3
- Esotropia comitante con presentación después de los 6 meses de edad
- No asociado a componente acomodativo.
- Hipermetropía no significativa.
- Ángulo de desviación igual de cerca que de lejos

Guía de Práctica Clínica Página 5

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

- Puede presentarse de manera aguda y cursar con diplopía

 Endotropia aguda1-3
- ET de instauración súbita asociada a diplopía.
- Motilidad de globos oculares conservada.
- Visión binocular normal previa a evento.
- Pronóstico de recuperación es bueno.
- Debe descartarse trastorno neurológico.

 Endotropia cíclica2,3:
- Muy rara, se presenta con mayor frecuencia entre los 2-6 años de edad
- Ocurre en ciclos con intervalos que van de 24 horas a 1 vez por semana.
- ET de gran ángulo que alterna con periodos de ortotropia o pequeña esoforia.
- Usualmente progresiva y termina siendo constante en la mayoría de los casos.
- Diplopía poco frecuente.
- El tratamiento oclusor puede convertir la desviación cíclica en constante.

 Endotropia sensorial1-3:
Secundaria a pérdida monocular de visión o ambliopía profunda.

 Insuficiencia de divergencia1,2:
- Paciente adulto con ET concomitante mayor de lejos que de cerca
- El tipo primario ocurre en adultos (>50 años), de manera aislada, benigna y
presenta remisión espontánea en 40% de casos.
- El tipo secundario se asocia a tumores de la protuberancia o traumatismos
craneales severos.

 Espasmo del reflejo sincinético de cerca1:

- Anomalía del reflejo de convergencia-acomodación-miosis.
- Episodios intermitentes de convergencia máxima sostenida con espasmo
acomodativo y miosis
- Probable etiología funcional asociada a factor psicológico.
- ET aguda que alterna con ortotropia.
- Limitación de abducción en versiones, pero no en ducciones.

 Endotropia consecutiva (quirúrgica)1,4,8:

- Posterior a cirugía de exotropia (hipercorrección o deslizamiento del músculo
recto lateral).

 Endotropia residual:
- Posterior a cirugía de endotropia (hipocorrección).

Guía de Práctica Clínica Página 6

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

Tabla No 1: Clasificación de Endotropia 2,3

Esotropia congénita o infantil

° Síndrome de Ciancia

Esotropia acomodativa
° Refractiva (CA/A normal)
° No refractiva (CA/A alta)
° Parcialmente acomodativa

Esotropia adquirida no acomodativa

° Básica
° Cíclica
° Sensorial (deprivación)
° Insuficiencia de divergencia: primaria o secundaria
° Consecutiva: espontánea o postquirúrgica
° Espasmo del reflejo sincinético de cerca

Esotropia y nistagmos
° Síndrome de bloqueo del nistagmos
° Síndrome de mal desarrollo de la fusión y nistagmos

6.1.2 INTERACCIÓN CRONOLÓGICA

Debido a su instalación a edad temprana y su carácter constante interrumpen el
desarrollo de la visión binocular y se asocian con ambliopía (50% de los casos),
pobre fusión binocular y mínima o falta de estereopsis.

,1,2
6.1.3 GRÁFICOS, DIAGRAMAS Y FOTOGRAFÍAS:

Figura 1. Endotropia Congénita1

Fuente: Nelson RB,Catalano LA. W. Wills Eye Strabismus Atlas.2ed.2014

Guía de Práctica Clínica Página 7

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

Figura 2. (A) Hiperfunción del Oblicuo Inferior Derecho. Al cubrir OI (B), OD vuelve a la posición de fijación.
Al desocluír OD nuevamente eleva (C). No desviación vertical en la posición primaria (D). (E) Oclusión del
OD en posición primaria. No desviación vertical en OD cuando se retira el oclusor en posición primaria (F);
(G) No desviación vertical del OD en abducción; (H) oclusión del OD en abducción, no elevación de OD al
retirar el oclusor (I)1.
Fuente: Nelson RB,Catalano LA. W. Wills Eye Strabismus Atlas.2ed.2014

Figura 3. (A) Desviación Vertical Disociada OD, (B) OD es ocluido en abducción; (C) al retirar el oclusor,
OD está elevado; (D) DVD del OD; (E) OD ocluido en posición primaria; (F) al retirar el oclusor el ojo está
elevado; (G) DVD OD; (H) OD es ocluído en adducción; (I) al retirar el oclusor el ojo está elevado1
Fuente:Nelson RB,Catalano LA. W. Wills Eye Strabismus Atlas.2ed.2014

Guía de Práctica Clínica Página 8

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

Figura 4. endotropia acomodativa1

Fuente: Nelson RB,Catalano LA. W. Wills Eye Strabismus Atlas.2ed.2014

Figura 5. Endotropia parcialmente acomodativa 2

Fuente: Wright KW, Strube YN. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3ed.2012

Figura 6. Endotropia No Refractiva2

Fuente: Wright KW, Strube YN. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3ed.2012

Guía de Práctica Clínica Página 9

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

6.2 DIAGNÓSTICO:

6.2.1 Criterios de diagnóstico:

El diagnóstico es de manera clínica y se realiza con una buena anamnesis y
examen ocular minucioso que incluya: agudeza visual, test de estereopsis,
movimientos oculares, test de Hirschberg, test de Bruckner, evaluación en lámpara
de hendidura, fondo de ojo con dilatación pupilar, visuscopia, cover test, medición
del ángulo de desviación (Krimsky, prisma cover test) y refracción ciclopléjica.

6.2.2 Diagnóstico diferencial1-4

 Seudoendotropia
 Síndrome de fibrosis congénita.
 Paresia o parálisis congénita o adquirida del VI nervio craneal.
 Restricción del músculo recto medial (oftalmopatía tiroidea o atrapamiento
muscular por fractura de la pared medial de la órbita).
 Síndrome de Duane tipo I.
 Síndrome de Möebius.
 Afecciones vasculares u otros transtornos del SNC.
 Miastenia gravis.
 Oftalmoplegía externa crónica progresiva.

6.3 EXÁMENES ESPECIALES COMPLEMENTARIOS:

6.3.1. Refracción ciclopléjica:
A. Esquema recomendado:
 Edad < 2 años: ciclopentolato 0.5% + tropicamida 0.5%, 1 gota cada 5 min, 2
veces.
 Edad > 2 años: ciclopentolato1% + tropicamida 1%, cada 5 minutos, 2 veces.
 Atropina 0.5% en < 2 años o 1% en > 2 años, cada 8 horas durante 3 días,
ante duda de refracción o casos especiales.

B. Medición
 Retinoscopía estática (o en visión lejana) < 4 años.
 Retinoscopia dinámica (o en visión cercana): útil para esclarecer problemas
acomodativos o correcciones hipermetrópicas insuficientes en pacientes con
adecuada colaboración.
 Autorefractómetro > 4 años
 Prisma cover-test
 Krimsky para niños pequeños o con problemas de fijación
 Test de estereopsis
 Fotografías y filmación en las diferentes posiciones de la mirada

Guía de Práctica Clínica Página 10

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

6.3.2. Imágenes: Solicitar resonancia magnética y evaluación neurológica en esotropia

adquirida de presentación súbita

6.4. MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

6.4.1 Medidas generales y preventivas:

 Se indicará control periódico para valorar agudeza visual, refracción bajo
cicloplejía, estabilidad de la desviación, cumplimiento del uso adecuado de las
gafas.
 Manejo de la ambliopía: oclusión del ojo con mejor agudeza a tiempo parcial.
(Ver protocolo de ambliopía)

6.4.2 Terapéutica: manejo refractivo- uso toxina botulinica

 ENDOTROPIA CONGÉNITA3,9,11-14 (NE III /GR A)

- Si el error refractivo es significativo (≥ +3.00D) debe ser corregido con la
prescripción total de la refracción hipermetrópica con cicloplejia.
- Una esotropia de pequeño ángulo que es variable o intermitente tiene mejor
respuesta a la corrección hipermetrópica, que las esotropias constantes de
gran ángulo.
- El alineamiento ocular no se logra sin cirugía en las esotropias infantiles de
gran ángulo (>40 DP) presentes entre los 2 a 4 meses de edad.

Toxina botulínica: se considera una buena alternativa por ser un

procedimiento seguro y menos invasivo que el tratamiento quirúrgico muscular.
El éxito de la TB se ha relacionado con su uso a edad temprana con la edad
temprana al momento de su uso, ya que existe una “edad crítica” en la cual el
músculo recto medial es más sensible a la quimio-denervación producida. Un
tratamiento temprano permite que un mecanismo de autoajuste sensoriomotor
mantenga un alineamiento binocular estable, una vez que el sistema motor fue
idealmente modificado. Los mejores resultados se obtienen en desviaciones
moderadas (30-35 DP), siendo comparables a la cirugía. Las tasas de éxito
oscilan entre 59 a 73% en este grado de desviaciones.
La aplicación de la TB es mediante inyección transconjuntival sin asistencia de
electromiografía, bajo anestesia general mínima, sin intubación. En los
diferentes estudios, el número promedio de re-inyecciones necesarias fue 1.4.
El intervalo recomendado para realizar una reinyección es 6 a 12 meses. No
existe estandarización de la dosis requerida y los rangos varían de un estudio a
otro. Se tomarán como guía las dosis recomendadas por Alan Scott. 15

Guía de Práctica Clínica Página 11

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

Tabla No 2: Dosis de toxina botulínica para tratamiento de estrabismo5

Magnitud de la NIÑO
ADULTO
desviación
> 12 años
horizontal o vertical >12.5 kg 10-12 Kg 6-9 Kg < 6 Kg

< 20 DP 1.25-2.5 U 1.25 U 1.25 U 1.25 U

1U
> 20 DP 2.5-5 U 1.25-2.5 U 1.25-1.75 U 1.25 U

 ENDOTROPIA ACOMODATIVA REFRACTIVA1-3,16,18,20,21 (NE II / GR A)

 Endotropia acomodativa pura:

o Prescribir corrección hipermetrópica completa (≥ +2.00D).
o Si el paciente no acepta los correctores, reevaluar refracción. Si la
refracción es correcta, relajar acomodación con ciclos breves de
ciclopléjicos como atropina al 0.5% o 1% según la edad, 1 gota cada 8
horas x 1 semana.
o Si se corrige ET a valores <10DP de cerca y lejos, mantener correctores
con control ciclopléjico periódico (c/ 6 meses).
o No hay indicación quirúrgica en los pacientes con endotropia que corrige
totalmente con la prescripción óptica.

 Endotropia parcialmente acomodativa:

o Corrección hipermetrópica completa

o Si persiste ET >15 DP de cerca y lejos considerar cirugía
o Si tras cirugía se evidencia ET residual >10DP por más de 6 semanas,
se realizará refracción ciclopléjica y se prescribirá corrección
hipermetrópica completa ante valores ≥+1.50 D.
o Si persiste ET residual >15 DP tras corrección hipermetrópica completa o
si no existe hipermetropía suficiente para justificar empleo de correctores
y existe potencia de fusión, considerar cirugía adicional.

 ENDOTROPIA ACOMODATIVA NO REFRACTIVA: (NE II /GR A)

o Si corrección hipermetrópica completa corrige desviación a distancia (ET
<10 DP), pero con ET residual para la visión cercana (ET >10 DP) prescribir
adición de +3,00 D en bifocales.
o Se sugiere dejar una endoforia de cerca < 5 DP para generar aumento de la
divergencia fusional.

Guía de Práctica Clínica Página 12

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

6.4.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 ENDOTROPIA CONGÉNITA1-3,9,17,19 (NE II / GR A)

o Las intervenciones quirúrgicas pueden ser tempranas (< 2 años) o
tardías (> 2 años).
o Las ventajas de la cirugía temprana son mejor potencial para la
binocularidad pudiendo lograr cierto grado de estereopsis “gruesa”, y
menor contractura muscular. La desventaja sería una mayor dificultad
para obtener medidas precisas y fiables. La cirugía a los 6 meses de
edad se asocia con mayor prevalencia de fusión y estereopsis, pero con
una mayor tasa de reintervenciones.
o Las cirugías tardías tienen la ventaja de un manejo de ambliopía más
sencillo y obtención de mediciones de la desviación más precisas. Las
desventajas serian la reducción del potencial de binocularidad y mayor
contractura muscular que añade un factor mecánico a la desviación.
o Cirugía binocular: retroceso de RM bilateral (en función al valor de la
desviación de cerca).
o Cirugía monocular: retroceso de RM + resección de RL del mismo ojo.
Usualmente utilizada en casos de ambliopía profunda irreversible.
o La cirugía de 3 o más músculos horizontales: combinación de recesiones
y resecciones de acuerdo al grado de desviación, usualmente de gran
ángulo.
o Si la hiperfunción de oblicuo inferior es significativa (2+ o más), se
realizará cirugía correctiva concurrente con cirugía horizontal.
o Si se presenta patrón en V significativo sin asociación a hiperfunción de
oblicuo inferior, puede realizarse retroceso de rectos medios bilateral con
transposición inferior de los mismos (¼ a tendón completo).
o En caso de hipertropia significativa asociada a desviación vertical
disociada, se considerará el retroceso de los músculos rectos superiores.
o El objetivo del tratamiento quirúrgico es lograr un alineamiento ocular
dentro de las 10DP de la ortotropia.

 ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA1-3 (NE II / GR A)

o Retroceso de RM bilateral.
o Fórmula quirúrgica aumentada: promedio del ángulo de desviación de
lejos con corrección y el ángulo de desviación de cerca sin corrección.
o Los pacientes requieren el uso de lentes positivos tras la intervención
quirúrgica para corregir hipermetropía y mantener estable el resultado.
o El uso de bifocales postoperatorio puede ser necesario, de quedar una
endotropia residual grande de cerca.

Guía de Práctica Clínica Página 13

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

 ENDOTROPIA RESIDUAL DE CERCA Y LEJOS2,3 (NE II / GR A)

o Si la cirugía primaria fue retroceso de RM ≤ 5 mm realizar re-retroceso
de RM.
o Si la cirugía primaria fue retroceso de rectos medios >5mm realizar
resección de rectos laterales, reduciendo valor en 1 o 2 mm para evitar
una sobre corrección.

 ENDOTROPIA ADQUIRIDA NO ACOMODATIVA1-3 (NE II / GR A)

o Endotropia comitante: Retroceso de RM.
o ET sensorial: cirugía monocular en ojo ambliope. En adultos con buen
grado de colaboración se pueden emplear suturas ajustables.

6.4.4 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO:

 Relacionados a la refracción:
o Visión borrosa con refracción ciclopléjica completa.
o Síntomas sistémicos secundarios al uso de ciclopléjicos.

 Relacionados a la cirugía:
o Diplopía
o Estrabismos residuales o consecutivos
o Isquemia del segmento anterior
o Deslizamientos o pérdidas musculares
o Perforación ocular

 Relacionados al uso de la TB son transitorios e incluyen: hipo corrección del

ángulo de desviación, exotropia consecutiva (1%), ptosis (27%), desviación
vertical (12%), hemorragia subconjuntival, diplopía.

6.5 SIGNOS DE ALARMA:

 Disminución de la agudeza visual a pesar refracción ciclopléjica completa.
 Aumento de la magnitud de la desviación.
 Aparición de componente no acomodativo.

6.6 CRITERIOS DE ALTA:

 Se realizará seguimiento cada 6 meses a los pacientes con el fin de evaluar
cambios en la agudeza visual, magnitud de desviación y componentes no
acomodativos.
 Los pacientes operados con buen resultado quirúrgico y estabilidad de la desviación
serán contra referidos a sus establecimientos de salud para su control oftalmológico.

Guía de Práctica Clínica Página 14

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

6.7 PRONÓSTICO1-7,16,17:
 Éxito quirúrgico en 70 a 80% de los casos, definido como una endotropia residual de
10 D o menor. La tasa de reintervención es de 20% a 5 años de seguimiento.
 El resultado relativamente pobre para alcanzar visión binocular, dependiente de la
edad de tratamiento. La monofijación con fusión periférica y estereopsis grosera son
uno de los mejores resultados posibles, sin embargo, pueden perderse con el
transcurso del tiempo.
 Mal pronóstico o resultados post operatorios inciertos en pacientes con déficit
neurológico severo de base.

6.8 COMPLICACIONES:
 Ambliopía
 Pérdida de binocularidad

Guía de Práctica Clínica Página 15

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

6.9 FLUXOGRAMA:

Endotropia

Edad Presentación

<6m >6m

Congénita Adquirida

ET acomodativa ET No Acomodativa

REFRACCIÓN CICLOPLÉJICA

Congénita Adquirida:
> +2.0 D: Corrección total

> +3.0 D < +3.0 D

OT o ET <10DP OT lejos / ET ET lejos y
cerca y lejos >10DP cerca cerca > 15DP
lejos s
Corrección total No corrección

Refracción Lente bifocal

Alterna c/6meses +3.00
Fijación

Si No
No

Valorar AV Oclusión

Antes de 1 año
CIRUGÍA

Guía de Práctica Clínica Página 16

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

VII. BIBLIOGRAFÍA:

1. Nelson LB, Catalano RA. Wills Eye Strabismus Atlas. 2ed. Philadelphia.Jaypee Brothers
Medical Publishers LTD.2014: 79-87
2. Wright KW, Strube YN. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3ed. New York. Oxford
University Press Inc. 2012: 281-305.
3. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus- Basic
and Clinical Science Course 2019-2020. San Francisco. AAO 2019: 113-124
4. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and Types of Childhood
Esotropia: A Population-Based Study. Ophthalmology 2007; 114(1):170-4.
5. Gallegos-Duarte M. Estigma y Origen de la Endotropía Congénita. Rev Mex Oftalmol.
2005; 79(1): 10-16.
6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The Clinical Spectrum of Early-Onset
Esotropia Experience of the Congenital Esotropia Observational Study, Am J Ophtalmol.
2002; 133(1): 102-108.
7. Louwagie CR, Diehl NN, Greenberg AE, Mohney BG. Long-Term Follow-Up of
Congenital Esotropia in a Population-Based Cohort. J AAPOS. 2009; 13(1): 8-12.
8. Cotter S, Varma R, Tarczy-Hornoch K et al The Joint Writing Committee for the Multi-
Ethnic Pediatric Eye Disease Study and The Baltimore Pediatric Eye Disease Study
Groups. Risk Factors Associated with Childhood Strabismus: The Multi-Ethnic Pediatric
Eye Disease and Baltimore Pediatric Eye Disease Studies. Ophthalmology.
2011;118(11):2251-2261.
9. Elliot S, Shafiq A. Interventions for infantile esotropia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013,Issue7. Art.N°:CD004917
10. Lambert SR. Accommodative Esotropia.Ophthalmology Clinics of North
America.2001;14(3):425-32
11. Issaho DC, Carvalho FRS, Tabuse MKU, Carrijo-Carvalho LC, De Freitas D. The use of
Botulinum Toxin to treat Infantile Esotropia : A systematic Review with Meta-Analysis.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5468-5476
12. Rowe FJ, Noonan CP. Botulinum Toxin for the Treatment of Strabismus(Review).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue3. Art. NoCD006499.
13. Gursoy H, Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Aydin Y, Colak E. Long-term follow up of
bilateral botulinum toxin injections versus bilateral recessions of the medial rectus
muscles for treatment of infantile esotropia. Journal of AAPOS 2012; 16(3):269-73.
14. Solebo AL,Austin A-M, Theodorou M, Timms C, Hancox J, Adams GGW (2018).
Botulinum toxin chemodenervation for childhood strabismus in England: National and
local patterns of practice. PLoS ONE 13(6): e0199074
15. Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR. Botulinum Treatment of Childhood
Strabismus. Ophthalmology. 1990;97:1434-38.

Guía de Práctica Clínica Página 17

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

16. Mesa LF, Pérez BL, Fernández BG, Endotropía Acomodativa Pura: Manejo
Convencional y Eficacia del Tratamiento, Arch. Soc. Canar. Oftal, 2003; 14: 65-70.
17. Simonsz HJ, Eijkemans MJ, Predictive value of age, angle and refraction on rate of
reoperations and rate of spontaneous resolution in infantile esotropia. Strabismus 2010;
18(3):87-97.
18. Garretty T. Convergence Excess Esotropia: A Proposed New Classification and the
Effect of Monocular Occlusion on the Ac/A Ratio. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2010;
8:1-5.
19. Polling JR, Eijkemans MJ, Esser J, Gilles U, Kolling GH, Schulz E, et al. A Randomised
Comparison of Bilateral Recession Versus Unilateral Recession-Resection as Surgery
for Infantile Esotropia. Br J Ophthalmol 2009; 93 (7): 954-7.
20. Mulvihill A, MacCann A, Flitcroft I, O'Keefe M. Outcome in refractive accommodative
esotropia. Br J Ophthalmol 2002; 84: 746-9.
21. Lambert SR, Lynn M, Sramek J, Hutcheson KA. Clinical Features Predictive of
Successfully Weaning from Spectacles Those Children with Accommodative Esotropia. J
AAPOS 2003; 7(1): 7-13.
22. Wright KW, Strube YN. Color Atlas of Strabismus Surgery: Strategies and Techniques.4
Ed. New York. Springer.2015: 192.

Guía de Práctica Clínica Página 18

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

VIII. ANEXOS:

8.1. TABLAS PARA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA ENDOTROPIA 22

CIRUGIA BINOCULAR CON RETROCESO DE RM

ENDOTROPIA RETROCESO RM AO
(DP) (mm)
15 3.0
20 3.5
25 4.0
30 4.5
35 5.0
40 5.5
50 6.0
60 6.5
70 7.0

CIRUGIA BINOCULAR CON RESECCION DE RL

ENDOTROPIA RESECCION RL AO
(DP) (mm)
15 3.5
20 4.5
25 5.5
30 6.0
35 6.5
40 7.0
50 8.0

CIRUGIA MONOCULAR CON RETROCESO RM + RESECCION RL

ENDOTROPIA RETROCESO RM RESECCION RL
(DP) (mm) (mm)
15 3.0 3.5
20 3.5 4.0
25 4.0 5.0
30 4.5 5.5
35 5.0 6.0
40 5.5 6.5
50 6.0 7.0
60 6.5 7.5
70 7.0 8.0

Guía de Práctica Clínica Página 19

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD

8.2. Criterios para establecer la evidencia: Grado de recomendación y evidencia

utilizados en la guía clínica.

Nivel de Interpretación de la evidencia

evidencia

I Se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico

controlado, aleatorio, bien diseñado, correctamente realizado. Se
podría incluir meta-análisis de ensayos controlados aleatorios.

II Incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos

controlados, bien diseñados no aleatorios, estudios analíticos, casos y
controles y cohorte bien diseñados, y múltiples series temporales con
o sin la intervención.

III Incluye las evidencias obtenidas a partir de uno de los siguientes:

Estudios descriptivos, casos clínicos Informes de los comités de
expertos y organizaciones.

Grado de
Interpretación de la recomendación
recomendación

A La más importante.

B Moderadamente importante.

C Relevante pero no criticable.

Guía de Práctica Clínica Página 20

ENDOTROPIAS
APROBADA CON R.D. N° 246-2020-GRLL-GGR-GS-IRO.JSU