GUIA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRACA

Semiología psiquiátrica 2021

Texto compilado, revisado y adaptado para la UM. Dra. Sonia de la Portilla Maya
Médico Psiquiatra, pisocterapeuta docente.
smaya@umanizales.edu.co

INTRODUCCIÓN HISTORIA CLÍNICA

ENTREVISTA
1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal
1.8. Revisión por sistemas.

2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Afecto
2.2.5. Lenguaje
2.2.6. Pensamiento
2.2.7. Sensopercepción
2.2.8 Funciones mentales superiores: Atención, memoria, cálculo, juicio y raciocino
2.2.9. Inteligencia
2.10. Conducta motora
2.2.11. Introspección
2.2.12. Prospección
3. RESUMEN DE DATOS
4. DIAGNÓSTICO
5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
8. EPICRISIS
9. REDACCIÓN DEL EXAMEN MENTAL NORMAL

INTRODUCCIÓN

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La elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se realiza luego de la entrevista clínica, en el
contexto de la relación médico paciente.

La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica
que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología
psiquiátrica, Psicopatología y demás rotaciones de psiquiatría e Internado. Se elaboró después de
una revisión en múltiples textos.

Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje
de la Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina.

ENTREVISTA CLINICA O ANAMNESIS

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el

entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, permite comprender lo que le ocurre al
paciente, mediante la escucha atenta, empática, en medio de un diálogo estructurado, guiado por
preguntas, generalmente abiertas, mediante las cuales el médico comprende, interpreta y recolecta
la información pertinente y suficiente, para elaborar la historia clínica, fundamento de todo actuar
médico.
El entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos
técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el paciente. Para esto, debe contar
con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente pueda
expresarse libremente. Debe además contar con el tiempo adecuado, (el cual puede requerir más
de una sesión) y una actitud imparcial no descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al
paciente sentir que puede confiar en el entrevistador.

La entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. Teniendo en cuenta el modelo de

Historia Clínica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los
síntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una comprensión del problema
que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La entrevista reconstruirá los sucesos
clínicos y evolutivos del ciclo de vida del paciente hasta ser comprendida sin vacíos significativos. La
entrevista psiquiátrica tiene unos elementos técnicos que deben ser aprendidos e implementados,
sin embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un “arte” personal en la entrevista y
cada paciente tiene una forma más eficaz de ser entrevistado.

Fases de la entrevista:
1. Inicio: El médico debe estar en actitud tranquila, dispuesto a escuchar con paciencia,
creando una atmósfera cálida y de aceptación, haciendo sentir al entrevistado, una
sensación de confianza y comodidad. Se recomienda al entrevistador: Evitar emitir juicios,
cuidar su lenguaje verbal y no verbal (gestos, miradas, actitudes) que puedan transmitir al
paciente, enojo, rechazo, miedo entre otras. Siempre saludar por el nombre. Mirar a los
ojos, tomar los datos de identificación completos, y explicar en una frase sencilla el objetivo
de la entrevista: Ej: Soy el Dr. X, médico en formación y deseo ayudarlo. Para este fin,
realizaré esta entrevista, y la historia clínica. Toda la información dada por usted, es de
carácter confidencial, y con fines médicos.

2. Curso o Cuerpo de la entrevista: Es el núcleo de la entrevista. Se profundiza en los aspectos

identificados en los motivos que aquejan al paciente; se intercambia información, se analiza

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 la información, se clarifican uno a uno, los diferentes síntomas que conforman la
problemática. En esta fase, tiene lugar la precisión del motivo de consulta, la enfermedad
actual, los antecedentes personales y familiares, la descripción de la personalidad previa y
el examen mental. Se realiza el análisis de la situación, la formulación diagnóstica el plan
terapéutico, que corresponde a la toman algunas decisiones sobre posibles soluciones y
líneas de acción. Esta es la etapa más larga y profunda en cada entrevista.

Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por
ejemplo, en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y puede
molestarlo. Se debe hablar preferiblemente en términos sencillos y corrientes. Las
preguntas se pueden realizar procurando más amplitud en la información, utilizando
preguntas abiertas, por ejemplo: ¿Cuénteme que le pasa? ¿Cómo ha sido su enfermedad?
O preguntas más concretas (cerradas), por ejemplo: ¿Le duele la cabeza? ¿Ha tenido
dificultades para dormir? La excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al bloqueo del
desarrollo de la entrevista.

En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas. Se pueden integrar
a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un niño, cuando las funciones
superiores están comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o cuando
el acompañante expresa su deseo de participar, siendo aceptado por el paciente. En este
caso, se debe consignar en la historia, quien es el informante de la información consignada.
Ej: Según el informante, según el paciente.

El examen mental, se realiza simultáneamente durante el transcurso de la entrevista. Los

modelos de las historias clínicas, son guías para transcribir en los formatos regulares y no
esquemas rígidos, que deban seguirse durante la entrevista.
El entrevistador debe ser imparcial, interesado, preocupado y amable. Sus funciones más
importantes están en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.

3. Cierre de la Entrevista: Es tan importante como el comienzo. El médico señala que se está
llegando al final de la entrevista, y se pregunta brinda la oportunidad al paciente, de aclarar
algunos malentendidos y se brinda la posibilidad de comunicar cualquier información que
hubiera quedado retenida por diversos motivos. Se hace una devolución muy breve, acerca
del concepto clínico, y el plan a seguir. Se busca ofrecer al paciente, la respuesta clínica que
tiene lugar, de acuerdo al motivo de consulta y la problemática consultada, y se resuelven
dudas.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica el recuento de
todas las fases de la entrevista arriba descritos, los hallazgos del examen metal, y las observaciones
pertinentes al proceso de la salud/ enfermedad que originaron la atención.

1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN FISICA Y MENTAL

2.1. Física: Se describen signos vitales, discapacidad si la tiene,
2.2. Psicológica

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2.3. Complementaria

3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la
información no se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber qué
tipo de preguntas realizar según cada apartado, mas no es un modelo rígido. La exploración
psicológica se ejecuta simultáneamente con la anamnesis, sin embargo, hay algunos aspectos del
examen mental, que deben explorarse de forma directa y precisa. La anamnesis contiene:

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (Desde el Nacimiento hasta la edad actual del paciente)
1.5 PERSONALIDAD PREVIA: descripción de la forma de ser del paciente en situación normal
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES (somáticos importantes y de enfermedad mental)
1.7. REVISIÓN POR SISTEMAS.

1.1 IDENTIFICACIÓN
Permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la orientación de
algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los recursos
psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.

Se debe incluir TODOS los datos siguientes: Fecha y hora de elaboración Nombre completo del
paciente, género, número de identificación y tipo; Lugar de procedencia y lugar de nacimiento,
dirección de residencia, fecha completa de nacimiento Día/mes/año; estado civil, profesión,
ocupación u oficio; Nivel de escolaridad, religión que profesa, nombre del acompañante y
parentesco, si aplica. Calidad de la información (confiable o no). Nombre del médico o del que
realiza la historia clínica.

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Describe brevemente la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Ojalá con palabras
textuales del paciente: "Siento que me voy a enloquecer". "No aguanto más este aburrimiento".

Generalmente, el paciente llega con algún acompañante. En este caso es conveniente preguntarle
por la causa de esta consulta según lo que él observa. Igualmente se consigna en la historia,
señalando: “según el acompañante.” En caso de un paciente menor de edad, o con reconocida
discapacidad mental, siempre hay que preguntar al acompañante o informante.
Si hay acompañante en la consulta, se registran los dos motivos de consulta: Según el paciente, y
según el acompañante.

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1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Suele iniciarse con la descripción del episodio actual. Se da un ejemplo de la manera como se puede
narrar la enfermedad actual (caso hipotético):
Enfermedad actual: Paciente masculino en la tercera década de la vida, quien consulta por su propia
voluntad (o traído por su familia, etc.), por cuadro clínico iniciado hace una semana
aproximadamente. Según comenta, todo comenzó luego de haber sido despedido de su trabajo,
por llegar tarde, estando en período de prueba. Era su primer trabajo. Esto le afectó de tal manera,
que, desde ese día, comenzó a sentir mucha angustia, la cual ha ido en aumento, tanto en
intensidad, como en duración, sin lograr calmarla. Dejó de comer, y de dormir, lleva varios días casi
en vela, la familia lo ha notado irritable, desesperado, encerrándose en su habitación. Perdió el
interés por sus cosas, ha descuidado su arreglo personal, su aseo. Siente una tristeza profunda, y
ha comenzado a decir que “sería mejor estar muerto”. Refiere que nunca antes se había sentido tan
mal como ahora.

En el ejemplo anterior, se puede ver que es necesario describir las circunstancias especiales del
paciente en relación con su enfermedad. La evolución de los síntomas. Si son de carácter agudo o
crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social, ocupacional, psicológico o familiar han
sido comprometidos por la enfermedad; Si el paciente ha continuado con las funciones de su vida
cotidiana habitual o no (para ver el impacto y gravedad de los síntomas en su funcionamiento
general). Describir ¿En qué situaciones han aparecido síntomas? Si se le altero el apetito y el sueño.
Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias,
convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir
en forma coherente todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la
afectación de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES

Registra un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y
patológicos. Es la reconstrucción biográfica del paciente, que han sido relevantes en sus etapas del
desarrollo evolutivo, describiendo aquellos que han tenido impacto emocional significativo y la
forma en que lo afectaron. Se describe habitualmente las diferentes etapas del desarrollo, en el
siguiente orden:

a-Embarazo: Ej: Es el mayor de tres hermanos, embarazo deseado, nació por parto natural de
término, sin complicaciones, atendido en el hospital local.
Se puede describir el tipo de unión de los padres, las condiciones emocionales y físicas de la Madre
durante el embarazo. La aceptación o no de la gestación; si tuvo controles prenatales y si hubo algo
relevante en estos.

b- Parto: Características del parto, dificultades. Habitualmente el desconocimiento de estos

antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patología en él. Reacción de la madre
al parto, expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal, cesárea, fórceps,
malformaciones congénitas, etc.

c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque

el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que se obtiene por

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informantes familiares. Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo similar al de
los otros niños (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia, duración (meses) y tipo: pecho
materno biberón. Control de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la
cabeza, dio primeros pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del
sueño, comida, juegos.

d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento y
cuidados. Se investiga el inicio escolar y si se adaptó o no (a la separación de los padres). Se indaga
acerca de la socialización con otros niños. El rendimiento escolar, la capacidad de compartir con
otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis,
fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. ¿Cuáles fueron de
importancia y cuanto influyeron en el paciente? ¿Cómo fueron las relaciones con personas
importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones,
adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a
estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual (pornografía, tocamientos, seducciones,
violaciones, etc.).

Se exploran algunos datos denominados síntomas neuróticos de la infancia: se pregunta

específicamente si en la primera infancia presentaba llanto permanente por períodos prolongados
de tiempo, sin aparente motivo, berrinches o pateletas frecuentes, agresividad o conductas
violentas contra objetos o personas de forma reiterada, pesadillas frecuentes, fobias, o conductas
de evitación, maltrato o crueldad con animales de forma repetitiva, desafío a la autoridad como
patrón regular de comportamiento, reacción a los castigos.)

e- Adolescencia: Se debe describir donde transcurrió y en qué condiciones. Revisión de las

relaciones importantes o significativas. La adolescencia es un período de grandes cambios en la
persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acné, etc. Implica la vivencia del
cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y
las conductas habituales que tenía: ascetismo, grupos, ideales, deportes, consumo de sustancias
psicoactivas. Frecuencia y cantidad de consumos, si los hubo, y por cuanto tiempo los mantuvo.
Inicio de la Sexualidad (en qué condiciones, etc.), orientación sexual, relación con el sexo opuesto,
comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Se pregunta si ha tenido dificultades con la
autoridad, problemas del comportamiento, fuga de casa, problemas disciplinarios serios en el
colegio. Rendimiento escolar. Crisis existenciales.

f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de satisfacción con
la vida. La realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad,
sexualidad, relaciones sociales, vida productiva, ocupación u oficio, (estabilidad en el trabajo,
relaciones con los jefes, manejo del dinero), logros propios de esta etapa, metas, desencantos,
frustraciones, situación económica, adaptación social, formas de entrenamiento, uso de alcohol,
café, tabaco, etc.
Antecedentes Legales: Si aplica. Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas,
encarcelamientos, demandas, etc

g- Senectud: Se describe, por ejemplo, si cursa con menopausia, las limitaciones físicas si las hay, y
la manera de afrontarlas, la actitud frente a la vejez, pérdidas significativas, duelos, pasatiempos,
red de apoyo, relaciones familiares, autonomía, actitud ante la muerte.

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h- Personalidad previa: se describe la forma de ser habitual del paciente, sus estados de ánimo, de
humor, la forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante las
situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro, etc.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL A LO LARGO DE LA VIDA: Si los ha tenido o no. En caso

afirmativo, se hace un recuento cronológico de la enfermedad mental, desde sus primeros
síntomas, episodios de crisis, hospitalizaciones, tratamientos y períodos inter críticos (períodos sin
síntomas o enfermedad mental) hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y exacerbaciones,
hospitalizaciones, tratamientos importantes, adherencia a los tratamientos, seguimiento. No se
describe lo correspondiente a la enfermedad actual, pues esta tiene un apartado diferente al
comienzo de la historia y ya fue descrito previamente.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual

proviene el paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los padres y
hermanos, así como otros miembros de influencia). El ambiente psicológico de la familia, así como
los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la
exploración del ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y
conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus
roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.

Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios
ocurridos en la estructura familiar a lo largo del tiempo:

Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo
de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia médica de la familia con especial énfasis en los
antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia
mental, trastornos neurológicos, metabólicos, etc.

1.6 HISTORIA MÉDICA PERSONAL

Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos, ginecobstetricos,
farmacológicos, hospitalizaciones Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica,
valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo
total, de cómo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los demás, a más
del impacto físico que causaron.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Forma parte de la anamnesis y su objetivo es obtener datos sobre la existencia de síntomas, en los
distintos aparatos y sistemas. Esta información puede obtenerse también mediante el relato de la
historia de la enfermedad actual, si el paciente tiene conciencia de los síntomas que ha

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experimentado. En caso de que el paciente no diga nada al respecto, la forma de enfocar las
preguntas puede ser la siguiente: ¿Padece o ha padecido alguna vez de (ejemplos por cada sistema
como el respiratorio, cardiovascular, neurológico, digestivo, genitourinario, endocrinológico,
inmunológico, osteomuscular, órganos de los sentidos, locomoción): falta de aire, dolor en el pecho,
presión alta, problemas de tiroides, etc.

Recuerde que es un repaso rápido, que facilita al paciente, recordar antecedentes que no había
manifestado, y pueden ser relevantes para el caso actual. Solo se describe lo positivo.

2. EXPLORACIÓN

2.1. EXAMEN FÍSICO

Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre el
aspecto somático y el aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente

2.2. EXÁMEN MENTAL

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)

Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe

describir la “escena” donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado físico, si la edad
cronológica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o
no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la
actitud, el estado de ánimo, el grado de colaboración, las posiciones y movimientos durante la
entrevista.

Todo lo anterior da una idea rápida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
Importante tener en cuenta, observaciones llamativas que pueden estar asociadas con la
problemática actual del paciente, y alertan al médico sobre posibles alteraciones en el
funcionamiento cotidiano: Pueden ser muchas y muy variadas, por ejemplo: Enflaquecimiento,
palidez, descuido de la presentación personal, uso de ropas inapropiadas, actitud hostil, desafiante,
distante, inhibida, sumisa e indiferente; o por el contrario alegre, intrusiva, seductora, demandante.
Movimientos extraños, heridas, hematomas, presencia de cicatrices o tatuajes (en estos casos,
describirlos).

Para evaluar esta área se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.

2.2.2. CONCIENCIA

Desde el punto de vista neurológico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.

Alteraciones de la conciencia: Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se

dividen de acuerdo al grado de alteración, así:

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a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observación y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicológico véase introspección.

2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las coordenadas de tiempo y de espacio y
de reconocerse a sí mismo en su identidad.

Se dice que el paciente está orientado autopsíquicamente, cuando sabe quién es, identificar lo que
le ha sucedido en el momento presente, e identifica claramente su historia personal.

La Orientación alopsíquica, corresponde a la capacidad de reconocer lo que se encuentra fuera de

nosotros, o sea, lo que es diferente a nuestro Yo.

Se describe la orientación en cuanto a:

a- En persona, que es la capacidad de identificarse a sí mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar o espacio, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones
espaciales.

Alteraciones de la orientación:
Desorientación parcial:
b- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial. Se describe como desorientación alopsíquica.
e- Desorientación en persona (no sabe quién es) Se describe como desorientación autopsíquica,
Desorientación global.

2.2.4 AFECTO:
a- El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se
expresa en la conducta y las emociones. El afecto, es la parte visible o perceptible del estado
emocional. normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias
según el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda
“normal”. El afecto se acompaña de una congruencia o no con el pensamiento y de una
resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser
evaluado y descrito cuando se hace el examen del afecto. Para explorar el afecto, se deben
describir 4 aspectos: El grupo o tipo de afecto; la modulación, o acompañamiento mímico
del afecto; la congruencia, que es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido
del pensamiento y el ánimo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto
incongruente; la resonancia, entendida como la capacidad de transmitir dicha emoción en
un receptor empático (eco o impacto que tiene ese afecto en el entrevistador). Así mismo
se debe describir, si dicho afecto tiene fluctuaciones, cuanto duran, si se presentan, y con
cuanta intensidad.

Las emociones por su parte, las emociones son reacciones del sistema nervioso comunes en los
animales, que motivan a la acción según el estímulo percibido. Por tanto, las emociones son
inmediatas y de corta duración. Las emociones primarias, son la alegría, la tristeza y la rabia el

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miedo. Los sentimientos son estados afectivos más duraderos y estables que surgen de los
pensamientos, más que de un estímulo en concreto.

Alteraciones del Afecto: Se presentan cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y
exógenas (experiencias traumáticas, pérdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta, con
relación a su estado normal, de manera consistente y duradera.

Alteraciones cuantitativas Pueden ser de aumento o de disminución.

a. Del grupo de la Alegría que corresponde al aumento del estado de ánimo: 4 niveles,
también llamados Hipertimias):

1. Euforia: es la disposición de ánimo hacia el optimismo y la alegría; es un sentimiento

generalizado de bienestar.
2. Júbilo: el paciente irradia un aire de gozo y confianza en sí mismo. Su actividad motora está
muy aumentada, aun cuando las circunstancias no favorezcan su comportamiento.
3. Exaltación: es una elevación del ánimo con autopercepción de grandeza, tal como puede
apreciarse en los carnavales o en algunas ceremonias religiosas.
4. Éxtasis: es la alegría excesiva e incontenible con suspensión del control voluntario de la
conducta.

b. Alteraciones del grupo de la tristeza: ánimo triste, depresivo o melancólico. Este último
se acompaña de adinamia, anergia, inactividad, apatía extrema.

La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento. No se debe

confundir con la depresión como síndrome, La depresión como síndrome se caracteriza por
tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del interés o placer en las actividades habituales,
alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora, ideas o intentos de suicidio.

c. Alteraciones del grupo de la Ira: Irritabilidad, hostilidad, enfadado, estado agitado o

agitación
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal,
pero puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.

d. Alteraciones del grupo de la ansiedad:

La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de
peligro amenazador, con sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de
síntomas neurovegetativos.

Alteraciones del Animo en el Grupo de la ansiedad:

- Incertidumbre y generalmente está asociada a una vivencia percibida como
amenazante. Se acompaña de la expectación
- Miedo. Es experimentada como una sensación displacentera que suele
acompañarse de activación vegetativa simpática.

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 - Angustia o ansiedad: Sensación displacientera, con máximo miedo, generalmente,
sin causa identificada propiamente. Se vive como una sensación de desasosiego,
inquietud, sensación de ahogo, opresión del pecho, mareos.
- Pánico: Máxima expresión de la ansiedad, que se presenta de forma súbita, muy
intensa, con sensación de pérdida del control o muerte inminente. Generalmente
es breve y puede repetir por episodios.

Alteraciones cualitativas del Animo:

Afecto Restringido: se caracteriza por la disminución en el rango e intensidad de la expresión

emocional, aunque por momentos se hagan evidentes afectos claramente manifiestos como la
alegría o la tristeza.
Afecto Embotado: es igual que el anterior, pero se prefiere este término cuando la causa directa de
esta situación sea la acción de medicamentos o sustancias psicoactivas. Se acompaña por lo general
de somnolencia
Labilidad emocional: Afecto inestable, llora con facilidad, o cambia rápidamente.
Incontinencia afectiva: No modulado, expresado con exageración ante mínimo o nulo estímulo.
Los pacientes pueden reír o llorar, o ambos a la vez.

Disociación ideó afectiva: Cuando el paciente expresa verbalmente, estar sintiendo una emoción,
pero su lenguaje corporal no es coherente. Ej. Estoy triste (sin embargo, se ríe). Se caracteriza por
la expresión de un afecto incongruente con lo que se manifiesta en el discurso.

Afecto inapropiado: Afecto que no corresponde al momento.

Afecto Ambivalente: corresponde a “sentimientos encontrados y contradictorios a la vez. Se
caracteriza por la presencia simultánea de dos emociones, ambas relacionadas con la misma
persona, objeto o evento. Se puede estar alegre y triste a la vez por la llegada de alguien a quien se
ha dejado de ver por mucho tiempo. Ej. El paciente dice tener mucha rabia con su esposa porque
lo hospitalizó y al mismo tiempo se lo agradece porque lo intentó ayudar.

Atimia (o afecto aplanado): se denomina así a la ausencia de expresión emocional; si la hay, sus
manifestaciones son mínimas. El rostro es inexpresivo y la voz monótona, la persona muestra
desinterés por su entorno y se observa ensimismada y aislada.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la rabia
alteran el estado psíquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño personal,
laboral, social o sexual.

Alexitimia: es la incapacidad o dificultad de reconocer y expresar el propio estado de ánimo o

emocional.

Anhedonia: es la disminución o desaparición de la capacidad de obtener placer de las actividades

que antes sí lo producían.

Apatía: es la disminución o ausencia de interés y motivación por las actividades o situaciones que
antes sí los generaban.

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 2.2.5 LENGUAJE:
Definido como una “Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental
y orgánica”. Generalmente el lenguaje y el pensamiento se evalúan conjuntamente, puesto que el
uno, está asociado al otro.

“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las

emociones. El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser
verbal, pre verbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia
(las inflexiones de la voz, en el discurso).

Alteraciones del lenguaje:

a- Lenguaje Oral.
De origen orgánico:
-Disartrias (dificultades en la articulación de las palabras),
-Anartria: Incapacidad de articular palabras.
-Dislalias: problemas en la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de
la “l” y sigmacismo de la “s”).
-Afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y logoclonias.

De origen psíquico:
-Taquilalia,
- Bradilalia,
- Verborrea,
- Mutismo,
- Musitación,
- Soliloquio,
- Neologismo,
- Ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia
verbal.

b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.

c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, ecomimia

2.2.6. PENSAMIENTO

“Es la función más compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores,
como simbolizar, conceptuar, saber y comprender”. Constituye una segunda etapa en el reflejo
cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase está dada por la percepción.

El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
Algunos textos, han eliminado de la clasificación del pensamiento, el aspecto correspondiente a la
forma, por considerar que el pensamiento puede tener un ordenamiento diferente al de tipo
“lógico” en cuanto a la lógica Aristotélica. Sin embargo, seguimos considerando este aspecto como
fundamental a la hora de evaluar al paciente.

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a- Pensamiento según el Origen (o forma) de la producción del pensamiento.

lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un
después que se suceden en forma rigurosa y no la voluntad del deseo, pues obedece al principio de
realidad; la lógica Aristotélica se identifica por los principios: causalidad, identidad, temporalidad,
espacialidad y ausencia de contradicción). Una cosa no puede ser, y no ser al mismo tiempo, no se
puede estar en un sitio y simultáneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no
existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir
la causa; hay conceptos, símbolos y representaciones). En consecuencia, el pensamiento lógico es
todo aquel que se rija por estos principios.

En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto,
el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no
abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.

b- Curso del pensamiento: Está dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la velocidad y
secuencia en la asociación de las mismas.

c- El contenido. Está constituido por el bagaje de ideas del individuo que, en condiciones de
normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y respaldados
por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que
es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al principio del placer; es
característica de la infancia, pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al pensamiento
lógico y/o científico. En el adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o ensoñaciones”.

Alteraciones del pensamiento: Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que
se infieren del comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte están expresadas en el
discurso verbal o escrito del paciente.

a- Alteraciones en el origen o Forma del pensamiento:

Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y

poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad.
Es propio de los niños, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Pensamiento Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de
los sucesos psíquicos del paciente, basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando
símbolos propios que se alejan de la lógica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Pensamiento Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.

b- Alteraciones en el curso o progresión del pensamiento.

Normalmente hay una secuencia congruente y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregación, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión se
conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar acelerándose,

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retardándose, siguiendo un flujo alternante, bloqueándose o perdiendo la fluidez para llegar a un
fin.

Puede haber entonces alteraciones cuantitativas de disminución:

-Bradipsiquia, retardo en el flujo de las ideas.
- Bloqueo del pensamiento

Alteraciones Cuantitativas de aumento del flujo de pensamiento y /o del lenguaje:

-Taquipsiquia correspondiente a la aceleración en la velocidad del pensamiento. El paciente expresa

que los pensamientos en su cabeza no paran y le desbordan. Esto se nota en el lenguaje, el cual es
igualmente taquilálico.
-Fuga de ideas: (máxima aceleración, incoherencia.
-Jargonofacia: Es el tipo de pensamiento que da origen a la ensalada de palabras. Una secuencia
inconexa de palabras sin ilación de ideas.

Alteraciones cualitativas:
- Perseveración: Es la repetición constante de ideas
- Prolijidad. Entra en detallismo irrelevante.
- Circunstancialidad: Es el tipo de pensamiento que da muchos rodeos. El paciente se va por las
ramas sin llegar a centrarse en el tema, o en la pregunta.
-Tangencialidad: Pensamiento que asoma, tocando el tema de manera fugaz, alejándose del tema
central.

c- Alteraciones en el contenido del pensamiento:

- Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor fluidez o
muy elemental
- Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero
no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
- Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvalía, culpa, impotencia, etc).
- Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que
el paciente pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas por el paciente), reiterativas
y que generan gran ansiedad.
-Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por
sí mismos no justifican tal emoción.
-Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la
salud.

- Ideas delirantes. Son ideas falsas, (no correspondientes a la realidad), sin embargo, el paciente
está absolutamente convencido de su veracidad, a pesar de cualquier argumentación o
demostración de lo contrario. Por lo tanto, son ideas ireductibles con la lógica o la argumentación
y no hacen parte de la idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser ideas delirantes
de tipo: paranoides (persecutorias); De referencia o autoreferencia, Nihilístas, de ruina, somáticas,
de culpa, de control (robo inserción y difusión o eco), de grandeza, mesiánicas, celotípicas,
erotomaníacas.

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Los delirios pueden ser: Congruentes o incongruentes. Esto corresponde a la extravagancia o no,
del relato o pensamiento delirante.

2.2.7 SENSOPERCEPCIÓN
Es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos sensoriales
(senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción). Permite entonces,
sentir y percibir el mundo interior y exterior.

Podríamos aseverar que todos los seres humanos “sentimos” el mismo tipo de estímulos, dado que
esta es una función dependiente de los órganos de los sensoriales, sin embargo, nadie “percibe”
igual; damos interpretaciones individuales a cada estímulo que, a su vez, estarán determinadas
(entre otras variables) por nuestro grado de interés, motivación, experiencias previas y estado
afectivo.

Distorsiones y engaños perceptivos.

- En las distorsiones existe un objeto sensible del que se hace una percepción
“distorsionada”.
- En los engaños se produce una percepción nueva sin un objeto sensible claramente
identificable al momento mismo de la percepción.
Se producen en presencia de un estímulo objetivable fuera del individuo, pero que son percibidas
de un modo anómalo al que cabría esperar dadas las características del estímulo mismo.
Se distinguen 3 subgrupos dentro de esta categoría:
1. Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma
2. Anomalías en la integración perceptiva
3. Anomalías interpretación (perceptiva) de estímulos ambiguos.

En los casos de distorsiones perceptivas la persona suele ser consciente de tales anomalías y sus
reacciones ante tal experiencia varían desde el agrado hasta el terror.

Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma:

Dismorfopsias (morfo: forma):

Se trata de alteraciones la percepción de la forma de un estímulo dado, por ejemplo, un
paciente menciona que la mesa del comedor presenta una forma triangular cuando todas
las demás personas la identifican como redonda.

Dismetropsias (metro: Gr. medida)

Corresponde a las alteraciones en la percepción del tamaño a su vez se dividen en
micropsias cuando el objeto es percibido como más pequeño de lo que es y en macropsias
cuando se percibe como más grande.

Clasificación general de las alteraciones sensoperceptivos: Cualitativas y cuantitativas

Alteraciones sensoperceptivas Cualitativas:

Error de Percepción: Anomalías en la interpretación perceptiva de estímulos ambiguos (ilusiones).
Se trata de percepciones que no se corresponden con las características “objetivas” de un estímulo
concreto. Psicopatológicamente podrían entenderse como el resultado una hiperfunción
(exageración) de la tendencia del ser humano a organizar en un todo significativo elementos más o

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menos aislados entre sí o con respecto a un fondo, como por ejemplo la tendencia a identificar
rostros en figuras amorfas-

Ilusiones (pareidolias): Se trata de una distorsión de una percepción genuina, es decir una “mal
interpretación” de un estímulo real. Las ilusiones no son psicopatológicas por si solas, cualquier
persona puede experimentarlas, lo significativo clínicamente será la interpretación que se le da a
este error perceptivo. Las ilusiones pueden ser de dos tipos:

1- Ilusiones no patológicas: ocasionales y corregidas por la prueba de realidad, por ejemplo, cuando
a lo lejos identifico una persona como familiar, pero al acercarme me doy cuenta que es otra
persona.
2- Ilusiones patológicas: frecuentes y no corregidas por el juicio de realidad (se les da una
interpretación delirante).

Cuando una ilusión es generada por un intenso estado emocional (como cuando estamos asustados
y vemos un arbusto como una figura amenazadora) suele denominársele ilusión catatímica.

Reviviscencia (flashback): Se trata de una pseudopercepción en tanto que el estímulo concreto que
las desencadena ya no se encuentra presente.

Alucinaciones: Se define como una percepción sin objeto presente. Son de dos tipos y tienen las
siguientes características:

Según su complejidad, las Alucinaciones ´pueden ser:

- Simples o elementales aquellas que se presenten como impresiones sencillas,
difusas o indiferenciadas, tales como ruidos, luces, zumbidos o sonidos aislados
- Complejas o formadas a la percepción más concreta de voces, personas, animales,
música, escenas completas, conversaciones, etc.

- Auditivas (amorfas y formadas)

- Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
- Gustativas
- Olfativas
- Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
- Cenestesicas (generales, parciales, genitales
- Cinestésicas (miembro fantasma.
- Seudoalucinaciones o de Kadinsk.
- Hipnagógicas: Son pseudo alucinaciones que pueden ser auditivas, visuales, o
táctiles y se producen en el tránsito de la vigilia al sueño profundo (al comenzar a
dormirse profundamente)
- Hipnopómpicas: Al contrario de las anteriores, son aquellas pseudo alucinaciones
que ocurren en el tránsito entre el sueño y la vigilia

Alteraciones sensoperceptivas Cuantitativas: Hiper percepción, Hipo percepción y Agnosia.

Alucinosis: Es una alteración de la percepción en la cual el paciente es consiente que viene de su

mente y no es real, por lo tanto, reconoce el fenómeno como extraño, e irreal.

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2.2.8 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ATENCIÓN, MEMORIA, JUICIO, RACIOCINIO, CALCULO.

ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo
aspecto de lo que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia
determinada.

Alteraciones: Pueden encontrarse los siguientes:

a- Distractibilidad: grado menor de distracción, el cual es fluctuante, y circunstancial.
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia.

MEMORIA

Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su

estudio en: Memoria inmediata (o de corto plazo. También podría llamarse memoria de trabajo,
por ejemplo, cuando se señalan tres objetos para que el paciente repita sus nombres y luego de
cambiar de tema por tres minutos, se le vuelve a pedir que repita los nombres de los objetos s que
se le solicitaron anteriormente).
- Memoria, reciente: (preguntarle al paciente sobre los alimentos que ingirió la noche
anterior, por ejemplo.
- Memoria remota (pedirle al paciente adulto, que relate los hechos significativos, ocurridos
un año o más).
- Memoria anterógrada y retrógrada respecto de un evento concreto.
- Memoria de trabajo: Corresponde al almacenamiento temporal de la memoria a muy corto
plazo. También se llama memoria operativa. Se puede definir como el conjunto de
procesos que nos permiten el almacenamiento y manipulación temporal de la información
para la realización de tareas cognitivas. Se relaciona con la atención y almacena poca
cantidad de información, necesaria para conectar datos cognitivos de corto plazo y es
susceptible a la interferencia.

Hay otra clasificación de la memoria, que puede ser más didáctica para efectuar la evaluación del
paciente:
a) Memoria a corto plazo: Memoria de trabajo
b) Memoria a largo plazo: corresponde a varios tipos de memoria, entre ellos: La memoria
procedural, la memoria declarativa, la episódica, la autobiográfica y la semántica
Memoria procedural: se adquiere con la experiencia. Corresponde al almacenamiento del
“saber cómo se hacen las cosas”, desde el punto de vista práctico. Ej: conducir bicicleta,
interpretar un instrumento musical. No es comunicable, sino demostrable.
Memoria Declarativa: Corresponde al “saber qué”. Datos, hechos, sucesos. Si se puede
comunicar verbalmente, evocando los recuerdos.
Memoria Episódica: Hace parte de la memoria declarativa. Corresponde a los
acontecimientos de carácter personal y autobiográfico que hemos ido almacenando a lo
largo de la vida y que están asociados a un momento espacial y temporal, como
por ejemplo el día de mi graduación.

17
 Memoria Semántica: Hace parte de la memoria declarativa. Corresponde al significado de
las palabras, símbolos y conceptos.

Las alteraciones de la Memoria más importantes son:

a- Cuantitativas: Hipermnesias (memoria aumentada) y Amnesias (no hay memoria, ya sea de
corto, largo plazo o por episodios, correspondiente a amnesia lacunar o por lagunas).
Fabulaciones (confabulaciones): se trata de una paramnesia en la que el paciente toma
como recuerdo verdadero una fantasía, suele ser el intento de rellenar el espacio que deja
un fenómeno amnésico lacunar.

b- Cualitativas: Paramnesias (memoria imprecisa o deducida por asociación) y Dismnesias

(distorsiones de la memoria).

-Ecmnesias: (Gr: ἐκ “fuera de lugar”): se trata de un grupo amplio de alteraciones cualitativas en

donde se producen errores en la localización de un recuerdo, es decir, se ubica un recuerdo en un
contexto al que no pertenece, las más frecuentes suelen ser los fenómenos de lo no visto (jamais
vu) que consiste en tener la impresión de que un evento que se vivió objetivamente se percibe como
un recuerdo desconocido “me parece como si eso no hubiese pasado”, y lo ya visto (dejá vu) que
es la impresión de que un evento que no se ha vivido previamente es percibido como extrañamente
familiar “esto ya lo había vivido”.

En la exploración de la memoria se comienza dándole al paciente ciertos datos o números para que
repita inmediatamente. Luego de un par de minutos de interferencia con otro tema, se le pide que
vuelva a evocar las palabras anteriormente, mencionadas. Así consignamos la memoria inmediata
(repetición) y la de corto plazo o de trabajo. La memoria reciente, que se refiere al recuerdo de
vivencias experimentadas horas o días anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de
hechos o vivencias sucedidas meses o años atrás.

JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una
conclusión extraída de la comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la
decisión y la acción están en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es
apropiado, o sea, normal. De lo contrario, sería Juicio Inapropiado. Se fundamenta en la madurez
del aparato mental. Cuando no está acorde con la realidad externa se habla de pérdida del Juicio de
Realidad.

El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una
escala de valores para tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de magnitud,
de rectitud, de bondad, de belleza o de valor económico.

Alteraciones del juicio

1- Juicio y debilitado
2- Juicio y desviado
3- Juicio suspendido

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Dado que el juicio y el raciocinio son Funciones mentales superiores (FMS) íntimamente
relacionadas, siempre se estudian y describen de manera simultánea.

Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:

a- Conciencia integra y sin efecto de sustancias psicoactivas.

b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia normal promedio

El Raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en

procura de un objetivo final. Se refiere al análisis que el paciente haga sobre determinadas
situaciones. Por ejemplo, se evalúa preguntándole: ¿qué haría, si sorpresivamente por una calle
muy concurrida, se encuentra con un objeto extraño, del tamaño de un morral, que expele un olor
fuerte, un humo caliente y parece ser peligroso, y que al parecer nadie más ha visto? En la
respuesta, se aprecia si sus pensamientos y decisiones van acorde con su edad, escolaridad, nivel
cultural y pensamiento lógico. Así se determinaría si es se trata de un raciocinio normal, debilitado,
deficiente o francamente alterado

2.2.9 INTELIGENCIA

Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta
nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y
manejar ideas y símbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO
SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño
escolar, académico o laboral, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la
manera de resolver problemas de su vida cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se
evalúa por medio de preguntas sobre eventos sociales, políticos o culturales, la función de ciertos
aparatos (tensiómetro, teléfono, etc.) cálculos numéricos simples (suma, resta, multiplicación,
división), interpretación de proverbios, asociación entre elementos (auto, avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia
(C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.

Alteraciones de la Inteligencia: Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren

con el rendimiento personal, profesional y social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola
como: superior, promedio o baja, considerando el nivel socio cultural y educativo del paciente. Ej.
Inteligencia impresiona por debajo de lo esperado para la edad y condición sociocultural del
paciente.
También pueden existir pacientes con altas capacidades intelectuales.

19
 2.2.10 CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

Corresponde a la “Energía psíquica capaz de producir acción.” Es la función de la psiquis que incluye
motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante la conducta o actividad
motora. Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una
intención, de lo cual es consiente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección de la
acción.

Alteraciones de la conducta motora:

De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia

De la ejecución:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia
automática, Flexibilidad cérea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y
Convulsiones.

2.2.11 INTROSPECCIÓN O AUTOCRÍTICA.

Se refiere a lo que la persona sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y
actuar. "Es mirar hacia adentro".
También se define como la “Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e
inconsciente y de corregir en confrontación con la realidad”

En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene
una alteración o enfermedad mental, y cuando esto sucede, se denomina: autocrítica positiva. Si el
paciente no es conciente de su alteración o disfunción mental, (no se da cuenta que algo anda mal
en su salud mental, o en su estado general, por el cual consulta), entonces se denomina
introspección negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.12. PROSPECCIÓN:

Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales,

ambientales o de tiempo. Se define como:
“La capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”

Alteraciones de la prospección:
La Prospección puede estar comprometida a su vez, por alteraciones en el estado otras funciones
mentales como: de la conciencia, orientación, memoria, del pensamiento, y de la atención.

Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina

inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos, a mediano (en dos o tres meses),
y a largo plazo (en 5 años).

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RESUMEN DE DATOS o ENFOQUE CLÍNICO

Es la organización y conducción de la información obtenida por medio de la historia clínica total, es

decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares,
personalidad previa, el examen físico y mental y el resultado de exámenes paraclínicos. Es una
síntesis de los aspectos más relevantes de la historia clínica, y los paraclínicos, a partir de los cuales
se sustenta la hipótesis diagnóstica, y el plan terapéutico (se define la u orienta la conducta a seguir,
por parte del médico). Contiene una breve descripción del análisis realizado a partir del cual se
sustenta el diagnóstico y el plan terapéutico.

DIAGNÓSTICO

Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema

diagnóstico que se utilice.
El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro
sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales de La Asociación Psiquiátrica Americana (DSM –V).

PRONÓSTICO

Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento
instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.

TRATAMIENTO

Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del
estado de salud del paciente.

Debe prescribirse, cubriendo todos los aspectos: neurobiológicos (medicación) psicológicos

(intervención psicoterapéutica, psico educativa u orientación); sociales, laborales u ocupacionales
(incapacidad médica, recomendaciones o alertas), familiares (alertar riesgos, activar red de apoyo,
vincular a la terapia si es necesario), y ambientales entre otros.

Incluye las medidas de atención conforme al nivel de complejidad (hospitalización, hospital día,
remisión a otro centro especializado, comunidad terapéutica para las drogodependencias,
seguimiento ambulatorio, notificación a familiares o a personal de orden y justicia, etc.
Recomendaciones y plan de seguimiento.

EVOLUCIÓN
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.

EPICRISIS (en caso de ser hospitalizado)

Es la síntesis final de todos los hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio,
procedimientos médicos aplicados, acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la
enfermedad.

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Anexo: Ejemplo de DESCRIPCIÓN DE UN EXÁMEN MENTAL NORMAL (NO PATOLÓGICO):

Estado de conciencia alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con porte y actitud adecuado,
bien vestido, aseado, acorde a su condición social, con edad aparente en congruencia con la edad
cronológica. Colaborador con la entrevista. Sin alteraciones en el movimiento. Afecto eutímico
(modulado), congruente y resonante. Pensamiento lógico, coherente, sin alteraciones en el
contenido. Sensopercepción, sin alteraciones. Euprosexia, Memoria normal, de corto y largo plazo.
Inteligencia, impresiona normal, raciocinio y abstracción normal, introspección y juicio adecuados,
prospección adecuada.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

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2. MORGA R. LUIS E. Teoría y Técnica de la Entrevista. Ec Tercer Milenio, México 2015
3. SHEA, S. La Entrevista Psiquiátrica. El Arte de Comprender. Ed. Elsevier. Madrid 2007
4. BERNARD, P. TROUVE'S. Semiología Psíquiátrica.Toray Masson S.A. Barcelona. 1978
5. HAMILTON M. Psicopatología Clínica de Fish.Edición. Interamericana, Madrid. 1986
6. KAPLAN, SANDOCK. Comprehensive Texbook of Psychiatry. 2015
7. KOLB L, BRODIE K. Psiquiatría Clínica, Nueva Editorial Interamericana, México. 1973
8. MACKINNON R, MICHELS R. Psiquiatría Clínica Aplicada ED. Interamericana. México. 1973
9. SOLOMON P, VERNON P. Manual de Psiquiatría. Editorial Manual Moderno. México. 1976
10. TABORDA L, y Cols. Principios de Semiología Psiquiátrica. Colegio Mayor del Rosario. Santafé de
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14. TELLEZ, TABORDA, BURGOS. Psicopatología Clínica. (U Javeriana 2010 Manual interno).
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