1.

Definición:

Es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con

disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la
secreción y/o en la acción de la insulina.

2. Epidemiologia:

 El número de personas con diabetes aumentó de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014. La
prevalencia de esta enfermedad ha aumentado más rápidamente en los países de ingresos medianos y
bajos que en los de rentas altas.
 Entre 2000 y 2016, se ha registrado un incremento del 5% en la mortalidad prematura por diabetes.
 Se estima que en 2019 la diabetes fue la causa directa de 1,5 millones de defunciones y que, en 2012, 2,2
millones de personas fallecieron como consecuencia de la hiperglucemia.
 En Venezuela se ha reportado una prevalencia del 6.5% sin embargo algunos expertos opinan que afecta
hasta un 10% la población.
 El crecimiento en el número de casos esperado para el año 2030 es mayor en nuestros países que lo
pronosticado para otras áreas, estimando para entonces 39.9 millones de casos.

3. Clasificación:

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

 Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β autoinmunes, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)

 Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β con
frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)

 Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. Ej., Síndromes de diabetes monogénica (como
diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino
(como fibrosis quística y pancreatitis) y enfermedades inducidas por fármacos o productos químicos.
diabetes (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante
de órganos)

 Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no
era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

4. Fisiopatología:
DM I:
Está caracterizada por la destrucción de las células β, mediada por mecanismos inmunológicos, este
mecanismo a veces se ve, y a veces no, pero se sospecha. Por tanto existe una división en DM tipo Ia, en la
cual el mecanismo inmunológico se puede demostrar en el paciente por exámenes; y DM tipo Ib o idiopática,
en la que se asume que existe un mecanismo de daño de tipo inmunológico, ya que tiene el mismo
comportamiento que una DM tipo I, pero no se puede demostrar.

Se describen 3 etapas en el desarrollo de DM tipo I:

a. Una etapa inicial, donde tenemos la presencia de marcadores génicos. Hay susceptibilidad del
individuo que lo predispone a hacer una DM tipo I, sin embargo la presencia del gen NO determina la
aparición de la enfermedad, sólo aumenta su probabilidad a lo que se suma algo ambiental que no
se conoce bien, existe el antecedente por ejemplo de exposición a algunos virus, toxinas, etc. que
son factores que en un individuo con genes susceptibles, determinarían la aparición de la DM tipo I.

b. Luego se da paso a la segunda etapa inmunológica o de marcadores inmunológicos  (ICA:

Antocuerpos Anti-islotes), en la cual uno puede demostrar un montaje de una respuesta inmune
contra las células β del páncreas, se produce destrucción de estas células por mecanismo de daño
tipo IV, dado principalmente por la inmunidad celular, pese a que existen anticuerpos éstos no tienen
un rol patogénico. El daño es por destrucción linfocítica citotóxica.

c. Y posteriormente, una tercera etapa, donde se monta una respuesta que va deteriorando el número
celular, apareciendo marcadores metabólicos. Cuando ya hay un 80% de destrucción celular ocurre
la insulinopenia y la hiperglucagonemia (por falta de inhibición paracrina). 

En una primera etapa vamos a tener un paciente no hiperglicemico, posteriormente hará intoleracia a la
glucosa, hasta llegar a volverse un hiperglicémico crónico.

DM II:

Se caracteriza por menor secreción de insulina, resistencia a dicha hormona.

Octeto Defronzo u Octeto ominoso:

1. Músculo: Defecto en la unión de la insulina con su receptor, lo que provoca alteración en

la cadena de transporte y metabolismo de la glucosa. Como consecuencia el déficit de
captación de glucosa, provoca el aumento de su concentración en la sangre “Resistencia a
la insulina” 

2. Páncreas: Disminución de secreción de la insulina, condicionado por la resistencia.

También puede aparecer al mismo tiempo que la resistencia, debido a condicionamiento
genético que induce directamente la disminución en la secreción de insulina. Como
mecanismo compensatorio el páncreas intenta secretar más insulina. Inicialmente se
produce la fase de hiperinsulinismo, pero más adelante la célula beta sufre un desgaste
excesivo y reduce su capacidad secretora

3. Hiperglucagonemia: En pacientes Diabeticos tipo 2, se ha evidenciado un aumento en el

número de células alfa, productoras de glucagón, con la consiguiente hiperproducción
hepática de glucosa
 4. Hígado: Aumento de producción hepática de glucosa por medio de la glucugenolisis de las
reservas y la gluconeogénesis a partir de las proteínas y los ácidos grasos circulantes

5. Lipólisis: Elevadas concentraciones de ácidos grasos en el plasma, se ha demostrado que

incrementan los niveles de glucemia. Este fenómeno se denomina lipotoxicidad, e incluye
diversos mecanismos fisiopatológicos
a) Aporta sustratos a la gluconeogénesis hepática
b) Efecto directo de los acidos grasos libres sobre receptores periféricos de la
insulina, que contribuye a la resistencia
c) Disminuye la síntesis de glucógeno en el tejido muscular
d) Obstaculiza la función secretora de la célula beta.

6. Incretinas: La disminución en la producción de incretinas favorece el incremento de la

glicemia por déficit en la producción de insulina

*Efecto incretina: Se produce por la liberación de proteínas (Incretinas), que se producen por la
interacción de los alimentos y la mucosa del intestino delgado. Son el péptido análogo al glucagón
tipo 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). Estimulan la
secreción de la insulina necesaria, para la adecuada absorción de nutrientes. Sólo se activa con la
administración de glucosa via oral. Este proceso se inhibe si la glicemia es baja. Otros efectos son:
a) Contribuyen a la sensación de saciedad
b) Reducir la secreción de glucagón que estimula la producción hepática de glucosa
c) Enlentece el vaciado gástrico, lo cual es beneficioso para disminuir la glucosa posprandial
y también incrementa la sensación de saciedad, con disminución subsecuente del apetito
y la ingesta

7. Riñón: El riñón consume glucosa para sus necesidades metabólicas, y por tanto contribuye
a descender la glicemia. En diabetes mellitus tipo 2, aumenta la producción hasta 3 veces
de glucosa extradigestiva por parte del riñón. Por último y más importante: el riñón filtra
hasta 180g de glucosa presente en la sangre diariamente. A nivel del túbulo contorneado
proximal a través de la glucosa se reabsorbe a través de transportadores para ser devuelta
a la sangre. En términos generales, la orina elimina <0,5g/día, sin embargo estos
transportadores tienen un límite en su capacidad funcional y cuando la glicemia excede los
180 mg/dl, son incapaces de realizar la reabsorción completa y aparece la glucosuria. En
pacientes con DM2 existe un aumento en la reabsorción renal de glucosa

8. Cerebro: Alteración de los mecanismos moduladores hipotalámicos responsables de la

saciedad, relacionados con la insulina. En algunos pacientes con DM2 se ha demostrado
una disfunción hipotalámica que puede ser responsable del desarrollo de obesidad. A
mayor ingesta, se incrementa el trabajo de la célula beta pancreática y el resto de
mecanismos regularodes
Factores de riesgo
 Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85.
 Perímetro de la cintura > 80 cm en mujeres y > 90 cm en hombres. (Valores > 94 en hombres y > 90
en mujeres indican un exceso de grasa visceral).
 Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.
 Procedencia rural con urbanización reciente.
 Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 kg al nacimiento.
 Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico.
 Hipertensión arterial.
 Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.
 Colesterol HDL < 40 mg/dL.
 Bajo peso al nacer o macrosomía.
 Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana).
 Adultos con escolaridad menor a la educación primaria.
 Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit de audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y
esteatosis hepática).
 Síndrome de ovario poliquístico.
 Acantosis nigricans.

Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años. Si las pruebas son normales, deberán ser
reevaluados al menos cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año).

Diabetes gestacional:

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo materno para crear un

ambiente que permita la embriogénesis, el crecimiento del feto, la maduración y la supervivencia del mismo;
de manera que se favorece una reserva nutricional al inicio de la gestación para satisfacer el incremento de
las demandas materno-fetales en las etapas más avanzadas del embarazo y la lactancia. Un embarazo
normal se caracteriza por ser un estado diabetogénico, debido al aumento progresivo de las concentraciones
de glucosa posprandiales y la disminución de la sensibilización de las células a la insulina en las etapas
tardías de la gestación.
La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos
participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional. Está documentado que las mujeres con
diabetes gestacional tienen, durante el embarazo y el posparto, un alto grado de resistencia a la insulina,
disfunción de las células beta, índice de masa corporal incrementado, con predominio de obesidad central, e
hiperlipidemia, entre otras características, que en conjunto pueden provocar, además de diabetes mellitus
gestacional transitoria, alteraciones metabólicas permanentes.
Se ha propuesto que la resistencia a la insulina ocurre como respuesta a las hormonas placentarias.
La placenta está implicada en la fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional a través de hormonas como
lactógeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y prolactina; el papel de estas
hormonas durante el embarazo normal es incrementar el tamaño de la placenta, pero en la diabetes mellitus
gestacional se han relacionado con el empeoramiento del estado metabólico de la paciente a través del curso
del embarazo y porque se ha observado una remisión rápida de la diabetes mellitus gestacional posterior al
alumbramiento placentario.
La resistencia a la insulina empeora a medida que el embarazo progresa. Se postula que la
resistencia a la insulina en el embarazo se relaciona con el tratamiento posreceptor de la glucosa.
Varios aspectos del embarazo contribuyen a esta manipulación alterada de la glucosa que incluye alteración
de la actividad tirosina cinasa, que de manera normal es responsable de la fosforilación de sustratos
celulares, disminución de la expresión del receptor de insulina sustrato, una proteína citosólica que se une
fosforilada a los sustratos intracelulares y trasmite señales y disminución de la expresión de la proteína de
transporte de glucosa GLUT4 en el tejido adiposo.
De manera adicional, se observa que el embarazo está marcado, en la zona del páncreas, por
hipertrofia de células B e hiperplasia, con el fin de compensar la disminución de la insulina, la sensibilidad a
ésta y el aumento de las necesidades de insulina.
En la diabetes experimental en ratas modelo, el páncreas endocrino, y en particular las B-células
productoras de insulina, tienen una alteración de la capacidad para compensar durante el embarazo.
La producción de glucosa hepática en ayunas aumenta 30% a medida que avanza el embarazo;
también se incrementa de manera importante el tejido adiposo (especialmente en mujeres que sobrepasan los
valores normales de ganancia de peso o en las que ya tenían un índice de masa corporal mayor o igual a 30),
lo que resulta en aumento de las demandas en insulina.
En las células de los tejidos diana (sistema musculoesquelético y hepático, primordialmente) se han
descrito defectos posreceptor en la cascada de señales, desencadenada por la insulina, lo que favorece la
intolerancia a la glucosa o resistencia insulínica; esto en mujeres con factores de riesgo.
En estudios publicados en la revista Diabetes Care, como Inflammation and Glucose Intolerance, en
2004, se describe que otro proceso fisiopatológico relacionado con la evolución de la diabetes mellitus
gestacional es que estas pacientes, principalmente las que tienen obesidad, resultarán con una respuesta
inflamatoria persistente como consecuencia de las citocinas proinflamatorias tipo factor de necrosis tumoral
(TNF) e interleucina 6 (IL-6), que a su vez inducen resistencia insulínica. La resistencia a la insulina y el daño
en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes
mellitus gestacional.

Diabetes monogénicas:
a) Diabetes neonatal: se define como la aparición de hiperglucemia que precisa tratamiento
insulínico al menos durante dos semanas y que se presenta en el primer mes de vida, más
comúnmente en las dos primeras semanas, aunque diversos autores amplían dicho periodo hasta el
tercer mes1. Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de presentación de la
enfermedad: transitoria, con resolución en los primeros 18 meses de vida y predisposición a diabetes
posterior en la edad juvenil o incluso con un intervalo silente de más de 30 años y permanente2.
Podría considerarse una tercera forma " recidivante "aquella que tras un periodo clínico de
 normalidad en el control de la glucemia, 5-20 años después, aparece de nuevo una hiperglucemia
con cetosis que requiere insulina y que evoluciona hacia la diabetes permanente3.
La explicación fisiopatológica de la enfermedad más aceptada en la actualidad se orienta
hacia una inmadurez de la célula b pancreática, con insuficiente respuesta a la hiperglucemia 12.
Dicha inmadurez posteriormente se va ir corrigiendo en la mayoría de las ocasiones y disminuirán los
requerimientos de insulina al mismo tiempo que aumentarán los valores de Péptido-C, hasta llegar a
suspender el tratamiento insulínico en la mayoría de los individuos. Esto explica que las formas
predominantes de la enfermedad sean las transitorias, aunque existen formas aún más infrecuentes
debidas a agenesia o hipoplasia pancreática, e incluso agenesia selectiva de los islotes pancreáticos
con mantenimiento de la función exocrina de la glándula. Por tanto la valoración inicial o el
seguimiento del péptido- C nos orientará sobre la forma de evolución.

b) Diabetes MODY: (Maturity Onset Diabetes of the Young) se presenta en edad joven, habitualmente
antes de los 25 años.

 MODY 1: Es causada por una mutación en el gen HNF-4, que codifica el factor nuclear de
hepatocito 4 (HNF-4) localizado en el cromosoma 20q12q13.1. El HNF-4 es un miembro de la
superfamilia de receptores nucleares, encargados de regular la expresión de distintos genes en:
hígado, riñones, intestino e islotes pancreáticos; en estos últimos participa en regular la secreción de
insulina en respuesta a la glucosa.15,16 Se han estudiado las propiedades de distintas formas
mutantes de este gen MODY, entre ellas, la pérdida en la actividad de transactivación, alteraciones
en la dimerización de la proteína, así como alteraciones en la unión de esta proteína al DNA.17
Mutaciones en HNF-4 se asocian a alteraciones en la expresión del transportador de glucosa
GLUT 2, de la enzima glucolítica aldolasa B y la gliceraldehído-3fosfato deshidrogenasa, y en el
hígado de la enzima piruvato cinasa, esta última disminuye la fase aeróbica de la glucólisis, por lo
que reduce así la glucosa y la fuente de energía. Hasta hoy, se han encontrado 8 mutaciones
distintas para HNF-4 en pacientes MODY 1: R154X, R127W, V255M, Q268X, G115S, E276Q,
K99fsdelAA y F75fsdelT.18-21 Es menos prevalente que los pacientes con MODY 2 y 3, y más
frecuente en la población caucásica. Se caracteriza clínicamente por una deficiencia temprana en la
insulinosecreción con la consiguiente hiperglucemia, que empeora con el paso del tiempo. Se asocia
de forma habitual con complicaciones microvasculares, y rara vez a la obesidad. El diagnóstico se
realiza mayoritariamente en adolescentes. Requiere tratamiento con insulina en el 30-50 % de los
casos, de manera similar al diabético tipo 1. Este tipo de DM representa el 0,25 % de los
diagnosticados inicialmente como DM 2 y el 1-5 % de todos los pacientes con MODY.

 MODY 2 Prevalece en las 2 primeras décadas de la vida, sigue en orden de frecuencia al MODY 3.
La existencia de esta forma de MODY fue presentada por Froguel y otros,24 quienes realizaron un
estudio de ligamiento genético en 16 familias francesas con MODY. La mutación causante de esta
entidad se encuentra en el gen que codifica la enzima glucoquinasa, localizado en el cromosoma
7p15-p13. El gen de la glucocinasa humana comprende una región de más de 20 (kilobases) kb y
consta de 12 exones.25,26 Esta enzima es la encargada de la fosforilación de la glucosa a glucosa
6-fosfato, primer paso para la glucólisis. Es considerada como el sensor glucémico de la célula 
pancreática. Los pacientes tienen incrementado el umbral mínimo para la liberación de insulina, con
una secreción retardada en respuesta a glucosa y un menor incremento de glucógeno hepático.
Hasta el momento se conocen más de 200 mutaciones que afectan al gen de la glucoquinasa, sin
relación con el fenotipo de los afectados. Se han descrito mutaciones inactivantes en homocigosis
que causan diabetes neonatal permanente, así como mutaciones activadoras en heterocigosis que
causan hipoglucemia hiperinsulinémica persistente en la infancia.27 Es la forma más común en
Francia, y representa el 63 % de los casos. Parece ser la forma menos severa de la enfermedad,
porque causa solo hiperglucemia leve o reducida tolerancia a la glucosa con buen pronóstico clínico.
El diagnóstico se hace con mayor frecuencia en la infancia y la adolescencia. A menudo se detecta
 por primera vez durante el embarazo, por lo que se confunde el diagnóstico con una diabetes
gestacional.28 Pocos casos presentan síntomas, y no necesita tratamiento medicamentoso, excepto
en el embarazo. Los pacientes se controlan fácilmente con dieta, lo que hace pensar que este
subtipo de DM podría ser más frecuente de lo que se diagnostica.14 Aparece en cada generación, lo
que hace pensar que los individuos afectados son hijos de padres afectados (excepto en mutaciones
de novo), y el descendiente tiene el 50 % de probabilidades de nacer con la enfermedad. Cuando los
2 progenitores son portadores de mutaciones en el gen GK, la probabilidad se eleva a 75 %. Los
grupos étnicos más afectados son caucásicos (con una distribución de 12,5 % entre familias
británicas y 63 % en familias francesas), asiáticos (raro en japoneses) e isleños del Océano Pacífico,
y es poco frecuente el hallazgo de obesidad y de complicaciones, no tiene predominio por sexo.
Presentan una respuesta adecuada a los secretagogos, lo que permite intentar el tratamiento
farmacológico con hipoglucemiantes orales.29

 MODY 3 Constituye la variedad más frecuente. Se asocia a mutaciones en el gen HNF-1 (factor
nuclear del hepatocito-1), codificado por el cromosoma 12q24.2, y se caracteriza por un defecto
primario de la secreción de insulina. Interviene en el desarrollo embrionario y está regulado por sí
mismo o por HNF-4 (causante del MODY 1).30 El HNF-1 es esencial para la transcripción del gen
de insulina. Formas mutantes de la enzima, con un efecto dominante negativo sobre la actividad de
la copia normal, se asocian a una disminución de la expresión del RNAm de la insulina. La expresión
de genes involucrados en el transporte y metabolismo de la glucosa incluyen el transportador de
glucosa GLUT 2 y la piruvato cinasa tipo L, regulados también por el HNF-1. La pérdida de la
función del HNF-1lleva a defectos severos en las respuestas secretoras de insulina a la glucosa y
leucina. El HNF-1 es una proteína que se expresa en el hígado, intestino, estómago, riñones y
páncreas. Se han identificado más de 80 mutaciones donde la P291fsinsC-HNF resulta ser la más
común. La forma funcional es un dímero, un homodímero o un heterodímero con la proteína HNF-1
estructuralmente relacionada, que activa la transcripción de distintos genes. Está compuesto de 3
dominios funcionales: uno amino, el dominio de dimerización terminal (aminoácidos 1-32); un
dominio de unión-DNA (aminoácidos 150-280); y un dominio de transactivación carboxilo-terminal
(aminoácidos 281-631).29,30 Es el tipo más frecuente en la población adulta de procedencia
hospitalaria. Se suele diagnosticar entre los 14 y 30 años, con mayor incidencia durante la
adolescencia. La hiperglucemia y el déficit insulínico son severos. Predomina en caucásicos y
japoneses. La obesidad no es común. El porcentaje de distribución entre las familias británicas es de
65 %, mientras que en las francesas es de 21 %. Los afectados presentan glucemias normales hasta
los 10 años, con deterioro posterior de la función  pancreática, de tal forma que a los 30 años
tienen una evidente disminución de la secreción de insulina, que determina la necesidad de
tratamiento: dieta, compuestos orales o insulina (pueden requerir tratamiento con insulina de forma
muy similar a la DM 1). Las complicaciones microvasculares y neuropáticas son frecuentes y
severas.17 Los pacientes con MODY 3 son más sensibles a las sulfonilureas que los diabéticos tipo
2, hecho observado en familias con mutaciones diferentes. Es un ejemplo de farmacogenética, con
etiología subyacente a un defecto genético, que altera la respuesta farmacológica al tratamiento.31
En individuos con diagnóstico de MODY 3 se han encontrado valores muy bajos, alrededor de 0,20
mg/L (rango 0,03 a 1,14 mg/L), de proteína C reactiva cardioespecífica (hs-CRP). En la actualidad
esta técnica pudiera representar una forma efectiva de screening para este tipo de MODY, pues se
encuentra la alteración en el 80 % de los casos.

 MODY 4 : gen de PDX1/IPF. Ocasiona un deterioro en el desarrollo del páncreas. Sólo un 1% de

casos de MODY son debidos a la mutación de ese gen.

 MODY 5: gen de HNF1B. Disminuye la secreción de insulina. Sólo un 5% de los casos de MODY son
debidos a este mutación.
  MODY 6: gen de NEUROD1. Muy rara (<1% de los casos). Existe un deterioro en el funcionamiento
de las células beta del páncreas.

 MODY 7: gen de KLF11. Muy rara (<1% dels casos). Disminuye la capacidad de detectar
correctamente los niveles de glucosa.

 MODY 8: gen de CEL. Muy rara (<1% dels casos). Disminución de las funciones pancreáticas (tanto
endocrinas como exocrinas).

 MODY 9: gen de PAX4. Muy rara (<1% dels casos). Se ve afectada la proliferación y apoptosis de
las células beta pancreáticas.

 MODY 10: gen de INS. Muy rara (<1% dels casos). Afecta a la secreción de insulina.

 MODY 11: gen de BLK. Muy rara (<1% dels casos). Afecta a la secreción de insulina.

 MODY 12: gen ABCC8. Muy rara (<1% dels casos).

 MODY 13: gen KCNJ11. Muy rara (<1% dels casos).

5. Complicaciones:

Macrovasculares:
Fisiopatología: La DM produce disfunción del endotelio vascular con aumento de la liberación de agentes
vasoconstrictores como la angiotensina-II y la endotelina-1, y reduce la actividad de la enzima óxido nítrico
sintetasa endotelial, la disponibilidad de óxido nítrico (ON) y la vasodilatación mediada por el endotelio. La
disfunción endotelial, favorece también la expresión de moléculas que incrementan la infiltración leucocitaria a
la íntima arterial. De la misma manera, en la DM hay una mayor producción de radicales libres de oxígeno e
incremento de la liberación de citoquinas que reducen la síntesis de colágeno por las células de músculo liso
vascular y aumentan la producción de metaloproteinasas de matriz que favorecen la degradación del ya
existente; estas dos acciones combinadas comprometen la estabilidad de la cápsula fibrosa de la placa
aterosclerótica y favorecen su ruptura5.Varias alteraciones de la función plaquetaria y de la coagulación se
encuentran presentes en los pacientes con DM y favorecen la trombosis sobre las placas ateroscleróticas:
aumento del fibrinógeno, del factor inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1), de los factores de
coagulación VII y VIII, de la molécula de adhesión de células vasculares (VCAM-1), de las glicoproteínas
adhesivas IIb/IIIa de la superficie plaquetaria, de la producción de tromboxano A-2; además incrementos de la
agregabilidad y adhesión plaquetaria, y de la glicosilación de proteínas de las plaquetas; y, simultáneamente,
disminución de los niveles de antitrombina III, de las proteínas C y S, de la prostaciclina y de la disponibilidad
de ON plaquetario6. Todas estas acciones proaterogénicas y protrombóticas explican la alta prevalencia de la
aterosclerosis y sus consecuencias en la DM.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ENFERMEDAD VÁSCULO CEREBRAL (EVC)
INFARTO
Microvasculares:
RETINOPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
NEUROPATIA DIABETICA
PIE DIABÉTICO
 6. Diagnóstico:
La diabetes puede ser diagnosticada con base en los niveles de glucosa en
plasma, ya sea a través de una prueba rápida de glucosa en plasma, una prueba
de glucosa en plasma 2 horas después de haber ingerido 75 gramos de glucosa
vía oral o con una prueba de hemoglobina glucosilada (A1C). Los criterios se
muestran en la siguiente tabla:

Confirmación del diagnóstico: A no ser que el diagnóstico sea del todo claro
(por ejemplo: paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa al
azar ≥ 200 mg/dL) será necesaria una segunda prueba de confirmación. Se
recomienda que se realice la misma prueba para confirmar el diagnóstico. Por
ejemplo: si un paciente tiene en una primera prueba una A1C de 7.0% y en una
segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnóstico de diabetes será confirmado. Si
dos pruebas diferentes (A1C y glucosa al azar) se encuentran por arriba del punto
de corte, el diagnóstico de diabetes será confirmado. Si el paciente tiene
resultados discordantes en dos pruebas diferentes el resultado que se encuentre
por arriba del punto de corte deberá ser repetido. Por ejemplo: si un paciente
tiene dos pruebas de A1C ≥ 6.5% pero una glucosa aleatoria <126mg/dL, este
paciente deberá ser considerado diabético. Pacientes que muestran resultados de
laboratorio en el límite deberán ser evaluados de forma estrecha y se deberá
repetir la prueba en los siguientes 3 a 6 meses.
Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes): es habitual
escuchar que muchos clínicos mencionan que no existe el término “prediabetes”,
sin embargo, ya desde hace un par de años hemos visto un apartado dedicado a
este síndrome que, como bien vuelven a mencionar las nuevas guías 2020, no
debe ser visto como una entidad nosológica como tal, pero, sí debe ser una
bandera roja a considerar por el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular
y muerte que le confiere al paciente que integra este síndrome.

En la siguiente tabla presentamos los criterios para evaluar a pacientes

asintomáticos con alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes):

1. Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en

asiáticos y con factores de riesgo adicionales:

a. Inactividad física.

b. Familiar de primer grado con diabetes.

c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos,

asiáticos, habitantes de islas del pacífico).

d. Mujeres que han concebido recién nacidos con un peso > 4 kg o que fueron
diagnosticadas con diabetes gestacional.

e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).

f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.

g. Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.

i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis

nigricans).

j. Historia de enfermedad cardiovascular.

2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años.

3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos cada 3 años.
(Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año).
La glucemia basal, la glucemia plasmática a las 2 h después de un test de
sobrecarga oral a la glucosa, y la HbA1c son válidas para el diagnóstico, aunque
se debe tener en cuenta que no detectan necesariamente diabetes en los mismos
individuos. En presencia de ciertas hemoglobinopatías es difícil interpretar los
niveles de HbA1c y, para situaciones asociadas con aumento del recambio de
eritrocitos, como el embarazo (segundo y tercer trimestre), hemodiálisis,
hemorragia o transfusión reciente o tratamiento con eritropoyetina, solo se debe
utilizar la glicemia para el diagnóstico.

La diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las cuales la

presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar. La
clasificación es importante para decidir el tratamiento, pero, en algunos casos, es
difícil hacerla en el momento del diagnóstico.

En el caso de DM2: La obesidad esta presente en la mayoría de los pacientes. El

diagnostico suele ser tardío debido a que la hiperglicemia se desarrolla
lentamente, y en los primeros estadios de la enfermedad los síntomas no son lo
suficientemente fuertes como para alertaral paciente y acudir al servicio medico.
Estos pacientes pueden tener niveles normales de insulina, sin embargo la falla en
la normalización de la glicemia refleja un defecto en la secreción de insulina
estimulada por glucosa. Por lo tanto, la secreción de insulina en estos pacientes
es defectuosa e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina.

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, obesidad y

sedentarismo; también se observa en mujeres con antecedente de DMG, HTA,
dislipidemia, sindrome de ovarios poliquisticos (SOPQ).

Sospechar diabetes tipo 1 si existe:

 Cetosis/cetonuria (que puede estar ausente).

 Poliuria, polidipsia.
 Pérdida de peso o IMC < 25 kg/m2.
 <50 años de edad.
 Antecedentes personales y familiares de enfermedad autoinmune.
 Inicio rápido de los síntomas.

Diabetes Mellitus Gestacional. Existen dos métodos para realizar el

diagnostico de DMG:
  Estrategia de un solo paso: PTOG de 75g con medición de la glicemia en
ayuno, 1h y 2h después de la ingesta, durante las 24-28 semanas de
gestación en mujeres no previamente diagnosticadas con diabetes. Debe
realizarse en la manana en ayuno de al menos 8 horas.

El diagnostico estará confirmado si alcanza o sobrepasa alguno de los siguientes

valores:

 Ayuno: ≥92mg/dL
 1h: ≥180mg/dL
 2h: ≥153mg/dL

 Estrategia de dos pasos:

 PTOG de 50g con medición de la glicemia 1h después de la ingesta,
durante las 24-28 semanas de gestación. No realizada en ayuno. En
mujeres previamente no diagnosticadas con diabetes.

Si la glicemia posterior a la hora, es ≥140mg/dL se procede al paso 2.

 PTOG de 100g con medición de la glicemia en ayuno, 1h, 2h y 3h después

de la ingesta. Esta debe realizarse posterior a un ayuno de 8h.

El diagnostico estará confirmado si alcanza o sobrepasa dos de los siguientes

valores:

 Ayuno: 95mg/dL
 1h: 180mg/dL
 2h: 155mg/dL
 3h: 140mg/dL

Sospechar diabetes monogénica si tiene las siguientes características:

• Inicio antes de los 25 años de edad

• Diabetes mellitus a menudo con hiperglucemia leve, estable, sin cetosis
• Herencia autosómica dominante
• Defecto primario en la función de las células β pancreáticas
Existe una variación entre las formas con dos tipos principales: diabetes mellitus
neonatal (rara) y diabetes tipo MODY (diabetes del adulto de instauración en la
juventud).

 Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos

ocasionales que se presentan más tarde, principalmente mutaciones INS y ABCC8 )
( 134 , 151 )
 Diabetes sin las características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2
(autoanticuerpos negativos asociados a la diabetes, no obesos, sin otras características
metabólicas, especialmente con fuertes antecedentes familiares de diabetes)
 Hiperglucemia en ayunas estable y leve (100 - 150 mg / dL [5,5 - 8,5 mmol / L]), A1C
estable entre 5,6% y 7,6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no son obesos

7. Tratamiento:
Insulinas y sus tipos

Insulina: En general, pacientes con diabetes tipo 1 requieren 50% de su insulina diaria de forma
basal y 50% posprandial. Los requerimientos totales de insulina pueden ser estimados basadod en el
peso, con dosis tipicas en el rango de 0,4-1 U/kg/dia. Cantidades mayores se requieren durante la
pubertad, el embarazo y en otras enfermedades. La sociedad americana de diabetes establece 0,5
u/kg/dia como la tipica dosis inicial en pacientes con DM1 que estan metabolicamente estables, con
la mitad administrada posprandial para controlar la.glucosa des pues de las comidas y la otra mitad
como insulina basal.
Los regimenes tipicos multidosis para pacientes con diabetes tipo 2, combinana insulinas de accion
corta antes de las comidas, junto a insulinas de accion larga usualmente en la noche, para regular la
glucosa nocturna

Fármacos orales para el manejo de la Diabetes

 Metformina: Inhibe la secreción hepática de glucosa.

Beneficios: No aumenta de peso, no hay hipoglucemias cuando se usa como monoterapia.
Efectos adversos GI: náusea, diarrea. Contraindicada en pacientes con compromiso renal, insuficiencia
cardiaca congestiva que requiere tratamiento. Riesgo de acidosis láctica. Usar en mayores de 80 años solo si
no hay compromiso renal. Evitar el consumo de alcohol excesivo mientras se consume.

 Tiazolidinedionas: Mejora la sensibilidad periférica muscular de la insulina.

Beneficios: Disminuye péptido-C y niveles de insulina. No hay hipoglucemia cuando se utiliza como
monoterapia.
Efectos Adversos: Monitorear función hepática al inicio del tratamiento y cada 2 meses durante el primer año.
Contraindicada en enfermedad hepática activa y/o pruebas de función hepática con valores alterados >2.5
veces del máximo valor normal permitido. Aumento de pesos. Contraindicado en NYHA III y IV. Rosiglitazona
puede aumentar el riesgo de Infarto al miocardio.

 Sulfonilureas: Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Beneficios: Fácil de usar y de adaptarse.
Efectos Adversos: Aumento de peso. Hipoglucemia. Precaución con sensibilidad a sulfas.

 Meglitinidas: Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Beneficios: Reduce la hiperglucemia postprandial.
Efectos Adversos: Mal apego por múltiples dosis con los alimentos. Riesgo de hipoglucemia. Usar con
precaución en pacientes con disfunción hepática.

 Acarbosa: Disminuye la absorción de glucosa a través de la inhibición de la amilasa pancreática y la

glucosidasa intestinal.
Beneficios: No hay hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la hiperglucemia postprandial.
Efectos Adversos: de predominio gastrointestinal: Flatulencias, calambres abdominales, diarrea. Requiere
múltiples dosis con los alimentos.

 Inhibidores DPP-4: Inhibe la eliminación de las incretinas endógenas dando como resultado la
inhibición de la liberación de glucagón, incrementa la sensación de saciedad, disminuye la velocidad
de vaciado gástrico y estimula la liberación de insulina dependiente

Beneficios: No hay riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la hiperglucemia
postprandial. No modifica el peso.
Efectos Adversos: Faringitis, infecciones urinarias, posiblemente pancreatitis, no se ha establecido su
seguridad a largo plazo.

 Inhibidores SGLT2: Incrementa la excreción urinaria de glucosa, disminuye la glucemia y mejora la

sensibilidad periférica de la insulina
Beneficios: Pérdida de peso. Disminuye la presión arterial. Bajo riesgo de hipoglucemias.
Efectos Adversos: Infecciones genitourinarias, depleción de volumen plasmático, no se ha establecido su
seguridad a largo plazo.

Las sulfonilureas, biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas bajan entre 1% y 2% la Hgb A1C cuando
son utilizadas como monoterapia.

Los agentes que ayudan a reducir la hiperglucemia postprandial son las meglitinidas, inhibidores de la α-
glucosidasa, inhibidores DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) y los inhibidores del cotransportador de glucosa-
sodio, todos estos reducen la Hgb A1C en 0.5% a 1% cuando se utilizan como monoterapia.

En pacientes obsesos la resistencia a la insulina es muy común por lo que se verán beneficiados con el uso
de agentes sensibilizadores de la insulina como metformina o tiazolidinedionas.

Debido a que las tiazolidinedionas se asocian con aumento de peso y edema no son la terapia de primera
opción.
En pacientes en los que aún se dispone de reserva pancreática las sulfonilureas son preferidos como
tratamiento de primera elección.
Contraindicaciones
 La metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipoxemia, hipotensión y que ingieren alcohol ya que aumenta el riesgo de acidosis
láctica.
 Las tiazolidinedionas están contraindicadas en pacientes NYHA III y IV así como en pacientes con
enfermedad hepática.

Coexistencia de dislipidemia

 Metformina ha demostrado disminuir LDL y triglicéridos sin embargo no tiene efecto sobre el HDL.
 La pioglitazona comparada con rosiglitazona redujo de forma significativa los triglicéridos, aumentó
HDL y aumentó discretamente LDL.

Análogos de Incretinas

Las incretinas son hormonas intestinales que son liberadas en respuesta a la ingesta de alimentos. Los
análogos de incretinas como exenatida y liraglutide, y el agonista de amilina (pramlintide) estimulan la
secreción de insulina dependiente de glucosa en respuesta a la ingesta de alimentos, inhiben la liberación de
glucagón y disminuyen la velocidad de vaciado gástrico en pacientes con diabetes tipo II cuando son
administrados en inyección subcutánea.

Indicaciones

 Exenatida
o Puede disminuir la Hgb A1C entre 0.4% a 1% cuando se administra junto con sulfonilureas,
metformina, tiazolidinedionas o en terapia combinada.
o Indicada en pacientes con diabetes tipo II que no han tenido un adecuado control glucémico
a dosis altas con sulfonilureas, metformina y en terapia combinada.

 Liraglutide
Liraglutide disminuye la Hgb A1C entre 0.5% y 1% cuando es utilizada como monoterapia y 0.9% a 1.4%
cuando se usa en combinación con metformina, sulfonilureas o tiazolidinedionas.

 Pramlintide
o Pramlintide disminuye la Hgb A1C alrededor de 0.4% cuando se administra junto con
insulina sola o en combinación con metformina y sulfonilureas.
o Indicada en pacientes con diabetes tipo I o II en quienes no se logra llegar a las metas
glucémicas aún con el empleo de terapia con insulina.
o A la hora de la comida la dosis de insulina deberá ser reducida en 50% para prevenir
hipoglucemias severas.

Efectos adversos:

 Los análogos de incretinas subcutáneos se asocian con nausea y vómito y están contraindicados en
pacientes con gastroparesia.
 Exenatida y liraglutide puede estar relacionado con pancreatitis.
 Liraglutide no puede ser utilizado en pacientes con historia familiar de cáncer medular de tiroides o
en pacientes con Neoplasia endócrina múltiple tipo II.
 DM II:

La metformina es la terapia inicial de preferencia para el tratamiento de la diabetes tipo 2, una vez
iniciada, la metformina deberia continuarse el mayor tiempo posible siempre y cuando sea
tolerada y no contraindicada. Otros agentes. incluida la insulina, pueden ser añadida a la
metformina. La terapia combinada temprana puede ser considerada en algunos pacientes como
tratamiento inicial para prolongar el tiempo de falla del tratamiento. La introducción temprana de
insulina debe ser considerada si hay evidencia de aumento del catabolismo (pérdida de peso), y si
los sintomas de hiperglicemia están presentes o si los niveles de hemoglobina glicosilada son >
10% mmol/mol o los niveles de glucosa sanguinea son > 300 mg/dL.(4) Para un enfoque centrado
en el paciente debe usarse la guia de elección de agentes farmacológicos, donde se deben
considerar los efectos sobre el sistema cardiovascular y comorbilidades renales; eficacia, riesgo de
hipoglicemia, impacto sobre el peso, costo, riesgo beneficio y las preferencias del paciente.
Cuando fracase la metformina en monoterapia tras tres meses de tratamiento la elección de la
medicación de segunda linea se basa en las características clinicas y preferencias del paciente.
Para ello pueden utilizarse 6 familias farmacológicas las sulfonilureas (SU), las glitazonas (GTZ), los
IDDP-4, los ISGLT-2, los aGLP-I y la INS basal. El tratamiento combinado al inicio puede
considerarse si el valor de la HbAle% es superior a 1,5% del objetivo determinado. El estudio
VERIFY demostró que la terapia combinada inicial es superior a la adición secuencial de
medicamentos, por eso no se deben retrasar las recomendaciones de intensificación del
tratamiento para los pacientes que no cumplan los objetivos. Es importante compartir con el
paciente la toma de decisiones en los debates sobre la intensificación del tratamiento.
Está comúnmente aceptado iniciar la terapia con insulina en pacientes que presenten niveles de
GB superiores 300 mg/dL o HbAle superior a 10% o que presenten sintomas de hiperglucemia
(poliuria, polidipsia) o de catabolismo (pérdida de peso). Se ha establecido una actualización en
cuanto a los tratamientos que divide a los arGLP- Isegún su efecto cardiovascular (neutrales o
beneficiosos), también sobre el efecto renal y la dosificación en caso de enfermedad renal crónica.
Los aGLP-1 presentan menor riesgo de hipoglucemia y presentan efectos beneficiosos sobre el
peso en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales.
Ya existen presentaciones orales de aGLP-1 como es la semaglutida. La ADA (2021) recomienda el
de fármacos dependiendo de la enfermedad coadyuvante que acontezca el paciente (enfermedad
cardiovascular arterioesclerótica establecida (ECVA), enfermedad renal cronica (ERC). IC
establecidas o alto riesgo independientemente de la HbAle basal) basándose en los objetivos de
control de HbAlc: Si predomina la enfermedad cerebrovascular (ECV) establecida: o indicadores de
alto RCV (edad mayor de 55 años con hipertrofia ventriculo izquierdo, o estenosis coronaria, o
carotidea o de arterias de extremidad inferior mayor del 50%), usar preferentemente arGLP-1 con
demostrado beneficio CV o ISGLT-2 con demostrado beneficio CV (si lo permite el FGe). Estas
recomendaciones vienen respaldadas por los resultados de ECA realizados con ambos grupos
terapèuticos. Si predomina la insuficiencia cardiaca: particularmente IC con fracción de eyección
reducida (ICFER) (fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 45%). Usar
preferentemente ISGLT-2 con evidencia sobre reducción de IC y de progresión de ERC (si lo
permite el FGe). Si predomina la enfermedad renal crónica.: paciente con D2 e IRC con
albuminuria de inicio se sugiere los ISGLT-2. que han demostrado reducir la progresión del
deterioro renal. Si los ISGLT-2 no son tolerados administrar aGLP-1. Paciente con D2 e IRC pero sin
albuminuria y alto riesgo cardiovaseular: ISGLT-2 6 AGLP-1 con protección cardiovascular
demostrada.

METAS: Para los pacientes diabéticos podemos establecer un rango de

valores como metas a cumplir para el control adecuado de la enfermedad.

 La meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menos
de 7.0%.
 En pacientes de menos de 60 años de edad, reciente diagnóstico y sin
comorbilidades importantes, se puede considerar una meta de 6.5%.
 En el adulto mayor con deterioro funcional importante y/o comorbilidades
que limitan la expectativa de vida, se puede considerar una meta de A1c
hasta 8.0%

Pacientes jovenes:

Parametro Objetivo
Hemoglobina glucosilada 6-6.5%
Glucosa preprandrial 70-130 mg/dL
Glucosa posprandrial <180 mg/dL
Presion arterial <130/80
Pacientes mayores:

Característic Razón Objetivo Glucosa Glucos Presio Lipidos

as del fundament de A1C en a a la n
paciente / al razonable ayunas o hora arteria
estado de preprandi de l
salud al dormir
Saludable Mayor <7,0 a 7,5% 80 a 130 80-180 <140/9 Estatinas a
(pocas esperanza (53 a 58 mg / dl mg / dL 0 menos que
enfermedade de vida mmol / mol) (4,4 a 7,2 (4.4- mmHg estén
s crónicas restante mmol / l) 10.0 contraindicad
coexistentes, mmol / as o no se
estado L) toleren
cognitivo y
funcional
intacto)
Complejo / Esperanza <8,0% (64 90 a 150 100- <140/9 Estatinas a
intermedio de vida mmol / mol) mg / dl 180 mg 0 menos que
restante (5,0 a 8,3 / dL mmHg estén
intermedia, mmol / l) (5.6- contraindicad
vulnerabilid 10.0 as o no se
ad a la mmol / toleren
hipoglucemi L)
a, riesgo de
caídas
Muy complejo La Las 100-180 110 a <150/9 Considere la
/ de mala esperanza decisiones mg / dL 200 mg 0 probabilidad
salud de vida sobre el (5.6-10.0 / dl (6,1 mmHg de beneficio
(enfermedad restante control de mmol / L) a 11,1 con estatinas
es crónicas limitada la glucosa mmol /
en etapa hace que deben l)
terminal los basarse en
deficiencias beneficios evitar la
en las AVD) sean hipoglucemi
inciertos a y la
hipergluce
mia
sintomática.

En pacientes embarazadas:
Niveles de Glicemia

 Ayuno: 70-94mg/dL.
 1h: 110-140mg/dL.
 2h: 100-120mg/dL.

HbA1C:

 <6% solo si es posible lograrlo sin riesgo de hipoglicemia.

 <7% en caso de ser necesario para prevenir la hipoglicemia.