Formato Servicios 1

FORMATO 4
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR

SERVICIOS AL ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON
EL ESTADO E IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR.
Señores
MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES
Presente. -
De nuestra consideración:
Por el presente documento, Yo SUSY MARIBEL MORALES SOLES, identificado con DNI N°
70011964, con domicilio en JR PIURA 273 CAJA DE AGUA SAN JUAN DE LURIGANCHO
Al amparo de lo dispuesto por los Artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener:
1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO

NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO – RNSDD. 1
2. Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto la nulidad de vínculo contractual a que hubiera lugar, sin perjuicio
de las acciones que correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
Artículo 411° del Código Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta (4) años, para los
que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o
circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por
Ley.
Lima, 07de octubre del 2020
…………………………………………………………………
FIRMA
DNI N° 70011964.
1
La normativa aplicable al RNSDD es la Ley N°30057– Ley del Servicio Civil, su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo Nº040-2014-PCM y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 233-2014-SERVIR-PE que aprueba la Directiva
N° 001-2014-SERVIR/GDSRH, “Lineamientos para la Administración, Funcionamiento, Procedimiento de Inscripción y
Consulta del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido”. En el acápite 5.7.1 de la citada Directiva se
establece que en todo proceso de incorporación de una persona natural a la Administración Pública, independientemente
del régimen o modalidad de contratación; la autoridad a cargo de tales procesos, previamente a la incorporación deberá
constatar que no se encuentre inhabilitado para ejercer la función pública conforme al contenido del Registro, por lo que
aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de
incorporación, no pudiendo ser nombrados, designados o contratados bajo ningún régimen o modalidad de contratación.
En caso se compruebe que una persona incorporada a una entidad pública tuviese la condición de inhabilitado o hubiese
devenido en inhabilitado, la entidad deberá dar por terminada automáticamente la vinculación.
2
Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad de
la información y la autenticidad de los documentos presentados.
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FORMATO 5
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Apellidos: MORALES SOLES Nombres: SUSY MARIBEL

Documento de Identidad: 70011964
Domicilio: URB. CAJA DE AGUA, JR PIURA 273 SAN JUAN DE LURIGANCHO
Provincia/Departamento: LIMA/LIMA Fecha de declaración: 07/10/20
Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la
facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en
casos de parentesco.
b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el
Reglamento de la Ley No. 26771.
c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el
Reglamento de la Ley No. 26771; modifica los artículos 1,2 y 7 de ley.
d) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el
artículo 5, 7 y 8 del Reglamento de la Ley No. 26771 e incorpora el artículo 4a
que dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de
nepotismo.
2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO (indicar SI o NO) tengo

parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo
conyugal, con trabajador(es) del MINISTERIO DE TRANSPORTES Y
COMUNICACIONES.
3. No encontrarme impedido para participar en las contrataciones públicas, conforme a lo
establecido en el artículo 11 de la Ley N° 30225 – Ley de Contrataciones del Estado,
modificado mediante Decreto Legislativo N° 1341.
4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s)
con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA

DEL PARENTESCO
a) …………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………………
d)……………………………………………………………………………………………………
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del
Reglamento de la Ley No 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-2005-PCM.
Lima, 07 de octubre del 2020
Susy Maribel Morales Soles

Nombre y Apellidos:
DNI: 70011964
RUC:10700119641
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FORMATO 6
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO
El que suscribe SUSY MARIBEL MORALES SOLES identificado con DNI Nº 70011964, RUC
Nº 10700119641 y con domicilio real en JR PIURA 273 CAJA DE AGUA, SAN JUAN DE
LURIGANCHO Estado civil SOLTERA natural del Distrito de CHIMBOTE, Provincia de
SANTA, Departamento de ANCASH; que, al amparo por el Artículo 41° de la Ley N° 27444 –
Ley del Procedimiento Administrativo General y en aplicación del principio de la Presunción de
Veracidad.
DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que:
1. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra Institución
Pública o dependencia del MTC.
2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir

otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institución
Pública.
3. No percibo ingresos, según lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-

2006
4. No tener impedimento administrativo para ser contratado por Locación de Servicios en

entidades públicas (Inhabilitado)
5. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

6. No me encuentro en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) de
acuerdo al Reglamento de la Ley N°30353, aprobado mediante Decreto Supremo N°022-
2017-JUS de acuerdo a al artículo 9°,10° y 11°.
En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.
Lima, 07 de OCTUBRE del 2020
SUSY MARIBEL MORALES SOLES

Nombre y Apellidos:
DNI:70011964
RUC:10700119641
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FORMATO 7
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores

Presente. -
De nuestra consideración:
El que suscribe SUSY MARIBEL MORALES SOLES identificado con DNI Nº 70011964 y
RUC Nº 10700119641 domiciliado en JR PIURA 273 CAJA DE AGUA, SAN JUAN DE
LURIGANCHO; declaro bajo juramento:
1.- No tengo impedimento para participar en el procedimiento de contratación ni para contratar

con el Estado, conforme al artículo 11° de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia, condiciones y

procedimientos de la presente contratación.
3.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
4.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
efectos de la presente contratación.
5.- Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
6.- Acepto expresamente que no he llevado a cabo, acciones que están prohibidas por las
leyes locales u otras leyes anti-corrupción. Sin limitar lo anterior que no me encuentro
inmerso en ningún procedimiento de carácter penal vinculado a presuntos ilícitos penales
contra el Estado Peruano, constituyendo su declaración, la firma del mismo en la Orden de
Servicio de la que estos términos de referencia forman parte integrante.

Nombre y Apellidos:
DNI:70011964
RUC:10700119641
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FORMATO 8
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN LA

CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR
Señor,
Director General de la Oficina General de Administración
Presente
Asunto : AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN CUENTA
Por medio de la presente, comunico a ustedes que el código de Cuenta Interbancario - CCI de mi
cuenta personal o de la empresa a quien represento es:
NOMBRE O RAZON SOCIAL SUSY MARIBEL MORALES SOLES
BANCO BANCO DE CREDITO DEL PERÚ
CCI N° 0 0 2 3 7 5 1 9 5 6 5 4 7 2 5 0 9 0 4 4
RUC N° 1 0 7 0 0 1 1 9 6 4 1
Agradeciendo, se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a mi nombre o de mi representada
sean abonados en la cuenta indicada, dejo constancia que el comprobante de pago a ser remitida por
el suscrito o por mi representada.
Así mismo, para cualquier información comunicarse a:
Teléfono N° 998348445 Anexo N°
Correo Electrónico susy.ms27@gmail.com
Atentamente,


NOMBRE Y APELLIDO
DNI N° 70011964
NOTA: Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

- Para el trámite de pago por servicios de terceros el CCI corresponderá solamente a
Entidades Financieras Privadas, no considerar Banco de la Nación.
- Previo a la presentación del CCI el interesado deberá efectuar el trámite en su Entidad

Bancaria, a fin de relacionar su número de RUC con su cuenta de ahorros.
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FORMATO 9
FORMATO PARA LA CONTRATACION DE TERCEROS Y/O CONSULTORES
PROPUESTA ECONÓMICA
Señores
Presente. -
De nuestra consideración,
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento, y de acuerdo a los Términos de

Referencia, mi propuesta económica es la siguiente:
DESCRIPCION VALOR OFERTADO

ITEM
Nº
Cantidad Detalle Precio Total S/
Servicio de elaboración de
documentación técnica en la
especialidad de ingeniería civil para la
obtención del certificado de inspección
1 1 S/. 8,000.00
técnica de seguridad en edificaciones
(itse) de la sede de pichis y los locales de
licencias chacra ríos y centro de
esparcimiento (sede Orrego) del mtc.
S/. 8,000.00
TOTAL S/
La propuesta económica incluye todos los tributos, así como cualquier otro concepto que le sea
aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.
Lima, 07 de octubre del 2020.

NOMBRE Y APELLIDO
DNI N° 70011964
Página 10 de 8
FORMATO 10
DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO
Yo, SUSY MARIBEL MORALES SOLES (Representante Legal de), con Documento Nacional
de Identidad Nº 70011964, en representación de SUSY MARIBEL MORALES SOLES, en
adelante EL CONTRATISTA con RUC Nº 10700119641, declaro lo siguiente:
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que
puedan constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de
influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 11° de la Ley de contrataciones del
Estado - Ley N° 30225, y los artículos 248° y 248°-A de su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 350-2015-EF.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución

del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o
de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participacioncitas,
integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores y personas vinculadas, en virtud a lo establecido en los artículos antes
citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
Además, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de

manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviere
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, organizacionales y/o de personal
apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas, a través de los canales dispuestos por el
MTC.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo

anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del contrato y las acciones civiles y/o
penales que el MTC pueda accionar.
Lima, 07 de octubre de 2020.

NOMBRE Y APELLIDO
DNI N° 70011964
Página 11 de 8

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FORMATO 4

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR

1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

Lima, 07de octubre del 2020

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Apellidos: MORALES SOLES Nombres: SUSY MARIBEL

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO (indicar SI o NO) tengo

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA

Lima, 07 de octubre del 2020

Susy Maribel Morales Soles

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL

DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que:

2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir

3. No percibo ingresos, según lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-

4. No tener impedimento administrativo para ser contratado por Locación de Servicios en

5. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, 07 de OCTUBRE del 2020

SUSY MARIBEL MORALES SOLES

MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES

1.- No tengo impedimento para participar en el procedimiento de contratación ni para contratar

2.- Conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia, condiciones y

5.- Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Lima, 07 de OCTUBRE del 2020

SUSY MARIBEL MORALES SOLES

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN LA

Lima, 07 de OCTUBRE del 2020

NOMBRE O RAZON SOCIAL SUSY MARIBEL MORALES SOLES

BANCO BANCO DE CREDITO DEL PERÚ

SUSY MARIBEL MORALES SOLES

NOTA: Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

- Previo a la presentación del CCI el interesado deberá efectuar el trámite en su Entidad

FORMATO PARA LA CONTRATACION DE TERCEROS Y/O CONSULTORES

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento, y de acuerdo a los Términos de

DESCRIPCION VALOR OFERTADO

Lima, 07 de octubre del 2020.

SUSY MARIBEL MORALES SOLES

DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO

EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución

Además, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de

De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo

Lima, 07 de octubre de 2020.

SUSY MARIBEL MORALES SOLES

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