OFICINA DE ABASTECIMIENTO – UNIDAD DE ADQUISICIONES Y

PROGRAMACIÓN

ANEXO 13
DECLARACIONES JURADAS PARA LA FORMALIZACION DE LA CONTRATACIÓN DE
TERCEROS

ANEXO 13 – A
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR
SERVICIOS AL ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL
ESTADOE IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR.
Señores
MINISTERIO DE SALUD – MINSA
Presente. -
De nuestra consideración:
Por el presente documento, Yo ,
identificado con DNI N° con domicilio en……………………………………………
.
Al amparo de lo dispuesto por los Artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener:

1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO

NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO – RNSDD. 1
2. Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las
acciones que correspondan.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
Artículo 411° del Código Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta (4) años, para
los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos
o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida
por Ley.

Lima, ____ de ____________ del 20__.

…………………………………………………………………
FIRMA

DNI N° .
1
La normativa aplicable al RNSDD es la Ley N°30057– Ley del Servicio Civil, su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo Nº040-2014-PCM y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 233-2014-SERVIR-PE que aprueba la Directiva
N° 001-2014-SERVIR/GDSRH, “Lineamientos para la Administración, Funcionamiento, Procedimiento de Inscripción y
Consulta del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido”. En el acápite 5.7.1 de la citada Directiva se
establece que en todo proceso de incorporación de una persona natural a la Administración Pública, independientemente
del régimen o modalidad de contratación; la autoridad a cargo de tales procesos, previamente a la incorporación deberá
constatar que no se encuentre inhabilitado para ejercer la función pública conforme al contenido del Registro, por lo que
aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de
incorporación, no pudiendo ser nombrados, designados o contratados bajo ningún régimen o modalidad de contratación.
En caso se compruebe que una persona incorporada a una entidad pública tuviese la condición de inhabilitado o hubiese
devenido en inhabilitado, la entidad deberá dar por terminada automáticamente la vinculación.
2
Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad
de la información y la autenticidad de los documentos presentados.

1
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ANEXO 13 – B
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Apellidos: _ __ Nombres:
Documento de Identidad: Dependencia:
Domicilio:
Provincia/Departamento: Fecha de declaración:
Vínculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Contratado ( )

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas

legales:
a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer
la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público
en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el
Reglamento de la Ley No. 26771.
c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el
Reglamento de la Ley No. 26771.
d) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el
Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración
Jurada para prevenir casos de nepotismo.

2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar SI o

NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de
afinidad y/o vínculo conyugal, con trabajador(es) del Ministerio de Salud.
3. No encontrarme impedido para participar en las contrataciones públicas, conforme a
lo establecido en el artículo 11 de la Ley N° 30225 – Ley de Contrataciones del
Estado, modificado mediante Decreto Legislativo N° 1341.

4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s)

persona(s) con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA

PARENTESCO

a) ………………………………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………………
d)………………………………………………………………………………………………
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A
del Reglamento de la Ley No 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-2005-
PCM.

Lima, ____ de ____________ del 20__.

FIRMA DEL DECLARANTE

2
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ANEXO 13 – C

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO

El que suscribe identificado con DNI

Nº ,RUC Nº y con domicilio real en
…………………………………………………………….Estado civil natural del Distrito de
R , Provincia de , Departamento de ; que,
al amparo por el Artículo 41° de la Ley N° 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo
General y en aplicación del principio de la Presunción de Veracidad.

DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que:

1. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra
Institución Pública o dependencia del MINSA.

2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no

recibir otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de
Institución Pública.

3. No percibo ingresos, según lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-

2006

4. No tener impedimento administrativo para ser contratado por Locación de Servicios

en entidades públicas (Inhabilitado)

5. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en los artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: (…) será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una
falsa declaración, violando la presunción de veracidad y para aquellos que cometen
falsedad, simulando o alterando la verdad.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, ____ de ____________ del 20__.

……...............................................
Firma

3
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ANEXO 13 – D

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
MINISTERIO DE SALUD
Presente. -

De nuestra consideración:
El que suscribe , identificado con DNI
RUC Nº………………domiciliado en………………………………………………………………
…………………..declaro bajo juramento:

1.- No tengo impedimento para participar en el procedimiento de contratación ni para

contratar con el Estado, conforme al artículo 11° de la Ley de Contrataciones del
Estado.
2.- Conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia, condiciones y
procedimientos de la presente contratación.
3.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar
el principio de integridad.
4.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
efectos de la presente contratación.
5.- Conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Lima, , ………., 20 .

-------------------------------------------------------------
FIRMA
Nombre y Apellido
DNI:

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ANEXO 14

FORMATO PARA LA CONTRATACION DE TERCEROS

ANEXO 14 – A
PROPUESTA ECONÓMICA

Señores
MINISTERIO DE SALUD
Presente. -

De nuestra consideración,

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento, y de acuerdo a los Términos de

Referencia, mi propuesta económica es la siguiente:

DESCRIPCION VALOR OFERTADO

ITEM
Nº
Unid.
Cantidad Detalle Precio Total S/.
Medida

Según TDR

TOTAL, S/.

La propuesta económica incluye todos los tributos, así como cualquier otro concepto que le
sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.

Lima, ………………. de………………del 20_

……………………………….…………………..
Firma
Nombre y Apellidos:
RUC:

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ANEXO 14 - B
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN LA
CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR

Lima, , 20_
Señor,
Director General de la Oficina General de Administración
Ministerio de Salud
Presente
Asunto : AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN CUENTA

Por medio de la presente, comunico a ustedes que el código de Cuenta Interbancario - CCI de mi
cuenta personal o de la empresa a quien represento es:

NOMBRE O RAZON SOCIAL

BANCO

CCI N°

RUC N°

Agradeciendo, se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a mi nombre o de mi representada
sean abonados en la cuenta indicada, dejo constancia que el comprobante de pago a ser remitida por el
suscrito o por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o
Servicio N° quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe
del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer
párrafo de la presente.
Así mismo, para cualquier información comunicarse a:
Teléfono N° Anexo N°
Correo Electrónico
Atentamente,

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO
DNI N°

NOTA: Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

- Para el trámite de pago por servicios de terceros el CCI corresponderá solamente a
Entidades Financieras Privadas, no considerar Banco de la Nación.

- Previo a la presentación del CCI el interesado deberá efectuar el trámite en su Entidad

Bancaria, a fin de relacionar su número de RUC con su cuenta de ahorros.