“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

CASO CLÍNICO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DOCENTE:

SILUPU GARCIA CARMEN ROSA.

INTEGRANTES:

Lopez Zavaleta, Angie.

Melendez Sanchez, Luis.
Minchola Rosas, Gilmar.
Miranda Quezada, Thamara.
Moncada Noriega, Luis.
Morales Gonzalez, Rodrigo.
Navarro Zegarra, Sebastián.
Negrón Huiman, Daniela.
Quiroz Lozada, Katheryn.
Rijalba Sánchez, Ariana.

TURNO PRÁCTICA​:

Miércoles 2:20 – 5:55 p.m.

NRC​: 8577.
 CASO CLÍNICO - LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ANAMNESIS:
A. Datos de filiación:
Sexo: ​mujer.
Edad:​ 69 años.
B. Motivo de consulta:
Presencia de tos con expectoración amarillenta.
Diaforesis nocturna.
Pérdida de peso (10 Kg).
Disnea ¾.
C. Enfermedad actual:
Lupus eritematoso sistémico (7 criterios):
- Artritis.
- Nefropatía.
- Serositis.
- Afección hematológica.
- Trastorno inmunológico.
- Anticuerpos nucleares.
- Rash discoide.
D. Antecedentes:
Personales: HTA (losartán), dislipidemia (atorvastatina), LES (cloroquina y
prednisolona).
Heredofamiliares:​ no mencionan.
Socioeconómicos: ​no mencionan.
ÓRGANOS AFECTADOS
- Riñones.
- Piel y anexos.
- Pulmones.
- Tejido conectivo y vasos sanguíneos.
- Pericardio.
PRUEBAS DE SANGRE
A. HEMOGRAMA CON CITOPENIAS:
Las citopenias hematológicas son una complicación frecuente y potencialmente grave
en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (EASs). Según el caso se nos refiere
que la paciente tiene una cantidad de linfocitos 480, siendo lo normal (1.200-3.400 cel
x mm​3​). Estaríamos hablando de una linfocitopenia.
B. PRUEBAS DE ORINA
- PROTEINURIA:
La nefritis lúpica se produce cuando los anticuerpos del lupus afectan a
estructuras en los riñones, que filtran los desechos. Esto causa inflamación
renal y puede llevar a que se presente sangre en la orina, proteína en la orina,
presión arterial alta, deterioro de la función renal o incluso insuficiencia renal.
- HEMATÍES DISMÓRFICOS:
Esto se encuentra asociado a patología glomerular, aunque su valor como
hallazgo aislado y como sabemos en el caso se nos menciona que padece de
nefritis lúpica lo cual afecta a estructuras del riñón, dentro de ellos puede ser
el glomérulo.

C. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS:
ANA:
La prueba de ANA trata de detectar anticuerpos antinucleares en la sangre. Si
encuentra anticuerpos antinucleares en la sangre, eso podría significar que usted tiene
un trastorno autoinmune. Un trastorno autoinmune hace que el sistema inmunitario
ataque por error células, tejidos u órganos propios. Según el caso clínico la prueba
ANA nos da un resultado positivo. Al ver que este resultado es positivo también se le
realizaron otras pruebas inmunológicas que serán explicadas más adelante.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

A pesar que no existe ningún dato anatomopatológico específico, el LES se caracteriza por
presentar un infiltrado inflamatorio que está compuesto de monocitos y linfocitos que a la vez
poseen depósitos de material fibrinoide en la mayoría de lesiones.

También se caracteriza por la presencia de cuerpos hematoxilínicos, que van a ser producidos
por una necrosis basófila especial​1​. En cuanto a las lesiones; las más características se
encuentran en la piel, riñones, vasos sanguíneos y tejido conectivo. Sin embargo, otras
bibliografías mencionan que las alteraciones dependen de la etapa de la enfermedad y se dice
que se pueden observar principalmente depósitos fibrinoides en los vasos sanguíneos, fibras
colágenas y superficies serosas.

En el caso de las lesiones renales, han sido clasificadas como; Glomeralonefritis mesangial I
o II; glomeralonefritis difusa y nefritis membranosa. Al hacer una evaluación más detallada,
es decir, usando microscopía de inmunofluorescencia se pueden distinguir también depósitos
de inmunoglobulinas (IgG) y componentes del complemento (C3). En contraste con el
microscopio electrónico; se pueden observar depósitos electrodensos de matriz mesangial.
Por lo tanto, esto explica que siempre habrá una afectación renal a los pacientes con LES a
pesar que parezca que alguno de ellos no presenta este tipo de afección orgánica.

En muchos órganos podemos encontrar una extensa vasculitis de los pequeños vasos; y son
muy comunes los pequeños microinfartos del SNC. En algunos casos, se pudo apreciar una
alteración en las cuerdas tendinosas del corazón; pues, se hallaron vegetaciones verrugosas
no bacterianas (Endocarditis del Lib-Sacks).

Después de mencionar ciertos datos importantes con respecto al LES, es importante realizar
la comparación de lo antes mencionado con lo que presenta la paciente. En primer lugar se
menciona en el caso que presenta: poliserositis (pleuritis, derrame pleural, pericarditis y
líquido libre cavidad peritoneal) esto es un fuerte indicador por así decirlo pues, La
neumonitis lúpica suele presentarse al inicio de la enfermedad, y cursa con disnea
acompañada de tos, hemoptisis o fiebre. La patogenia no está clara, se piensa en un posible
daño de la unidad alveolocapilar, con respecto a la pericarditis que presenta, también se dice
que La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente. Cursa con dolor precordial,
con o sin roce pericárdico, y puede llegar a ocasionar taponamiento cardíaco. Responde bien
al tratamiento con glucocorticoides. En pacientes con anticuerpos anticardiolipina pueden
encontrarse anomalías valvulares conocidas como endocarditis de Libman-Sacks.

Con respecto a la artritis, se presenta al inicio de la enfermedad en un 90% de los pacientes.

Pueden ser solamente artralgias (suelen ir acompañadas de rigidez matutina), o bien oligo o
poliartritis, de grandes y pequeñas articulaciones, que muy raras veces ocasiona erosiones
articulares. Sí es característica la desviación cubital reductible de las articulaciones
metacarpofalángicas, llamada artropatía de Jaccoud, con hiperextensión de las articulaciones
interfalángicas proximales (dedos en cuello de cisne). Las roturas tendinosas son frecuentes,
especialmente en tendón rotuliano, aquíleo y extensores de las manos.

Además de lo ya mencionado durante la explicación, hay afección en la piel, la paciente

presenta un Lupus Eritematoso Subagudo, que en el LES son lesiones eritematosas
escamosas que pueden dejar un área hipopigmentada, en áreas expuestas pero también en
zonas fotoprotegidas. Las lesiones inespecíficas (fotosensibilidad, aftas orales, nódulos
subcutáneos, alopecia) son frecuentes. También pueden observarse hemorragias en astilla,
livedo reticularis, infartos periungueales o vasculitis leucocitoclástica. Y por último también
se menciona la afección renal de la paciente que como ya expliqué, se pueden observar
depósitos electrodensos de matriz mesangial. Por lo tanto, esto explica que siempre habrá una
afectación renal a los pacientes con LES a pesar que parezca que alguno de ellos no presenta
este tipo de afección orgánica.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: RADIOLOGÍA Y TOMOGRAFÍA

La herramienta de imagen inicial para el parénquima pulmonar sigue siendo la radiografía de

tórax. Sin embargo, la radiografía de tórax tiene sus limitaciones: Es normal en 10 a 15 % de
los pacientes sintomáticos con enfermedad pulmonar infiltrativa comprobada, en hasta 30%
de los pacientes con bronquiectadias y en cerca del 60% de los pacientes con enfisema.

Bueno, la neumonía intersticial linfoidea es un trastorno linfoproliferativo benigno, por

infiltración de células mononucleares. Usualmente asociado a Síndrome de Sjogren,
enfermedades colagenovasculares, inmunodeficiencia, cirrosis o enfermedad de Castleman.
Tiene un predominio en lóbulos inferiores y usualmente presenta nódulos centrilobulillares,
quistes y áreas de vidrio esmerilado.

En cuanto a las imágenes que nos muestran en el caso, nos muestran la radiografía de tórax
en la cual resaltan las opacidades intersticiales, la presencia de nódulos en el ⅓ superior del
hemitórax derecho y cardiomegalia.

También se le realiza una tomografía de alta resolución de tórax (TACAR de tórax), tanto en
corte axial como coronal. En donde se logra identificar múltiples quistes de pared delgada,
nódulos, zonas de atenuación en vidrio esmerilado y engrosamiento septal subpleural e
interlobular y cambios geográficos en la atenuación del parénquima en la base derecha
(específicamente en el corte coronal).

CUESTIONARIO:

1. ¿Qué tipo de hipersensibilidad produce LES? EXPLIQUE.

La LES se considera una hipersensibilidad tipo III. La hipersensibilidad tipo III se

caracteriza por una presencia mayor a lo normal de complejos inmunes,por ello
también se le denomina como hipersensibilidad mediada por complejos inmunes. En
una persona sana, la muerte celular se puede dar por apoptosis o necrosis, una va ser
controlada y la otra es de forma masiva por algún tipo de daño. Cuando la célula
muere debe ser fagocitada, esto se da por la activación del complemento y los
complejos antígenos-anticuerpos; los que se van a mantener como complejos inmunes
solubles en la sangre por las proteínas C2 y C4 del complemento. Los complejos
inmunes se unirán a los receptores de complemento en los glóbulos rojos, que
permiten su transporte al bazo, donde los complejos serán removidos y destruidos. En
el caso que la producción de complejos inmunes sea mayor se presenciara una
patología como el caso del LES (Lupus Eritematoso Sistémico).

Cuando la célula muere y no es fagocitada suelta o libera su contenido entre este el

ADN, este formará antígenos nucleares propios, al unirse con linfocitos T o B
generarán sus propios autoanticuerpos. Esto causará que aumente la cantidad de
complejos inmunes en el cuerpo, siendo la etiología de los síntomas.

2. Sustente un modelo que explique la patogenia del LES. ESQUEMATICE.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune con importante
componente inflamatorio de afectación multiorgánica, crónica, recurrente, que
provoca un daño tisular severo generalmente por autoanticuerpos patógenos que se
dirigen hacia antígenos propios y también gracias a la formación de un complejo
inmunitario. En la patogenia del LES vamos a observar 3 fases muy distintivas que se
clasifican por colores en este esquema, la fase de inicio (celeste), la fase de
propagación (verde) y la fase de brote (naranja). Debemos entender que para dar
inicio a la patogenia del LES existen 3 factores muy importantes para tener en
consideración, los cuales son los genes (en especial el antígeno leucocitario humano II
que se relaciona al complejo mayor de histocompatibilidad II) , las reacciones
inmunológicas y el medio ambiente. La fase de inicio tiene lugar con una alteración
de la depuración de las células apoptóticas, ya que como sabemos en condiciones
normales este tipo de células es fagocitada por los macrófagos y los antígenos
presentes en la célula se degradan rápido lo que impide una respuesta inmunitaria por
parte de otras células. En el caso del LES, los macrófagos son incapaces de depurar
correctamente estas células apoptóticas por lo que el material celular de las mismas se
presenta a poblaciones celulares en forma de antígeno, lo cual llama a que se dé una
respuesta inmunitaria. Una vez que ha ocurrido esto, inicia la fase de propagación en
la que van a aparecer anticuerpos que van a provocar lesiones tisulares por varios
mecanismos. El mecanismo más común consta de la formación de complejos
inmunitarios, cuyos antígenos van a derivar de las células apoptóticas, estos
complejos se van a acumular en cantidades tales que van a provocar respuestas
proinflamatorias en los diferentes tejidos, sobre todo por su capacidad de unirse a
receptores Fc-Gamma (fracción constante gamma), que se va a encargar de activar
células dendríticas las cuales van a presentar estos antígenos al linfocito T por acción
de la interleucina 4, este linfocito T con ayuda del interferón gamma estimula al
linfocito B y posteriormente el linfocito B va a tener 2 vías en las que gracias a la
actividad de Interleucinas 6 y 10, puede diferenciar al linfocito T helper para
estimular la producción de más linfocitos B, o también puede activar al Linfocito T
citotóxico que termina provocando daño tisular en los riñones, articulaciones, piel,
que al final provoca las diversas manifestaciones clínicas características del lupus.
Otro mecanismo destaca por la presencia de autoanticuerpos que se unen a las
moléculas extracelulares de los órganos blanco y activan las funciones inflamatorias
en los mismos, provocando un daño en los tejidos. Es importante señalar que el daño
 o apoptosis ocurre por lo general en las vías efectoras inmunitarias, lo cual permite
que se pueden generar una gran cantidad de antígenos adicionales que es
característico de la fase de propagación del lupus. Se ha demostrado que los
interferones tipo I presentan una función central en las vías de amplificación en el
LES, los cuales van a inducir a la diferenciación de monocitos en células dendríticas
que como ya vimos anteriormente van a presentar potentes antígenos, así como
estimular a diferentes células como linfocitos T citotóxicos, linfocitos T helper,
células natural killer, linfocitos B, etc; además de que estos interferones aumentan la
transmisión de señales gracias a receptores tipo Toll (TLR) lo que incrementa las
señales proinflamatorias de los antígenos del LES que generalmente contiene ácidos
nucleicos, a través de los TLR 3, 7 y 9. Finalmente tenemos la fase de brote y es que
como sabemos una de las características de la respuesta inmune es que posee memoria
inmunológica y cuando el organismo se enfrenta nuevamente al antígeno el sistema
inmune responde de una manera más rápida y eficaz. Debemos saber que la
reexposición del antígeno por apoptosis no solo ocurre durante el desarrollo celular
sino también en diferentes estados patológicos que provocan una serie de estímulos
que desencadenan nuevos brotes de la enfermedad.

3. ¿Cuál es el anticuerpo más sensible y cuál es el más específico para diagnosticar

LES? Explique por qué ?

la alteración más característica (no específica) del LES es la presencia de

autoanticuerpos, fundamentalmente ANA

● Anticuerpos antinucleares (ANA): la positividad de estos autoAc tiene una

alta sensibilidad para el diagnóstico de LES, aunque una baja especificidad,
pues pueden estar presentes en otras enfermedades autoinmunes como la
esclerosis sistémica, la dermatomiositis, la polimiositis, la artritis reumatoide,
las tiroiditis y hepatitis autoinmunes, en infecciones y neoplasias.

→ Detección ANA:

•Técnicas: IFI (inmunofluorescencia indirecta)

•IFI :técnica Standard

 •Fundamento: los ANA del suero se unen a sus correspondientes antígenos
presentes en las células Hep-2 (líneas epiteliales humanas derivadas del
carcinoma laríngeo) . Se incuban con un anticuerpo contra las
inmunoglobulinas humanas conjugado con fluoresceína y se visualizan por
microscopía de fluorescencia.

● Anticuerpos anti DNA: ​son altamente específicos de LES y su título se

correlaciona con su severidad y con la progresión de la enfermedad renal.

Una concentración elevada de anti-dsDNA en sangre se asocia fuertemente a

lupus; los niveles de anti-dsDNA suelen aumentar significativamente durante
o justo antes de los brotes de la enfermedad. Si existen síntomas compatibles
con la enfermedad y el resultado de la prueba anti-dsDNA es positivo, la
probabilidad de que la persona tenga lupus es elevada, especialmente si el
resultado de la prueba anti-Sm también es positivo.

● Anticuerpos anti-Sm: ​son patognomónicos​ de la enfermedad.

Es una prueba específica anti-Sm es un marcador específico del lupus, con una
especificidad cercana al 97-99%, pero es poco sensible (30%). Es una
Inmunoglobulina, que suele ser de clase G, dirigida contra ribonucleoproteínas
nucleares pequeñas (SnRNP) que forman parte del espliceosoma ( complejo
multiproteico encargado del empalme del ARN).

4. Cuáles son los criterios inmunológicos para el diagnóstico de LES.

Los criterios inmunológicos según SLICC (​Clínicas Colaboradoras Internacionales de

Lupus Eritematoso Sistémico​) son:

● Anticuerpos Antinucleares (ANA): Títulos altos por encima del rango de

referencia del laboratorio.
● Anticuerpos de alta especificidad
a) Anti-ADN: Títulos altos o más del doble del rango de referencia del
laboratorio
b) Anticuerpos anti-Sm
● Anticuerpos antifosfolípidos
a) Presencia de anticoagulante lipídico.
b) Valores aumentados de anticuerpos anticardiolipina.
 c) Presencia de anticuerpos anti-β2-glicoproteínas I (GPI).
● Hipocomplementemia: Niveles bajos de C3 y/o C4.
● Test de Coombs Directa Positivo: en ausencia de anemia hemolítica.

Para realizar el diagnóstico de LES se debe reunir mínimo 4 de los 17 criterios

existentes (incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico).

5. Explique el proceso inmunológico que genera el engrosamiento septal en la NIL.

ESQUEMATICE

El tejido linfoide es poco común en el pulmón humano. En adultos no fumadores existen

agregados celulares mal definidos en las paredes bronquiales, de los que un 60% son de
fenotipo B. El total del tejido linfoide es lo que se conoce como tejido linfoide asociado a
bronquio

La NIL debería considerarse como una variante histológica de una hiperplasia pulmonar
linfoide difusa con cambios predominantes en el compartimento intersticial. Consiste en una
reacción inflamatoria con infiltrado difuso policlonal de células linfoideas alrededor de la vía
aérea, septos y tejido intersticial pulmonar. Dentro de las células infiltradas encontramos
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos asociados, incluyendo células epitelioides y
células gigantes con hiperplasia de neumocitos tipo 2 y ligero incremento en macrófagos
alveolares. Las células se filtran al intersticio pulmonar y/o los espacios alveolares,
probablemente a causa de estímulos externos o secundarios a enfermedades sistémicas
asociadas. Los septos están infiltrados de forma difusa. Se suelen observar folículos linfoides,
incluso con centros germinales, sobre todo siguiendo las rutas de los vasos linfáticos
pulmonares. Puede observarse distorsión arquitectural, engrosamiento septal y granulomas no
necrotizantes. El tejido fibroso en vías de organización intraalveolar y los agregados
histiocitarios pueden estar presentes, pero de manera testimonial, no prominente.

Los infiltrados están dados fundamentalmente por linfocitos B y T, que forman centros
germinales en los espacios peribronquiales hasta alcanzar el intersticio en estadios avanzados.
Podría decirse que la NIL se comporta como un ganglio linfático gigante.

6. Fundamentar la relación existente entre LES y la enfermedad pulmonar

presente en el paciente

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica inflamatoria en la cual va a existir

un inmunocomplejo, este va a activar al complemento, el cual cuenta con funciones de
respuesta inflamatoria y producción de anafilotoxinas (C5a y C3a).

Las anafilotoxinas son las encargadas de activar a los basófilos Produciendo así su de
granulación es decir liberan histamina la cual incrementa la permeabilidad vascular.

Si la histamina se libera y pasa los bronquios se produciría una broncoconstricción la cual

limitaría el paso de aire produciendo así una crisis asmática. Por otro lado si la histamina se
dirige hacia el vaso sanguíneo el cual cuenta con receptores para la histamina aumentaría la
permeabilidad vascular de esta manera las uniones de células endoteliales serían más anchas,
Produciendo así una respuesta inflamatoria en el sistema alveolo capilar. Esa respuesta
inflamatoria se caracteriza por la infiltración intersticial de linfocitos T policlonales, células
plasmáticas, histiocitos, con expansión difusa de los septos alveolares e interlobulares e
hiperplasia tipo MALT (de las siglas en inglés Mucossal-Asociated Lymphoid Tissue), esto
daría como resultado la enfermedad pulmonar presente en el paciente la cual es Neumonía
intersticial linfocítica en la cual se observa en el 20% de los casos, mientras que un 39% de
estos son ligados a enfermedades autoinmunes, con mayor frecuencia artritis reumatoidea
seguida por síndrome de Sjögren en un 0,9% y siendo muy rara en lupus eritematoso
sistémico (LES).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Sistémico. Secció n de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante.
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Honduras; 1996. Disponible en:​ ​http://www.bvs.hn/TMH/pdf/TMH1567/pdf/TMH1567.pdf

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