UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

NÚCLEO SAN CRISTÓBAL-ESTADO TÁCHIRA

EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA CLÍNICA

BUITRAGO DURAN, IRIS MARYOLETH. C.I V-14.265.150

SECCIÓN T1. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

PROF. YRAN KARIN RAMIREZ MEDINA

 INTRODUCCIÓN

La Evaluación Psicológica Clínica es un proceso que implica distintos ejes,

momentos y tareas, y está enmarcada dentro del método científico, siendo sus
objetivos el estudio de la conducta, predicción del comportamiento y la
planificación del tratamiento, es decir, a través de la interpretación dinámica que
de los eventos y condiciones internas y externas del individuo, el psicólogo evalúa
como estas han contribuido a la ruptura del equilibrio mental o a la problemática
que presenta el paciente

Siendo el proceso de evaluación clínica el objetivo de las diferentes etapas de

abordaje de los casos, dado que permite: indagar, plantear objetivos y intervenir,
pronosticar, este proceso será reflejado en un informe detallado del caso.

Los instrumentos y técnicas que se utilizarán conforme al modelo o teoría

psicológica de preferencia del psicólogo, serán la base para elaborar una
conclusión diagnóstica y pronostica, es decir, los resultados obtenidos serán
plasmados en un informe psicológico escrito que certificará la labor del profesional
y en él se reflejará su competencia para analizar y elaborar los datos obtenidos,
cuyos pasos observaremos en un caso práctico para un mejor comprensión.
 INFORME DE EVALUACIÓN CLINICA

La evaluación psicológica es ante todo un proceso de acopio, valoración e

integración de información dirigida a tomar decisiones; que se realiza, con
propósitos bien definidos, desde distintos supuestos:

-Teóricos sobre el comportamiento humano y sus determinantes.

-Metodológicos sobre la adecuación de estrategias a seguir, técnicas a utilizar y

sobre cómo garantizar la efectividad de ésta en las personas evaluadas.

Los procedimientos a seguir dentro de la evaluación psicológica van a

depender de los objetivos finales que se pretendan al realizar la evaluación.
Heredia y Ancona, Santaella y Somarriba (2012).

INFORME DEL CASO PLANTEADO

Cuando hablamos de informe en psicología, entendemos que este es un

instrumento en el cual se reflejan de manera sistemática todas las etapas del
proceso de evaluación, en este caso de evaluación clínica. A partir de allí
generamos un historial del paciente que según el caso, le será dado a conocer, ya
que según el fin puede ser dado a conocer también, o solo a los familiares, equipo
multidisciplinario o entidad que lo solicita.

Fernández Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento

escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base en
las cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a
término determinados tratamientos con el propósito de dar respuesta a los
objetivos planteados por el sujeto o por el derivante. Citado por Heredia y
Ancona, Santaella y Somarriba (2012).
 ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Incluye una descripción sobre las características físicas y psicológicas del

evaluado, entre otras, apariencia, aliño, actitud ante la evaluación y formas
particulares de interacción social, basadas en la observación sistemática de sus
conductas durante todo el proceso psicodiagnóstico. Heredia y Ancona,
Santaella y Somarriba (2012).

Como podemos observar esta parte de la evaluación en psicología clínica nos

permite una apreciación inicial que nos va a permitir obtener alertas tempranas
sobre el caso, sin aun ahondar en el problema como tal.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO: SE MANTIENE EN RESERVA
FECHA DE NACIMIENTO: XX-XX-1974
EDAD: 47 AÑOS SEXO: FEMENINO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: UNIVERSITARIA INCOMPLETA
OCUPACIÓN: OFICIOS DEL HOGAR - DESEMPLEADA
RESUMEN DEL CASO. Se trata de femenina adulta – media de 47 años. Tuvo
una relación matrimonial, disuelta hace cinco (05) meses por desafecto, de la cual
nacieron dos (02) hijos, una varón en la actualidad de quince (15) años y una
hembra hoy de veinte (20) años, vive fuera del país y el menor reside con la
madre. Las relaciones con sus hijos y con su expareja estaban marcadas por las
preocupaciones sobre cosas cotidianas, como seguridad, economía, etc. La
marcha de su hija de casa por estudios también en 2010, supuso un evento
negativo más. La relación con su expareja la definía como “escasa y limitada a
burocracia”. Respecto a su etapa de casados, afirma que el matrimonio“estaba
basado en el acomodamiento”, por lo cual decidieron darse un tiempo en Julio de
2012. Refería que durante ese verano se produjo una ligera mejoría al entablar
una relación sentimental con otra persona. Sin embargo, en septiembre del mismo
año se realizó un acuerdo de divorcio a petición del marido y se rompió la nueva
relación, porque esta persona inició una relación sentimental con otra persona.
Este hecho le produjo ideas constantes y desagradables sobre su propia valía, las
cuales aumentaban la tristeza y la ansiedad, malestar que paliaba con conductas
de control como revisar el móvil. A su vez esta situación, produjo el repunte de las
conductas evitativas y de las rumiaciones y con ellas, el aumento del malestar. Los
estudios que estaba realizando también le generaban ansiedad, ya que estaba
constantemente preocupada por su rendimiento y por la evaluación. En el ámbito
laboral, estaba desempleada desde 2010, cuando se produjo el cierre de la
empresa en la que había trabajado 10 años el no tener trabajo y no encontrar uno,
incidía en los sentimientos de inutilidad. Al inicio de la terapia estaba cursando FP
de administración. Su nivel cultural era medio, pero debido a su situación
prolongada de desempleo su nivel económico es bajo.

MOTIVO DE CONSULTA: La paciente acudió a consulta aconsejada por sus

hermanas dada su extremada hipersensibilidad ante cualquier comentario o
evento. Su demanda fundamental residía en “trabajar para recuperar las ganas y
la capacidad para hacer y sentir cosas, sin necesitar de la medicación para
enfrentarse a la ansiedad y a la tristeza”.

ANTECEDENTES RELEVANTES:

Antecedentes médicos: XXX, refiere desde 2010, síntomas anteriores y

coexistentes de ansiedad física, con experimentación de tensión muscular,
irritabilidad, escasa concentración e inquietud, y ansiedad cognitiva, asociada a
preocupaciones y expectativas aprensivas. Por lo cual es diagnosticada por
depresión por el Médico de Atención Primaria con la prescripción de Escitalopram
15mg (0-0-1) y Lorazepam 1mg a demanda. Informa de consumo tabaco y café,.
La sintomatología se agudizó tras el divorcio y la finalización de otra relación en
septiembre 2012, para ese momento inició el uso de psicofármacos junto a
alcohol. En 2013 inicia terapias. Niega otros antecedentes significativos.

Informaba que la sintomatología depresiva se había mantenido constante

reduciendo progresivamente sus actividades diarias al máximo, llegando a no salir
apenas de la cama, “pasándose todo el día durmiendo y llorando”, llegando
incluso a descuidar su higiene, adquiriendo en este momento el mayor nivel de
gravedad para la paciente. Concomitante a estos síntomas, y “desde siempre”,
experimentaba una intensa ansiedad física y cognitiva ante preocupaciones y
expectativas aprensivas por “cosas que pudieran ocurrir”. Informaba que la
ansiedad había aumentado en estos últimos años y que se mantenía constante
cuando aparecía“ algún pensamiento que le perturba”, sintiéndose muy
incapacitada, recurriendo nuevamente a meterse en la cama para evadirse y para
evitar realizar actividades que pudieran superar sus capacidades o provocarle
malestar, como ir a clase o conducir. Incluso había dejado de practicar hobbies
porque consideraba que “no cumplía sus objetivos” sintiéndose más inútil y
culpable.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS: Para indagar sobre el desarrollo y

entorno se realizaron entrevistas, observación y test proyectivos y psicométricos.

ANÁLISIS FUNCIONAL

La formulación de caso es definida por Castro y Ángel (1998) como una

metodología sistemática que permite formular hipótesis verificables, sobre
relaciones funcionales y/o causales entre acontecimientos observados. Citado por
Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008).

Cuando hablamos de análisis funcional nos referimos a la necesidad de buscar

evidencias que respalden las hipótesis y permitan, además de formularlas,
contrastarlas durante todo el proceso, es por ello que el evaluador debe establecer
relaciones funcionales entre los distintos problemas del caso para establecer un
criterio integral.

RESULTADOS

Área física: Se trata de una adulta media, de baja estatura, con peso no acorde a
para su edad y estatura, aseada, vestida según edad y género, con regulares
hábitos de postura, y con evidente angustia. Desde 2010, a los pocos meses de
dejar de trabajar, hasta el inicio de terapia, en febrero de 2013, la paciente
presentaba estado de ánimo bajo con tristeza, anhedonía, pérdida de peso,
hipersomnia, enlentecimiento, cansancio.

Área afectiva: Al inicio de la terapia mostraba sentimientos de inutilidad,

culpabilidad, embotamiento emocional y lloros. Refería reducción de la actividad
hasta no salir apenas de la cama, aislamiento social y descuido de la higiene
personal

Área cognitiva: Se muestra interesada y atenta a las entrevistas y sesiones en

busca de soluciones para superar la situación. Ansiosa, intranquila. Muestra un
dialogo fluido, coherente, pero nerviosa. Ubicada en tiempo y espacio. Desea
retomar estudios universitarios y establecerse laboralmente.

Área social: Se relacionaba positivamente en los entornos sociales donde se

desenvolvía, hasta la pérdida de su trabajo.

ANÁLISIS DIAGNÓSTICO

Una vez aplicados, calificados e interpretados los instrumentos y técnicas

psicológicas, se inicia el proceso de abstracción de la información total recolectada
sobre la persona, este paso permite establecer las relaciones entre los datos
desde un enfoque psicodinámico, que dé cuenta cabal de la estructura de
personalidad del sujeto; así como definir a partir de la naturaleza de su queja, un
posible trastorno o enfermedad. Datos que reunidos permiten establecer el
diagnóstico informal. Mientras que el diagnóstico formal, atiende en estricto a las
relaciones entre signos y síntomas detectados y se sustenta en las clasificaciones
nosológicas vigentes en el DSM-V o CIE11. Heredia y Ancona, Santaella y
Somarriba (2012).

En cuanto al caso en cuestión se observa comorbilidad entre un trastorno

depresivo y un trastorno de ansiedad, dada la presencia de síntomas comunes, sin
embargo la ansiedad en este caso puede estar formando parte de un cuadro de
depresión clínica mayor, que se caracterizan por una tristeza de una intensidad
o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones,
por una disminución del interés o del placer despertado por las actividades.

“Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración
suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés
o del placer despertado por las actividades. Se desconoce la causa exacta, pero probablemente
tiene que ver con la herencia, cambios en las concentraciones de neurotransmisores, una
alteración en la función neuroendocrina y factores psicosociales. El diagnóstico se basa en la
anamnesis. En el tratamiento se utilizan fármacos, psicoterapia o ambos y en ocasiones
terapia electroconvulsiva o estimulación magnética transcraneal rápida (rEMT).”. Caryell
(2020)

Conforme al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM 5,

para el diagnóstico de depresión mayor, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben
haber estado presentes casi todos los días durante un período dado de 2
semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o pérdida de
interés o placer:

 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día

  Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día
 Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento
del apetito
 Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
 Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el
mismo paciente)
 Fatiga o pérdida de energía
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
 Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
 Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un
plan específico para suicidarse

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: De la observación y entrevista, se

concluye que se trata de una adulta media insegura, temerosa, con un cuadro de
ansiedad y depresión bastante acentuado, cuyas características provienen de un
divorcio, situación de separación de su hija, pérdida del empleo, y una segunda
separación, todo lo cual le ha afectado notablemente incluso en lo físico, pues
reconoce que come de manera desordenada, al extremo de ver afectada su salud
por cuadros de descompensación y deshidratación. No hay un desarrollo
emocional del todo acorde con su edad, pues se le dificulta manejar los conflictos.
Sin embargo, a pesar de sus inseguridades es voluntariosa, y no tiene problemas
para relacionarse con el entorno cuando esta de mejor ánimo, tiene además
disposición para aceptar ayuda profesional y tratamiento. Es necesario involucrar
más adelante en el proceso, al hijo con quien habita y a su familia de origen.
Reconoce el conflicto que vive, pero lo evade y se sumerge en mecanismos de
escape negativos; no ha tenido mecanismos de defensa constante ante la
problemática, y esto la hace vulnerable.
 DISEÑO DE TRATAMIENTO

La importancia que tiene el psicodiagnóstico, es sustentar la toma de

decisiones basada en los resultados de la evaluación, que serán determinantes en
la vida de una persona. Acerca de las sugerencias terapéuticas, es importante
partir de una visión integral del caso, jerarquizar las necesidades de atención y
valorar las posibilidades y actitudes para el cambio de la persona, grupo familiar o
institución, por lo que las recomendaciones deberán ser realistas y estar
asentadas en las condiciones personales, relacionales y contextuales actuales de
la persona evaluada. Heredia y Ancona, Santaella y Somarriba (2012).

De la evaluación psicológica en si misma dependerán las estrategias a seguir

para brindar soluciones viables al paciente, a través de un tratamiento
personalizado con plazos establecidos que determinen su evolución y este no
puede ser aislado a la sintomatología física que también debe ser tratada, y a su
vez debe integrarse a quienes conforman su entorno familiar más proximo.

Como punto previo se le refiere al nutricionista para valoración y establecer un

régimen alimenticio que le ayude a mejorar su salud física, así como a continuar
chequeos fijados por el médico. Se fijan sesiones terapéuticas cada ocho (08) días
para tratar la ansiedad y el evidente cuadro de depresión que sufre. Para
mantener tratamiento farmacológico complementario para tratar esta
sintomatología, se esperan resultados de laboratorio requeridos con informe del
médico. Se recomienda la práctica de alguna actividad al aire libre, retomar
estudios, mantener contacto con la hija en vez de evadir las comunicaciones, y
brindar atención al hijo con quien habita, y considerar trabajar en el negocio
familiar tal como le ofrecen sus hermanas.
 CONCLUSIÓN

La evaluación psicológica es un proceso muy completo que permite

diagnosticar al paciente. Durante ese proceso se recopila información básica y
relevante del caso, que a través de un informe se transformara en la herramienta
imprescindible que refleje la atención de la salud mental, pues conlleva al uso del
conocimiento adquirido por el tratante, siendo la evaluación psicológica el
mecanismo con que el psicólogo establece su criterio profesional.

Este proceso constituye uno de los componentes más importantes de la

intervención en el ámbito de la psicología, gracias al cual es posible proponer
medidas eficaces para tratar problemas específicos a partir de lo observado y se
basa en una metodología científica que da garantía de fiabilidad.

Al formular un caso clínico el profesional de la salud mental podrá realizar una

hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y los agentes de mantenimiento
de los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona
para llegar a un diagnóstico y planificar un adecuado tratamiento.

La CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-V TR (2013) son dos sistemas clasificatorios

ampliamente establecidos y utilizados en el ámbito internacional para el
diagnóstico de los trastornos mentales de la edad adulta y también de la niñez y
adolescente, y para la evaluación psicológica son la herramientas en que se
apoyan para definir y distinguir cada patología.
 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

-Coryell, William. (2020). Trastornos depresivos. Manual apra profesionales.

Recuperado de https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
psiqui%C3%A1tricos/trastornos-del-estado-de-%C3%A1nimo/trastornos-
depresivos#v1028038_es

-Caycedo Espinel, Claudia Consuelo; Ballesteros de Valderrama, Blanca Patricia;

Novoa Gómez Mónica María. (2008). Análisis de un protocolo de formulación de
caso clínico desde las categorías de bienestar psicológico.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-
92672008000100017

-Heredia y Ancona, Cristina; Santaella Hidalgo, Guadalupe; Somarriba Rocha,

Laura Ángela (2012). Informe Psicológico. Recuperado de
http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologico
_Heredia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf