28 ● Sección I Apoyo vital

Durante el periodo posterior al paro cardiaco se han estudiado numerosos datos

clínicos; de ellos, el examen neurológico realizado 24 y 72 h después del paro cardia-
co es uno de los más confiables y se acepta con amplitud como predictivo de recupe-
ración funcional. Así, la ausencia de respuesta pupilar a la luz (24 h), reflejo corneal
(24 h), respuesta de retiro a los estímulos dolorosos (24 h) y de respuesta motora
(72 h) fueron los factores clínicos más vinculados con estado vegetativo o muerte en
un estudio.22 La determinación de potenciales evocados puede ser útil en pacientes con
ausencia de respuesta neurológica al cabo de una semana del paro cardiaco. De modo
específico, la ausencia del componente N20 puede predecir mal pronóstico, pero este
hallazgo no se ha reproducido en individuos en coma y requiere infraestructura espe-
cializada para su realización e interpretación.13 Otros estudios, como los de imagen,
electrofisiología y marcadores biológicos, son menos útiles para determinar el pronós-
tico de este grupo de pacientes.

3. Manejo de la vía aérea

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Aunque los problemas durante la intubación traqueal son poco frecuentes (la inciden-
cia de intubación fallida es de 0.1 a 0.3% cuando se realiza en forma electiva), su pre-
sencia puede causar la muerte. Éste es un aspecto poco entendido por los familiares
del paciente y puede conducir a problemas médico-legales para el responsable de la
intubación. La valoración médica antes de la intubación permite identificar situacio-
nes que dificultan tanto la intubación como la ventilación. Toda intubación en depar-
tamentos de urgencia, de cuidado intensivo o cirugía de urgencia debe considerarse
una vía aérea difícil.
La atención inapropiada de la vía aérea conlleva complicaciones que incluyen, en
orden de frecuencia: lesiones dentales, traumatismo de tejidos blandos, broncoaspira-
ción, fracturas maxilares y del hioides, lesión de aritenoides y cuerdas vocales. Tam-
bién se corre el riesgo de modificar la hemodinamia cardiovascular como resultado de
los reflejos que la laringoscopia puede desencadenar; por ejemplo, estimulación vagal
o aumento de la tensión arterial cuando la dosis o el tiempo de acción de los medica-
mentos que se utilizan en la inducción no se respetan.1
Deben valorarse diferentes características a fin de predecir la dificultad para venti-
lar a un paciente, situación aún más crítica que la intubación difícil. Ventilación difícil
se define como la incapacidad para mantener, a través de ventilación con mascarilla
facial, una saturación de oxígeno por oximetría del pulso mayor de 90% y ausencia de
signos clínicos de hipoxia. Los factores pronósticos establecidos por Langeron inclu-
yen edad mayor de 55 años, índice de masa corporal mayor de 26 kg/cm2, presencia
de barba, ausencia de dientes y ronquido. El hallazgo de dos criterios predice una
ventilación difícil con una sensibilidad de 72% y una especificidad de 73%. A éstos se
agregan los de la clasificación de Mallampati III o IV, incapacidad de protruir el maxi-
lar inferior, anatomía anormal del cuello (en especial cambios por radiación), género
masculino y apnea obstructiva durante el sueño.2,3
 Capítulo 3 Manejo de la vía aérea ● 29

Vía aérea difícil se define como un escenario clínico en el que un médico capaci-
tado en ventilación con mascarilla facial o intubación traqueal experimenta dificultad
para éste u otros procedimientos por más de tres intentos.
Los puntos a valorar en toda vía aérea son 11:4

1. Longitud de los incisivos superiores.

2. Relación entre los dientes maxilares y mandibulares al cierre de la cavidad bucal;
la retrognatia o micrognatia predice dificultad.
3. Relación entre los dientes maxilares y mandibulares durante la protrusión (incapa-
cidad para desplazar el maxilar inferior más allá del superior).
4. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores (debe ser mayor de 3 cm).
5. Visibilidad de la úvula (Mallampati). La falta de visibilidad de la totalidad de la
úvula se clasifica como grado III y la invisibilidad del paladar blando como grado
IV; ambos representan dificultad para la intubación.
6. Paladar estrecho (menor que el grosor de tres dedos).
7. Capacidad funcional de la articulación mandibular. Se relaciona con la incapa-
cidad para protruir el maxilar inferior más allá de los incisivos superiores y para
abrir la boca; ambas implican una probable laringoscopia difícil.
8. Distancia tiromentoniana (menor de 6 cm).
9. Características del cuello (corto).
10. Grosor del cuello mayor de 52 cm.
11. Capacidad de movimiento del cuello (lo adecuado es que la punta de la barba to-
que el tórax) o extensión de la articulación atlanto-occipital mayor de 35 grados.

La valoración de la vía aérea no es una herramienta infalible para los pacientes

que requieren intubación traqueal. La clasificación con mayor sensibilidad es la de
Mallampati con un porcentaje de sensibilidad de 44.7% y una especificidad de 89%
para predecir una intubación difícil cuando se presenta un grado III o mayor. La ca-
racterística más específica para pronosticar una vía aérea difícil es la distancia tiro-
mentoniana menor de 6 cm (99%).4
Es necesario aclarar que una vía aérea se considera urgencia sólo cuando el pa-
ciente se encuentre en la situación clínica “no intubación, no ventilación”; es decir, si
se logra ventilar al paciente de manera adecuada (con mascarilla facial), la situación
no es desesperada.5
En la unidad de urgencias la intubación debe efectuarse en los individuos con
insuficiencia respiratoria y cuando los reflejos laríngeos están abolidos para la protec-
ción pulmonar ante el riesgo de broncoaspiración.

INTUBACIÓN TRAQUEAL
En el contexto de urgencias médicas, con frecuencia se considera que el paciente tiene
el estómago lleno y la técnica recomendada es la secuencia rápida de intubación (SRI),
que consiste en los pasos que se detallan a continuación;6,7 antes de iniciar el procedi-
miento debe confirmarse la disponibilidad del material necesario (cuadro 3-1).
1. Preoxigenación: aumenta el tiempo en apnea disponible para intentar la intubación.
Existen dos métodos: respiración a volumen corriente normal durante 3 a 5 min a
30 ● Sección I Apoyo vital

Cuadro 3-1. Material recomendado para iniciar el procedimiento

de intubación endotraqueal

Fuente de oxígeno y sistema de aspiración

Accesorios para ventilación:
Bolsa-mascarilla reservorio
Mascarillas faciales
Cánulas bucofaríngeas y nasofaríngeas (Guedel, Ovassapian)
Mascarillas laríngeas
Cánulas endotraqueales y nasotraqueales
Estilete y guías metálicas
Pinzas de Maguill
Laringoscopio rígido con hojas rectas y curvas
Estetoscopio
Laringoscopio especial (MacCoy, Bullard)
Sistema de ventilación transtraqueal (jet)
Fibrobroncoscopio flexible y fuente de luz
Mascarilla armada
Combitubo
Equipo de cricotireotomía percutánea y traqueostomía
Equipo para intubación retrógrada
Capnógrafo
Medicamentos para reanimación e intubación

través de un dispositivo sellado con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 100%

o cuatro respiraciones a capacidad máxima con FiO2 a 100% en un periodo de 60 s
(ocho respiraciones en ancianos). Con esta preparación el tiempo de apnea para un
adulto sano de 70 kg se calcula en 8.7 min y para un obeso de 127 kg en 3.1 min. Si
los métodos de oxigenación descritos no son posibles, ésta se realiza mediante venti-
lación manual con bolsa-mascarilla en cuanto se induce la apnea; la presión ejercida
se limita siempre a menos de 20 cmH2O y se aplica la maniobra de Sellick. El tamaño
ideal de la mascarilla es aquél cuya longitud no sobrepasa el mentón ni cubre los ojos
del paciente. Si es posible ventilarlo al inducir apnea, puede tenerse la tranquilidad de
que, por definición, el paciente no entrará en la situación clínica más peligrosa: “no
ventilación, no intubación”.
2. Posición: la colocación del paciente en posición de olfateo tiene la finalidad de
alinear los ejes anatómicos bucal, faríngeo y laríngeo. Consiste en colocar al indi-
viduo en decúbito supino y pedirle que levante y extienda la cabeza. Requiere el
uso de almohadas o sábanas para alinear la mastoides con el manubrio esternal en
el plano horizontal. Si el paciente es obeso, la posición más adecuada es la llamada
rampa; para adoptarla es necesario levantar el tórax del sujeto con campos o sába-
nas y colocar su cabeza en un nivel inferior al tórax con la alineación de mastoides
y manubrio esternal descrita.
3. Maniobra de Sellick: esta maniobra se inicia en el momento de la inducción anes-
tésica, no antes. Los dedos pulgar y medio se colocan uno a cada lado del cartílago
cricoides, y el índice en la parte superior del mismo para ejercer presión posterior
a fin de ocluir el esófago (la fuerza aplicada debe ser de 30 a 44 Newton, 1 kg =
 Capítulo 3 Manejo de la vía aérea ● 31

9.81 N, que equivale a la presión que causa un dolor ligero cuando se aplica sobre
el puente nasal). Una vez iniciada la maniobra no debe liberarse a menos que sea
necesario para pasar la cánula endotraqueal.
4. Inducción: es necesario escoger el agente más adecuado de acuerdo con la situa-
ción clínica; esta elección puede influir en la evolución del paciente a corto y largo
plazos (cuadro 3-2):
a) Tiopental: es un depresor importante del miocardio con acción breve cuando
se administra en dosis única. Debe utilizarse en pacientes normotensos y nor-
movolémicos. La dosis es de 3 mg/kg y su acción inicia en 30 a 60 s.
b) Propofol: las alergias a la proteína de huevo y soya son una contraindicación
para su empleo; puede ocasionar hipotensión importante. La inyección por vía
periférica es muy dolorosa; si se administra de esta forma es necesario aplicar
antes lidocaína por la misma vía, 2 mg/ml del volumen de propofol calculado.
La dosis es de 2 mg/kg de peso y su acción inicia en 9 a 50 s.
c) Etomidato: se requiere precaución en el paciente en choque séptico cuya re-
serva suprarrenal se cree agotada; por lo demás, es el agente indicado en in-
dividuos con inestabilidad hemodinámica. También debe considerarse que
disminuye el umbral convulsivo. Se recomienda en los pacientes con inesta-
bilidad hemodinámica secundaria a politraumatismo o isquemia coronaria. La
dosis es de 0.3 mg/kg y su acción inicia en 30 a 60 s.
d) Cetamina: puede premedicarse al paciente con midazolam intravenoso si la
presencia de sueños vívidos es una preocupación (mujeres mayores de 14
años o antecedentes de problemas psicológicos). Es de elección en presencia
de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se recomienda adminis-
trarla en un periodo mayor de 30 s para evitar la depresión miocárdica y no
está recomendada en pacientes con riesgo de isquemia, hipertensión endocra-
neal o urgencias hipertensivas. Puesto que los reflejos de la vía respiratoria se
mantienen, la broncoaspiración es menos frecuente. La dosis es de 2 mg/kg y
su acción inicia en 1 a 2 min.
5. Relajantes musculares: aunque alguna vez se propuso la intubación sin administrar
relajantes en situaciones de urgencia, la tasa de éxito es mayor cuando éstos se em-
plean, por lo que la SRI los incluye. El mejor relajante neuromuscular depende de
las comorbilidades de cada paciente y la disponibilidad del mismo. En una unidad

Cuadro 3-2. Agentes útiles en la secuencia rápida de intubación (SRI)

Dosis habitual Tiempo de acción
Agente Uso
(mg/kg) (inconsciencia, s)

Tiopental 3-5 20 Traumatismo de cráneo

Etomidato 0.3 30-40 Inestabilidad hemodinámica

Propofol 2 20-30

Cetamina 1-2 20-60 Asma, taponamiento

32 ● Sección I Apoyo vital

de urgencias, con pacientes que deben ser intubados sin resultados de laboratorio,
es posible que la mejor opción para SRI sea el rocuronio sobre la succinilcolina a
causa de la gran cantidad de efectos adversos que esta última produce. Las dosis
para SRI son más altas que las utilizadas en intubaciones habituales (cuadro 3-3).
6. Opioides y lidocaína: es importante abolir las respuestas a la intubación porque
el dolor que ocasiona desencadena una respuesta cardiovascular importante no
deseable en la mayoría de los pacientes de urgencias. Debe mencionarse que los
inductores, a excepción de la cetamina, no tienen ningún efecto analgésico. Los
opioides de la familia del fentanilo y sus congéneres tienen mínimos efectos car-
diovasculares. El fentanilo es el de mayor disponibilidad y la dosis habitual puede
ir de 2 a 5 μg/kg.
La administración de lidocaína durante la SRI o cualquier otra técnica de intu-
bación es muy importante porque abate los reflejos hipertensivos de la vía aérea,
lo que incluye menor aumento de la presión intracraneal. Debe usarse en los pa-
cientes en los que se sospecha edema cerebral o hemorragia intracraneal en dosis
de 1 a 1.5 mg/kg.
Una vez elegido el inductor, el relajante muscular y el analgésico a utilizar, el
orden de administración es el siguiente: opioide, inductor y relajante muscular.
La laringoscopia se practica en cuanto transcurre el tiempo esperado de acción del
relajante seleccionado.
7. Aseguramiento de la vía aérea (intubación). El diámetro adecuado de la cánula
endotraqueal varía; la recomendación que suele seguirse es de 7.0 a 7.5 mm de
diámetro interno para las mujeres y 8.0 a 8.5 mm para los varones. Antes debe
valorarse la integridad del manguito inflado para detectar la presencia de fugas.
Para asegurar la vía aérea se efectúa laringoscopia directa como primera opción.
Existen dos tipos de hojas de laringoscopio: recta y curva; en adultos se usan los nú-
meros de hoja 3 y 4. Al introducir la hoja es importante tener precaución de que los
tejidos blandos (labios y lengua) no se lesionen cuando se realiza la extensión porque
su sangrado podría complicar la visión adecuada de las estructuras laríngeas. Asimismo,
antes de introducir el laringoscopio debe valorarse la presencia de piezas dentales flojas

Cuadro 3-3. Relajantes musculares

Agente Dosis para SRI (mg/kg) Comentarios

Muchos efectos adversos, contraindicado en

Succinilcolina 1
hiperpotasemia

Rocuronio 0.8-1.2 De elección en SRI; acción en 30-66 s

Cisatracurio 0.15-0.2 Metabolismo no dependiente de órganos

Metabolismo no dependiente de órganos pero

Atracurio 0.4-0.5
importante liberación de histamina

Si se utiliza a dosis menores, el tiempo de acción

Vecuronio 0.3-0.4
es demasiado lento para SRI
 Capítulo 3 Manejo de la vía aérea ● 33

o prótesis que pueden retirarse si ponen en riesgo la seguridad de la laringoscopia. El

abordaje correcto para introducir la hoja parte de la comisura labial derecha; la hoja se
dirige hacia la línea media para desplazar la lengua hacia la izquierda. Una vez que se
introduce la hoja completa es necesario efectuar una extensión gentil hacia el frente y
arriba sin apoyarse en los dientes superiores del paciente. Si la hoja es curva, el extremo
distal se apoya sobre la vallécula; si es recta, debe levantar el extremo de la epiglotis. En
este momento debe observarse la glotis y las cuerdas vocales. Si la epiglotis no es visi-
ble, tal vez la hoja se haya introducido demasiado y ha de retirarse con lentitud hasta
observar cómo cae sobre la línea de visión; si esto no ocurre y no pueden verse las es-
tructuras mencionadas es posible que la laringoscopia no sea óptima. Si en un segundo
intento con laringoscopia óptima la situación se repite, tal vez se esté frente a una intu-
bación difícil. Según la escala descrita por Cormack y Lehane, que toma en cuenta las
estructuras observadas durante la laringoscopia,8,9 la presencia de grado III (sólo obser-
var la epiglotis) o IV (sólo observar el paladar blando) ayuda a definir una laringoscopia
con visualización deficiente. Ha de solicitarse apoyo de expertos en vía aérea, así como
intentar asegurar la ventilación mediante otras estrategias como el uso de dispositivos
supraglóticos, mascarilla laríngea o combitubo, los cuales requieren poco entrenamien-
to y permiten la oxigenación adecuada del paciente. Siempre es importante enfatizar
que después de un primer intento de intubación fallido o de fracaso para ventilar debe
solicitarse la presencia urgente de un experto en manejo de la vía aérea.

MASCARILLA LARÍNGEA
Es un dispositivo que cuenta con un tubo unido a un globo y cuyo objetivo es ocluir
la hipofaringe. Puesto que no aísla la tráquea del esófago, no es una primera opción
en los pacientes de urgencias. Existen tres tipos: clásica, armada (Fastrach) y ProSeal.
La más fácil de utilizar es la clásica; ProSeal es una mejor opción en pacientes con
el estómago lleno porque cuenta con un canal que permite colocar una sonda hacia el
estómago y controlar la posibilidad de aspiración; la armada, aunque debe instalarla
personal entrenado, permite el paso de una cánula endotraqueal, por lo que es un
puente hacia la intubación. Si está disponible personal adiestrado en fibrobroncosco-
pia, la intubación bucotraqueal puede efectuarse a través de una mascarilla clásica.10
Después de la colocación de cualquier dispositivo, cánula endotraqueal o masca-
rilla laríngea es necesario valorar clínicamente su colocación correcta. La primera me-
dida es la auscultación pulmonar bilateral y epigástrica; si se cuenta con un detector
de CO2 cuantitativo o cualitativo es una mejor forma de objetivarlo.6
Para disminuir la morbimortalidad atribuida a procedimientos de vía aérea, la
American Society of Anesthesiologists5,11 creó una de las recomendaciones más impor-
tantes durante los últimos dos decenios: el algoritmo para el acceso de la vía aérea,
que después se modificó para aplicarse en pacientes críticos.12
De acuerdo con el algoritmo de manejo de la vía aérea de la American Society of
Anesthesiologists, el primer paso consiste en identificar los casos de probable intuba-
ción difícil con base en los factores clínicos de predicción mencionados antes. A conti-
nuación se elige entre una intubación con el paciente despierto, en cuyo caso siempre
debe llamarse a un experto, o intubación bajo inducción con anestesia general (fig.
3-1). Si se opta por el último caso o si no se observan factores que predigan una vía
34 ● Sección I Apoyo vital

Intentos de intubación
bajo anestesia general

Laringoscopia inicial
no exitosa*

Ventilación con Ventilación con mascarilla

mascarilla facial adecuada facial no adecuada

Máscara laríngea

Vía aérea no urgente Ventilación Ventilación

adecuada no adecuada

Vía aérea
de urgencia

Intubación con cambio de hoja Si la ventilación Pedir

de laringoscopio, fibroscopio, se vuelve inadecuada ayuda
retrógrada, intubación a ciegas

Intubación exitosa Intubación fallida Ventilación en jet

combitubo
Broncoscopio
rígido

Ventilación Ventilación
exitosa fallida

Vía aérea quirúrgica o

considerar permanecer con
Traqueostomía o
máscara laríngea
cricotirotomía

Figura 3-1. Algoritmo de abordaje para intubación y ventilación difíciles. Modificada de Practi-
ce Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003:98;1269-1277. *Lla-
mar siempre a un experto.
 Capítulo 4 Vías venosas centrales ● 35

aérea difícil (vía aérea difícil no predicha), la primera opción es intentar la laringoscopia
en la secuencia que se describió en párrafos anteriores. Cuando la intubación falla son
posibles dos escenarios: el paciente que puede ser ventilado pero no intubado y el
que no puede ser intubado ni ventilado. En el primer caso puede intentarse de nuevo
mejorando la posición del paciente (laringoscopia óptima) o cambiando la hoja del
laringoscopio según lo observado en la primera laringoscopia, o se pide ayuda. Si aun
así se falla debe valorarse despertar al paciente o intentar la intubación con fibrosco-
pia, la intubación a ciegas, la intubación retrógrada o incluso traqueostomía. En caso
de ventilación adecuada con intubación difícil se recomienda utilizar la técnica alter-
nativa de intubación que mejor domine el experto de vía aérea que acuda y solicitar la
traqueostomía en el momento en que dichas técnicas fracasan. El segundo escenario,
falla para la intubación y la ventilación, es una situación de urgencia. Una vez que se
identifica, se solicita con prontitud la presencia de un anestesiólogo y un cirujano,
se inserta de inmediato la máscara laríngea y se revalora la ventilación del paciente; si
es adecuada, se tienen las opciones descritas en el caso de ventilación adecuada con
posible intubación difícil. Cuando la ventilación no es adecuada aun con la máscara
se intentan técnicas de ventilación de urgencia como el combitubo o la ventilación en
jet; si se logra ventilar de este modo al paciente puede intentarse cualquier técnica de
intubación. Si no es posible incluso con las técnicas alternativas de ventilación, debe
practicarse una técnica como cricotirotomía o traqueostomía urgente.
La aplicación de la secuencia de abordaje determinada en estos algoritmos dismi-
nuye la incidencia de eventos adversos aun en situaciones de intubación de urgencia
o de vías aérea difíciles no predichas antes de la inducción; asimismo es necesario
recordar que la identificación de factores que predicen ventilación o intubación difícil
demanda llamar a un experto en manejo de vía aérea de inmediato.

4. Vías venosas centrales

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones para colocar un catéter venoso central (CVC) son:
1. Vigilancia hemodinámica: medición de presión venosa central y obtención de ga-
sometría venosa central.
2. Administración de fármacos: en particular inotrópicos, vasopresores, quimiotera-
péuticos, nutrición parenteral y aquellos que causan flebitis (algunos antibióticos,
potasio).
3. Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéter de Swan-Ganz, catéter
de hemodiálisis y plasmaféresis.
4. Imposibilidad de canalizar venas periféricas.
Es importante destacar que la colocación de un CVC no es una prioridad en la
reanimación intravenosa en pacientes en estado de choque, excepto si la canalización
de venas periféricas no es posible.