Caso Clinico Historia

HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL
Fecha: 13/11/2021 Hora: 8:30 Ficha Familiar: 13-O- VI
1. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos: Cristina Aguilar Gonzales Edad: 55 DNI:17589214
Dirección: san felix:271 nuevo san lorenzo Teléfono:913152712
Grado de Instrucción: secundaria completa Ocupación: Ama de casa
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente acude a su consulta presentando los siguientes signos físicos:
Malestar físico, dolores musculares, refiere tener antecedentes familiares con síntomas iguales y
madre falleció de ACV, y su padre era HTA
2. ANAMNESIS
FAMILIARES:
Enfermedades Cardiovasculares, Riesgos Metabólicos, Obesidad, HTA
ANTECEDENTES PERSOALES:
 Diarrea  Estreñimiento  Gastritis
 Úlcera  Náusea/vómitos  Cáncer
 DM  HTA  Dislipidemias
 Obesidad  Cardiovascular  Otros:
3. HÁBITOS GENERALES
Act. Física:  Muy ligera  Ligera  Moderada  Pesada

Consumo:  Alcohol  Tabaco  Café  Otros:
4. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Peso actual: 88.00 peso ideal: talla: 1.57

Pliegues:
P tricipital:23 mm pliegue bicipital: 21mm pliegue subescapular:27
Pliegue suprailíaco: 32 mm
C. Abdominal: 110 mm
DATOS DIAGNÓSTICO
IMC 35.7 Obesidad grado II
Perímetro abdominal 110 mm Muy alto
% de grasa 43% Obesidad
% Masa Magra 50.16 kilos
% Masa Grasa 37.84 kilos
5. SIGNOS FÍSICOS
Aspecto General: valoración Nutricional

cabellos
ojos
Piel y cara
Uñas
Cavidad intra y extra oral
Otros:
Deficiencia del micronutriente
6. EXAMANES BIOQUIMICOS:
GLUCOSA: 96mg/dl Colesterol total: 198mg/dl Triglicéridos: 220mg/dl
HB: 12gr/dl Colesterol LDL: 115mg/dl Creatinina: 0.8mg/dl
Urea: 40mg/dl Otros:
DIANOSTICO DE ANALISIS:
Dentro de los exámenes bioquímicos podemos observar que los análisis de
Triglicéridos están elevados siendo los valores normales menores 150mg/dl
8.- REQUERIMIENTO DIETÉTICO
Si/no Porque Cual Cuales

¿ha modificado su
alimentación en los
últimos meses?
Alimentos que le causan
malestar
¿es alérgico a algún
medicamento?
¿es intolerante a algún
alimento?
¿Toma algún
suplemento nutricional?
¿Qué aceite utilizan en
casa para preparar sus
comidas?
9.-RECORDATORIO DE 24 HORAS
Hora Tiempo de Registro
alimentación
Desayuno
Adicional 1
Almuerzo
Adicional 2
Cena
Otros
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: _______________________________________

__________________________________________________________________
10.- FRECUENCIA DE ALIMENTOS
ALIMENTO DIARIO SEMANAL QUINCENAL Mensual

Leches y derivados lácteos No consume
Carnes Blancas (pollo,
pavo, pescado)
Carnes Rojas (chancho, res,
cabrito, pato,
Viseras (hígado, lengua,
corazón, hígado,)
Huevos
Cereales (arroz, quinua,
trigo, cebada, avena.)
Pan (blanco, labranza,
chabata, galletas, pan
dietético)
Leguminosas (alverjas,
habas, frejoles blancos)
Frutas
Verduras
Líquidos (Agua, gaseosas,
frugos)
Grasas saturadas
Grasas
Poli/monoinsaturadas
Azucares (miel, azúcar,
chancaca, estevia)
Otros
11.-DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL: ___PACIENTE DE SEXO femenino de edad 55

años presenta un diagnóstico de IMC obesidad grado, perímetro abdominal muy alto con un
porcentaje de grasa con obesidad.
DIANOSTICO DX: HTA
12.-PRESCRIPCION DIETETICA: Hipersodia y hipercalórica
13.-RECOMENDACIONES: ______________________________________________
14.-ATENDIDO POR: ___________________________ 15.-PROXIMA CITA: _________

Caso Clínico Nº03
Paciente mujer de 55 años de edad, con antecedentes de obesidad y
enfermedades cardiovasculares en la familia, comenzó a aumentar de
peso con su primer embarazo hace 28 años. Había intentado
adelgazar por su cuenta en muchas ocasiones, pero perdía unos
pocos kilos y los volvía a recuperar o incluso aumentar en poco
tiempo.
Presenta malestar físico, fatiga, dolores musculares, unido a su preocupación
por los antecedentes familiares de riesgo metabólico y cardiovascular (su madre
había fallecido de accidente cerebro vascular y su padre, que era obeso e
hipertenso, de un infarto de miocardio) fueron los factores predominantes para
acudir a la consulta
A la anamnesis alimentaria refiere que consume embutidos casi todos
los días, alimentos fritos, golosinas, productos de snack, vísceras y
carnes rojas, alto consumo de carbohidratos, poco consumo de agua,
frutas y verduras, cereales con frecuencia.
Datos antropométricos:
Peso actual: 88 kg Talla: 1.57cm
Pliegues cutáneos:
P. Bicipital : 21mm - P. Supraíliaco : 32mm
P. Tricipital : 23mm - P. Subescapular : 27mm
CA : 110cm
Con los sgtes datos bioquímicos:

Hb: 12 gr/dl Colesterol Total: 198mg/dl TGS:220 mg/dl
Colesterol LDL: 115 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/di
Urea: 40 mg/dl Glucosa: 96 mg/dl

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Fecha: 13/11/2021 Hora: 8:30 Ficha Familiar: 13-O- VI

Nombres y apellidos: Cristina Aguilar Gonzales Edad: 55 DNI:17589214

Dirección: san felix:271 nuevo san lorenzo Teléfono:913152712

Grado de Instrucción: secundaria completa Ocupación: Ama de casa

Act. Física:  Muy ligera  Ligera  Moderada  Pesada

Peso actual: 88.00 peso ideal: talla: 1.57

Aspecto General: valoración Nutricional

GLUCOSA: 96mg/dl Colesterol total: 198mg/dl Triglicéridos: 220mg/dl

HB: 12gr/dl Colesterol LDL: 115mg/dl Creatinina: 0.8mg/dl

Urea: 40mg/dl Otros:

8.- REQUERIMIENTO DIETÉTICO

Si/no Porque Cual Cuales

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: _______________________________________

10.- FRECUENCIA DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEMANAL QUINCENAL Mensual

11.-DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL: ___PACIENTE DE SEXO femenino de edad 55

12.-PRESCRIPCION DIETETICA: Hipersodia y hipercalórica

14.-ATENDIDO POR: ___________________________ 15.-PROXIMA CITA: _________

P. Bicipital : 21mm - P. Supraíliaco : 32mm

P. Tricipital : 23mm - P. Subescapular : 27mm

Con los sgtes datos bioquímicos:

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14.-ATENDIDO POR: ___________________ 15.-PROXIMA CITA: _