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    Formulario Diagnostico 0-18

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    Alison Castillo
    Este documento presenta un formulario de diagnóstico nutricional para pacientes de 0 a 18 años que incluye secciones para recopilar datos generales, antecedentes familiares, indicadores antropométricos e indicadores dietéticos. El formulario recopila información sobre el nombre, edad, sexo del paciente, así como sobre enfermedades familiares, peso, talla, perímetros y otros indicadores. También recaba detalles sobre hábitos alimenticios como tipo y frecuencia de alimentos consumidos, lactancia, suplementos y actividad física

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    Este documento presenta un formulario de diagnóstico nutricional para pacientes de 0 a 18 años que incluye secciones para recopilar datos generales, antecedentes familiares, indicadores antropométricos e indicadores dietéticos. El formulario recopila información sobre el nombre, edad, sexo del paciente, así como sobre enfermedades familiares, peso, talla, perímetros y otros indicadores. También recaba detalles sobre hábitos alimenticios como tipo y frecuencia de alimentos consumidos, lactancia, suplementos y actividad física

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    de 3

    Universidad Nacional Autónoma de Honduras

    Facultad de Ciencias Médicas

    Carrera de Nutrición

    Formulario de levantamiento de diagnostico nutricional

    De 0 a 18 años

    1. Datos generales:

    Nombre: _____________________________ Edad: ___________

    Sexo: _____________

    2. Antecedentes familiares

    Diabetes Renal Colitis Alergias

    HTA Cáncer Gastritis Asma

    Dislipidemia Anemia Intolerancias Otro

    3. Indicadores antropométricos:

    PESO ACTUAL PESO/EDAD

    TALLA/LONGITUD TALLA/EDAD

    PERIM CEFALICO PESO/TALLA

    PERIMETRO TORAXICO IMC/EDAD

    PERIMETRO BRAQUIAL OTRO


    4. Indicadores dietéticos

    CANTIDAD DE AGUA
    QUE BEBE AL DÍA:
    LECHE JUGO
    OTRO

    ALIMENTOS
    PREFERIDOS

    ALIMENTOS QUE NO
    LE AGRADAN

    LACTANCIA MATERNA TIEMPO


    EXCLUSIVA

    FORMULA LACTEA TIEMPO

    ALIMENTACION TIEMPO
    COMPLEMENTARIA

    ALIMENTOS
    AGREGADOS EN  A.C.

    QUIEN PREPARA LOS


    ALIMENTOS
    ES ALÉRGICO O ¿Cuáles?
    INTOLERANTE A
    ALGÚN ALIMENTO

    TOMA ALGÚN ¿Cuáles?


    SUPLEMENTO /
    COMPLEMENTO

    AGREGA SAL A LA ACTIVIDAD Duración 


    COMIDA YA FÍSICA:
    PREPARADA
    FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
    VERURAS FRUTAS LEGUMINOSAS LACTEOS CARNES CEREALES REFRESCOS/DULCES

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