Historia Clinica Nutricional

ORLANDO FRANCISCO PEÑUELAS GIL
LICENCIADO EN NUTRICION
Fecha: ______________
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ____________________________________________________
Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento:

________________
Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________

Ocupación: _________________ Teléfono: _________________
Antecedentes salud / enfermedad

Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( )
Vómito: ( )
Dentadura: ____________________ Otros______________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________
______
Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________

Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________
Toma algún medicamento _Sí__ Cuál:
_______________________________________
Dosis_____ _________________ Desde cuándo _______________________________

Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________ ____
Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )
Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )
Aspectos ginecológicos
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO
□
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Estilo de vida

Ejercicio
Tipo_________________________
Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició?
____________________________
Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________
Signos clínicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes ___________________________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________
Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __________

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas
Entre semana
Fin de semana
¿Quién prepara sus alimentos?: ___________________
¿Come entre comidas? ______ ¿Qué?
________________________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo
__________________
Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

¿A qué hora tiene más hambre? _______________________
Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
___________________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )
________________________________________

Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál:
_____________________ Dosis: __________ Por qué
___________________________
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Cómo _______________________

Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )

¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________

¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______
¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles
_____________________

Dieta habitual

Desayuno
Vasos de agua
natural al dia:
Colación _____________

Vasos de

líquidos al
Comida dia:_________

Colación

Cena

Colación
Kilocalorías: ___________
% Kcal Gr
CH
PROT
LIP
Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum Azúcar Grasa Agua

.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
Cintura (cm)
Cadera (cm)
Muneca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
PLICOMETRIA
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSe(mm)
PCSi (mm)
Presión Arterial (mmHg)
MEDICIÓN INTERPRETACION
IMC
Peso teorico
% Peso teorico
Plicometria % masa grasa
Peso minimo
Peso maximo
cAMB
ICC
CircUnf. De muñeca
FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA
EVALUACIÓN

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Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento:

Estado Civil: _ Escolaridad: _

Antecedentes salud / enfermedad

Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum Azúcar Grasa Agua

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