PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA
NUTRICIN CLNICA EN PEDIATRA
HISTORIA NUTRICIONAL PEDIATRICA

Institucin: ______________ Fecha de valoracin: ______________ HC:____________ Cama: _____________

I. DATOS GENERALES

Nombre Completo: ________________________________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: d______ m _____ a_______ Edad (Aos y Meses): ____/_____/_____
Sexo: F ( ) M ( ) EPS: _____________________________
Nombre acudiente: ____________________________ Parentesco: _____________ Ocupacin: _______________
Quin cuidad al nio? _______________________________________________________________________
Direccin: _________________________ Procedencia: _________________ Tel: _________________
Fecha de ingreso: ______________________________ Das de estancia hospitalaria_______________________

1.1 Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________________

1.2 Diagnsticos Mdicos:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

1.3 Tratamiento y/o procedimientos Mdicos:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Recibe Medicamentos ahora: NO ___ Si ___ Quin lo prescribi? ____________________

INTERACCION
MEDICAMENTO DOSIS ACCION
FRMACO - NUTRIENTE

1.4 Historia socio econmica

Con quin vive el nio? ________________________________________________________________________

1
 Familiograma:

Ocupacin de los padres________________________________________________________________________

Con que servicios pblicos cuenta la vivienda: A ___L ____ G____T____RB______.

II. ANTECEDENTES

2.1 Neonatales (Se debe anexar las grficas utilizadas para clasificacin antropomtrica) Interpretacin de la
Informacin.
Edad gestacional: ____________ Peso al nacer: _________ Talla al nacer: ________
Tipo de parto: Vaginal ____________ Cesrea __________ Inducido __________
Complicaciones: NO____ SI______ Cul (es) _________________________________________________________

2.2 Patolgicos
EDA (enfermedad diarreica Aguda): NO___ SI____ # Veces_____ Edad(es)___________RGE (Reflujo Gastro
Esofgico): NO____ SI___ TTO: NO__ SI__ Cul?________
ALERGIAS: NO___ SI____ Cul (es)? ________________________________________________________________
ERUPTIVAS: NO___ SI____ Cul (es)__________________________E Respiratoria Aguda : NO____ SI______
Edad______________
Otros______________________________________________________

2.3 Quirrgicos: NO ___ SI____ Procedimiento:_______________________________________________________

Hospitalarios: NO ___ SI____ Motivo:_______________________________________________________________

2.4 Antecedentes Familiares

Hipertensin: NO__ SI___ Quin (es)? __________________________Diabetes: NO___ SI____ Quin?_____________
Obesidad: NO ____ SI_____ Quin (es) _______________________________________________________________
Cncer NO ____ SI____ Quin (es)_______________________________Infarto NO____SI ____ Quin? __________
Consumo de Alcohol: NO ____ SI_____ Quin? __________ Cigarrillo NO____ SI ____ Quin?__________________

2.5 Carnet de Crecimiento y desarrollo NO___ SI____

Esquema de vacunacin: Completo para la edad NO___ SI____
2.6 Consulta de Crecimiento y desarrollo: NO __ SI___

2
 2.7 Antecedentes Alimentarios (Aplica para menores de 2 aos)

Lactancia materna exclusiva: NO ( ) SI ( ) Duracin.

Recibe LM actualmente? SI___ NO____ Causa de la interrupcin en nio <2 aos:___________________________

Edad de inicio de Frmula infantil: _____________ Recibe Frmula infantil: NO ( ) Si ( ) Cul:____________________

Preparacin: _____________________________________________________________________________________

Tomas al da __________Cantidad (onzas/ toma) ___________ Bibern NO_____ SI____

Edad inicio complementaria ______

EDAD ALIMENTOS PREPARACIN Y CONSISTENCIA CANTIDAD
4 a los 5.9 meses

6 a los 8.9

9 a los 12 meses

LV (leche de vaca) actualmente: NO_____ SI____ Edad de inicio de: LV_____ Huevo ______ Pescado_____
Ctricos_____

III. Alimentacin actual

3.1 Lugar donde consume los alimentos _____________Quin prepara los alimentos? _____________

3.2 Alimentos preferidos_________________________________________________________________________

3.3 Alimentos rechazados_________________________________________________________________

3.4 Recibe Suplementacin con micronutrientes: NO___ SI__ Cual (es)?:______________Dosis:_______

Recibe complemento nutricional: NO___ SI__ Cual (es)?:________________Dosis:__________

Es beneficiario de programas de alimentacin: NO ( ) SI ( ) Cul? ________________________

3
3.5 Apetito: Bueno ___ Regular ___ Malo ___ Aumentado ___ Disminuido ___

3.6 Ingesta: Rpida ___ Normal ___ Lenta ___

3.7 Deglucin: Normal ___ Deficiente ___ Patologa asociada ______________

3.8 Actividad Fsica: NO APLICA en menores de 1 ao ( ) NO ( ) SI ( ) Cul ? _________________________

Frecuencia: Diaria________ Semanal _________ veces por semana. Mensual _________ veces al mes.

Duracin: < 30 minutos________ 30 -60 minutos __________ 1- 2 horas____________ > 2 horas________

3.9 Hbito intestinal: # deposiciones/da _____ consistencia________________ # Escala de Bristol _______

Interpretacin: ___________________________________________________________________________

IV. VALORACIN NUTRICIONAL

4.1 Valoracin Antropomtrica (Se debe anexar curva de crecimiento para los indicadores acorde a la edad)

Edad cronolgica: _______________ Edad corregida: _________________ Edad de la talla: __________

Parmetro Medida actual Parmetro Medida actual

Peso (Kg) CCintura (cm)
Longitud (cm) PBicipital (mm)
Talla (cm) P Tripcipital (mm)
PCefalico (cm) P Subescapular
EC (mm)
PBrazo (cm)

Interpretaci Interpretacin
Indicador DE 0 /Ideal Z Score
n R2465 OMS
P/E
L/E- T/E
P/L P/T
IMC /E
PC/E
PB/E
Indicador Percentil actual Percentil 50 Interpretacin
CC /edad
PBc /Edad
PTc /Edad
PSEC
/Edad

Anlisis ______________________________________________________________________________________

4
4.2 Examen Fsico (tener claridad de los signos y sntomas de las deficiencias nutricionales y referirlos si lo
observan )

rea observada Observacin Interpretacin

Cabello

Cara

Ojos

Labios, lengua y dientes

Tronco

Extremidades superiores e inferiores

Uas

Piel

Mucosas

Anlisis: ______________________________________________________________________________________
4.3 Anamnesis Alimentaria

4.3.1 Recordatorio de 24 Horas (consumo en el hospital)

Dieta prescrita en el hospital: _______________________________________________________________

Tiempo de Cantidad ofrecida C

Hora Preparacin Alimento (ingredientes)
comida (medida casera)

5
4.3.2 Recordatorio de 24 Horas (consumo en casa)

Tiempo de Cantidad ofrecida C

Hora Preparacin Alimento (ingredientes)
comida (medida casera)

6
Anlisis Cuantitativo de Nutrientes (consumo en el hospital)

Cdigo Cantidad
Alimento Protena Grasa CHO Fe Ca Zn Vit A
tabla consumida/da

Total
Total Kcal/da
Recomendacin

Anlisis Cuantitativo de Nutrientes (consumo en casa)

Cdigo Cantidad
Alimento Protena Grasa CHO Fe Ca Zn Vit A
tabla consumida/da

Total
Total Kcal/da
Recomendacin
 4.3.3 Frecuencia de Consumo

Diario
Semanal Mensual
Alimentos (# veces y NUNCA
(# veces y cantidad)) (# veces y cantidad)
cantidad )

Frmula Lctea

Leche de vaca

Kumis o Yogurt

Queso

Carne

Pollo

Pescado, atn

Cerdo

Vsceras

Embutidos

Huevo

Leguminosas

Verduras

Frutas

Pan

Arroz

Pasta

Papa

Pltano

Productos de paquete

Comidas rpidas

Dulces

Gaseosas

Margarina/Mantequilla

Acetite

Agua

Paquetes
Anlisis cualitativo:
______________________________________________________________________________________

Anlisis cuantitativo de la Ingesta

Aporte de energa y nutrientes /Requerimientos de energa y nutrientes (Ingesta hospital)

Energa/ Total Total Aporte /Kg
% VET Anlisis
nutriente consumido Recomendado peso
Energa (Kcals)
MACRONUTRIENTES
Protena (g)
Grasa (g)
CHO (g)
MICRONUTRIENTES
Total
Nutriente Requerimiento Anlisis
consumido
Fe (mg)
Ca (mg)
Zn (mg)
Vitamina A (ER)

Aporte de energa y nutrientes /Requerimientos de energa y nutrientes (Ingesta casa)

Energa/ Total Total Aporte /Kg

% VET Anlisis
nutriente consumido Recomendado peso
Energa (Kcals)
MACRONUTRIENTES
Protena (g)
Grasa (g)
CHO (g)
MICRONUTRIENTES
Total
Nutriente Requerimiento Anlisis
consumido
Fe (mg)
Ca (mg)
Zn (mg)
Vitamina A (ER)

Anlisis de la ingesta (teniendo en cuenta hospital y casa)

4.3 Pruebas Bioqumicas / Apoyo Diagnostico

Exmenes de Reporte Valor de

Fecha Interpretacin
laboratorio actual referencia

Anlisis: ______________________________________________________________________________________

4.4 Factores de Riesgo Nutricional:

___________________________________________________________________________________

5. Diagnostico Nutricional

________________________________________________________________________________________________

V.TRATAMIENTO NUTRICIONAL

5.1 Objetivos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.2 Prescripcin Dietara

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5.3 Requerimiento energtico y formula Dietara

Frmula empleada y clculos para el requerimiento energtico.

 Energa/ Total Aporte /Kg peso
nutriente Recomendado
Energa (Kcals)
Macronutrientes
Total
Nutriente g/Kg peso Aporte en Kcal % VET
recomendado
Protena (g)
Grasa (g)
CHO (g)
Micronutrientes
Total
Nutriente
recomendado/da
Fe (mg)
Ca (mg)
Zn (mg)
Vitamina A (ER)

5.4 Clculo Dieta: Anlisis Qumico

Cdigo Cantidad
Alimento Protena Grasa CHO Fe Ca Zn Vit A
tabla indicada/da

Total
Recomendado
5.5 Men Modelo

Cantidad Cantidad
Hora / Tiempo de
Preparacin Alimento (ingredientes) Gramos o recomendada
Lugar comida
Mililitros Medida casera
5.5.1 Recomendaciones Nutricionales

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Consulta control: _____________________________________________________________________________

N.D. ________________________

Anexo 1
Revisin de patologa

I. Definicin:

II. Etiologa:

III. Factores de riesgo nutricionales

IV. Fisiopatologa

V. Manifestaciones clnicas

VI. Tratamiento