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    HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL 1

    Datos personales

    Nombre: F.N

    Edad: Sexo: Religión: Ocupación: Teléfono:


    Dirección: Correo (opcional)

    Motivo de la consulta:

    Antecedentes: Heredofamiliares

    Si/No Si/No Si/No

    Diabetes Obesidad P. Renales

    Hipertension Tiroides Desnutrición

    Cancer Cardiovasculares Otros (especifique)

    Datos Antropométricos
    (cm)

    Talla (m) IMC Circunferencia de brazo

    Peso actual(kg) %Grasa Circunferencia de cintura

    Peso habitual(kg) %Musculo Circunferencia de cadera


    Cancer Cardiovasculares
    Circunferencia abdominal

    Datos Bioquímicos Se ha realizado análisis: Si _ NO _

    Estudios Fecha de realización Resultados Interpretación

    Datos Clínicos

    Si/No Si/No Si/No

    Diarrea Nauseas Gastritis

    Estreñimiento Vomitos Colitis

    Otros (especifique)
    HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL 2
    Datos Dietéticos
    Cuantas frutas consume
    # Comidas en el día: ¿Quién prepara sus alimentos?
    al día:

    ¿Hace meriendas? Si / No ¿Con qué alimentos? Horarios de comida:

    Vasos con agua al día: ¿Con que frecuencia come fuera de casa? Nunca _ Rara vez _ Siempre _

    Hora de mayor apetito: ¿Cómo considera su apetito? ¿cambios? Toma algun suplemento/complemento Si / No

    Alergias: Intolerancias: Ha hecho dieta ¿Cuáles son las técnicas más frecuentes
    alguna vez? Si / No de preparación de sus alimentos?

    Vapor _ Asado _ Frito _ Plancha _

    Alimentos preferidos:

    Alimentos que le disgustan:

    Grupo Frecuencia Grupo Frecuencia Grupo


    Diagnostico Nutricional:
    Verduras Carne de Cerdo Leche o yogurt

    Frutas Carne de Pollo/Pavo Agua natural

    Cereal sin grasa Pescados y mariscos Refresco

    Cereal con grasa Huevo Té

    Leguminosas Queso Café

    Carne de Res Embutidos Jugos/Agua de frutas

    Diagnostico Nutricional:

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