J-00057479-1

SOLICITUD DE SEGUROS
RAMOS DE PERSONAS

Nombre y Apellido/Denominación Social Tipo de Persona

Natural Jurídica
Nombre Comercial/Siglas Nº de R.I.F. Cédula de Identidad
Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento País Estado
F M S C V D
Actividad Económica Profesión Ocupación Ingreso Anual

Tomo: Número: Fecha: Nombre del Registro Circunscripción Judicial

(Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona

Jurídica)
País Estado Ciudad Municipio
Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre
Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Postal Teléfono Correo Electrónico

DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO

Nombre pellido/D ominaci S ial Tipo de Persona

Natural
yA en ón o
c
Jurídica
Nombre Comercial/Siglas Nº de R.I.F. Cédula de Identidad
Sexo Estado Civil Fecha de País Estado
F M S C V D Nacimiento
Estatura Peso Deporte que Practica Derecho Zurdo

Actividad Económica Profesi

ón
Ocupació Cargo Ingr o Anual
n es
Dirección de Habitación: Persona Natural

País Estado Ciudad Municipio

Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre

Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Teléfono Correo Electrónico

Postal
Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona
Jurídica
País Estado Ciudad Municipio

Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre

Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Teléfono Correo Electrónico

Postal

SEGUROS MIRANDA, C.A., INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N° 71,

Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Torre “D”, Pisos 8,17 y PH, Los Palos Grandes, Telf. (0212) 278-55-11.
Rif. J-00057479-0
 ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN
Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a la realidad, absténgase de firmar.
Los datos declarados en el presente documento son parte integrante de la Póliza, por lo que el Asegurado Propuesto declara que la
información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que:
SEGUROS MIRANDA, C.A. en lo adelante denominada El Asegurador, se reserva el derecho de rechazar, aceptar o limitar cualquier Solicitud
de Seguros. La Cobertura otorgada por El Asegurador entrará en vigor una vez sea aprobada la solicitud.
Al firmar la presente Solicitud de Seguro usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son
completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en
el CLÁUSULA FALSEDADES O RETICENCIAS DE MALA FE en la solicitud de las condiciones Generales de la Póliza, de la cual este documento es
parte integrante y podrá liberar a El Asegurador de toda obligación derivada de ésta.
La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Seguros autoriza a cualquier profesional de la medicina, centros o instituciones
hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro, a suministrar a El Asegurador toda la información por
éste requerida sobre mi estado de salud física y/o mental, así como cualquier información relacionada con el uso de drogas, sustancias
estupefacientes, psicotrópicas o alcohol, incluyendo copias de los registros relacionados con consejos, cuidados o tratamientos que me
hubieren sido o proporcionados, sin limitaciones algunas.

COBERTURAS A CONTRATAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
El Tomador o el Asegurado Propuesto podrá solicitar alguna o todas las Coberturas de seguro abajo indicadas en esta Solicitud.

Suma Asegurada Deducible

Básica
Maternidad
Gastos Médicos Mayores
Asistencia Médica Primaria
Otras Coberturas
Otras Coberturas
VI
DA

Vida Entera Temporal Fijo Temporal Decreciente Capital Asegurado Solicitado

Beneficios Opcionales
S N Capital Asegurado Solicitado
i o

Beneficio Adicionales por Muerte Accidental

Beneficio por Incapacidad Total y Permanente

ACCIDENTES
PERSONALES

S N Capital Asegurado Solicitado

i o

Gastos Médicos
Incapacidad Temporal
Gasto de Entierro
GASTOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios: S N Capital Asegurado Solicitado
i o

Gastos Funerarios
SERVICIOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios: S N Capital Asegurado Solicitado
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 i o

Servicios Funerarios

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 PERSONAS A ASEGURAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a sus Padres y a
sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar constancia de estudios anivel
superior).
Cédula deFecha de Sexo
Familiar PesoEstatura Parentesco
Apellidos y Nombres IdentidadNacimiento FM
N°
1
2
3
4
5
GASTOS FUNERARIOS

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco

SERVICIOS FUNERARIOS

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco

BENEFICIARIOS

VIDA Y ACCIDENTES
PERSONALES

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Porcentaje

Parentesco %
Vid AP
a

GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado)

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Porcentaje%

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 CUESTIONARIO DE SALUD
¿Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de
las siguientes enfermedades?

1. ¿Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio? Sí No

2. ¿Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades
o desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Sí No
3. ¿Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del
cerebro o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Sí No

4. ¿Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata,
o enfermedades venéreas?. Sí No
5. ¿Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Sí No
6. ¿Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Sí No
7. ¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis,
hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Sí No
8. ¿Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Sí No
9. ¿Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral
(desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.Sí No
10. ¿Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Sí No
11. ¿Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico
congénito adquirido? Si No En caso afirmativo detalle:
12. ¿Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario , testículos, enfermedades de glándulas
mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Sí No
13. ¿Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Sí No
14. ¿Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas?
Si No En caso afirmativo especifique:

15. ¿Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si No En caso afirmativo detalle: A.- Número
hijos que hayan tenido vivos muertos
B.- Número de operaciones cesáreas
C.- Fechas
16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico
favor detalle Sí No
17. ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo? Si
No En
caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona (s) y de detalles:
18. ¿Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si No En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma
diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.)
19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria
sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El
Asegurador.

DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas

Afirmativas)
Fuera afirmativa, favor complementarla en el sistema recuadro:

Nombre de la persona a asegurar Condición y Complicaciones Nombre y dirección de Médicos e

Fecha de comienzo de la afección
y Número de la pregunta (indique si fue operado) Instituciones que le han atendido

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Usted o algunas de las personas a asegurar:

1. ¿Ha usado heroína, morfina u otra droga narcótica, LSD, marihuana u otra droga psicoterapéutica? Si No
En caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona(s) y de detalles:

2. ¿Toma bebidas alcohólicas? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuáles persona (s) y cantidad diaria,
semanal o mensual:
3. ¿Ha sido arrestado o ha recibido tratamiento por el uso de alcohol o drogas? Si No
En caso afirmativo, detalles:

4. ¿Ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de automóvil?
Si No En caso afirmativo, detalles:

5. ¿Realiza vuelos en aviones comerciales? Si N En calidad de: Pasajero Tripulante Piloto

o
Indique Licencia Número: Horas de vuelo año:

6. ¿Reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud? Si No En caso afirmativo, indique cuál o
cuales persona (s), motivo y dirección:

7. ¿Le ha sido rechazada alguna Solicitud de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de
detalles:

8. ¿Le han anulado alguna Póliza de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No

En caso afirmativo, de detalles:

9. ¿Le han rechazado una reclamación de indemnización por Seguros de Salud? Si No En caso afirmativo, de
detalles:

10. ¿Utiliza (n) maquinaria, manipulan explosivos o preparados químicos? Si No En caso afirmativo, detalles que
tipo, con qué fin y frecuencia de uso:

11. Mantienen alguna póliza de Seguro de Vida. Accidentes Personales, Gastos Funerarios u otro seguro de personas? SI
No En caso afirmativo indique los datos que se solicitan a continuación:

COMPAÑ PÓLIZA N° RA SUMA ASEGURADA

IA MO

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

¿Algún familiar cercano del Asegurado Propuesto ha padecido, o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial,
enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria
en el siguiente recuadro
Parentes Edad, si vive Detall Si falleció, indicar causa y edad al fallecer
co es
Padre
Madre
Hermano
1
Hermano
2
Hermano
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3

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Si mediante la presente, se solicita seguro para el cónyuge del Asegurado Propuesto responder: ¿Algún familiar cercano del cónyuge ha
Parentes
padecido, padece o Edad,
padeciósi de
vive DetallArterial, Enfermedad Cardiaca,
Diabetes, Cáncer, Hipertensión Si falleció,
Renal indicar causa NO
o Mental?SI y edad
Si laalrespuesta
fallecer es
co es
afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro:
Padre
Madre
Herman
o1
Herman
o2
Herman
o3
PARA USO DE LA COMPAÑÍA

Datos de la Solicitud:Completa Incompleta / Emisión Autorizada por:

Otros recaudos adicionales solicitados

DECLARACIÓN DE FE

Yo, , C.I. , en mi carácter de Tomador Propuesto de la

Presente Póliza, declaro: Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la presente Póliza, proviene de una fuente lícita,
por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o del delito de
legitimación de capitales u otras conductas tipificadas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo en la Legislación Venezolana.

Firma de Tomador Propuesto:

DATOS DEL INTERMEDIARIO

Fecha de la Solicitud Nombre del Intermediario Código

RECAUDOS PARA LA SOLICITUD DE LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD,

VIDA, GASTOS FUNERARIOS Y SERVICIOS FUNERARIOS

Personas Naturales:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Original y fotocopia legible de la cédula de identidad del Asegurado Propuesto
Personas Jurídicas:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Registro mercantil
3. Fotocopia del RIF
4. Carta de buena pro del Tomador Propuesto de la póliza (emisión colectiva)

EL TOMADOR PROPUESTO EL ASEGURADO PROPUESTO EL INTERMEDIARIO

Pulgar Derecho y en Pulgar Derecho y en

su defecto, de la su defecto, de la
mano izquierda Firma mano izquierda Firma
Firma

“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 0001493

SEGUROS MIRANDA, C.A., INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N° 71,
Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Torre “D”, Pisos 8,17 y PH, Los Palos Grandes, Telf. (0212) 278-55-11.
Rif. J-00057479-0
 de fecha 04 de Octubre de 2012 ”

SEGUROS MIRANDA, C.A., INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, BAJO EL N° 71,

Dirección: Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Torre “D”, Pisos 8,17 y PH, Los Palos Grandes, Telf. (0212) 278-55-11.
Rif. J-00057479-0