Hipertensión y Embarazo

La HTA como signo es la punta de iceberg de una compleja red proinflamatoria del endotelio y
liberación de sustancias proactivas antigénicas involucradas en la fisiopatología.
Epidemiologia:
 Los trastornos HTA complican 10% de los embarazos > 100.000 M en argentina en un
año.
 Las formas severas: preeclamsia y eclamsia → 4% de todos los nacimientos 50.000 por
año
 En argentina es la tercera causa de muerte materna → 14% de las muertes.
 PE→
o complica 3-14% De todos los embarazos, 30% de los embarazos múltiples y en
mujeres diabéticas y el 20% de las HTA crónicas previas al embarazo
o El 66% ocurre en embarazadas nulíparas sin otras complicaciones aparentes.
Causas de muerte materna
Definición
La HTA del embarazo describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre
elevaciones leves de la TA a la HTA severa con daño de órgano blanco y grave morbilidad materno-
fetal
Se define como HTA a la TA +140/90 registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 hs
en el transcurso de una semana. Es muy importante considerar las condiciones para la toma de la
TA.
Los diagnósticos tienen mucho peso y estigmatizan, por eso es importante la confirmación
Clasificación:
HTA gestacional
 +140/60 EN DOS TOMAS SEPARADAS POR 6 HS DESCUBIERTA POR PRIMERA VEZ
DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION.
 EL DX SE DA SI LUEGO DEL EMBARAZO DENTRO DE LAS 12 SEMANAS SE VUELVEN
A VALORES NORMALES. → Diagnostico RETROSPECTIVO
 Es necesario reclasificarla después del parto.
PREECLAMSIA PE
Desorden multisistemico que se manifiesta en general a partir de las 20 semanas de la gestación
ante 140/90 asociado a proteinuria.
Excepcionalmente puede manifestarse ante de las 20 semanas en ETG o Sindrome
antifosfolipidico severo por el estado pro inflamatorio sistémico.
Se clasifica en:
PE LEVE→
Los valores son +140/90 en dos ocasiones separadas por 6 hs y la proteinuria igual o
mayor a 300 mg / 24 hs .
PE GRAVE
Los valores deben ser + 160/110 y la proteinuria +5g/24 hs sumado a alteraciones
hepáticas
Alteraciones hepáticas:
- Con aumento de transaminasas, epigastralgia persistente, nauseas, vómitos, dolor en el
cuadrante superior en el abdomen
Alteraciones hematológicas
- Trombocitopenia con valores -100.000 , hemolisis y CID
Alteraciones en la función renal:
- Cr sérica +0.9 mg/dl y oliguaria -50 mm / hr
Alteraciones neurológicas:
- hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, alteración del sensorio, confusión, visión borrosa,
diplopía, fotofobia, escotomas
Alteraciones placentarias:
- RCIU
- Desprendimiento de placenta
- Oligoamnios.
Cianosis EAP no atribuible a otras causas
HTA CRONICA
HTA DX ANTES DEL EMBARAZO O DURANTE LAS PRIMERAS 20 SEMANAS DE LA
GESTACION O QUE NO SE RESUELVE EN LAS PRIMERAS 12 SEMANAS POSTPARTO.
Puede ser primaria o esencial o secundaria a patología renal endocrina o cardiovascular
PE SOBRE IMPUESTA SOBRE HTA CRONICA
Detección en una mujer con HTA previa al embarazo de proteinuria luego de las
20 semanas o brusco aumento de los valores basales conocidos de proteinuria
previa o agravamiento de la PA o aparición del síndrome HELLP y o síntomas
neurosensoriales.
La PE impuesta empeora significativamente el pronóstico materno fetal en mujeres con HTA
crónica
ECLAMSIA
Desarrollo de convulsiones tonicoclonicas generalizadas o coma inexplicado en la 2ª
mitad del embarazo durante el parto o puerperio no atribuible a otra patología neurológicas o
toxicas
SINDROME HELLP
Grave complicación caracterizada por hemolisis, disfunción hepática, trombocitopenia
en una progresión evolutiva de los cuadros severos de HTA del embarazo
Factores de riesgo
En orden decreciente de frecuencia
1. Ac Antifosfolipidicos → SAP
2. PE en embarazo anterior
3. DM I y II
4. Historia familia PE en madre o hermana
5. Nuliparidad → La disposición baja de exposición al semen
6. Edad materna +40 en multíparas
7. Edad materna +40 en nulíparas
8. IMC +35
Otros:
- HTA crónica, enfermedades renales, autoinmunes crónica
- embarazo molar
 - Tener pareja nueva (por la teoría a la exposición a nuevos antígenos del semen)
- Intervalo intergenesico +10 años

Otros HTA enfermedad renal, enfermedades autoinmunes crónicas, embarazo

moral, tener nueva pareja, intervalo intergenesico +10 años
Fisiopatología
Es una enfermedad multisistemica, de causa desconocida propia de la mujer embarazada.

Se caracteriza por una placentación anómala con hipoxia isquemia placentaria disfunción del
endotelio materno probablemente favorecida por una alteración endotelial con exagerada
respuesta inflamatoria sistémica
Los mecanismos patogénicos involucran:
 Placentación anormal
o Desregulación de la angiogénesis : En la placentación normal el sincitio invade las
arterias espiraladas las cuales pierden m liso con vasodil y ↓ RVP formando lagos
vasculares. En la preeclamsia esto no ocurre. → Hipoxia.
o Defecto de la implantación de la placenta (anomalía del trofoblasto velloso y de la
decidualizacion) → → ISQUEMIA.
o arterioesclerosis, esclerosis de arterias y arteriolas, depósito de fibrina e infartos,
hallazgos producidos por hipoperfusión e isquemia
 Alteración maternal
o Disfunción endotelial e HTA por ↑ acción AT1 independiente del SRAA por un ac
agonista
 Alteración de la tolerancia inmunológica de la interface maternal placentaria
La mujer HTA tiene bajo volumen y es muy sensible a las hemorragias
PRESENTACION CLINICA:
- Edema de miembros inferiores
- Edema en manos y cara
- Cefalea
- Dolor abdominal superior
- Dificultad respiratoria
- Alteraciones en la visión, mareos náuseas y
zumbidos o acufenos
- Dolor por el impacto hepático
- Oligoanuria

DIAGNOSTICOS
Clínica → Anamnesis y examen físico
Dx de PA
Dos o más tomas de 140/90 separadas por 6 horas.
Dx proteinuria
Cuantitativa en 24 hs
+ 300 mg/ 24 hs
Cualitativa:
Con tiras reactivas de chorro medio en guardias pero no autoriza a tomar decisiones
 Negativa -30 mg/dl
1+ 30-100 mg/dl
2+ 100-300 mg/dl
3+ 300-1000 mg/dl
4+ +1000 mg/dl
Laboratorio
Valores normales del embarazo:
DETERMINACIÓN VALORES NORMALES EN EMBARAZO

Creatinina plasmática Hasta 0,8 mg%

Uricemia <o= 4 mg %
Proteinuria de 24 hs < 300 mg/día.
Hematocrito <o= 37% → ↑ ↑
Recuento plaquetario De 150.000 a 300.000 / mm3 → → ↓ ↓
Fibrinógeno Aumentan durante el embarazo hasta en un 50% (200 - 400 mg%)
TGO 8-33 UI / L
TGP 4-36 UI / L
LDH Hasta 230 UI/L → asociada a hemolisis → ↑ preeclampsia

Evaluación obstétrica:
Conteo de movimientos fetales
 Un feto que se detiene quiere decir que está cuidando su energía. → hipoxia.
 VN 10 movimientos fetales sentidos por la embarazada por hora.
Ecografía obstétrica
 RCIU ocurre en el 30% de las mujeres con preeclamsia habitualmente de tipo asimétrico →
+20 semanas de gestación.
 Oligoamnios también está asociado a insuficiencia placentaria y a restricción del crecimiento
fetal debido a un mecanismo de redistribución de flujos disminuyendo la diuresis fetal →
priorizando flujo cerebral y cardio
Eco Doppler fetal
 Estudia el flujo a través de la a umbilical en embarazos de alto riesgo.
 Ausencia de diástole o flujo reverso de fin de diástole se correlaciona con hipoxia y
acidosis metabólica fetal y sin signo de mal pronóstico fetal
 Monitoreo electrónico fetal intraparto es recomendable
Evaluación CV con ECG y examen clínico
- Porque las posibilidades de cesárea es más frecuente en esta patología
 Evaluación inicial y conducta en px HTA

Manejos de los trastornos hipertensivos del embarazo

HTA crónica:
Objetivos
Evitar la crisis de HTA
- Monitoreo seriado y seguido de la TA
Permitir continuar el embarazo
Ajustar el tratamiento antihipertensivo indicado previamente
- IECA Y ARA 2 están CI en el embarazo por su asociación con RCIU y oligoamnios, muerte
fetal, alteración de la fx renal neonatal.
- Tampoco se recomienda prazosina ni atenolol
Manejo eclampsia
Manejo ante un episodio de eclampsia
1- Evitar lesiones maternas durante la convulsión
2- Mantener una adecuada oxigenación
3- Administrar sulfato de magnesio IV
Colocar sonda Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria → Para evitar la toxicidad del
sulfato de magnesio.
CONSIDERACIONES:
- Anticonvulsivante de elección para las pacientes con eclampsia.
- Reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia.
 - Mantener infusión por 24 hs desde el último episodio o desaparición de síntomas
prodrómicos neurosensoriales.
- Comparado con el Diazepam se asoció con una reducción de la muerte materna y una
reducción sustancial de recurrencia de convulsiones.
- Casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento de las recurrencias con Sulf. de Mg., se
podrá utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1 gramo IV, infundido con bomba a razón
de 16,7 mg/min; en total 1 hora de infusión.
- Ante falta de respuesta a los tratamientos IV , reiterando episodios convulsivos, se deberá
completar evaluación neurológica mediante RMN o TAC cerebral, para estable establecer la
posibilidad de complicación hemorrágica y diagnóstico diferencial con otras patologías
neurológicas.
INDICACIONES:
- Prevención de las convulsiones eclampticas en Preeclampsia Grave
o Acciones: Evita el daño neuronal, vasodilatador, uteroinhibidor. Sin perjuicio a 2 años
sobre los recién nacidos ni la madre. No usar como antihipertensivo.
- Tratamiento de la Eclampsia
EFECTOS ADVERSOS
 Paro Cardiorespiratorio materno a dosis toxicas
ESQUEMA ENDOVENOSO:
Ataque:
5 g de S. de Mg. (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%) en10 cc Dextrosa 5%, en bolo
EV lento, a pasar en10-15 minutos. Considerar las diluciones antes de aplicar
El que viene al 25% es el que está disponible en argentina
Mantenimiento:
Continuar con goteo de 20 g de S. de Mg. (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en
500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/min, se recomienda uso de
bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por min (1 gramo / hora)
Duración del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio.
Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g
de S. de Mg.
ESQUEMA INTRAMUSCULAR:
• Muy dolorosa.
• Sólo se utilizará :
• No exista la posibilidad de colocar una venoclisis
• Paciente embarazada o puérpera con signos-sintomatología de irritación
neurosensorial,
• en episodio convulsivo o postconvulsivo, en nivel de atención 1ria, mientras se
logre el traslado urgente a nivel de mayor complejidad.
• La dosis intramuscular es de 10 gramos, a ser aplicada 5 gramos en cada región glútea.
Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio:
 Para evitar la intoxicación y efectos adversos .→ MONITOREO ESTRICTO
 El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:
o Reflejo rotuliano presente → si desaparece indica Mg + 10-12 mEq/l
 La hiperreflexia va a disminuir con el fármaco, pero siempre deben preservarse
los reflejos
o Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto → Indica Mg + 15 mEq/l
o Diuresis mayor a 100 ml/h → Si ↓ se debe ↓ la velocidad de infusión a la mitad o
retirar o eventualmente el uso de furosemida
o Controlados cada 30 minutos. No se indica magnsemias seriadas.
Intoxicación por Sulfato de Magnesio:
 Ante sospecha clínica de intoxicación (disminución de la frecuencia respiratoria, depresión
respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco):
 El Gluconato de Calcio, es el antídoto, y se administrará 1g EV lento (1 ampolla).
 Administre Oxígeno a 4 l/min. por catéter nasal o 10 l/min. por máscara, oximetría de pulso.
 En casos más severos, proceder a la intubación endotraqueal y asistencia respiratoria
mecánica
4- Controlar HTA → Administrar medicación antiHTA
o LABETALOL IV HIDRALAZINA IV NIFEDIPINA VO Y EN CASOS REFRACTARIOS
NITROPRUSIATO DE NA EN UTI.
 MONODROGA HASTA DOSIS MAXIMAS Y LUEGO AGREGAR SEGUNDA
DROGA
- Laboratorio seriado
- Interrupción del embarazo, parto o cesárea de urgencia
Mantener una adecuada oxigenación
- Administrar sulfato de Magnesio EV
o Anticonvulsivante de elección en pacientes con eclampsia
o Reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia
o Se debe mantener la infusión por 24 desde el último episodio o desaparición de
síntomas prodrómicos neurosensoriales.
o Comparado con el diazepam se asoció a una reducción de la muerte materna y una
reducción sustancial de la recurrencia de convulsiones. → El sulfato es mejor a nivel
materno y nivel fetal
o En casos infrecuentes a refractar edad al sulfato de magnesio, está indicado el
fenobarbital con DI de 1 g IV infundido en bomba a razón de 16.7 mg/min en total de
una hora de infusión.
o Ante falta de respuesta a tratamientos IV reiterados episodios
Manejo del síndrome HELLP→ HEMOLISIS, ENZ HEPATICAS ↑, ↓ PLAQUETAS
 HTA severa,
 dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, malestar general.
 oligoanuria,
 bradicardia fetal hasta muerte fetal
 10% a 20% de los casos pueden cursar sin proteinuria.
 70% de los casos durante el embarazo y 30% en el puerperio.
Criterios diagnósticos de laboratorio:
Conducta y manejo del Síndrome Hellp:
 Diagnóstico temprano.
 Finalización del embarazo expeditivo → Internación de alta complejidad.
 Terapia agresiva de las complicaciones.
 Prevención de Eclampsia con Sulfato de Magnesio.
 Manejo interdisciplinario en UTI.
 Tratamiento antihipertensivo.
Manejo específico del Síndrome Hellp:
Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV
Cada 12 hs durante 48 hs. (Disminución de la Hemólisis y LDH, disminución de las enzimas
hepáticas y acortamiento del tiempo de hospitalización materna).
Transfusión de Plaquetas:
Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rápida caída y/o coagulopatía y sangrado.
Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados:
Ante hemólisis, hemorragia, o caída del Hematocrito.
Cirugía exploratoria:
Ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura espontánea de hematoma subcapsular,
con asistencia de Cirujano General.
Generalidades del Manejo de los trastornos hipertensivos
del embarazo
La terapia indicada es elegir el momento oportuno y el lugar adecuado para la terminación de la
gestación.
Existe un balance continuo en riesgo beneficio en el manejo obstétrico entre las complicaciones
maternas y la prematurez neonatal. Sin embargo no existen evidencias sobre mejores resultados
entre conductas activas o expectantes en el manejo de la preeclampsia.
Medidas No Farmacológicas:
 Reposo en cama:
o No se dispone de evidencia suficiente.
o El reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.
 Embarazo protrombotico y varices grandes en MMII
o Se recomienda la reducción de la actividad física y de la jornada laboral.
 No se recomienda la reducción de peso.
 Se recomienda dieta normosódica. → Porque los trastornos HTA cursan con ↓ volemia
Criterios de Internación:
 Preeclampsia, en cualquiera de sus formas,
 La presencia de proteinuria, mayor a 300 mg. /24 hs., implica enfermedad avanzada y el
inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de
forma impredecible.
 TAS +160 TAD +110
 Síntomas neurosensoriales
 PE
 HTA CRONICA + PE SOBREPUESTA
 RCIU / OLIGOAMNIOS
 HTA GESTACIONESL C/ TAD +99
 HTA CRONICA CON MAL CONTROL AMBULATORIO
 ALTERACIONES ESPECIFICAS DEL LABORATORIO
  INCUMPLIMIENTO DEL TTO
Control de la Salud Fetal en pacientes internadas:

Manejo conservador en Embarazos <34 semanas E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Se tiene que tener en cuenta las complicaciones vs la prematurez, es decir, el riesgo de la madre vs
el riesgo del feto y el RN, por lo tanto el embarazo de -34 semanas se debe:
 Cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal.
 Internación.
 Sulfato de Magnesio EV en dosis profiláctica por 24 hs en casos de preeclampsia grave.
 Glucocorticoides IM para maduración fetal entre 24 y 34 semanas (Betametasona:1 amp
IM de 12mg cada 24 hs, total 2 dosis o Dexametasona: 1 amp IM (6 mg) cada 12 hs, total 4
dosis).
 Laboratorio seriado que incluya:
o Hemograma con Recuento de Plaquetas.
o Creatinina, Urea, Ácido Úrico
o Hepatograma y LDH.
o Proteinuria de 24 hs.
 Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologías, Orina completa, Urocultivo, Cultivo
Estreptococo B., etc.)
 Antihipertensivos.
 Control de diuresis.
 Control de peso cada 24-48 horas (edemas).
Tratamiento farmacológico
Objetivo de la medicación antihipertensiva:
 no es recomendable reducir la TAD a menos de 80 mm Hg.→ Lleva a hipoflujo fetal
 Reduce el riesgo de desarrollar hipertensión grave, aunque no previene el riesgo de desarrollo
de Preeclampsia, ni de las complicaciones perinatales.
 Disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia cerebral, con valores de TA
mayores 160/100 mm Hg.
Drogas recomendadas para el manejo vía oral (ambulatorio o sin emergencia):

RECORDAR QUE EL TRATAMIENTO ES MONODOSIS A DOSIS MAXIMAS Y SI NO LLEGAMOS

AL EFECTO DESEADO SUMAMOS UNA SEGUNDA DROGA
Emergencias hipertensivas
Pre eclampsia grave:
Diagnosticada por uno o más de los siguientes signos o síntomas:

Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg:

Objetivos del tratamiento:
 Prevenir complicaciones como la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la insuficiencia
cardíaca congestiva.
 Disminución de 30 mm Hg la TAS y 20 mm Hg la TAD.
Manejo farmacológico de la Emergencia Hipertensiva:
Los dos primeros son eficaces y presentan menores EA maternos fetales adversos. Los dos
últimos no son de primera línea. La hidrazalina es taquizardizante y puede dar
desprendimiento placentario. La clonidina puede dar caídas bruscas de la TA y efecto rebote.
Ante mejora de los valores de TA comenzar simultáneamente con tratamiento antihipertensivo
vía oral → alfa metil dopa, labetalol y nifedipina
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO: Es  el  tratamiento 
eficaz  y curativo de la preeclampsia.

Indicaciones para la interrupción de la gestación:
 Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento. 
 Alteración de la vitalidad fetal.
 Restricción  del  Crecimiento  Intrauterino  Severa/oligoamnios severo.
 Eclampsia.
 Desprendimiento Prematuro de Placenta. 
 Impacto de órgano blanco:
o Edema agudo de pulmón.
o Compromiso de la función renal (aumento de la creatinina sérica > 1 mg/dl,
oligoanuria que no responde a expansión controlada).
o Alteraciones de la función hepática:TGO o TGP duplicadas del valor normal,
con epigastralgia o dolor  en  hipocondrio  derecho, que indican Síndrome Hellp.
o Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurológicas 
o Alteraciones  de  la  coagulación  (Plaquetopenia progresiva,
Coagulación Intravascular Diseminada).
Manejo intraparto de los Trastornos Hipertensivos
OBJETIVOS:
 Detección precoz de anomalías de la frecuencia cardiaca fetal.
 Detección precoz de la progresión de la enfermedad de leve a severa.
 Prevención de las complicaciones maternas.
 Controlar si existe hipertonía uterina y/o el sangrado vaginal.
 Control estricto de la TA (cada hora) y signos o síntomas que predicen ataque eclamptico.
 Manejo activo del 3er estadío del parto con Ocitocina EV o IM. Contraindicada ergotamina.

La vía del parto dependerá del estado de salud materno y fetal. Es preferible el parto vaginal.
La analgesia materna durante el trabajo de parto y parto puede proporcionarse mediante opioides
sistémicos o mediante anestesia peridural (atención con la hipotensión¡¡¡¡). Contraindicada
cuando hay coagulopatía y trombocitopenia por riesgo a hematoma subdural
Manejo post-parto DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
 El agravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta,
Síndrome Hellp o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período.
 Estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis.
 Manejo de la retracción uterina.
 Existe un aumento del volumen intravascular con un aumento del riesgo de edema pulmonar y
exacerbación de su hipertensión severa, por lo que se recomienda manejo interdisciplinario en
UTI.
 Se deberá mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistólica es igual o mayor a
155 mm Hg y/o si la diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg. Discontinuar si durante 48
hs la TA es 140/90 mm Hg.
Lactancia
 Drogas seguras: labetalol, nifedipina,enalapril.
Alfa Metil Dopa puede producir depresión del SNC y somnolencia materna. s/ efectos en el
bebe
Diuréticos: Se reservan para situaciones graves con compromiso de la función renal, Insuficiencia
Cardíaca y Edema agudo de pulmón.
PRONOSTICO: complicaciones maternas de los estados
Hipertensivos del embarazo.
Mayor riesgo de:
 Desprendimiento prematuro de placenta,
 coagulación intravascular diseminada,
 hemorragia cerebral,
 insuficiencia hepática,
 insuficiencia renal aguda (“endoteliosis glomerular”)
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA
CONTROLES Anamnesis, el examen físico y proteinuria.
Suplementación con 1,5g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciría su severidad.
Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/día  REDUCE en un 17% el riesgo de preeclampsia
asociada. Se recomienda su uso en las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de
preeclampsia.