ARTÍCULO ORIGINAL GUIDED EXTRUSION: UPDATED & NEW INVISIBLE

TECHNIQUE
EXTRUSIÓN GUIADA:
PUESTA AL DÍA Y NUEVA
TÉCNICA INVISIBLE Resumen
Introducción: La pérdida de estructura dentaria por debajo del
margen gingival y de la cresta ósea alveolar, ya sea por caries, frac-
turas traumáticas, desgaste, reabsorción radicular o perforaciones
iatrogénicas, dificulta el tratamiento protésico y requiere un abordaje
multidisciplinar para conseguir resultados óptimos y estables a lar-
go plazo. Material y método: Realizamos una revisión bibliográfica y
hemos encontrado descritas en la literatura múltiples técnicas que
emplean diferentes aditamentos y métodos de anclaje: brackets por
vestibular o por lingual (33), barra adherida a los dientes adyacentes,
aparatos removibles tipo placa de Hawley con diversas modificaciones
y microtornillos.
En el presente artículo se expone una nueva técnica sencilla, có-
moda, estética, higiénica y mínimamente invasiva para lograr nuestro
objetivo. Nos referiremos a ella como extrusión guiada mediante Essix
Juan Carlos Rivero Lesmes. termocurados al vacío y transparentes.
Conclusión: Podemos concluir que la técnica que presentamos es
eficaz, simple, cómoda, estética e higiénica y muy útil en pacientes que
J.C. Rivero Lesmes*, no necesitan o no quieren realizarse ortodoncia en ambas arcadas y sí
B. Jiménez Meltzer** precisan por el contrario la restauración de un resto radicular.
Palabras clave: erupción forzada, extrusion ortodóncica, extrusión
A. Castiñeira Romero** rápida, dientes fracturados, dientes traumatizados, dientes no restau-
rables.
*Profesor Titular (en excedencia) de Pro-
filaxis, Estomatología Infantil y Ortodon- Abstract
cia. U. Complutense de Madrid. Introduction: The loss of tooth structure beneath the gingival mar-
Director del Máster de Ortodoncia de gin and alveolar bone, either by dental decay, trauma fractures, wear,
la Institución Universitaria Mississippi or iatrogenic root resorption, impedes the appropriate treatment or
(I.U.M.) requires a multidisciplinary approach to achieve optimal and long term
Director del Máster de Excelencia en Or- stable results.
todoncia y Ortognatodoncia de la U. de Material and Methods: A literature review was took out. We found
Alcalá. multiple described in the literature using different techniques and
Profesor de Ortodoncia. U. San Pablo, methods of attachment fittings, brackets and buccal or lingual (33),
CEU. bar attached to adjacent teeth, removable appliances, Hawley tipes
Director del Máster de Ortodoncia y Orto- and miniscrews.
pedia Dento Maxilar, U. San Pablo, CEU. In this paper we presents a new technique simple, convenient,
Ortodoncista de práctica exclusiva. Ma- aesthetic, hygienic and minimally invasive to achieve our goals. We will
drid refer as extruding thermo-guided vacuum transparent Essix.
** Máster en Ortodoncia y Ortopedia Den- Conclusion: We conclude that the present technique is effective,
to Maxilar por la I.U.M. Ortodoncista. simple, convenient, aesthetic, hygienic and very useful in patients who
do not need or want done for both arches and braces itself instead
require the restoration of residual root.
Key words: forced eruption, orthodontic extrusion, rapid extrusión,
fractured teeth, non restorable tooth, traumatized teeth.

Correspondencia:
C/ Viriato, nº 24, Bajo, 28010, Madrid.
Tfn. 91 4477875. 91 5938901.
Correo E: jcrivero@infomed.es
www.e-ortodoncia.com

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Extrusión guiada: Puesta al día y nueva técnica invisible. ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN márgenes protésicos y mantener la salud gingival.

La pérdida de estructura dentaria por debajo Según Levine RA en los pacientes con biotipo
del margen gingival y de la cresta ósea alveolar, grueso se debe dejar una mayor longitud de coro-
ya sea por caries, fracturas traumáticas, desgas- na ya que en estos tejidos se ve una mayor recidiva
te, reabsorción radicular o perforaciones iatrogé- de la extrusión (4).
nicas, dificulta el tratamiento protésico y requiere
un abordaje multidisciplinar para conseguir resul- Ferrule
tados óptimos y estables a largo plazo. Se conoce como efecto ferrule al espesor de
Las opciones terapéuticas son (1): tejido sano supragingival, mínimo necesario para
• Exodoncia una correcta adaptación y retención protésica y se
• Alargamiento coronario con cirugía considera de unos 2 mm tras la reducción axial y
• Extrusión por medios ortodóncicos oclusal adecuada (19, 35, 36).
La extrusión de un solo diente por medios or-
todóncicos se ha denominado también, erupción Proporción corono radicular
forzada (2-18), extrusión vertical (19), erupción Es importante tener en cuenta para el pronós-
ortodóncica, erupción asistida (11, 20) y extrusión tico del diente la proporción entre la longitud de la
ortodóncica (21-30). Todos estos términos se re- corona y de la raíz. Algunos autores (33, 37) afir-
fieren al mismo tratamiento: mover verticalmente man que la proporción final corono-radicular debe
hacia oclusal por medios ortodóncicos la raíz del ser mínimo 1:1.
diente afectado, con la finalidad de “ganar” tejido
sano supracrestal, recuperando la anchura bioló- Alargamiento coronario
gica y aumentando la corona clínica (29, 31). En El alargamiento coronario es una técnica co-
este artículo lo denominamos extrusión guiada mún en cirugía. Se define como el aumento de
ortodóncicamente y se realiza con fuerzas ligeras la longitud de la corona clínica (35). Este proce-
y disipantes (32). dimiento quirúrgico periodontal tiene muchas li-
mitaciones, como la estética del margen gingival,
CONCEPTOS GENERALES exceso de corona clínica, compromiso de la rela-
Para lograr el éxito terapéutico debemos tener ción corono-raíz de los dientes adyacentes (12) y
un adecuado conocimiento sobre la relación entre aumento de troneras (9, 19). Es importante eva-
los tejidos periodontales y la odontología restau- luar cuidadosamente el nivel del contorno gingival
radora. y la línea de sonrisa antes de escoger esta opción
terapéutica. Podría ser un tratamiento de elección
Anchura biológica en sectores posteriores donde la estética no se
Se denomina anchura biológica a la unión den- vea comprometida (20).
to-gingival, que ha sido descrita como una unidad
funcional, compuesta por el tejido conectivo de in- Fibrotomía circunferencial supracrestal
serción de la encía y el epitelio de unión (34). Consiste en la inserción de un bisturí en el
Las dimensiones de la anchura biológica varían surco gingival y el seccionamiento del epitelio de
entre individuos, con la edad (disminuye), con la unión que rodea al diente afectado. La hoja tam-
posición del diente en la arcada (mayor longitud en bién secciona las fibras transeptales y penetra en
dientes posteriores) o con el biotipo periodontal. la zona del espacio periodontal. No se recomien-
Sin embargo, parecen constantes en las distintas da durante el movimiento ortodóncico activo ni en
superficies del diente. La longitud oscila según los presencia de inflamación gingival (38).
distintos autores entre 1,5 mm a 3 mm (35). Según Wehr et all, una ventaja de la fibrotomía
La importancia de esta estructura, radica en es que acorta el periodo de retención (2).
las consecuencias que se pueden derivar de su in-
vasión, que puede inducir retracción gingival, pér- EXTRUSIÓN ORTODÓNCICA
dida ósea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con En 1940 Oppebhein estudió por primera vez
unas graves consecuencias tanto desde el punto el proceso histológico que se produce durante la
de vista de la salud periodontal como de la estéti- extrusión forzada, a la que denomina elongación
ca gingival (33). artificial, en humanos y en monos (39). Heithersay,
El principal objetivo de la erupción guiada orto- G.S en 1973 (40) e Ingber, J.S en 1974 (12) fueron
dóncicamente es restablecer este ancho biológico los primeros en proponer la extrusión ortodónci-
para conseguir una adecuada adaptación de los ca como alternativa a la cirugía o la exodoncia de

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restos radiculares no restaurables. Desde enton- Tipos de extrusión

ces ha dejado de ser una alternativa para conver- En el presente artículo diferenciamos dos tipos
tirse en la mejor opción terapéutica en muchas de erupción ortodóncica: lenta y rápida con fibro-
ocasiones. En la actualidad otras indicaciones tomía.
para la extrusión guiada son la creación de hueso Extrusión lenta: se aplica una fuerza continua
en casos de dientes desahuciados para la poste- y suave produciendo cambios en los tejidos blan-
rior colocación de implantes (41, 42), y en el trata- dos y hueso de alrededor (35). Es decir, la cresta
miento de defectos óseos aislados (14, 20). alveolar y el tejido gingival acompañan al diente
La mayoría de los autores hablan de un bajo en su movimiento sin alterar la corona clínica. El
riesgo de recidiva del movimiento de extrusión (20, diente se mueve 1 a 2 mm (22) por mes. Esta téc-
40). Reitan (9) demostró histológicamente que la nica se puede utilizar para mejorar la anatomía
reabsorción radicular tras la extrusión es inusual. gingival, eliminar defectos óseos o para preparar
Se trata de un movimiento sencillo y con buen el lecho de un implante (14, 22).
pronóstico porque sólo requiere aposición apical Extrusión rápida o extrusión forzada con fibro-
al movimiento y se parece a la erupción natural tomía : se aplica una fuerza con activaciones más
del diente (10). frecuentes y no produce cambios en los tejidos
Kockich (37) establece seis criterios para va- adyacentes. La fibrotomía evita que se produzca
lorar si un diente se puede tratar con extrusión movimiento de todo el aparato de inserción jun-
ortodóncica ó, si por el contrario, debe extraerse; to con el diente (35). El diente se mueve 3-4 mm
• Longitud de la raíz: al final de la extrusión por mes (14). En ocasiones es necesario recurrir
la proporción corono-raíz debe ser 1:1 a una pequeña gingivoplastia e incluso recontor-
como mínimo. Si la fractura se extiende a neado óseo para mejorar la estética del margen.
nivel de la cresta alveolar necesitamos ex- Está indicada para en los que queremos aumentar
truir un mínimo de 4 mm. Los primeros 2,5 el ferrule para no invadir la anchura biológica con
mm para respetar la anchura biológica y la restauración (22).
los siguientes 1,5 mm para lograr un buen Extrusión guiada, con fuerzas disipantes: No-
ferrule que de una adecuada resistencia a sotros preferimos denominar de esta manera al
la preparación de la corona. En este caso procedimiento ortodóncico que empleamos, pues-
se deben restar 4 mm al total de la longi- to que con el uso de elementos elásticos, anclados
tud final de la raíz. Heithersay decía que el sobre un Essix removible, las fuerzas empleadas
segmento apical debería tener entre 12 a son intermitentes, suaves y evanescentes, pero
15 mm para que se cumpla la proporción. siempre en el mismo sentido de extrusión contro-
• Forma de la raíz: es preferible que sea an- lada y guiada.
cha y no cónica. Una raíz fina y cónica nos
da una región cervical demasiado estrecha Tiempo y fuerzas
tras la extrusión y puede comprometer la Zachrisson (41) consideraba en 2005 que no
estética de la restauración final. Un con- existe evidencia científica sobre los sistemas y
ducto radicular ancho con paredes estre- niveles de fuerzas (continuas vs interrumpidas,
chas tiene peor pronóstico por riesgo de arcos continuos vs segmentados), ni tampoco de
fractura. El conducto no debe ser más de los tiempos que deberían ser recomendados para
1/3 de la anchura de la raíz. obtener la regeneración ósea más eficiente com-
• Nivel de la fractura: una fractura de 2 a 3 pleta y predecible. Prefiere usar fuerzas continuas
mm subgingival dificulta la tracción. interrumpidas que permitan tiempos de reposo
• Importancia relativa del diente: por ejem- entre las activaciones.
plo, en un paciente joven con los dientes Una fuerza extrusiva demasiado alta puede
adyacentes intactos la extrusión sería la causar inflamación de la pulpa, reabsorción radi-
alternativa más conservadora. cular y pérdida periodontal o de hueso (20). Según
• Estética: si el paciente tiene una línea de Levine para la extrusión ortodóncica de un diente
sonrisa alta con una exposición gingival de vital se debe realizar un movimiento de 2-3 mm
2 a 3 mm será más estético mantener su cada 4-8 meses. De esta manera se garantiza el
diente. mantenimiento de la vitalidad y se minimiza el
• Pronóstico endo-perio: si el diente tiene un riesgo de reabsorción (9, 20). En los dientes no vi-
defecto periodontal grave puede no ser po- tales los movimientos son más rápidos. Algunos
sible mantener la raíz. autores coinciden más adelante en que la velo-

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cidad media de extrusión debe ser de 1 mm a la se decide guiar la erupción utilizando un essix
semana (1, 12, 13, 20, 23, 35, 43). inferior como método de anclaje. Descartamos
Según la literatura científica revisada, las fuer- el uso de un seccional por considerar que puede
zas utilizadas oscilan entre los 30 y los 150 gr. Para producir más efectos indeseados sobre los dien-
traccionar de un diente unirradicular es suficiente tes adyacentes y el essix minimiza cualquier mo-
una fuerza de 20 a 30 gr. (1, 10). Según Cooke en vimiento en el resto de la arcada.
1980 la fuerza extrusiva ideal es variable pero se Tomamos una impresión para fabricar un essix
encuentra en un rango de 0.7 N a 1.5 N. Sólo los transparente en laboratorio. Se coloca algo duro,
incisivos inferiores responden con una fuerza me- tipo duralay o composite en el modelo de escayola
nor de 0.5 N (44). en el lugar del 35 para dejar espacio libre oclusal
Una extrusión demasiado rápida puede reque- que permita la erupción.
rir un mayor período de estabilización y puede
producir inflamación periodontal (10). Pasos a seguir:
• Preparación del diente:
Retención • Endodoncia del resto radicular.
Algunos autores consideran que el período de • Se cementa un perno metálico en el resto
retención necesario debe ser de 7 a 14 semanas, radicular endodonciado.
según la cantidad de extrusión realizada. No rea- • Se conforma con alambre de 0,016 x 0,016
lizar una retención adecuada puede suponer una de acero una percha con un helix central
intrusión de la raíz (20). del que salen dos brazos, uno hacia lingual
y otro hacia vestibular con un doblez hacia
Técnicas ortodóncicas gingival. (Fig. 1)
• Aparatología fija en los dientes de anclaje: • Se introduce el helix de la percha en la ca-
• Brackets por vestibular (2, 4, 11, 13, 21, 42) beza del perno y se fija con composite flui-
o por lingual (7, 15, 34) do, tras haber gravado la dentina y usado
• Alambre por vestibular fijado con composi- adhesivo dentinario. (Fig. 2)
te (sin brackets) (4). • Activación: se utilizan elásticos de 3 mm
• Alambre por oclusal apoyado sólo en los heavy, 6 oz.
dientes adyacentes, ya sea por lechos • Se instruye al paciente para que se engan-
creados en restauraciones previas y fijado che la goma en el doblez lingual de la per-
con composite (5, 8, 19, 45), o, con ganchos cha, que se coloque el essix y luego pase
en los extremos a modo de esquelético la goma por encima hacia el gancho ves-
(46). tibular. (Fig. 3)
• Fragmento coronal fracturado fijado con • Se programan citas periódicas y se reali-
composite a los dientes adyacentes, utili- za un control clínico de la extrusión (Fig.
zándolo como método de anclaje. Se une 4) y radiográfico para asegurarnos de la
un elástico a la cabeza del poste intrarra- formación de hueso antes de proceder a la
dicular que se pasa desde la cara palatina, colocación de la corona.(Fig. 5)
borde incisal y cara vestibular volviendo a Se ha realizado la extrusión ortodóncica con
la cabeza del poste intrarradicular y fiján- éxito sin necesidad de remodelado óseo, gingival
dolo con composite fluido (20). ni fibrotomía. (Figs. 6 y 7). Los resultados se man-
• Minimplantes (6). tienen estables después de 1 año y 4 meses. (Fig.
• Aparatología removible 8)
• Placas de acrílico removibles: Hawley mo-
dificada (1, 47) u otros tipos (3). DISCUSIÓN
No hemos encontrado ningún caso descrito en
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA el que se haya utilizado un essix como método de
Se presenta el caso de un paciente adulto que anclaje. Esta técnica de extrusión guiada ofrece
acude a consulta con un resto radicular del 35 que múltiples ventajas.
no permite una adecuada restauración protésica • Ventajas de la aparatología removible frente a
sin invadir el espacio biológico. El tratamiento de la fija (1, 44):
elección es la erupción guiada para exponer la lí- • Coste
nea de fractura y conseguir un adecuado ferrule. • Mayor estética
Dado que el paciente no requiere ortodoncia, • Menos tiempo de sillón

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• Permite mejor higiene FIGURAS

• Simplicidad de la técnica
• Ausencia de efectos en los dientes adya-
centes (evita intrusión)
El uso de elásticos nos permite un control dia-
rio por el paciente y semanalmente por el opera-
dor. Además podemos cambiar las fuerzas de los
elásticos (44).
• Inconvenientes:
• Colaboración
Aunque muchos autores dicen que en dientes
posteriores una opción terapéutica es el alarga- Fig.1.- Se conforma con alambre de 0,016 x 0,016
miento coronario quirúrgico (20), consideramos de acero una percha con un helix central del que
más adecuado este tratamiento ya que es fre- salen dos brazos, uno hacia lingual y otro hacia
cuente encontrar en premolares inferiores poca vestibular con un doblez hacia gingival.
encía insertada. Esto obliga al periodoncista a
la realización de un colgajo de reposición apical
con las dificultades que conlleva en esta zona y la
proximidad del mentoniano. La extrusión ortodón-
cica mantiene la encía insertada intacta.
Coincidimos con Zachrisson en que no existe
evidencia científica sobre los niveles, sistemas de
fuerza y tiempos óptimos. Consideramos que lo
mejor son las fuerzas controladas en un mismo
sentido, que van disminuyendo dando tiempo a la
reorganización de los tejidos. Las denominamos
fuerzas disipantes.
Con esta técnica no ha sido necesario realizar
fibrotomía ni remodelado óseo y gingival posterior
a la extrusión. A diferencia de lo que dicen muchos
autores (1, 2, 4, 5, 24, 40, 45).
Se ha observado que los resultados a largo
plazo son estables, y en esto hay unanimidad en la
literatura. Será importante comprobar que se ha
formado hueso por debajo del ápice radicular (con
una radiografía) para poder minimizar la recidiva.
Fig. 2.- Se introduce el helix de la percha en la
CONCLUSIÓN cabeza del perno y se fija con composite fluido,
Podemos concluir que la técnica que presen- tras haber grabado la dentina y usado adhesivo
tamos es eficaz, simple, cómoda, estética e higié- dentinario.
nica y muy útil en pacientes que no necesitan o no
quieren realizarse ortodoncia en ambas arcadas y
sí precisan por el contrario la restauración de un
resto radicular.

Fig. 3.-Se instruye al paciente para que se

enganche la goma en el doblez lingual de la
percha, que se coloque el essix y luego pase la
goma por encima hacia el gancho vestibular.

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Extrusión guiada: Puesta al día y nueva técnica invisible. ARTÍCULO ORIGINAL

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