‘SENSORY PROCESSING MEASURE | SCOLAR CUESTIONARIO ESCOLAR Nombre de nifio/a: Fecha: Nombre del profesor: Comentarios acerca de la conducta del menor: instructiones Por favor responde las preguntas de este cuestionario baséndase en el comportamiento tipico del nifio/a durante el titimo mes, tilizando [a siguiente escala: NUNCA (N): la conducta nunca o casi nunca sucede o se observa | ‘OCASIONALMENTE (0): Ia conducta se observe algunas veces FRECUENTEMENTE (F): la conducta se observa la meyoria de las veces | ‘SIEMPRE (S): Ia conducta siempre o casi siempre se observa, PARTICIPACION SOCIAL ‘LTrabaja como parte de un equipo; ayuda alos demas 2. _Resuelve conflictos con sus pares sin necesidad de interverir el profesor. '3.__Manela su frustracién sin arranques de rabla 0 comportamiento egresivo 4._luega voluntariamente con sus pares en una variedad de actividades y juegos. 'S._ Se integra alos juegos de sus pares sin rrumpir con la actividad en curso. 6 Z 8 8 ‘iene amigos y elje compartir con ellos cuando es posible. Utiliza y entiende el humor al jugar con sus pares. Mantiene un adecuado “espacio personal” (no se acerca demasiado durante conversaciones con otros). |. Mantiene un contacto visual apropiado durante una conversacién. 10, Cambla los temas de conversacién de acuerdo alos intereses de sus pares, no se queda pegado con un mismo tema. Pestafiea, se cubre los ojos, o reclama acerca de las luces en la sala ola luz del sol brillante. 3. Expresa molestias al estar mirando objetos en movimiento. Se distrae con estimulos visuales cercanos (fotos, cosas en las murals, ventanas, otros nifios). ‘al estar dando las instrucciones de a clase, el nifio estd mirando a su alrededor 0 los otros dde estar mirando al profesor que esté hablando oa le pizarra. Gira objetos frente a sus ojos. 1 ‘Queda mirando fijo a personas u objetos. Expresa molestias cuando baje la luminosidad en la sale, para peliculas. fs, en lugarAUDICION SENSORY PROCESSING MEASURE | ESCOLAR AB. Expresa molestias y/o desesperacion Irente a ruidos fuertes (portazos, larmas osirenas, sacapuntas eléctricos, ete.) _Expresa molestias y/o Gesesperacion cuando otros cantan o tocan Instruments ‘No respende e voces o sonidos nuevos Incapaz de localizar sonidos o voces. ._Emite ruides, canta, ogrita durante lad Habla demasiado fuerte o hace ruido excesivo durante transiciones de actividad. 24, Grita, ose emite a si mismo ruidos inusuales. (=o =F 5] 35, Eapress molesia cuando tiene las manos le tara suas [eon pegamerto, pintra, coma, bare te] N= O-F-S | 26. Notolera mugre o terra en las manos ola ropa, al sigulera por un instante N= O- F-S_| 27. Se molesta al tocar ciertas wemturas materiales ena saa, vienslo, equipos deparivon, ete) (N= F-S | 28, Seirts omolesta tras contacto sco accidental por sus pares (puede agredi 0 retiarse). N= O-F-8 | 29. Noresponde al tacte de otra persona. N= 0- F- S| 30. susce temperaturas fas ocalientes tocando ventana u ovas superiies, NO F-S | 31. Toce a aus compafierosindebidamente (molestando) durante ares oa paTarsé ena fia (N= 0-F-S | 32: Noselimpia la salva ola comida dela cara Gusto o1FaTo [N-O-F-s | 33, Expresa molestla frente a sabores u olores de alimentos diferentes. eo N= O- FS | 34 Nomnota oloresfvertesoinusvales (intra, tntas, negamentos, ett) [N=0-F=S | 35. Ne ogre distingulr entre olres, preferir lores ros a olares mals N= O- FS | 36, intents degustarolamer objets 6 personas CCONCIENCIA CORPORAL TOF S| 37, Derrama os coptenldos cuando abre enases = O- F538. Masts la ropa, apices, crayones, v otros matevales dea ala =O=F=S | 39, Muevelasile de forme bruscs (empujafuerterente asia debajo del exeroro, ola daca brarcaments Gon demasiada fuerza) =O- FS | WO. Corre, sata, ebota enlagar de comin. =O=F=S~| 44. Camina olpeando los ples en el suelo, = =O= F = 8” | 42, Salta sobre is sles olas golpes con lot pes =O -F- S| 43. Ciera eon portazos 0 abre las puertas con fuerza Exava, EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO ‘Cuando camina pasa la mano por las murallas Envueive las piemas en las patas de la sila, ._Se balancea en la silla cuando esté sentado frente al eseritorlo. . Se retuerce cuando estd sentado frente al escriterio. ‘Se cae de la silla cuando esté sentaco frente al escritori, Se apoya sobre la mesa/escritorio o afirma su cabeza con las manos estendo sentado ala mesa. ). Cuando esté sentado en el suelo, no se puede sentar derecho sin apoyo. |._Se apoya, se echa sobre la mesa, 0 sostiene su cabeza entre las manos al estar sentado a la mesa. 3. Tiene poca coordinacién, parece torpe.SENSORY PROCESSING MEASURE | ESCOLAR PLANIFICACION € IDEAS N= O-F-S_| 53. Notiene un desempefio consistente en las actividades dlavias la calidad de su trabajo varia ampllamente. N-O-F-§ | 54. Incapar de resolver problema efectivamente. N-O-F-§ | §5. Sele caen|as cosas al intentar acarrear miltiples objetos al mismo tiempo. N= O-F-§ | 56. Nologra ejecutar acciones en la secuencia correcta, N= O-F-S_| 57. Nologra completar tarea de miltiples pasos. N-O-F-S | 58, Tiene dificultades para imitar demostraciones correctamente (ejemplo: canciones con gestos y ‘movitientos, juegos de movimiento) N-O-F-S_ | 55. Tiene dificultades para completar un tvabajo desde un modelo, | N=O-F=S | 60. Deruestra limitada imeginacion o creatividad en su juego o tiempo libre (come por ejemplo crear/inventar | juegos nuevos}, | N=O-F-S | 61, Repitelos mismas juegos durante su tiempo ior, no exparde ni altera sus actividades cuando se presenta | oportunidad. SN=O-F-S | 62. Muestra dificultades para organizar sus materiales (en o sobre su eseritoro)PUNTAJES / SENSORY PROCESSING MEASURE | ESCOLAR [ PARTICIPACION | N—O-F-S TACTO N-O-F=S PIANIFICACION | N-O-F-S SOCIAL DEAS 1 (as i=3-3-4 33 i354 2 [as 1-2-3-4 sian 3 27 1=a-3-4 35 322=3-4 4 28 1=2-3-4 56 1=2-3-4 [s 7 28 1-2-3-4 s7 1-2-3-4 é 30 12-34 5a 1=2-3-4 7 3 1-3-3804 38 3=2-3-4 3 32 1=2-3-4 0 4=2-3-4 3 al 4-2=3-4 (a TOTAL 2 223-4 Yoran TorAL GUSTOY N-0-F-s o1raTo Taso 3 2-3-4 | 34 i-2-3-4 ras 35 Seer) PUNTAJE CORPORAL ] ta 36 1=2-3-4 TOTAL | aa, T a TOTAL VsION is 16 = AUDICION a7 CONGIENCIA | W=0-F=5 TACO CORPORAL TOTAL 37 4-2-5-4 GUSTO Y OLFATO. 38 a=2-3-4 ae Fa a=2-3-4 CONCIENCIA CORPORAL 5 20 32-38-48 wIeON a a=a=3-4 EQUIBRIOY secs 42. 1-2-3-4 MOVIMIENTO = reEEs a3 a=2=3-4 oe onan 2 a=3-3-4 22 a=3=3-4 ae oe [equuemiov [W-0-F-s + MOVIMIENTO Pa a 23-35-48 a a5, i22-3-4 46 a-2-3-4 | a7 1-2-3-4 | 48 1-2-3-4 43 42-34 [50 3=2-3-4 SL a=2-3-4 32 4=2-3-4 TOTALEUR LOL Se Profile Sheet Wps. 0-—0; Heather Miler Kakeneck, MLS. OTR/L, FAOTA — Se Sensory Ml Processing Measure ae cai ak ea re (ore _ tas once: center OO date rs om cee: ae eatn for atensmedt i et sie we ws caro too a 00 sean age B28 2-82 5-26 Ce pe hae: 2 oe we28 Bo a ee see a a Tete at tah a Mo cope Enea ae ra eae ” eee on tes Fe Ss gr @ sa HP ae aS) 8 i % p ® tne eg * a on Pe : an NF 3 8 8 8 ee om a 8 is a 8 Pa 6 7 % ts " “ 6 » 3 2 % 8 3 a “ 8 * “ 3 2 in ® Ee 6 2. 1 a W th 5 2 mame oe Fs ‘s 2 © 2 soe oo 6 2 8 i neat 0 4 ‘a 2 i 10 ia 0-6 ow = ” v seis son = = * 0 ® sa son Ed » ‘ 8 = son ff % sot se . ° “ 2 aoe fA 8 : : 2 5s se a 7 5 1a 0 RB ae : a ® ss 6 ie 6 oo 6 a 48 ES : oa ff " 0 1 “ vou ou 2 son Es 2 2 ao fg : a aon , aon 1 ne ‘a ? § 2 as 2 6 We ie 70 30 aa ma Tar 7 eee iy eee oe Redes ose sero ee tet Weare eae ep Range el is S 2 a : wre) 5 5 5 Qo a sane ries ‘ara 8 5 5 a 5 a tie Ovatneton ‘ Sey oe Pee lee OS Ge eas Sores tem SP Shoe Environs Form MUS pay nec oat aus Cutt sate: ® # % ® %ekbou soe genta sl ct ale, Chee ae et ted! pass mare pros ani in tt etonnan fairl cone a nr 65) nb prensa aS Mee atc wt 0-68 485th cam