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    Formulario-1001 Ultimo

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    César R. Bolivar Quispe
    Este documento es una solicitud de desafiliación del Programa Nacional de Asistencia Solidaria "Pensión 65". El solicitante proporciona su información personal y selecciona uno de los motivos para la desafiliación, que incluyen tener menos de 65 años, tener otra fuente de ingresos como una pensión pública o privada, o razones personales. El solicitante autoriza al Banco de la Nación a revertir cualquier pago indebido y firma el documento ante un testigo.

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    FORMULARIO 1001

    SOLICITUD DE
    DESAFILIACIÓN

    Yo ,_ __ __ _ , identificado/a con Documento Nacional de Identidad


    Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

    (DNI) N° _ _ , de Nacionalidad peruana, nacido/a el día __ del mes de _ _ del año _ _ , y con domicilio real en:
    _ _
    Dirección: (Nombre de la Vía, Número de puerta, Interior, Urbanización, Manzana, Lote)

    _ _–_ _–_ _–_ _


    Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

    _ _–_ _–_ _
    Referencia (señale indicaciones, lugares u objetos de referencia que permitan llegar a su domicilio) Celular de contacto Correo electrónico

    En pleno uso de mis facultades, solcito de manera libre y voluntaria mi desafiliación por renuncia al Programa Nacional de Asistencia
    Solidaria “Pensión 65”, por los siguientes motivos:
    1. Mi edad es menor a 65 años de edad.
    2. Mi realidad socioeconómica es distinta al nivel de clasificación socioeconómica determinado por el SISFOH, por lo cual
    facilitaré información para el llenado del correspondiente S-100 ante la ULE de la municipalidad de mi distrito.
    3. Que percibo una pensión pública o privada desde ____/____/_____ de la siguiente entidad o institución:
    ______________________________________________
    4. Que percibo/percibiré una prestación económica brindada por EsSalud desde ____/____/_____
    5. Por razón de índole personal. Detalle (opcional) ______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________
    En caso corresponda, autorizo al Banco de la Nación revertir al Programa “Pensión 65” cualquier monto que haya devenido en indebido
    o que se hubiese depositado infringiendo los requisitos de acceso y permanencia definidos por el D.S. 081-2011-PCM y sus
    modificatorias.

    En la Localidad de _ _ a los __ días del mes de _ _ del año _ _.


    Firmo y/o coloco mi huella digital ratificando entender el
    contenido de la presente Declaración Jurada la cual he
    leído o me lo han leído, traducido y explicado con claridad.

    Firma de la/el declarante Huella digital de


    la/el declarante
    Testigo a Ruego (en caso de persona analfabeta):
    DNI:_________________________________________
    Nombres_____________________________________
    Apellidos_____________________________________
    Declaro haber leído el contenido del presente documento
    a la persona que lo suscribe, ratificando que el documento Firma de la/el Testigo a Ruego Huella digital de
    corresponde con la manifestación de voluntad del la/el Testigo a
    declarante Ruego

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