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Permiso de Los Padres

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Santa Clara 14 de enero del 2017

AUTORIZACION

Nombre del Conquistador: Fecha de nac.:


Evento: DNI:

Mediante este medio, AUTORIZO a mi hijo(a), identificado anteriormente, a participar


del evento, en las fechas señaladas

Declaro que mi hijo goza de perfectas condiciones de salud.


Declaro que mi hijo no tiene problemas de salud que detallare al dorso de esta
autorización y pido que se la suministren los medicamentos que indicare.

Además, declaro que:

1. Estoy de acuerdo en que sea guiado por las normas y reglamentos del Club, asi como
los del evento del cual participara.
2. En caso de accidente, autorizo a la directiva del Club a actuar adecuadamente para
buscar la pronta recuperación de mi hijo(a).
3. Autorizo que mi hijo salga de los límites de mi municipio, en caso de que el evento del
cual participará ocurra fuera de os límites del mismo.

____________, ___ de __________ de ______

_____________________

DNI:

Se expide la presente autorización del menor, para los fines que estime conveniente.

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