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    Planilla Definitiva de Inscripción 2021-2022

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    Ing Victor Martinez
    Este documento es un formulario de inscripción para un estudiante en el Complejo Educativo "Padre Salvador Delgado" en San Felipe, Yaracuy. Contiene secciones para los datos personales del estudiante, la dirección de su domicilio, los datos de la madre y el padre, los datos de un representante legal y un contacto adicional, y un espacio para la certificación de la inscripción por parte del padre/representante legal y el funcionario responsable. También incluye un apartado para la prosecución automática de la inscripción

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    COMPLEJO EDUCATIVO "PADRE SALVADOR DELGADO"

    SAN FELIPE ESTADO YARACUY


    PLANILLA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN
    AÑO ESCOLAR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:
    NIVEL PRIMARIA :
    SUBSISTEMA DE EDUCACIÓN BÁSICA: NIVEL MEDIA GENERAL:

    CONDICIÓN ACADÉMICA : REGULAR REPITIENTTE: MATERIA PENDIENTE: 1 (_____) 2 (_____)


    ¿Cuáles?_______________________________________
    INSTITUTO:______________________________________________________________________________________________________________________
    DATOS DEL ESTUDIANTE
    APELLIDOS:__________________________________________________ NOMBRES:__________________________________________________________
    CÉDULA DE IDENTIDAD Nº _____________________________________LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________________________
    ENTIDAD FEDERAL:___________________________________________FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________
    EDAD: SEXO : PESO : ESTATURA: GRUPO
    SANGUÍNEO
    TALLA DE PANTALÓN: POSEE CANAIMA SI NO
    TALLA DE CAMISA: BUEN ESTADO : __________ DAÑADA:____________ PERDIDA:______________
    TALLA DE ZAPATO: ROBADA: ROBADA
    SI ( : ________
    ) NO ( ) REPORTADA: SI ( ) NO ( )
    SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO ¿CUÁLES?__________________________________________________
    MEDICAMENTO INDICADO:_________________________________________________________________________________________________________
    DATOS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO
    DIRECCIÓN DE DOMICILIO: (Calle, Avenida o Apartamento)___________________________________________________________________________
    SECTOR O URBANIZACIÓN:________________________________________NÚMERO DE CASA O APARTAMENTO:__________________
    MUNICIPIO:______________________________________________________PARROQUIA:__________________________
    PARROQUIA:_______________________________ ESTADO:_________________________________
    TIPO DE VIVIENDA: QUINTA: _______________ CASA: _________ APARTAMENTO: ________ RANCHO: ________OTROS:___________________
    CONDICIONES: BUENA: _________________________ REGULAR: ________________________ DETERIORADA:____________________________
    STATUS: PROPIA: _______________ ALQUILADA: _______________ CUIDO: _________________ OTROS:_______________________
    DATOS DE LA MADRE
    NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:________________________________
    TELÉFONOS:______________________________________GRADO DE INSTRUCCIÓN:__________________PROFESIÓN:_______________________--___
    DIRECCIÓN DE DOMICILIO:________________________________________________________________________________________________________
    TRABAJA: SI (____) NO (____) DIRECCIÓN DEL TRABAJO:_____________________________________________________________________
    INGRESO : ____________________ TIPO DE SANGRE: ( ) CORREO ELECTRÓNICO:___________ _________________________________
    DATOS DEL PADRE
    NOMBRE Y APELLIDO:___________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:___________________________________
    TELÉFONOS:________________________________________GRADO DE INSTRUCCIÓN:___________________PROFESIÓN:__________________________
    DIRECCIÓN DE DOMICILIO:________________________________________________________________----_____________________________________
    TRABAJA: SI (____) NO (____) DIRECCIÓN DEL TRABAJO:________________________________________________________________________
    INGRESO : __________________ TIPO DE SANGRE: ( ) CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________
    DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
    NOMBRE Y APELLIDO:________________________________________________________CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:_____________________________
    TELÉFONOS:______________________________________________PARENTESCO:_________________________PROFESIÓN:________________________
    DIRECCIÓN DE DOMICILIO:_________________________________________________________________________________________________________
    CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________________________________________.
    TELÉFONOS:______________________________________________
    DATOS DE OTRO CONTACTO
    NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________________________NÚMEROS TELEFÓNICOS:_________________________________
    CERTIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN
    _______________________________ ______________________________
    PADRE/ REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO
    DE LA INSCRIPCIÓN RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN
    C.I. Nº : ______________________ C.I. Nº : ______________________
    FIRMA: ______________________ CARGO:_______________________
    FIRMA: ________________________
    PROSECUCIÓN AUTOMÁTICA DE AÑOS ESCOLARES SUCESIVOS
    2DO GRADO/ AÑO 3ER GRADO/ AÑO 4TO GRADO/AÑO 5TO GRADO/AÑO 6TO GRADO
    AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR: AÑO ESCOLAR:

    FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

    PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE: PADRE/REPRESENTANTE:

    C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________ C.I. Nº:__________________
    FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________ FIRMA:__________________
    FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE: FUNCIONARIO RESPONSABLE:

    C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________ C.I. Nº__________________
    CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________ CARGO:________________
    FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________ FIRMA:_________________
    _______
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