Pasantías de Pregrado

Cirugía General

ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES

DEFINICION DE ULCERA

Perdida de sustancia orgánica de extensión y profundidad, que afecta simplemente a la

epidermis o planos del tejido muscular e incluso óseo, son lesiones que por lo general se
cronifican. Son un síntoma de otra enfermedad subyacente.

 Las úlceras dentro del campo de la dermatología están clasificadas como lesiones
elementales secundarias cicatrizando por segunda intención, formando el tejido de
granulación que contiene macrófagos, polimorfos y fibroblastos.

 Los miembros inferiores constituye la parte del organismo donde son más
frecuentes las ulceras

ETIOLOGIA

La etiología de las úlceras puede ser muy variada pero principalmente puede ser:

1. Circulatorio (venosas, arteriales, capilaríticas, hipertensivas)

 Insuficiencia venosa:
Primaria: ulcera venosa o ulcera varicosa.
Secundaria: ulcera post-Trombotica, atrofia blanca.

 Arteriopatia o ulceras arteriales:

Arteriopatia obliterante
Embolia arterial
Fistulas arteriovenosas

2. Infecciosas
 Parasitarias: leishmaniasis, filariasis, treponema
 Micóticas: Cromomicosis, Micetomas
 Micobacterias: TBC, lepra
o osteomielitis
o Mordeduras de animales
o Picaduras de insectos

3. Traumatismos: físicos, químicos o térmicos

4. Procesos dermatológicos:
 Pioderma gangrenoso
 Necrobiosis lipoidica
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 esclerodermia
 Artritis reumatoidea

5. Tumores: Epiteliomas, Melanomas, Sarcomas

6. Hemopatías: Trombocitopenias, Policitemias, Enfermedades hemolíticas

FISIOPATOLOGIA

Existes varias teorías que han tratado de explicar el mecanismo involucrado en la formación
de las ulceras, sin embargo actualmente la teoría planteada se basa en la neuropatía
periférica.

Neuropatía Periférica: en esta teoría se establece que la hipertensión venosa se asocia a un

aumento de la presión transcapilar y genera edema perineural, el cual da como resultado una
disminución del flujo sanguíneo neural, mecanismo similar al producido en los pacientes
diabéticos con daño neural. Esta disminución en el flujo sanguíneo neural produce alteración
en los controles de la microcirculación y disminuye la respuesta a los requerimientos
termorreguladores de la piel. Se ha observado que, en condiciones de injuria, la hipertermia
es necesaria para el manejo de las altas demandas metabólicas para reparar el tejido; una
respuesta reducida lleva a la cicatrización alterada de heridas

HT Venosa  Aumento de la presión Transcapilar

Edema Perineural  Disminución del flujo sanguíneo neural

Alteraciones de los controles de la microcirculación

Disminuye los requerimientos termorreguladores de la piel

Cicatrización alterada de heridas.

Observaciones ante una úlcera

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Ante las heridas o ulceraciones hay que tener siempre en observación los siguientes
elementos y aspectos que son imprescindibles para una buena prevención y cicatrización de
ellas:

 Localización: Lugar donde está la úlcera y el número de ellas que puedan haber.
 Tamaño: Ancho, largo, profundidad
 Forma: Si es redondeada, ovalada, estrellada o uniforme.
 Bordes: Si estos son irregulares, romos, lisos, estrellados o cianóticos.
 Fondo: Si es uniforme o regular, si existen en él mamelones, si es elevado sobre la piel,
si su coloración es roja, amarillenta, si al tacto es duro, leñoso o por el contrario
blando.
 Cavidades: ver si es cavitada y tramos que sigue
 Infección: asegurarse de la ausencia de signos de colonización crítica o infección.
 Secreciones: Si las secreciones son purulentas, serosas, hemorrágicas o si son
abundantes o escasas.
 Pulsos: Presencia o no de pulsos
 Dolor: Dolor a la palpación de la zona o sin palpación
 Sensibilidad de la zona: Importante este punto para descartar patologías de otra
índole.
 Piel circundante: Ver si la piel está sana, o si está húmeda, escoriaciones, escamas,
color, prurito o eczematosa por causa de los infiltrados, con poca diferenciación sea el
exudado propio de la lesión o el de los productos que se están utilizando en las curas.

Tras esta exploración de la lesión se realizarán revisiones semanales, para comprobar su

estabilidad o avance en el proceso de cicatrización y nuevamente revisión a los 15 días si
no aparecen signos de granulación, para comprobar el plan de cuidados
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Ulcera Venosa

El sistema venoso de los miembros inferiores consta de venas profundas, superficiales y

comunicantes. La acción muscular, combinada con la disposición valvular, constituye un factor
importante para el retorno de la sangre en el miembro inferior e impiden que el flujo sea
retrógrado.
Con la actividad física, caminar por ejemplo, se disminuye la presión en el sistema venoso
profundo, dirigiendo la sangre desde las venas superficiales hasta las profundas a través de las
comunicantes. La hipertensión venosa por disfunción vascular o por enfermedad venosa
altera esta armonía. El mecanismo de ulceración por insuficiencia venosa, probablemente sea
la formación de una capa de fibrina pericapilar y/o atrapamiento de leucocitos agresores de la
íntima.

Características:
 Están Relacionadas con sistema superficial, comunicante y profundo alterado
 Son las Más frecuente
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 Ubicación: maleolar o perimaleolar

 Tienen Bordes delimitados, excavados
 Son Sangrantes
 Los Pulsos distales, conservados.
 Clínica: dolor leve, se alivian al decúbito, Edema del miembro inferior, Calor local, prurito,
varicosidades, Dermatitis ocre.

Ulcera post-Trombotica:

 Es la ulcera dolorosa de origen venoso

 Hay antecedente de trombosis venosa superficial o profunda.
 Puede haber varices visibles
 Induración y signos de flogosis, alrededor de la ulcera

Ulcera arterial

La patología primaria es la aterosclerosis: enfermedad inflamatoria, degenerativa e infecciosa de

los grandes vasos. La acumulación de colesterol y restos tisulares obstruyen progresivamente la
luz del vaso.

FACTORES DE RIESGO: Hipertensión arterial, Hiperlipidemias, Diabetes Mellitus, tabaquismo y la

edad.

Características:

 Bordes planos
 Fondo atrófico
 No suelen sangrar
 Se localizan sobre prominencias óseas (cabezas metatarsianos, dedos)
 Clínica: Dolor de fuerte intensidad, que aumenta con el decúbito, Piel delgada, seca,
atrófica, brillante, descenso de la temperatura local, uñas engrosadas

Ulcera carcinomatosa

 Cualquier ulcera puede experimentar una degeneración neoplásica

 Tienen un Fondo sucio, bordes irregulares duros, son sangrantes, fiables.
 Se debe Palpar en busca adenopatías inguinales: duras y/o fijas (tomar biopsia)

Ulceras de decúbito

 Es común en ancianos, pero puede aparecer en individuos jóvenes parapléjicos, o que

sufran enfermedades crónicas graves.
 Ulcera de decoloración azul-rojiza, se forma previa ampolla que se desintegra dejando
una superficie brillante exudativa, con fondo de tejido necrótico

Ulceras bacterianas (ectima)

 Epidemiologia: niños adolescentes, y ancianos.

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 Etiología: estreptococos beta hemolitico grupo a. Traumatismos o picaduras de insectos

que sufren infección secundaria.
 Síntomas cutáneos: prurito y dolor
 Lesiones tipo vesículas o pústulas borde elevado violáceo.
 Son endurecidas y dolorosas, redondas u ovales de o.5 cm en tobillo o dorso del pie

Ulceras Micóticas

 Edad entre 30-50 años

 Predomina el sexo masculino
 Curso de meses o años
 Lesiones son indoloras, forma irregular, pequeñas que se pueden infectar
secundariamente
 En la Cromomicosis (Fonsecae pedrosoii, Fonsecae compactum, Cladosporium carrionii)
Presenta lesiones vegetantes exofítica algunas hiperqueratósicas

MICETOMA  (PIE DE MADURA).

Es una infección crónica de la piel, del tejido subyacente y en casos severos puede afectar el
hueso. Se caracteriza por un aumento en el volumen de los tejidos por inflamación y fístulas que
drenan material seropurulento y granos. Se conoce también como Pie de Madura por afectar con
mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una región en la India donde la afección es
bastante frecuente. Los agentes causantes pueden ser bacterias aeróbicas: actinomicetos u
hongos verdaderos: eumicetos.

 Es una dermatosis que se caracteriza por presentar aumento del tejido, el cual tiene una
consistencia leñosa y no deja fóvea a la presión. 
 La lesión inicial es un nódulo eritematoso que crece y luego se fistuliza.  Por los agujeros
de la fístula se drena material serosanguinolento y granos.  
 Los granos son acúmulos de  bacterias u hongos cada especie tiene una forma de grano
característica, algunos son microscópicos y otros macroscópicos.
 La evolución de la enfermedad es crónica y el paciente cursa sin dolor, lo que casi siempre
lleva a consultar tardíamente

Ulceras parasitarias:

 Leishmaniasis cutánea
 Transmitido por la picadura del phlebotomus
 Curso de 1 año
 Indoloras, que se inician como pápula, luego se ulcera centralmente y presenta borde
elevado y se cubre de costra. Redonda, ubicada en tobillos y piernas.

CONDUCTA

Anamnesis: Antecedentes personales y familiares, epidemiología

Examen físico completo: Determinar las características de la ulcera

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Tomar muestra:

 Gram- cultivo de secresion y/o tejido

 Micología
 Biopsia
 Serología: VDRL, VIH, TBC

Rx miembro

Eco doppler, pletismografia, angiografia, arteriografia.

En términos generales:

-De debe conocer la etiología

-Reposo

-Tratamiento general:

Antiagregantes plaquetarios

Vasodilatodes periféricos

Antibioticoterapia via oral o endovenosa, dependiendo el estado de la ulcera.

Consideraciones generales y actuales para el tratamiento de las úlceras en Miembros Inferiores

A. Desbridamiento adecuado: Quirúrgico, Mecánico, Autolítico

Características:

o Retirar el tejido necrótico.

o Facilitar control de la infección.
o Se utiliza gel anestésico local sin epinefrina.
o Busca que la base o fondo quede limpia.
o El Factor de Crecimiento Recombinante
o (Becaplermin) mejora la tasa de curación.

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Es la mejor técnica. Retira excesos de fibrina y el tejido muerto o

avascular. Requiere de instrumental sencillo.

DESBRIDAMIENTO MECANICO: Se utilizan líquidos a presión como agua, Solución Salina Normal u
otros fluidos. Requiere jeringa de 30-50 cc y aguja de gran calibre. Puede ser método
complementario del anterior. Otras técnicas mecánicas no son recomendables.

DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Por medio de vendajes con hidrocoloides que retienen la

humedad y permiten que enzimas corporales, como las lisosómicas liberadas por los leucocitos,
degraden las proteínas y mocopoliscáridos para que lisen los tejidos desvitalizados cubiertos por el
vendaje. Se contraindican en heridas infectadas.
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B. Control de la infección

Las úlceras diabéticas tienen alto riesgo de infectarse. Se presentan como celulitis, abscesos,
osteomielitis y septicemia. Se usan antibióticos según el cultivo y el antibiograma; en combinación,
dosis y vías individualizadas. (Penicilina – Amoxicilina/ Clavulato – Quinolonas – Cefalosporinas). Si
hay infección por anaerobios: Clindamicina y otros. Tópicamente se usan yodopovidona, ácido
acético, H2O2. Hipoclorito de Sodio; que son citotóxicos (controlan la infección pero hacen daño al
fibroblasto) e impiden la cicatrización – la toxicidad supera los beneficios- Algunos antibióticos
tópicos son alergizantes y causan sensibilización y anafilaxis.

C. Alivio de la presión del peso corporal

Es tan indispensable como las dos acciones anteriores. Se utilizan entre otras sillas de ruedas,
muletas, zapatos tenis y otros calzados especiales, zapato ortopédico amplios, férulas, plantillas,
etc.

D. Uso tópico de factores de crecimiento recombinantes

El Becaplermín ha demostrado sus beneficios. La Carboximetilcelulosa sódica que aumenta el

porcentaje de éxitos de cicatrización y la rapidez de la misma.

E. Sustitutos de la piel

Es un preparado tisular de colágeno bovino y de células derivadas del prepucio de infantes

humanos. Es útil en úlceras medianamente profundas. En el talón no hay buen resultado.

F. Tratamiento con oxígeno hiperbárico

Administración de oxígeno en altas concentraciones y a presiones superiores a una Atmósfera,

cuyo beneficio principal es el de favorecer la angiogénesis en úlceras no infectadas; sin embargo el
costo beneficio lo pone en entredicho.

G. Vendajes: Para las heridas infectadas, con Solución Salina Normal y para las no infectadas se
utilizan con hidrocoloides

TIPOS DE APOSITOS
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VENDAJES COMPRESIVOS
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DIFERENCIAS ENTRE ULCERAS ARTERIALES Y VENOSAS

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