Viceministerio de

PERÚ Presentaciones y
Ministerio de Salud Hospital María Auxiliadora
Aseguramiento en Salud

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO N° 01

SOLICITUD DE INSCRIPCION

SOLICITO: Participar en el Concurso Abierto

para Contrato a plazo fijo

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO ABIERTO HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

Yo,………………………………………………………………………………………………..…..
……. (Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con
domicilio en …………………………………..………..……..; mediante la presente solicito se
me considere participar en el proceso de Concurso Abierto Nº 001-2021-HMA convocado
por el Hospital María Auxiliadora, a fin de participar en el proceso de selección.

Que, habiendo tomado conocimiento de la convocatoria del proceso de Concurso Abierto

Nº 001-2021-HMA, para Contrato a Plazo Fijo en la Hospital María Auxiliadora y contando
el suscrito con los requisitos establecidos para el cargo de
……………………….………………… para el Departamento y/o Oficina
…………………………………………. , solicito se me admita como postulante y participar
en el proceso de selección de personal.

San Juan de Miraflores, de diciembre de 2021.

-----------------------------------------
NOMBRES Y APELLIDOS
D.N.I. Nº ………………………
Firma: ………………………... .

1
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ANEXO N° 02

FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE

I. DATOS PERSONALES.

____________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________

Lugar día/mes/año

ESTADO CIVIL: ______________________________

NACIONALIDAD: ______________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _______________________________

RUC:_____________________________________________________

DIRECCIÓN:_____________________________________________________

Avenida/Calle/Jr. No. Dpto.

CIUDAD: __________________________________________________________

DISTRITO: __________________________________________________________

TELEFONO: __________________________________________________________

CELULAR: __________________________________________________________

CORREO ELECTRONICO:_________________________________________________

COLEGIO PROFESIONAL (SI APLICA):______________________________________

REGISTRO N°: __________________________________________________________

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PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( )

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.
III. LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condición.
IV. FORMACIÓN ACADEMICA
En el caso de Doctorados, Maestrías, Especialización y/o Postgrado, referir solo los que
estén involucrados con el servicio al cual se postula. La información a proporcionar en el
siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que
sustenten lo informado (copia simple).

Estudios Fecha de
Universidad,
Realizados Extensión del
Nivel Especialidad Instituto o Ciudad/País
Desde/Hasta Título
Colegio
(mes/año) (Mes/Año)

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO

TITULO

BACHILLER

TÍTULO TÉCNICO

SECUNDARIA

(Agregue más filas si fuera necesario)

Estudios complementarios: Cursos de especialización, Diplomados, Seminarios, Talleres, etc.

Estudios realizados Fecha de

desde/hasta extensión del
Concepto Especialidad Institución Ciudad/País
(Mes/año documento
Total Horas) (mes/año)
Segunda
Especialización

Post-Grado o
especialización

Post-Grado o
especialización

Cursos y/o
Capacitación

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Cursos y/o
Capacitación

Cursos y/o
Capacitación

Informática

Idiomas

(Agregue más filas si fuera necesario)

ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:

MARCAR CON UN ASPA (X) DONDE CORRESPONDA:

Idioma 1 Idioma 2

Habla Habla

Lee Lee

Escribe Escribe

V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
LA EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL EN ORDEN CRONOLOGICO.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con los
respectivos certificados.

Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de inicio Fecha de Tiempo en el

N° Empresa (día/mes/año) culminación cargo
día/mes/año) (años y meses)

1
Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de inicio Fecha de Tiempo en el
N° Empresa (día/mes/año) culminación cargo
día/mes/año) (años y meses)

4
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Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de inicio Fecha de Tiempo en el
N° Empresa (día/mes/año) culminación cargo
día/mes/año) (años y meses)

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de inicio Fecha de Tiempo en el
N° Empresa (día/mes/año) culminación cargo
día/mes/año) (años y meses)
4
Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Se podrá agregar otro cuadro si es necesario.

VI. REFERENCIAS PROFESIONALES.-

En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias personales

correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando.
Cargo de la Nombre de la Teléfono actual de
N° Nombre de la entidad o empresa
referencia persona la Entidad o persona

San Juan de Miraflores,______ de _________________________ de 2021

___________________________
Firma del Postulante
DNI N° …………………………

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ANEXO N° 03

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

( Ley Nº 26771, D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM)

Yo, ………………………………………………………………………….……………………..…………………………
identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV,
numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley
Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

Cuento con parientes en la institución hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cónyuge. (Padre, Hermano, Hijo, tío, sobrino, Primo, Nieto, suegro, Cuñado), con la facultad de designar,
nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Hospital María
Auxiliadora.

Relación Apellidos y Nombres Área de Trabajo

No cuento con parientes en la institución hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad y/o Cónyuge, con
la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a
al Hospital María Auxiliadora.

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad
de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos
que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

San Juan de Miraflores,______ de Diciembre de 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE
NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES, NI JUDICIALES

Yo,………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y
Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en
…………………………………..………..……..; mediante la presente solicito se me considere participar en el
proceso de Concurso Abierto convocado por el Hospital María Auxiliadora, a fin de participar en el
proceso de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO NO CONTAR CON:

 NO TENER ANTECEDENTES PENALES

 NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES
 NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N°

27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

San Juan de Miraflores, _______de Diciembre de 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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ANEXO N°05

DECLARACIÓN JURADA

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM

Por el presente documento Yo,

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………………

DNI …………………………………………………………………………………………………….…… DOMICILIO ACTUAL

………………………………………………………………………………………………… TELÉFONO ………………………………

En virtud a lo dispuesto en el artículo 8° de la Ley N°28970, que crea el Registro de Deudores

Alimentarios Morosos, concordante con el artículo 11° de su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo N°002-20017-JUS; y al amparo de los artículos 41° y 42° de la Ley N°27444, Ley del
Procedimiento Administrativo general y en pleno ejercicio de mis derechos.

DECLARO BAJO JURAMENTO que:

Marque con X

SI NO

Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM.

Lima,…………………………………………………………………

…………………………………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N°………………………………………….

Nota.- Mediante el artículo 1° de la Ley N°28970, se crea en el Órgano de Gobierno del Poder
Judicial, el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, donde serán inscritas de conformidad con
el procedimiento establecido en el artículo 4° de la presente Ley, aquellas personas que adecuan
tres (03) cuotas, sucesivas o no, de sus obligaciones alimentarias establecidas en sentencias
consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada.

También serán inscritas aquellas personas que no cumplan con pagar pensiones devengadas
durante el proceso judicial de alimentos i no las cancelan en un periodo de tres (03) meses desde
que son exigibles.
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ANEXO Nº 06

DECLARACION JURADA
(LEY Nº 28882 – Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo,………………………………………………………………………, identificado (a) con DNI

Nº ………………….., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con
lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su
Artículo 1º. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que mi domicilio actual se encuentra ubicado
en:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En Caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la Fe Pública, falsificación

de documentos (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV, inciso
1.7) “Principio de Presunción de veracidad” del Título Preliminar del Texto Único Ordenado
de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444 aprobado mediante
Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

San Juan de Miraflores, ____ de Diciembre del 2021

…………………………………
Firma del Postulante
DNI. Nº