Solicitud N°

Contrato

SOLICITUD DE AFILIACION REGULAR

AFILIACION INCLUSION TRASLADO Sanitas Perú
Proviene del contrato N°__________

INICIO DE VIGENCIA FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD EMPLEADORA

LA SOLICITUD DEBERÁ SER LLENADA CON LETRA IMPRENTA

INFORMACION DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Razón Social RUC
Dirección Distrito
Provincia Dpto. Telf
ELECCION DEL PLAN (Marque con una X)

BASE PEAS * BASE ESENCIAL* BASE PLUS* ADIC 1* ADIC 2*

Titular, cónyuge e hijos hasta los 18 años

INFORMACION DEL TITULAR

Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Fecha de Nacimiento Edad
Sexo M F Tipo de Documento DNI CE PASP N°
Nacionalidad Estados Civil SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE
Dirección
Distrito Provincia Departamento
Teléfono Celular E-mail
SOLICITUD DE AFILIACION
La Legislación vigente del sistema de seguridad social considera que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan cobertura de salud (EsSalud
o EPS). Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto él como sus derechohabientes pierden la cobertura de PEAS en Essalud y trasladan a su respectiva
EPS. Es por lo anterior que de no afiliarlos, quedarían desprotegidos para los diagnósticos PEAS; sin embargo, si dichos derechohabientes gozan de una
cobertura de salud a través del cónyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.
INFORMACION DE LOS DERECHOHABIENTES O DEPENDIENTES
Apellido Paterno Apellido Materno D1 Apellido Paterno Apellido Materno D2

Nombres Sexo Nombres Sexo

F M F M
Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad

Tipo de Documento N° Tipo de Documento N°

DNI CE PASP DNI CE PASP
Parentesco CONYUGE CONVIV HIJO (A) Parentesco CONYUGE CONVIV HIJO (A)

Apellido Paterno Apellido Materno D3 Apellido Paterno Apellido Materno D4

Nombres Sexo Nombres Sexo

F M F M
Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad

Tipo de Documento N° Tipo de Documento N°

DNI CE PASP DNI CE PASP
Parentesco CONYUGE CONVIV HIJO (A) Parentesco CONYUGE CONVIV HIJO (A)
DECLARACION DE SALUD
Responda SI o NO marcando con una “S” o “N”, respectivamente, en cada casilla según corresponda.
En caso su respuesta sea afirmativa, por favor, subraye el(los) diagnóstico(s).
1. ESTADO DE SALUD GENERAL Y AUTOCUIDADO
1.1 Indique por favir su peso y talla:
T D1 D2 D3 D4
Peso (kg)
Talla (cm)
T D1 D2 D3 D4
1.2 ¿Ha Presentado pérdida de peso no explicada de más de 10 kilos en los últimos seis (6) meses?
1.3 ¿Presenta alguna discapacidad física o mental?
1.4 ¿Ha requerido hospitalización o atención de emergencia en los últimos seis (6) meses?
1.5 ¿Consume o ha consumido en forma repetida fármacos?
2. ANTECENDENTE GINECO-OBSTETRICOS (Solo para mujeres) T D1 D2 D3 D4
2.1 ¿Está actualmente embarazada? Indicar, en número, cuántos meses tiene de embarazo
3. ANTECEDENTES PERSONALES T D1 D2 D3 D4
3.1 Neurológicas: migraña, epilepsia, convulsiones, vértigo, S. Guillain-Barré, enf. Parkinson,
Alzheimer, enfermedades neurogenerativas, accidentes cerebro vascular, secuela de enf.
Neurológica, aneurismas, neuralgias u otras (especifique).
3.2 Psicológicas o psiquiátricas: ansiedad, depresión, demencia, psicosis, trastorno mental por enf.
o accidente, otras (especifique).
3.3 Cardiovasculares: Hipertensión arterial, enfermedad coronaria (angina, infarto), arritmias,
aneurismas, várices, trombosis, embolia, insuficiencia cardiaca, enfermedades de las válvulas
del corazón, pericarditis, otras (especifique).
3.4 Vías respiratorias: Asma, hiperreactividad bronquial, bronquitis crónica, enfisema, embolia
pulmonar, fibrosis pulmonar, enf. pulmonar obstructiva crónica, pólipos nasales, sinusitis
crónica, tabique desviado, amigdalitis crónica, adenoiditis, hipertrofia de adenoides, otras
(especifique).
3.5 Gastrointestinales, esofagitis, reflujo, gastritis crónica, hernia hiatal, ulcera péptica, colon
irritable, divertículos en colon, pólipos, colitis ulcerativa, enf. de Crohn, hepatitis crónica,
cirrosis, cálculos vesiculares, pancreatitis, hemorroides, otras (especifique).
3.6 Pared abdominal: Hernias (inguinal, umbilical, otra), eventración, diastasis de rectos.
3.7 Endócrinas: diabetes (detallar tipo de diabetes), hipo e hipertiroidismo, bocio, enf. o adenoma
de la hipófisis, hiperprolactinemia, Síndrome de ovario poliquístico, enf. de cushing, otras.
3.8 Aparatos urinario y genital: enf. renal crónica, insuficiencia renal, quistes (indicar localización),
tumores(indicar localización), cálculos urinarios, infecciones crónicas del aparato urinario
(pielonefritis), incontinencia urinaria, cistitis crónica, enf. de la vejiga o de la uretra, enf. de la
mama (quistes adenomas, tumores, galactorrea)indicar lateralidad, otras (especifique).
Hombres: Hiperplasia de la próstata, prostatitis crónica, varicocele, tumores, infertilidad,
otras (especifique).
3.9 Huesos, articulaciones y tejido conjuntivo: lupus, artritis reumatoidea, vasculitis, esclerosis
múltiple, fiebre reumática, gota, fibromialgia, artrosis, juanetes, osteoporosis, enf. o lesiones
de músculos (detallar), meniscos (indicar lateralidad), ligamentos (detallar), tendones
(detallar), enf. de discos intervertebrales, hernias en la columna (detallar localización),
desviaciones de la columna, secuelas de traumatismos, amputaciones, deformaciones, otras.
3.10 Hematológicas: anemia de cualquier tipo, linfoma, leucemia, síndromes mielodisplásicos o
mieloproliferativos, trastornos de la coagulación, otras (detallar).
3.11 Oftalmológicas: estrabismo, catarata, glaucoma, pterigium, enf. de la retina, queratocono,
ceguera, otras.

3.12 Otorrinolaringológicas: Hipoacusia, sordera, síndromes laberínticos, otitis crónica, enf. del
tímpano, otras.
3.13 Dermatológicas: psoriasis, pénfigo, acné, rosácea, esclerodermia, alopecia, vitíligo, dermatitis,
carcinomas de piel, melanomas (detallar localización) otras.
3.14 Enfermedades congénitas o genéticas malformaciones, displasia de cadera, síndrome de
Down, alteraciones metabólicas de la hemoglobina, cardiopatías congénitas, otras (detallar).
3.15 Enfermedades infecciosas: hepatitis B o C, VIH/SIDA, dengue,Zika, fiebre malta (brucelosis),
tuberculosis, cisticercosis, malaria, leishmaniasis, micosis (hongos), otras.
3.16 Oncológicas: tumor benigno, maligno o cáncer en cualquier parte del cuerpo (detallar
localización y ampliar información abajo).
3.17 Cirugías: ¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica? ¿Tiene pendiente alguna
intervención quirúrgica?
3.18 Trasplante de órganos o tejidos (ampliar información abajo)

3.19 Otras enfermedades o antecedentes médicos no consignados en la lista (si Usted padece o ha
padecido alguna enfermedad no mencionada líneas arriba, por favor detallarla en el ítem que
se encuentra abajo).

3.20 ¿Tiene que ser hospitalizado o recibir tratamiento médico próximamente?

Si alguna respuesta es afirmativa sírvase proporcionar información detallada, indicando EL AFILIADO QUE CORRESPONDA (T, D1, D2, D3
o D4)
FECHA DE SITUACION ACTUAL/
AFILIADO Extremidad MEDICO DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTO O
(T,D1,D2,D3,D4) DIAGNÓSTICO (Izquierda o TRATANTE (DD/MM/AA) CIRUGIA REALIZADA
T Dependiente derecha)
T 1 2 3 4 I D
T 1 2 3 4 I D
T 1 2 3 4 I D
T 1 2 3 4 I D
T 1 2 3 4 I D
T 1 2 3 4 I D
Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaciones con el número del Titular, Derechohabiente o dependientes seguido del
correspondiente número de la pregunta.

Con el propósito de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido en la ley N° 29561 y
su Reglamento D.S. N° 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deberá declarar bajo juramento si se encuentra o ha
encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De estarlo o haberlo estado, deberá indicar el nombre de esta y
la fecha de cese de su último vínculo laboral. La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentación de la
declaración jurada.
Por el presente documento, el titular autoriza a Sanitas Perú EPS para que pueda solicitar la información necesaria a su anterior EPS,
respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenía contratado, así como el reporte de las
prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorización concedida, Sanitas Perú
EPS solicitará a la anterior EPS, para que en un plazo no mayor a 90 días calendario, esta última le brinde la información señalada;
asimismo, las clínicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, facilitarán el acceso a los documentos médicos
relacionados.

ANTECEDENTES EN EL SISTEMA DE SALUD

¿TIENE USTED O HA TENIDO OTRO TIPO
AFILIADO SEGURO DE SALUD? (COLECTIVO ASEGURADOR DESDE HASTA
(T,D1,D2,D3,D4) (EPS,PRIVADO O ESSALUD) 0 ANTERIOR (DD/MM/AA) (DD/MM/AA)
T Dependiente INDIVIDUAL)
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C
T 1 2 3 4 EPS PRIV ESSALUD NO I C

Declaro que la información que he proporcionado en esta solicitud y la de mis derechohabientes o dependientes es veraz, legítima,
actual, completa, precisa y pertinente, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulación u omisión voluntaria o involuntaria,
anula y deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud, librando de toda responsabilidad y compromiso a Sanitas Perú EPS.

Asimismo, tener conocimiento que Sanitas Perú EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones
contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico exámenes de laboratorio,
copia de historia clínica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el
otorgamiento de cobertura de capa compleja o no PEAS, así como la(s) preexistencia(s) de capa compleja o no PEAS que será(n)
excluida(s) de la cobertura.

En caso de declaración falsa o inexacta, acepto reintegrar a Sanitas Perú EPS el monto de los gastos en los que esta hubiera podido
incurrir por la atención de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o por la atención de la(s) enfermedad(es)
preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.

Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a Sanitas Perú S.A. Entidad prestadora de salud a solicitar a la EPS
inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenía contratado con esta
última, así como el reporte de las prestaciones de salud recibida por mis derechohabientes y por mí, con la finalidad de dar continuidad
a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de acuerdo a lo establecido en la Ley N°29561 y su reglamento D.S. N°008-2012-SA,
asimismo, autorizo expresamente a las clínicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, a facilitar el acceso a los
documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas.

DECLARACIONES DEL AFILIADO

Declaro que:

 Conozco que la omisión y/o imprecisiones respecto al llenado de la Declaración Jurada de salud que consta en el presente
documento, impacta de forma esencial en la evaluación del riesgo, y, por ende en la cobertura del plan de salud.
 Conozco que la reticencia y/o declaración inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), en el llenado de
la presente solicitud de preguntas respondidas, genera la nulidad del Contrato del plan de salud.

Medios de comunicación pactados: escrito, correo electrónico y telefónico.

Mediante el presente documento, autorizo a SANITAS PERU EPS, que, en caso de aprobar la presente solicitud, será válida cualquier
comunicación y/o notificación vinculada con el plan de salud que contrato mediante esta solicitud de afiliación durante su vigencia, por
cualquiera de los medios de comunicación arriba indicados, precisándose que las comunicaciones por teléfono se realizarán únicamente
en aquellos casos en que la comunicación escrita no sea requerida de forma específica, conforme al marco normativo vigente. Declaro
igualmente, conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas a mi correo electrónico
surtirán efectos y las consideraré recibidas a partir del momento en que éstas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del correo
electrónico, considerándose igualmente que en ese momento he tomado conocimiento del contenido del documento enviado por dicho
medio.

Autorización para envío de planes de salud electrónicos

Mediante el presente documento, declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que SANITAS PERU EPS me envíe
por medio electrónico el plan de salud que he contratado, los endosos y renovaciones futuras, y que, además:
He sido informado por SANITAS PERU EPS de la forma de envío del plan de salud por el medio electrónico pactado y el procedimiento
que se seguirá, con las ventajas y los posibles riesgos asociados y, asimismo, he tomado conocimiento de las medidas de seguridad que
me corresponde aplicar. La forma de envío del plan de salud será a mi correo electrónico, señalado en este documento.
Para la confirmación de la recepción del plan de salud será suficiente la certificación de la recepción del mensaje mediante el cual
SANITAS PERU EPS me envíe al correo electrónico declarado, el plan de salud contratado.
La autenticidad e integridad del plan de salud se dará con el envío en PDF donde constará la firma electrónica del representante legal de
SANITAS PERU EPS.

Declaración jurada del solicitante titular y derechohabientes y/o dependientes por afiliar
Declaro que yo y/o mis derechohabientes o dependientes no hemos omitido informar sobre alguna enfermedad o dolencia en la
declaración de salud y que las respuestas proporcionadas en la solicitud, así como en la declaración jurada de salud, son verídicas y
completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, hecha con dolo o culpa inexcusable, hace nulo el
contrato del plan de salud, y SANITAS PERU EPS tendrá el derecho, a título indemnizatorio, a los aportes acordados para el primer año
de duración del contrato. Las declaraciones anteriores son verdades y esenciales para la determinación de la cobertura y decisión de
SANITAS PERU EPS para asegurar el riesgo analizado, en tal sentido como Solicitante suscribo la presente declaración, la cual tendrá el
carácter de declaración jurada. Así mismo, declaro conocer que la totalidad de la información que SANITAS PERU EPS puede llegar a
conocer sobre mi estado de salud y de mis derechohabientes o dependientes (incluyendo lo referido a preexistencias), consiste en, y se
circunscribe exclusivamente a:

 Las declaraciones brindadas por EL AFILIADO en la Declaración Jurada de Salud y la Solicitud del Plan de Salud.
 La información complementaria que pueda ser requerida por SANITAS PERU EPS y/o presentada en los plazos establecidos para
 cada caso.
 La base de datos interna de SANITAS PERU EPS.

Ley de protección de datos personales

Por la presente cláusula SANITAS PERU EPS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO que, de acuerdo a
la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013- JUS y las
demás disposiciones complementarias, SANITAS PERU EPS está legamente autorizado para tratar la información que EL CONTRATANTE
entregue al momento de contratar el contrato de EPS, (en adelante la “información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual
que origina este contrato. Asimismo, SANITAS PERU EPS informa al EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO que
para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se genere en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico
peruano y/o en normas internacionales que le sean aplicables, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al tratamiento y
eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados por ley.

EL CONTRATO / ASEGURADO-CONTRANTE / ASEGURADO reconoce que estarán incluidos dentro de su información todos aquellos datos,
operaciones y referencias a los que SANITAS PERU EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido
proporcionados por EL CONTRATANTE/ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por
SANITAS PERU EPS, tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación
de la materia.

En virtud de lo señalado, EL CONTRATANTE / ASEGURADO –CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a SANITAS PERU EPS a
incorporar su Información al banco de datos de usuarios de responsabilidad de SANITAS PERU EPS, para que esta pueda almacenar, dar
tratamiento, procesar y transferir su información a sus subsidiarias, afiliadas y socios comerciales, conforme a los procedimientos que
SANITAS PERU EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.

EL CONTRATANTE / ASEGURADO – CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su información podrá ser
conservada, tratada y transferida por SANITAS PERU EPS a las Terceras Empresas hasta diez años después de que finalice su relación
contractual con SANITAS PERU EPS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO – CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de
acceso, rectificación, cancelación, oposición y revocación; siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables,
dirigiéndose a SANITAS PERU EPS de forma presencial en cualquier de sus oficinas a nivel nacional dentro del horario establecido para la
atención al público, o por teléfono.

IMPORTANTE
Para que su solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos:

1. Copia del DNI o pasaporte o carné de extranjería o partida de nacimiento, según aplique, por cada usuario.
2. Copia de Partida de Matrimonio o Declaración Simple de Convivencia; según sea el caso.
3. Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados emitido por EsSalud.
4. En caso usted haya estado o este asegurado, adjuntar la Constancia de Afiliación y la Constancia de
Siniestralidad del anterior asegurador o anteriores aseguradores.
5. En caso de que usted haya tenido anteriormente una póliza de asistencia médica Individual deberá adjuntar
copia de la póliza.
6. En caso de que uno los usuarios se encuentre en estado de gestación para poder brindarles continuidad,
deberá remitir la información del punto 4 o en su defecto lo establecido por la ley.

Nota: Es obligación del titular responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podrá ser procesada y será
devuelta como incompleta.

________________________________ __________________________
FIRMA DEL TITULAR FECHA
DATOS DEL ASESOR/AGENTE/BROKER:

Nombre/Razón Social JUAN JOSE MARCHENA RAMOS

DNI / RUC 46204765
PARA SER LLENADO POR SANITAS PERÚ EPS:

V°B° Comercial Mesa de Control de Afiliaciones Emisión EPS

OBSERVACIONES