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    INCAPACIDAD

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    Este documento es un certificado de incapacidad expedido por la EPS IPS Exclusiva UT Salud de Occidente Sede Villacolombia a nombre de José Lider Salazar Londoño. El certificado indica que el señor Salazar fue incapacitado por 3 días debido a una enfermedad general con diagnóstico de U072, desde el 5 de enero hasta el 7 de enero de 2022. El médico que expidió la incapacidad fue Jhohan Vladimir Tobón Vallejo.

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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA


    Consecutivo: 7000066844 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2022-01-05 10:48:39 Ciudad: CALI
    0007495206
    DATOS AFILIADO
    Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
    JOSE LIDER SALAZAR LONDOÑO 4421354 1963-05-16 58 Años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
    DEPENDIENTE SUMMAR PROCESOS SA NT-800125313 TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 3 TRES DIAS
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
    U072 2022-01-05 2022-01-07 NO 0
    Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
    NO 0.0
    Observacion

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
    JHOHAN VLADIMIR TOBON VALLEJO 76258810 MEDICINA GENERAL
    Razon social prestatario ID Ciudad prestador
    UT SALUD DE OCCIDENTE 900665599 CALI

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través
    de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en
    cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los
    siguientes documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
    registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal,
    además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
    Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
    empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electronicamente Por


    JHOHAN VLADIMIR TOBON VALLEJO
    Registro Medico: 76258810
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000066844 - Impresion: 2022-01-05 10:48:46 - PAGINA 1 DE 1

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