Tarea 3 de ginecología obstetricia

 Interna: Najarro Barrientos, Geraldine

Fiorella
 Código: 2014138810

2021
 CASO CLINICO
Preeclampsia
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para preeclampsia según la NICE, ACOG y
ISSHP?

 Factores de riesgo para preeclampsia según la NICE:

Factores de riesgo moderado

para preeclampsia:
Factores de alto riesgo:
 Primera gestación
 Edad mayor o igual a 40  Enfermedad hipertensiva
años durante gestación anterior
 Periodo intergenésico > 10  Hipertensión arterial
años crónica
 IMC ≥ 35 kg/m2 en la  Enfermedad renal crónica
primera visita  Enfermedad autoinmune
 Antecedentes familiares de como lupus eritematoso
preeclampsia sistémico o síndrome
 Embarazo múltiple antifosfolipídico
 Diabetes tipo 1 o tipo 2

 Factores de riesgo según la ACOG:

 Nuliparidad: Una teoría es que el sistema inmunológico de las mujeres nulíparas ha

tenido una exposición limitada a los antígenos paternos, y esta falta de
desensibilización puede desempeñar un papel en la patogenia de la enfermedad. 

 Preeclampsia en un embarazo anterior: aumenta ocho veces el riesgo de desarrollar

preeclampsia en un embarazo posterior en comparación con las mujeres sin estos
antecedentes.

 Edad> 40 años o <18 años:  Las mujeres mayores tienden a tener factores de riesgo
adicionales, como obesidad, diabetes mellitus e hipertensión crónica, que los
predisponen a desarrollar preeclampsia.

 Antecedentes familiares de preeclampsia: en un pariente de primer grado, lo que

sugiere un mecanismo heredable en algunos casos. La aparición y gravedad de la
enfermedad parecen estar influenciadas principalmente por factores maternos, pero la
contribución paterna a los genes fetales puede influir en la placentación defectuosa y la
preeclampsia subsiguiente.

 Hipertensión crónica: Aunque la hipertensión crónica (cuando se define como presión

arterial ≥140 / 90 mmHg) aumenta cinco veces el riesgo de preeclampsia en
comparación con las mujeres sin este factor de riesgo, la hipertensión crónica es poco
común en mujeres en edad reproductiva y, por lo tanto, representa sólo del 5 al 10 % de
los casos de preeclampsia.

 Enfermedad renal crónica: El riesgo varía según el grado de reducción de la tasa de

filtración glomerular y la presencia o ausencia de hipertensión. 
  Enfermedad autoinmune (p. Ej., Síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso
sistémico): aumentan el riesgo de desarrollar preeclampsia. Las razones de esta
relación no están claras, pero pueden incluir múltiples mecanismos que involucran
inflamación, microangiopatía, aumento del recambio plaquetario y disfunción renal.

 Enfermedad vascular.

 Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).

 Gestación multifetal: la preeclampsia se presentó en el 5% de las gestaciones únicas,
del 8 al 13% de las gemelares y del 11% de las trillizas, aunque Las tasas superiores al
20% en gestaciones múltiples se informan comúnmente en series pequeñas.

 Sobrepeso u obesidad antes del embarazo: El riesgo de preeclampsia se duplica con

cada aumento de 5 a 7 kg / m 2 en el índice de masa corporal antes del embarazo.

 Raza negra.

 Hidropesía fetal.
 Hipertiroidismo mal controlado.

 La mujer misma era pequeña para la edad gestacional.

 Restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta o

muerte fetal en un embarazo anterior.

 Intervalo de embarazo prolongado si el embarazo anterior fue normotenso; Si el

embarazo anterior fue preeclámptico, un intervalo de embarazo corto aumenta el riesgo
de recurrencia.

 Factores relacionados con la pareja (nueva pareja, exposición limitada a los

espermatozoides [p. Ej., Uso previo de anticonceptivos de barrera]).

 El uso de tecnología de reproducción asistida -Fertilización in vitro: un estudio

informó que el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo aumentaba con la
transferencia de embriones congelados de ovocitos autólogos o de donante y con la
transferencia de embriones de ovocitos frescos de donantes, pero no con la
transferencia de embriones frescos de ovocitos autólogo.

 Apnea obstructiva del sueño.

 Nivel elevado de plomo en sangre.

 Trastorno de estrés postraumático.

Los antecedentes de preeclampsia, hipertensión preexistente, diabetes pregestacional, gestación

multifetal, enfermedad renal crónica y algunas enfermedades autoinmunes (síndrome
antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico) conllevan el riesgo relativo (RR) más alto.

En comparación, fumar reduce el riesgo de preeclampsia, y las mujeres asiáticas e hispanas

tienen un riesgo menor de preeclampsia que las mujeres blancas y un riesgo mucho menor que
las mujeres negras.

 Factores de riesgo según la ISSHP:

Para un alto riesgo de desarrollo de preeclampsia son:

 Embarazo previo con preeclampsia, especialmente de inicio temprano y con un

resultado adverso.
 Gestación multifetal.
 Hipertensión crónica.
 Diabetes mellitus tipo 1 o 2.
 Enfermedad renal.
 Enfermedad autoinmune (síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico).

Los criterios de riesgo moderado de desarrollo de preeclampsia son:

 Nuliparidad.
 Obesidad (índice de masa corporal [IMC]> 30 kg / m 2).
 Antecedentes familiares de preeclampsia en la madre o hermana.
 Edad ≥35 años.
 Características sociodemográficas (afroamericano, nivel socioeconómico bajo).
 Factores de riesgo personales (p. Ej., Antecedentes de bajo peso al nacer o pequeño para
la edad gestacional, resultado adverso anterior del embarazo, intervalo de embarazo> 10
años).

2. ¿Cómo plantea Ud. El manejo del antihipertensivo para gestantes con

preeclampsia en el Perú?

La preeclampsia sin criterios de severidad es aquella que solo presenta hipertensión

mayor o igual a 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg, sin ninguna disfunción
hematológica, renal, hepática, pulmonar o neurológica y sin signos de compromiso fetal. Se
indicará reposo relativo y dieta normocalórica, normoproteica y normosódica. No está
indicado el uso de antihipertensivos.

El tratamiento antihipertensivo debe ser reservado para casos de hipertensión arterial

severa, solo debe ser utilizado si la presión arterial sistólica es ≥ 160 mmHg o si la presión
arterial diastólica es ≥ 110 mmHg, en cuyo caso el manejo en el Perú, según el Instituto
materno perinatal de Lima, recomienda usar los siguientes fármacos:

 Metildopa: Apenas se diagnostique preeclampsia con criterios de severidad, se debe

administrar 1g vía oral cada 12 horas de metildopa, para mantener la presión arterial
sistólica entre 120 y 150 mmHg, vigilando de no producir hipotensión arterial.

 Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continuo o las medidas

iniciales la paciente continua con hipertensión arterial severa, no se mantiene la
presión arterial sistólica entre 120 y 150 mmHg, entonces se puede administrar
nifedipino 10 mg vía oral y si es necesario, repetir cada 20 a 30 minutos hasta lograr
el control de presión arterial requerido, y como dosis de mantenimiento nifedipino 10
a 20 mg cada 4 a 6 horas, hasta un máximo de 120 mg por día (máximo de 3 a 5
dosis). Hay que tener precaución al asociarlo con sulfato de magnesio (puede
producir mayor hipotensión). No es recomendable la administración de nifedipino por
vía sublingual.

Se pueden usar otros fármacos como:

 Labetalol: 20 mg intravenoso lento, durante 1 a 2 minutos. Repetir a los 10 minutos

si no se controla la presión arterial, doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar
 los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg cada 6 horas. Si no se
controla la presión arterial, se asociará otro fármaco. Son contraindicaciones para el
uso de labetalol la insuficiencia cardiaca congestiva, el asma y la frecuencia cardiaca
materna menor de 60 latidos por minuto.

 Hidralacina: 5 mg intravenoso en bolo, que puede repetirse a los 10 minutos si la

presión arterial no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3 y
10 mg por hora.

La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución,

sobre todo después de producido el parto. El tratamiento se continuará durante 7 días.
El atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de
los receptores de la angiotensina están contraindicados en el embarazo.

3. ¿Realice un RP para el manejo de una gestante a término con preeclampsia con signos de
severidad?

 Criterios de severidad:
- Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg.
- Evidencia de daño renal: Creatinina sérica >1.1 mg/dl o una duplicación de la creatinina sérica
basal en ausencia de enfermedad renal.
- Evidencia de daño neurológico: Cefalea, alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, visión
borrosa o doble), alteraciones auditivas (tinitus), hiperreflexia.
- Evidencia de alteración hematológica: Recuento de plaquetas < 100,000/mm³.
- Evidencia de daño hepático: Elevación de enzimas hepáticas al doble de su valor normal (≥ 70
UI/L); y/o dolor persistente en cuadrante superior derecho o epigastrio refractario a
tratamiento y sin patología previa.
- Edema pulmonar.

 Medidas específicas en caso de preeclampsia con signos de severidad (daño de órgano):

MINUTO 0: ACTIVAR LA CLAVE AZUL

- Hidratación: vía venosa periférica con un catéter N°18 con NaCl 9 0/00, y pasar 1000 cc a
chorro en 20 minutos, luego se tendrá que evaluar el estado de hidratación de la paciente
(signos de deshidratación: FC >90 x’, diuresis <30cc/hora, mucosa oral seca).
- Uso de anticonvulsivante: Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio:
diluir 5 ampollas de SO4Mg al 20% en 50 cc de NaCl 9 0/00 y pasar por volutrol, con bomba de
infusión, 40cc (4gr) en 20 minutos y continuar con 10cc (1gr) por hora hasta 24 horas post-
parto (Si transcurridas las 24 horas persisten signos o síntomas de severidad, se mantendrá
por 24 horas más.). En caso de eclampsia se administrará 40cc (4gr) en 20 minutos y se
continuará con 20cc (2 gr) por hora.

MINUTO 20: REEVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO INDICADO

- Si la PAD es ≥ 110 mmHg, dar Nifedipino 10 mg vía oral. Puede repetirse cada 20
minutos, con un máximo de 3 – 5 dosis en caso de no controlar la PA.
- Control por uso de SO4Mg: Debe haber presencia de reflejo rotuliano; diuresis debe
ser > 30cc/hora; FR > 14 x’; FC > 60 x’  Suspender SO4Mg en caso de arreflexia
tendinosa y administrar 1 amp de Gluconato de Calcio al 10% de 10 ml en un período
de 10 min.
 CONTINUAR MANEJO
- Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el diagnóstico de
preeclampsia severa.
- Control horario de funciones vitales: realizarlo en hoja aparte.
- Culminación del embarazo en caso de paciente a término con preeclampsia severa:
 Si no controla su PA: se requiere administración de tres veces seguidas, cada 20
minutos, de nifedipino.
 Si presenta por lo menos 3 crisis hipertensivas en un lapso de 24 horas.
 Síntomas persistentes premonitorios de eclampsia.
 Eclampsia, edema cerebral.
 Síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada,
 Daño de órgano blanco y/ o su progresión: Hemorragia cerebral, encefalopatía
hipertensiva; Insuficiencia renal aguda; edema agudo de pulmón; hematoma
subcapsular hepático o rotura hepática.
 Alteración del bienestar fetal.
 Desprendimiento prematuro de placenta.

 Vía del parto:

En general se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea, salvo
contraindicación obstétrica y/o compromiso materno-fetal que amerite la culminación
inmediata de la gestación.

4. ¿Cuáles son las medidas que debe tomar ud para prevenir un evento de preeclampsia en su
próxima gestación?

Reconocer posible riesgo de desarrollar trastorno hipertensivo:

- Índice de pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas > p95 en las ecografías Doppler de las
11 a 13 semanas o de las 20 a 24 semanas.
- Elevación de la presión arterial: aumento de PAS en 30 mmHg o de PAD en 15mmHg
respecto a la presión basal.
- Ganancia de peso >500 gr por semana en el tercer trimestre.
- Test del Rodamiento (o test de Gant modificado), entre las 28 y 32 semanas, positivo
(aumento de PAD ≥ 15mmHg y PAM >85 mmHg).

En cada atención prenatal de una paciente de alto riesgo se debe realizar:

- Llenado de las gráficas de ganancia de peso y altura uterina.
- Ecografías Doppler de las arterias uterinas entre las 11 a 13 semanas y entre las 20 a 24
semanas.
- Entre las 28 y 32 semanas solicitar exámenes de laboratorio:
 Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA); y lámina
periférica.
 Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicílico (ASS) para la
detección de proteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas para su detección
cuantitativa. Además, solicitar cociente de proteína / creatinina urinaria.
 Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y fraccionadas) y
deshidrogenasa láctica.
 Pruebas de función renal: Creatinina, urea y ácido úrico.
 Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o estresante según el caso.
 Imágenes: Perfil biofísico y/o ecografía Doppler.
 Medidas preventivas en pacientes de alto riesgo:
- Ácido acetil salicílico (AAS): administración profiláctica en mujeres con riesgo moderado
a alto de desarrollar la enfermedad: (que presenten ≥ 2: nuliparidad, IMC > 30,
antecedentes familiares de preeclampsia en la madre o hermana, edad ≥ 35 años, raza
afroamericana; nivel socioeconómico bajo, embarazo anterior con bajo peso al nacer o RN
PEG, resultado adverso anterior del embarazo como muerte fetal; intervalo> 10 años
entre embarazos).

Se indica AAS por vía oral de 100 mg (81 a 150 mg de aspirina), diario desde la semana 12
(y antes de la semana 16) hasta las 34 semanas de gestación.

Si la paciente presentara signos de severidad de preeclampsia antes de las 34 semanas:

suspender AAS, ya que no previene la progresión a una enfermedad más grave y puede
exacerbar el sangrado en pacientes con trombocitopenia relacionada con preeclampsia /
síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo de plaquetas).

- Administración de calcio: ingesta de 1.5 a 2 gr de calcio diario desde la semana 14.

- Pérdida de peso: especialmente en mujeres con sobrepeso y obesidad.

5. ¿Detalle el manejo de una gestante de 40 semanas con Preeclampsia leve en fase activa de
trabajo de parto?

1. Monitoreo materno fetal intraparto: LCF y funciones vitales maternas (monitoreo de

PA materna cada 4h)  indicado en preeclampsia, inducción / acentuación de trabajo
de parto.
2. Haber realizado exámenes de laboratorio o actualizarlos, para descartar compromiso
de órgano blanco: hemograma, perfil de coagulación, examen de orina, perfil hepático,
perfil renal.
3. Realizar examen clínico: medición de AU, maniobras de Leopold, auscultación de LCF y
tacto vaginal para precisar progresión de dilatación cervical, borramiento o
incorporación cercal, estación fetal, presentación y posición fetal, pelvimetría clínica,
estado de membranas fetales, sangrado vaginal (si es que está presente y la cantidad).
4. Progresión de trabajo de parto: El trabajo de parto está dividido en tres períodos:
- Periodo de dilatación: Periodo de tiempo comprendido entre el inicio del trabajo de
parto y la dilatación cervical completa  Si la paciente ya entró a fase activa de parto,
eso implica que tiene más de 4cm de dilatación. Si hubiera tenido < 4cm, sería fase
latente.
En este período se elabora el partograma de la OMS a partir de los 4cm de dilatación y
la vigilancia de la curva de alerta; tacto vaginal cada 4 horas por estar en trabajo de
parto fase activa: Evolución del progreso de la dilatación, descenso y rotación interna.
Abrir vía venosa con catéter periférico N o 18 con solución salina a 9 0/00. Permitirá un
acceso inmediato para la administración de drogas y sangre en caso de emergencia o
la administración de oxitócicos para el manejo activo del trabajo de parto, prevención
de infecciones, así como profilaxis o tratamiento de la hemorragia postparto; e
hidratación.
- Periodo expulsivo: Intervalo entre la dilatación completa y la salida del feto. Iniciarlo cuando
se haya completado la dilatación, su duración debería ser como máximo 2h en gestantes
nulíparas y 1h en multíparas. Realizar control de funciones vitales maternas cada 10 a 15
minutos y los LCF cada 5 minutos en fase activa del expulsivo. Atención del parto protegiendo
al periné y limitando episiotomía a casos estrictamente necesarios.
- Periodo de alumbramiento: Se refiere a la expulsión de la placenta y membranas fetales. El
manejo activo (expulsión activa de la placenta) pretende reducir el sangrado durante el
alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la hemorragia post parto. Se
utilizaría 10 UI de oxitocina IM a la salida del hombro anterior del feto. Cabe resaltar que en
caso de presentar hemorragia post parto; en la paciente la Ergotamina está contraindicada ( al
igual que en eclampsia o presión arterial elevada, porque aumenta el riesgo de convulsiones y
accidentes cerebro vasculares.), por lo que se podría utilizar Misoprostol.

ETAPAS DE PARTO Y TIEMPOS SEGÚN FRIEDMAN

ETAPAS NULÍPARA MULTÍPARA
DILATACIÓN FASE LATENTE 20 h 14 h
FASE ACTIVA: OMS 1 1.2 cm/h 1.5 cm/h
cm/h
EXPULSIVO 90 min 60 min
ALUMBRAMIENTO 45 min 30 min

5. Vigilar dinámica uterina:

- Si progresa adecuadamente: continuar monitoreo y dar chance a parto por vía vaginal:
- Si no progresa: realizar acentuación con 10 UI de Oxitocina (1 amp) en 1L de NaCl, a razón
de 4 gotas/minuto e ir vigilando hasta encontrar dinámica adecuada (3-5 contracciones en 10
minutos).
- En caso de presentar fase activa prolongada y por tanto riesgo de SFA (dilatación <1.2 cm/h
en nulípara o < 1.5 cm/h en multípara) o en parto detenido (2h sin cambios en la dilatación o
no desciende la cabeza), se podría indicar cesárea.

FUENTES WEB

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