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Espectro de placenta accreta: características clínicas,

diagnóstico y posibles consecuencias.
AUTOR: Robert M Silver, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Deborah Levine, MD, Lynn L Simpson, MD
EDITOR ADJUNTO: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: octubre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 11 de octubre de 2023.

INTRODUCCIÓN

El espectro de placenta accreta (PAS) es un término general utilizado para describir la

invasión anormal del trofoblasto en el miometrio y, a veces, hasta la serosa o más allá. Es
clínicamente importante porque la placenta no se separa espontáneamente en el momento
del parto y los intentos de extracción manual provocan hemorragia, que puede poner en
peligro la vida y generalmente requiere una histerectomía. Se cree que la patogénesis de la
mayoría de los casos de PAS es la implantación placentaria en un área de decidualización
defectuosa causada por daño preexistente en la interfaz endometrio-miometrial. El factor de
riesgo más importante para el PAS es la placenta previa después de un parto por cesárea
anterior.

Este tema discutirá las características clínicas, el diagnóstico y las posibles consecuencias del
PAS. El manejo de los pacientes con PAS se revisa por separado. (Ver "Espectro de placenta
accreta: manejo" .)

DEFINICIONES

PAS (anteriormente llamado placenta mórbidamente adherente o placenta anormalmente

invasiva) es un término amplio que tradicionalmente incluye tres subtipos:

● Placenta accreta (o creta) : las vellosidades placentarias de anclaje se adhieren al

miometrio (en lugar de a la decidua).
 ● Placenta increta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran en el miometrio.

● Placenta percreta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran a través del

miometrio hasta la serosa uterina o los órganos adyacentes.

El Panel de Consenso de Expertos en Diagnóstico y Manejo de Trastornos del Espectro de

Placenta Accreta de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) creó un
sistema de clasificación que describe el PAS de la siguiente manera [ 1 ]:

● Grado 1: placenta anormalmente adherente: placenta adherente o creta

● Grado 2 – placenta anormalmente invasiva: increta
● Grado 3 – placenta anormalmente invasiva: percreta
• subtipo 3a: limitado a la serosa uterina
• subtipo 3b – invasión de la vejiga urinaria
• subtipo 3c: invasión de otros tejidos/órganos pélvicos

Este sistema también incluye criterios clínicos e histológicos para cada grado y subtipo. Se
han propuesto otros sistemas de clasificación de varios niveles basados ​en la profundidad de
la invasión [ 2 ], pero ninguno tiene una aceptación generalizada.

PREDOMINIO

En una revisión sistemática de 2019 que incluyó 7001 casos de PAS entre casi 5,8 millones de
nacimientos, la prevalencia general agrupada fue del 0,17 por ciento (rango de 0,01 a 1,1 por
ciento) [ 3 ]. Esto es notablemente superior a la prevalencia del 0,003 por ciento en los
Estados Unidos en la década de 1950 [ 4, 5 ]. El marcado aumento del PAS, que comenzó en
las décadas de 1980 y 1990 y se ha observado en todo el mundo, se atribuye a la creciente
prevalencia del parto por cesárea en las últimas décadas [6 ] . (Consulte 'Factores de riesgo' a
continuación).

La placenta accreta es mucho más común que la placenta increta y la percreta. En la misma
revisión sistemática, los tipos y frecuencias de placentación anormal fueron [ 3 ]:

● Placenta accreta – 63 por ciento

● Placenta increta – 15 por ciento
● Placenta percreta – 22 por ciento

PATOGÉNESIS

La patogénesis del PAS no se conoce con certeza, pero cada vez hay más datos que
respaldan el papel de la remodelación uterina durante la formación de cicatrices
posoperatorias (principalmente parto por cesárea) y la patología uterina preexistente (p. ej.,
rotura, dehiscencia, adherencias) [7 - 9 ] . En este modelo de Jauniaux et al, la ausencia de
reepitelización del endometrio, el fracaso de la decidualización normal y la pérdida del
miometrio subdecidual normal (miofibras, arterias espirales, zona de unión entre el
endometrio y el miometrio superficial) y/o su reemplazo por tejido cicatricial permite El
trofoblasto extravelloso migra cerca de la serosa uterina y alcanza las grandes ramas
arteriales (arterias radiales y/o arqueadas) de la arteria uterina y contribuye a su
transformación [9,10 ] . El flujo sanguíneo de gran volumen y alta velocidad procedente de la
circulación arterial uterina profunda anormalmente dilatada conduce a la formación de
lagunas placentarias y al depósito progresivo de fibrinoide entre la punta de la mayoría de
las vellosidades de anclaje y la pared uterina subyacente y alrededor de todas las
vellosidades profundamente implantadas en la interfaz úteroplacentaria. Estos cambios
están asociados con la distorsión de la membrana o estría de Nitabuch y la pérdida de partes
del sitio fisiológico de desprendimiento de la placenta de la pared uterina.

La placenta percreta no es causada por invasión de vellosidades transserosas. La mayoría de

los casos, si no todos, parecen ser el resultado de ruptura uterina completa o parcial,
dehiscencia uterina o adherencias entre el segmento uterino anterior inferior y la pared
posterior de la vejiga que permiten el acceso directo del trofoblasto extravelloso a la serosa y
más allá [8,11 ] . Los casos confirmados de placenta percreta tan pronto como a las 16
semanas de gestación sugieren que, al menos en algunos casos, "la suerte está echada" en
el momento de la implantación en cuanto a si se desarrollará una acreta, increta o percreta y
que el aumento de la profundidad de la invasión no está relacionado al aumento de la
duración de la gestación. Además, se han informado numerosos casos de "percreta" artificial
en los que la placenta estaba contenida dentro del útero al comienzo del caso pero salió a
través de una dehiscencia uterina después de la manipulación quirúrgica.

Este modelo está respaldado por la observación de que el 80 por ciento de los pacientes con
PAS tienen antecedentes de cesárea, legrado y/o miomectomía previos [ 11 ]. En casos raros,
la patología uterina, como el útero bicorne, la adenomiosis, los fibromas submucosos, la
distrofia miotónica o los efectos de la radioterapia previa, pueden estar asociados con
defectos endometriales microscópicos que interfieren con las funciones biológicas normales
del endometrio y, por lo tanto, permiten una unión placentaria anormal [12 ] . . Esto puede
explicar la rara aparición de PAS en pacientes primigrávidas sin antecedentes de cirugía
uterina.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Factores de riesgo : el factor de riesgo más importante para el desarrollo de un PAS es la

placenta previa después de un parto por cesárea anterior. En un estudio prospectivo que
incluyó a 723 mujeres con placenta previa sometidas a parto por cesárea, la frecuencia de
PAS aumentó con un número cada vez mayor de partos por cesárea de la siguiente manera [
13 ]:

● Primer parto por cesárea (primaria), 3 por ciento

● Segundo parto por cesárea, 11 por ciento
● Tercer parto por cesárea, 40 por ciento
● Cuarto parto por cesárea, 61 por ciento
● Quinta cesárea o mayor, 67 por ciento

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de un PAS en mujeres sometidas a cesárea fue

mucho menor [ 13 ]:

● Primer parto por cesárea (primaria), 0,03 por ciento

● Segundo parto por cesárea, 0,2 por ciento
● Tercer parto por cesárea, 0,1 por ciento
● Cuarto o quinto parto por cesárea, 0,8 por ciento
● Sexto parto por cesárea o mayor, 4,7 por ciento

Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de cirugía uterina (p. ej., miomectomía que
ingresa a la cavidad uterina, extirpación histeroscópica de adherencias intrauterinas,
resección cornual de embarazo ectópico, dilatación y legrado, ablación endometrial [14]),
edad materna mayor de 35 años, multiparidad , antecedentes de irradiación pélvica,
extracción manual de la placenta, endometritis posparto, infertilidad y/o procedimientos de
infertilidad (p. ej., especialmente transferencia de embriones criopreservados) y
posiblemente gestaciones múltiples [15 - 24 ] . El patólogo puede informar sobre las fibras
miometriales de la placa basal (BPMF) en la placenta expulsada y parecen ser un factor de
riesgo de retención de placenta o PAS en el índice y en los embarazos posteriores,
especialmente cuando las BPMF son prominentes [25,26 ] .

El embarazo con cicatriz de cesárea se había considerado un factor de riesgo para PAS, pero
estas dos condiciones probablemente representan una continuidad de la misma
enfermedad, dada la histología similar [ 16,27,28 ]. Un embarazo con cicatriz de cesárea en
curso ahora se considera un precursor de placenta baja, placenta previa, placenta previa
accreta o, en raras ocasiones, ruptura uterina [ 29 ]. (Ver "Embarazo con cicatriz de cesárea" .)

La consideración de factores de riesgo distintos de la cesárea previa es particularmente

importante en mujeres en su primer embarazo en curso y en aquellas sin placenta previa. La
tecnología de reproducción asistida y un procedimiento uterino previo parecen ser factores
de riesgo para PAS sin placenta previa [ 30 ]. Sin embargo, es importante señalar que, en un
análisis multivariado, la placenta previa pareció ser un factor de riesgo independiente para
PAS (odds ratio [OR] 54, IC 95 % 18-166), mientras que la cirugía uterina previa no lo fue (OR
1,5 , IC del 95%: 0,4-5,1) [ 31 ].

● En un estudio retrospectivo limitado a mujeres primíparas con placentación invasiva, el

riesgo relativo [RR] de placentación invasiva para aquellas con antecedentes de uno o
dos procedimientos ginecológicos previos (incluido el legrado por succión para la
interrupción del embarazo) fue RR 1,5 (IC del 95%: 1,1- 1,9) y RR 2,7 (IC del 95%: 1,7-4,4),
respectivamente [ 22 ].

● En un estudio prospectivo, más de la mitad de los casos de PAS ocurrieron en mujeres

sin la combinación de placenta previa y ≥1 cesárea previa; Estos pacientes tuvieron
mejores resultados maternos y neonatales que aquellos con ambos factores de alto
riesgo [ 32 ]. Sin embargo, es posible que algunas mujeres sin previa ni cesárea previa
no hayan tenido PAS ya que no hubo un diagnóstico histológico definitivo.

● En una revisión sistemática, los embarazos complicados con PAS sin previa tenían más
probabilidades de estar asociados con FIV, legrado previo y miomectomía, y mucho
menos probabilidades de estar asociados con un parto por cesárea previo [33 ] . Los
embarazos con PAS sin previa tuvieron mejores resultados maternos que PAS con
previa, posiblemente porque increta y percreta parecen ser menos prevalentes en
ausencia de previa [ 30 ].

Presentación clínica : lo ideal es que el PAS se sospeche primero debido a los hallazgos en
la ecografía obstétrica mientras la paciente está asintomática. A menudo se diagnostica
durante el examen ecográfico prenatal de mujeres con placenta previa o placenta anterior
baja y cirugía uterina previa. En mujeres con factores de riesgo menos prominentes de
inserción placentaria anormal, puede ser un hallazgo incidental durante el examen
ecográfico de rutina y, a veces, el diagnóstico no se realiza hasta el parto de la placenta [34 ] .
(Consulte 'Detección y diagnóstico prenatal' a continuación).

La primera manifestación clínica del PAS suele ser una hemorragia profusa y potencialmente
mortal que se produce en el momento del intento de separación manual de la placenta. A
diferencia de una placenta retenida simple, parte o la totalidad de la placenta permanece
firmemente adherida a la cavidad uterina y no se puede desarrollar ningún plano de
separación. Si el tejido placentario ha invadido la serosa anterior o la vejiga, puede
producirse una hemorragia profusa y potencialmente mortal durante los intentos de disecar
la vejiga para separarla del segmento uterino inferior. Sin embargo, el PAS también puede
presentarse como sangrado prenatal en el contexto de placenta previa.

En una revisión sistemática, las características clínicas de la placenta percreta en el momento

de la presentación fueron dolor pélvico-suprapúbico-abdominal intenso y repentino (41 por
ciento), sangrado vaginal (25 por ciento), dolor y sangrado (7 por ciento) y trabajo de parto
prematuro o ruptura de la placenta antes del parto. membranas (7 por ciento) [ 8 ]. En
contraste con estos hallazgos, el sangrado es el síntoma más común y el dolor es raro en
nuestra experiencia; por lo tanto, el diagnóstico de PAS aún debe considerarse en pacientes
con sangrado pero dolor mínimo o nulo.

Posibles hallazgos de laboratorio.

● Biomarcadores : ningún biomarcador es clínicamente útil. Se ha observado un nivel

elevado de alfafetoproteína sérica materna (MSAFP) (>2 o 2,5 múltiplos de la mediana)
en pacientes con implantación placentaria anormal, pero es un hallazgo inconsistente y
no es útil por sí solo para el diagnóstico. Además, un MSAFP normal no excluye el
diagnóstico [ 31,35,36 ]. Otros biomarcadores (p. ej., proteína plasmática A asociada al
embarazo, gonadotropina coriónica humana beta libre) también se han asociado con
PAS y tampoco son útiles desde el punto de vista diagnóstico debido a su valor
predictivo positivo muy bajo. Los marcadores proteómicos en la sangre materna son
prometedores para el diagnóstico de PAS [ 37 ]; sin embargo, la prueba necesita una
validación exhaustiva antes de poder recomendarla para uso clínico.

● Hematuria : la placenta percreta con invasión de la vejiga puede causar hematuria

durante el embarazo. Una revisión de la literatura que incluyó 54 casos de placenta
percreta que invadió la vejiga informó que 17 (31 por ciento) estaban asociados con
hematuria [ 38 ]. La cistoscopia se realizó en 12 pacientes pero no fue útil para realizar
un diagnóstico preoperatorio. Esto puede deberse a una invasión microscópica de la
vejiga que no es visible en la cistoscopia pero que puede provocar hematuria.

Consecuencias : cuando se intenta extraer la placenta después del parto, la falta de un

plano normal de división entre la placa basal placentaria y la pared uterina provoca una
hemorragia importante. La hemorragia es especialmente grave con una placentación más
invasiva debido a una mayor hipervascularidad del lecho placentario (es decir,
neovascularización local y vasodilatación) [ 39 - 41 ]. Las posibles secuelas de una
hemorragia masiva incluyen coagulopatía intravascular diseminada, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, insuficiencia renal, cirugía no planificada y muerte, así como posibles
complicaciones por transfusión.

● Histerectomía periparto y otras morbilidades : el PAS es una indicación común de

histerectomía periparto, ya sea para prevenir o controlar la hemorragia posparto. La
transfusión es la morbilidad asociada más común, seguida de las complicaciones
relacionadas con la cirugía.

• En una revisión sistemática que incluyó 7001 casos de PAS, se realizó histerectomía
periparto en el 52,2 por ciento (IC del 95%: 38,3-66,4) y se requirió transfusión de
sangre en el 46,9 por ciento (IC del 95%: 34,0-59,9) [3 ] . Es de destacar que el PAS no
 se confirmó histológicamente en los casos sin histerectomía. Los resultados pueden
variar entre poblaciones y pueden ser peores en los casos confirmados
histológicamente.

• En una serie de 356 pacientes con PAS, la morbilidad más común, además de la
transfusión, fue la lesión de la vejiga, que ocurrió en el 5 por ciento de los casos [ 42
]. Las siguientes complicaciones ocurrieron en ≤2 por ciento de los casos: daño del
tracto urinario, fístula genitourinaria, daño intestinal, evento trombótico, infección
de la herida, shock hemorrágico, paro cardíaco e insuficiencia renal.

● Mayor morbilidad materna con enfermedad más grave : la morbilidad materna

compuesta es especialmente alta con placenta percreta (86 versus 27 por ciento con
accreta [ 43 ]). El parto y la histerectomía suelen ser complicados porque las estructuras
anatómicas extrauterinas, incluidos los vasos sanguíneos de la pelvis, pueden estar
adheridas a la placenta. Si antes del parto se sospecha que hay acreta en lugar de
percreta, la preparación preoperatoria para el parto puede ser inadecuada; sin
embargo, puede ocurrir morbilidad materna grave a pesar de la planificación
multidisciplinaria, el tratamiento en un centro de referencia y la sospecha prenatal de
percreta.

● Morbilidad neonatal : los nacimientos prematuros y los bebés pequeños para la edad
gestacional parecen ser más comunes en embarazos complicados por PAS [ 44 ]. El
resultado neonatal está fuertemente relacionado con la edad gestacional en el
momento del parto, pero no parece verse afectado significativamente por la
profundidad de la invasión placentaria (accreta versus percreta) [ 45 ].

● Mortalidad : la muerte materna y perinatal es poco común en series de casos de

centros de atención terciaria donde generalmente se dispone de experiencia
multiespecializada; sin embargo, estos informes son propensos al sesgo de selección [
46 - 48 ]. En una serie de 442 pacientes con sospecha de PAS en la base de datos de la
Sociedad Internacional de PAS (2008 a 2019), no hubo muertes maternas a pesar de
una pérdida de sangre de hasta 20 000 ml y 88 pacientes con invasión placentaria hacia
la vejiga o más allá (p. ej., pélvica). pared lateral) [ 49 ]. No obstante, los autores son
conscientes de las muertes maternas que ocurren cada año en los países de altos
ingresos, la mayoría de las cuales no se reportan.

Histología placentaria posparto : los hallazgos histológicos posparto muestran

vellosidades placentarias ancladas directamente o invadiendo el miometrio o a través de él,
sin una placa decidual intermedia. La placenta se caracteriza como acreta ( imagen 1 ),
increta ( imagen 2 ) o percreta, dependiendo de la mayor profundidad de invasión
miometrial (superficial, profunda o que penetra toda la pared uterina), como el grado de
adhesión o invasión de las vellosidades. no siempre es uniforme [ 12 ]. El diagnóstico de
acretismo focal puede confirmarse en ausencia de histerectomía mediante la identificación
de estos hallazgos en legrados uterinos o en fragmentos de miometrio adheridos a la
placenta.

Un grupo ha desarrollado un protocolo para el examen patológico macroscópico y

microscópico de casos de sospecha de PAS, incluida la correlación con los hallazgos clínicos y
radiológicos [ 50 ]. El examen estándar y detallado puede ser útil para las conversaciones
posparto con los pacientes y para la investigación.

CRIBADO Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

La detección y el diagnóstico prenatal son importantes para que se pueda asesorar a la

paciente sobre la anomalía placentaria sospechada y se pueda desarrollar un lugar y un plan
apropiados para el parto. La preparación preoperatoria, incluida la disponibilidad de
experiencia quirúrgica y radiológica, componentes sanguíneos para transfusión y equipo
apropiado, mejora los resultados. En un metanálisis (11 estudios, 700 embarazos), las
mujeres con un diagnóstico de PAS antes del parto tuvieron significativamente menos
pérdida de sangre (diferencia de medias 0,9 L) y menos transfusiones de glóbulos rojos
(diferencia de medias 1,5 unidades) que las mujeres a las que se les diagnosticó la afección.
en el momento del parto [ 51 ]. (Ver "Espectro de placenta accreta: manejo" .)

Candidatos y procedimiento de detección : las mujeres con placenta previa o placenta

anterior baja y cirugía uterina previa deben someterse a una evaluación ecográfica
transabdominal y transvaginal exhaustiva de la interfaz entre la placenta y el miometrio
entre aproximadamente las 18 y 24 semanas de gestación. A esta edad gestacional, el
diagnóstico prenatal de PAS se puede realizar o descartar con cerca del 90 por ciento de
precisión, aunque en estudios poblacionales, el diagnóstico prenatal no se realizó en entre la
mitad y dos tercios de los casos [52-54 ] . . El uso constante de un protocolo de detección
específico puede resultar útil [ 55 ].

El seguimiento ecográfico de pacientes con placenta previa o placenta anterior baja se revisa
por separado. (Consulte "Placenta previa: Manejo", sección sobre "Monitoreo de la posición
de la placenta" .)

Diagnóstico prenatal : el PAS es muy probable en pacientes con placenta previa o placenta
baja después de una o más cesáreas previas más estudios de imágenes que sugieran una
implantación anormal, como se describe a continuación (consulte " Hallazgos ecográficos" a
continuación). El diagnóstico puede excluirse razonablemente cuando los estudios de
imagen sugieren una implantación placentaria normal.
Basándonos en nuestra experiencia en el tratamiento de cientos de casos, hemos
descubierto que las lagunas placentarias (que aparecen como espacios sonolucentes
intraplacentarios) y la alteración de la interfaz entre la pared de la vejiga y la serosa uterina
(es decir, la línea de la vejiga) son las formas ecográficas diagnósticas más fiables.
recomendaciones. El Doppler de flujo en color que demuestra un flujo lacunar turbulento
("caótico") y/o vasos en puente es un hallazgo confirmatorio valioso. Si los estudios de
ultrasonido no son concluyentes o ambiguos (p. ej., cuando la región de interés no es el
segmento uterino anterior inferior, como después de una miomectomía [56] ) , se puede
realizar una resonancia magnética (MRI) para aclarar el diagnóstico si esto afectará el
manejo del paciente; sin embargo, la utilidad de la información adicional obtenida por la
resonancia magnética es incierta. (Consulte 'Hallazgos ecográficos' a continuación, 'Doppler
color' a continuación y 'Imágenes por resonancia magnética (IRM)' a continuación).

Hallazgos ecográficos : en el segundo y tercer trimestre, los siguientes hallazgos

ecográficos transabdominales y transvaginales se han asociado con PAS; No es necesario
que todos los hallazgos estén presentes [ 57 - 59 ]. Muchos de los hallazgos pueden
oscurecerse con la ubicación placentaria posterior.

● Múltiples lagunas placentarias : múltiples espacios sonolucentes intraplacentarios

grandes e irregulares (es decir, lagunas placentarias) en el centro de un lóbulo o
cotiledón adyacente al miometrio afectado reemplazan la homogeneidad placentaria
normal y le dan a la placenta una apariencia "apolillada". El riesgo de PAS es mayor en
el caso de más de tres lagunas grandes con bordes irregulares y alta velocidad y/o flujo
turbulento (>15 cm/s). En un metanálisis, la sensibilidad de las lagunas para identificar
placenta accreta, increta y percreta fue de aproximadamente 75, 89 y 76 por ciento,
respectivamente, y las especificidades fueron de aproximadamente 97, 98 y 99 por
ciento, respectivamente [60 ] .

Una placenta normal puede tener lagos vasculares, generalmente unos pocos espacios
pequeños y sonolucentes con una forma regular y un grosor miometrial subyacente
normal ( imagen 1 ). Por el contrario, las lagunas placentarias en el PAS son más
numerosas y de forma irregular, y el miometrio subyacente puede estar adelgazado (
imagen 2 ). Aunque una mola hidatidiforme parcial tiene apariencia de "queso suizo"
( imagen 3 ), los espacios sonolucentes son pequeños, están distribuidos por toda la
placenta y no tienen flujo sanguíneo.

Las lagunas placentarias se pueden describir en términos de una puntuación: 0 para

ninguna laguna, 1+ para 1 a 3 lagunas, 2+ para 4 a 6 lagunas y 3+ para >6 lagunas. Una
puntuación alta de lagunas (3+) aumenta la probabilidad de PAS y se ha asociado con
un aumento de más de cinco veces en el riesgo de histerectomía por PAS al nacer [ 61 ].
 Sin embargo, la utilidad clínica sigue siendo incierta y el valor predictivo está muy
influenciado por el riesgo a priori basado en factores clínicos.

● Interrupción de la línea de la vejiga : la pérdida o interrupción de la línea blanca

normalmente continua que representa la interfaz entre la pared de la vejiga y la serosa
uterina (denominada "línea de la vejiga") puede ser causada por placenta percreta o
neovascularidad relacionada con la placenta accreta o increta.

● Pérdida de la zona clara : el área hipoecoica normal detrás de la placenta

(denominada "espacio claro" o "zona clara") ( imagen 4 ) puede faltar o ser irregular.
Este signo puede oscurecerse por la presión directa de la sonda de ultrasonido y el
llenado de la vejiga [ 12 ]. También puede oscurecerse a medida que avanza la edad
gestacional.
En un metanálisis, la sensibilidad de la pérdida de la zona clara para identificar placenta
acreta, increta y percreta fue de aproximadamente 75, 92 y 88 por ciento,
respectivamente; la especificidad fue de aproximadamente 92, 77 y 71 por ciento,
respectivamente [ 60 ].

● Adelgazamiento del miometrio : el miometrio retroplacentario puede ser delgado (<1

mm) debido a una cicatriz de histerotomía previa o a una invasión placentaria. Cuando
la placenta se superpone a la región de adelgazamiento, es importante buscar otros
signos de PAS ( imagen 5A ). Por ejemplo, si se ve que la placenta se extiende a
través del miometrio (es decir, percreta), entonces es claramente una placenta invasiva.
Sin embargo, puede ser difícil (o incluso imposible) distinguir ecográficamente la
placenta acreta de la increta, ya que el miometrio delgado impide la evaluación de la
profundidad de la invasión.

● Vascularidad anormal : los vasos que se extienden desde la placenta a través del
miometrio hasta la vejiga o a través de la serosa en otros lugares son un signo claro de
placenta percreta.

● Contorno uterino anormal : puede haber un contorno uterino anormal por el cual una
porción del útero adherida a la placenta anormalmente adherente se hincha hacia la
vejiga debido a la debilidad del miometrio delgado subyacente. Esto también se llama
abultamiento placentario.

● Masa exofítica : una masa focal que atraviesa la serosa uterina y que generalmente se
extiende hasta la vejiga, es un signo de placenta percreta.

En un metanálisis de 20 estudios de identificación ecográfica prenatal de placenta accreta,

increta y percreta, la sensibilidad para la profundidad de la invasión placentaria fue de
aproximadamente 91, 93 y 81 por ciento, respectivamente, y la especificidad fue de
aproximadamente 97, 98 y 99. por ciento, respectivamente [ 60 ]. El conocimiento previo del
entorno clínico puede haber contribuido a estas altas cifras, ya que el rendimiento fue
mucho menor (sensibilidad del 53 por ciento) en un estudio en el que un grupo diverso de
proveedores de ultrasonido estaba cegado al estado clínico del paciente (p. ej., sospecha
clínica de acreta, conocimiento previo de factores de riesgo) [ 62 ]. Otras limitaciones de los
estudios son que la correlación histopatológica no siempre se realizó ni se describió
adecuadamente. Además, es difícil comparar los resultados de los estudios ya que la
nomenclatura no está estandarizada y la evaluación ecográfica de la profundidad de la
invasividad de las vellosidades en la pared uterina es subjetiva, sin criterios ecográficos
establecidos para distinguir entre diferentes grados de placentación adherente e invasiva [63
] . Grupos de expertos han propuesto terminología y criterios estandarizados, pero no se
utilizan ampliamente en los Estados Unidos [ 1, 64 - 67 ].

Doppler color : el Doppler color es útil para confirmar el diagnóstico de PAS cuando
se utiliza junto con los otros hallazgos ecográficos descritos anteriormente. Los hallazgos
específicos de la ecografía Doppler color que sugieren este diagnóstico incluyen (
imagen 5A-B ) [ 68-72 ]:

● Flujo sanguíneo lacunar turbulento (>15 cm/seg)

● Buques puente
● Flujo intraparenquimatoso difuso o focal
● Hipervascularidad de la interfaz serosa-vejiga.
● Complejo venoso subplacentario prominente

Los vasos puente son vasos placentarios que se extienden a través del miometrio y más allá
de la serosa hasta la vejiga (u otros órganos). No deben confundirse con las várices de la
vejiga, que son venas de la vejiga materna agrandadas y que a menudo se observan en el
embarazo normal.

En el metanálisis descrito anteriormente, el flujo lacunar tuvo sensibilidades de

aproximadamente 81, 84 y 45 por ciento para la detección de placenta accreta, increta y
percreta, respectivamente; la especificidad fue de aproximadamente 84, 80 y 75 por ciento,
respectivamente [ 60 ]. La hipervascularidad úterovesical para la detección de placenta
accreta tuvo una sensibilidad baja (12 por ciento), pero una sensibilidad mayor para la
placenta increta (94 por ciento) y percreta (86 por ciento); la especificidad fue del 91, 88 y 88
por ciento, respectivamente. Sin embargo, la evaluación del desempeño de cualquier signo
individual no es clínicamente relevante ya que la observación de un signo probablemente
aumente las posibilidades de detectar otros, y los signos no se evalúan de forma aislada.

Utilidad de técnicas de imagen adicionales : no se ha determinado claramente el papel

de las siguientes técnicas de imagen en el diagnóstico de PAS.
 Imágenes por resonancia magnética (MRI) : la MRI puede ser más útil que la
ecografía en tres escenarios clínicos: (1) evaluación de un posible PAS posterior porque la
vejiga no se puede utilizar para ayudar a aclarar la interfaz placentaria-miometrial; (2)
evaluación de la profundidad de la afectación miometrial y parametrial y, si la placenta es
anterior, la afectación de la vejiga; y (3) evaluación del miometrio y la placenta en las
porciones más laterales de la histerotomía, ya que esta área no se visualiza bien mediante
ecografía transvaginal, que visualiza la porción central del miometrio y la placenta [73,74 ] .
Sin embargo, no se ha demostrado una mayor precisión más allá de la observada con la
ecografía [ 75 ], y un estudio señaló que la resonancia magnética tenía la misma
probabilidad de cambiar un diagnóstico correcto de PAS basado en la ecografía por un
diagnóstico incorrecto de la resonancia magnética como de revisar correctamente un
diagnóstico incorrecto basado en la ecografía. Diagnóstico PAS [ 76 ]. Los factores clave para
un alto rendimiento diagnóstico son garantizar que las resonancias magnéticas se
interpreten junto con los hallazgos de la ecografía, y que ambos sean interpretados por
médicos con experiencia en esta área.

Si se realiza, un grupo considera que las 24 a 30 semanas son la edad gestacional ideal para
obtener imágenes de la placentación invasiva con resonancia magnética, ya que los falsos
positivos y negativos son más probables antes y después de la gestación [77 ] . La resonancia
magnética es segura para el feto, aunque el uso de gadolinio, que puede mejorar el
rendimiento diagnóstico [ 78 ], generalmente se evita durante el embarazo debido a
complicaciones neurológicas, inflamatorias y dermatológicas para el feto [ 79 ], así como a
efectos desconocidos de la pequeña cantidad de depósito de gadolinio en el feto [ 80 ]. (Ver
"Diagnóstico por imágenes en pacientes embarazadas y lactantes", sección sobre "Uso de
gadolinio" .)

Un panel de expertos concluyó que los siguientes hallazgos de resonancia magnética son los
predictores más precisos de placenta accreta ( imagen 6A-C ) [ 81 ]:

● Protuberancia uterina dentro de la vejiga ("protuberancia placentaria/uterina")

● Interrupción de la pared de la vejiga.
● Pérdida de la línea hipointensa retroplacentaria en imágenes T2W
● Vascularización anormal del lecho placentario.
● Bandas intraplacentarias oscuras en imágenes T2W ("bandas oscuras T2")
● Adelgazamiento miometrial
● Masa exofítica focal

Un mayor número de hallazgos positivos predice un peor pronóstico. En un estudio de 100

mujeres con placenta previa sometidas a resonancia magnética, la presencia de ≥3 de 15
características de resonancia magnética consideradas sugestivas de PAS se asoció con un
odds ratio (OR) >19 para un parto complicado, y la presencia de ≥6 se asoció con una OR >90
para sangrado masivo en el momento del parto [ 82 ].

En una revisión sistemática y un metanálisis de 2018 de 20 estudios que suman un total de

1080 embarazos con sospecha ecográfica o presencia de factores de riesgo clínicos de PAS,
la resonancia magnética tuvo una alta precisión diagnóstica: para la detección de placenta
acreta, increta y percreta, la sensibilidad fue de aproximadamente 94, 100 y 87 por ciento,
respectivamente; los valores correspondientes de especificidad fueron aproximadamente 99,
97 y 97 por ciento, respectivamente [ 83 ]. La precisión del diagnóstico con resonancia
magnética depende en gran medida de los conocimientos y la experiencia del radiólogo que
interpreta el estudio de imágenes.

Ultrasonido Doppler de potencia tridimensional : el ultrasonido tridimensional se

ha utilizado con éxito para la evaluación del PAS [ 70,84 ]. Los criterios de diagnóstico
incluyen:

● Vascularización intraplacentaria irregular con vasos confluentes tortuosos que cruzan

el ancho de la placenta.
● Hipervascularidad de la interfaz serosa uterina-pared de la vejiga.

En un estudio de 187 pacientes con placenta previa y antecedentes de cirugía uterina, 97 de

146 pacientes sin PAS confirmado no tenían ninguno de los cinco hallazgos ecográficos
bidimensionales o tridimensionales asociados con PAS y los 49 pacientes restantes solo
tenían un hallazgo [ 84 ]. En comparación, ninguno de los 41 pacientes con PAS (placenta
accreta o peor) tuvo ninguno o uno de estos hallazgos; cinco tuvieron dos hallazgos y el
resto tuvo de tres a cinco hallazgos.

Otro estudio de cohorte de 89 mujeres observó una sensibilidad del 100 por ciento con una
especificidad del 92 por ciento para el Doppler de potencia tridimensional en la detección de
PAS [ 85 ]. Estos hallazgos son prometedores y deberían evaluarse en poblaciones más
grandes para evaluar la coherencia y la generalización.

Examen de ultrasonido del primer trimestre : se debe sospechar PAS si el examen

de ultrasonido antes de las 9 semanas revela la implantación del saco gestacional en el
segmento anterior inferior del útero, particularmente en el nicho de la cicatriz del parto por
cesárea anterior [86-91 ] . El desarrollo placentario posterior en esta área también debería
hacer sospechar de PAS. En un estudio de cohorte retrospectivo de 467 mujeres con una
cesárea previa, la ecografía transvaginal entre las semanas 11 y 14 de gestación que muestra
la placenta al lado, sobre o dentro de la cicatriz de histerotomía identificó potencialmente la
mayoría de los ocho casos de PAS [91 ] . De hecho, el embarazo con cicatriz de cesárea se
asocia con un riesgo extremadamente alto de PAS posterior. Se necesitan estudios
prospectivos y más amplios para determinar la sensibilidad y la especificidad y dilucidar
cómo este hallazgo podría influir en el asesoramiento y el seguimiento de los pacientes en el
futuro. (Ver "Embarazo con cicatriz de cesárea" .)

Los hallazgos característicos del segundo trimestre de lagunas placentarias (que aparecen
como espacios sonolucentes intraplacentarios con flujo sanguíneo turbulento), alteración de
la interfaz entre la pared de la vejiga y la serosa uterina (es decir, la línea de la vejiga) y el
segmento uterino inferior (uterovesical, subplacentario y/o o intraplacentaria) también se
puede observar hipervascularidad al final del primer trimestre [ 92,93 ].

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Vínculos de las
directrices de la sociedad: hemorragia obstétrica" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición/patología : el espectro de placenta accreta (PAS) es un término general que

comprende placenta accreta, increta y percreta. En la placenta accreta, las vellosidades
de anclaje se adhieren al miometrio; en la placenta increta, las vellosidades "invaden" el
miometrio; y en la placenta percreta, las vellosidades penetran hasta la serosa uterina o
a través de ella y pueden adherirse a los órganos circundantes. (Consulte 'Definiciones'
más arriba).

● Patogenia : el PAS es generalmente una consecuencia de una decidualización

defectuosa en un área de cicatrización causada por una cirugía uterina previa. Debido a
la decidua defectuosa, la placenta puede adherirse directamente al miometrio y, a
veces, a través de él. (Ver 'Patogénesis' más arriba).

● Factores de riesgo y prevalencia : el factor de riesgo más importante para el PAS es la

placenta previa después de un parto por cesárea anterior. El PAS ocurre en el 11 por
ciento de las mujeres con placenta previa y un parto por cesárea previo. El riesgo
aumenta sustancialmente con un mayor número de cesáreas previas. La cirugía uterina
ginecológica previa también es un factor de riesgo que debe considerarse,
particularmente entre primigrávidas. (Consulte 'Factores de riesgo' más arriba y
'Prevalencia' más arriba).

Las mujeres con placenta previa o placenta anterior baja y cirugía uterina previa deben
someterse a una evaluación ecográfica transabdominal y transvaginal exhaustiva de la
interfaz entre la placenta y el miometrio entre aproximadamente las 18 y 24 semanas
de gestación. A esta edad gestacional, el diagnóstico prenatal de PAS se puede realizar
 o descartar con una precisión cercana al 90 por ciento. El diagnóstico puede excluirse
razonablemente cuando los estudios de imagen sugieren una implantación placentaria
normal. (Ver 'Candidatos y procedimiento de selección' más arriba).

● Presentación clínica : lo ideal es que el PAS se sospeche primero debido a los

hallazgos en la ecografía obstétrica mientras la paciente está asintomática. La primera
manifestación clínica del PAS es el sangrado prenatal o una hemorragia profusa y
potencialmente mortal que se produce en el momento del intento de separación
manual de la placenta. Parte o la totalidad de la placenta permanece fuertemente
adherida a la cavidad uterina y no se puede desarrollar ningún plano de separación. En
consecuencia, es importante reconocer los factores de riesgo del PAS e intentar realizar
un diagnóstico prenatal. (Consulte 'Presentación clínica' más arriba y 'Consecuencias'
más arriba).

● Diagnóstico prenatal : el diagnóstico prenatal de PAS se basa en la presencia de

hallazgos característicos en el examen ecográfico, particularmente en pacientes con
placenta previa o placenta baja después de uno o más partos por cesárea previos.
Hemos descubierto que las lagunas placentarias (que aparecen como espacios
sonolucentes intraplacentarios ( imagen 5B )) y la alteración de la interfaz entre la
pared de la vejiga y la serosa uterina (es decir, "línea de la vejiga") son los hallazgos
diagnósticos ecográficos más confiables. Además, el área hipoecoica normal detrás de
la placenta (denominada "espacio claro" o "zona clara") ( imagen 4 ) puede faltar o
ser irregular, y el miometrio retroplacentario puede ser delgado.

El Doppler de flujo en color que demuestra flujo turbulento ("caótico") y/o vasos en
puente es un hallazgo confirmatorio valioso de PAS. (Consulte 'Diagnóstico prenatal'
más arriba).

La placenta percreta se sugiere por el abombamiento del miometrio retroplacentario

hacia la vejiga, una masa focal retroplacentaria que atraviesa la serosa uterina
(especialmente si llega a la vejiga) y vasos que se extienden desde la placenta a través
del miometrio, ya sea hacia la vejiga o a través de la serosa. . La placenta percreta con
invasión de la vejiga puede causar hematuria. (Consulte 'Diagnóstico prenatal' más
arriba y 'Posibles hallazgos de laboratorio' más arriba).

La resonancia magnética (MRI) es una herramienta de diagnóstico complementaria

cuando el diagnóstico es incierto, la placenta es posterior o para medir el alcance de la
invasión placentaria si esto afectará el manejo del paciente. (Consulte 'Imágenes por
resonancia magnética (MRI)' más arriba y 'Detección y diagnóstico prenatal' más
arriba).
Es fundamental correlacionar los hallazgos de las imágenes con los factores de riesgo
clínicos, ya que los hallazgos de las imágenes son comunes en los embarazos normales. El
valor predictivo de estos hallazgos es considerablemente mayor en embarazos con factores
de riesgo clínicos de PAS, como previa y cesárea previa, que en aquellos sin factores de
riesgo.

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate agradece al Dr. Robert Resnik, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

1. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, et al. Clasificación FIGO para el

diagnóstico clínico de los trastornos del espectro de la placenta accreta. Int J Gynaecol
Obstet 2019; 146:20.
2. Salmanian B, Shainker SA, Hecht JL, et al. El sistema de clasificación del Grupo de
Trabajo de la Sociedad de Patología Pediátrica para el espectro de placenta accreta y su
correlación con los resultados clínicos. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:720.e1.
3. Jauniaux E, Bunce C, Grønbeck L, Langhoff-Roos J. Prevalencia y principales resultados
del espectro de placenta accreta: una revisión sistemática y un metanálisis. Am J Obstet
Gynecol 2019; 221:208.
4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Factores de riesgo clínicos de placenta previa-
placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210.
5. Lea JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: aspectos clínicos cambiantes y resultados.
Obstet Gynecol 1980; 56:31.
6. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM y col. Directrices de consenso de la FIGO sobre
trastornos del espectro de la placenta accreta: epidemiología. Int J Gynaecol Obstet
2018; 140:265.
7. Jauniaux E, Hussein AM, Elbarmelgy RM, et al. El fracaso del desprendimiento de
placenta en la placentación acreta se asocia con un depósito excesivo de fibrinoide en la
interfaz útero-placentaria. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:243.e1.

8. Jauniaux E, Hecht JL, Elbarmelgy RA, et al. Búsqueda de placenta percreta: una cohorte
prospectiva y revisión sistemática de informes de casos. Am J Obstet Gynecol 2022;
226:837.e1.
 9. Jauniaux E, Jurkovic D, Hussein AM, Burton GJ. Nuevos conocimientos sobre la
etiopatología del espectro de placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2022; 227:384.
10. Jauniaux E, Fox KA, Einerson B, et al. Evaluación perinatal del parto por cesárea
compleja: más allá del espectro de la placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2023;
229:129.
11. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Fisiopatología de la placenta creta: el papel de la
decidua y el trofoblasto extravelloso. Placenta 2008; 29:639.

12. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Espectro de placenta accreta: fisiopatología y anatomía
basada en evidencia para imágenes de ultrasonido prenatal. Am J Obstet Gynecol 2018;
218:75.

13. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ y otros. Morbilidad materna asociada con múltiples
partos por cesárea repetidas. Obstet Gynecol 2006; 107:1226.
14. Kohn JR, Shamshirsaz AA, Popek E, et al. Embarazo después de la ablación endometrial:
una revisión sistemática. BJOG 2018; 125:43.
15. Diputado Nageotte. Esté siempre atento a la placenta accreta. Am J Obstet Gynecol
2014; 211:87.
16. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. El embarazo con cicatriz de cesárea es un
precursor de placenta mórbidamente adherente. Ultrasonido Obstet Gynecol 2014;
44:346.
17. Silver RM, Fox KA, Barton JR, et al. Centro de excelencia para placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol 2015; 212:561.
18. Kaser DJ, Melamed A, Bormann CL, et al. La transferencia de embriones criopreservados
es un factor de riesgo independiente de placenta accreta. Fértil Esteril 2015; 103:1176.
19. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. Incidencia y factores de riesgo de placenta
accreta/increta/percreta en el Reino Unido: un estudio nacional de casos y controles.
Más uno 2012; 7:e52893.
20. Hayashi M, Nakai A, Satoh S, Matsuda Y. Los resultados obstétricos y perinatales
adversos de los embarazos únicos pueden estar relacionados con factores maternos
asociados con la infertilidad más que con el tipo de procedimiento de tecnología de
reproducción asistida utilizado. Fértil Esteril 2012; 98:922.
21. Esh-Broder E, Ariel I, Abas-Bashir N, et al. La placenta accreta se asocia con embarazos
por FIV: una revisión retrospectiva de la historia clínica. BJOG 2011; 118:1084.

22. Baldwin HJ, Patterson JA, Nippita TA, et al. Antecedentes de placenta anormalmente
invasiva en mujeres primíparas: riesgo asociado con procedimientos ginecológicos.
Obstet Gynecol 2018; 131:227.
23. Salmanian B, Fox KA, Arian SE, et al. La fertilización in vitro como factor de riesgo
independiente para el espectro de placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2020;
223:568.e1.
24. Miller HE, Leonard SA, Fox KA, et al. Espectro de placenta accreta en mujeres con
gestaciones gemelares. Obstet Gynecol 2021; 137:132.

25. Linn RL, Miller ES, Lim G, Ernst LM. Fibras miometriales adherentes de la placa basal en
la placenta expulsada como factor de riesgo para el desarrollo de placenta accreta
posterior. Placenta 2015; 36:1419.
26. Heller DS, Wyand R, Cramer S. Recurrencia de miofibras de la placa basal, con mayor
consideración de la patogénesis. Fetal Pediatr Pathol 2019; 38:30.
27. Pekar-Zlotin M, Melcer Y, Levinsohn-Tavor O, et al. Embarazo con cicatriz de cesárea y
placenta mórbidamente adherente: ¿diferentes o similares? Isr Med Assoc J 2017;
19:168.
28. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. El embarazo con cicatriz de cesárea y la
placenta accreta temprana comparten una histología común. Ultrasonido Obstet
Gynecol 2014; 43:383.
29. Jauniaux E, Zosmer N, De Braud LV, et al. Desarrollo de la circulación útero-placentaria
en embarazos con cicatriz de cesárea: un estudio de casos y controles. Am J Obstet
Gynecol 2022; 226:399.e1.
30. Sugai S, Yamawaki K, Sekizuka T, et al. Espectro de placenta acreta patológicamente
diagnosticado sin placenta previa: una revisión sistemática y un metanálisis. Am J Obstet
Gynecol MFM 2023; 5:101027.
31. Hung TH, Shau WY, Hsieh CC y col. Factores de riesgo de placenta accreta. Obstet
Gynecol 1999; 93:545.

32. Kayem G, Seco A, Beucher G, et al. Perfiles clínicos del espectro de placenta accreta: el
estudio poblacional PACCRETA. BJOG 2021; 128:1646.
33. Hessami K, Salmanian B, Einerson BD y col. Correlatos clínicos del trastorno del espectro
de la placenta acreta según la presencia o ausencia de placenta previa: una revisión
sistemática y un metanálisis. Obstet Gynecol 2022; 140:599.
34. Carusi DA, Fox KA, Lyell DJ, et al. Espectro de placenta accreta sin placenta previa. Obstet
Gynecol 2020; 136:458.
35. Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR, et al. La placenta accreta se asocia con niveles
elevados de alfafetoproteína sérica materna. Obstet Gynecol 1993; 82:266.
36. Zelop C, Nadel A, Frigoletto FD Jr, et al. Placenta accreta/percreta/increta: una causa de
alfafetoproteína sérica materna elevada. Obstet Gynecol 1992; 80:693.
37. Shainker SA, Silver RM, Modest AM, et al. Espectro de placenta accreta: descubrimiento
de biomarcadores mediante proteómica plasmática. Am J Obstet Gynecol 2020;
223:433.e1.
38. Washecka R, Behling A. Complicaciones urológicas de la placenta percreta que invade la
vejiga urinaria: informe de un caso y revisión de la literatura. Hawaii Med J 2002; 61:66.
39. Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribución de la placenta accreta a la incidencia
de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave. Obstet Gynecol 2015; 125:814.

40. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, et al. Histerectomía periparto de emergencia. Am J
Obstet Gynecol 1993; 168:1443.
41. Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, et al. Histerectomía periparto: 1999 a 2006. Obstet
Gynecol 2008; 111:732.
42. Morlando M, Schwickert A, Stefanovic V, et al. Resultados maternos y neonatales en el
parto por cesárea planificada versus de emergencia para el espectro de placenta
accreta: un estudio de base de datos multinacional. Acta Obstet Gynecol Scand 2021;
100 suplemento 1:41.
43. Marcelino L, Delorme P, Bonnet MP, et al. La placenta percreta se asocia con morbilidad
materna grave más frecuente que la placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2018;
219:193.e1.
44. Gielchinsky Y, Mankuta D, Rojansky N, et al. Resultado perinatal de embarazos
complicados por placenta accreta. Obstet Gynecol 2004; 104:527.

45. Seet EL, Kay HH, Wu S, Terplan M. Placenta accreta: profundidad de la invasión y
resultados neonatales. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25:2042.
46. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Efecto del diagnóstico previo al parto en 99
casos consecutivos de placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115:65.
47. Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Morbilidad materna en pacientes con
placenta mórbidamente adherente tratadas con y sin un enfoque multidisciplinario
estandarizado. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:218.e1.
48. Grosvenor A, Silver R, Porter TF, Zempolich K. Manejo óptimo de la placenta accreta. Am
J Obstet Gynecol 2007; 195:S82.

49. van Beekhuizen HJ, Stefanovic V, Schwickert A, et al. Una encuesta observacional
multicéntrica de estrategias de manejo en 442 embarazos con sospecha de espectro de
placenta accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 2021; 100 suplemento 1:12.

50. Dannheim K, Shainker SA, Hecht JL. Histerectomía por placenta accreta; Métodos para el
examen de patología macroscópica y microscópica. Arch Gynecol Obstet 2016; 293:951.
51. Buca D, Liberati M, Calì G, et al. Influencia del diagnóstico prenatal de placenta
anormalmente invasiva en el resultado materno: revisión sistemática y metanálisis.
 Ultrasonido Obstet Gynecol 2018; 52:304.
52. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. El tratamiento y los resultados de la placenta
accreta, increta y percreta en el Reino Unido: un estudio descriptivo de base poblacional.
BJOG 2014; 121:62.
53. Bailit JL, Grobman WA, Rice MM, et al. Tratamientos y resultados de placenta
mórbidamente adherente. Obstet Gynecol 2015; 125:683.
54. Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, et al. Prevalencia de placenta anormalmente
invasiva, factores de riesgo y sospecha prenatal: resultados de un gran estudio de
cohorte de embarazos de base poblacional en los países nórdicos. BJOG 2016; 123:1348.
55. Melcer Y, Jauniaux E, Maymon S, et al. Impacto de los protocolos de exploración
específicos en los resultados perinatales en embarazos con riesgo de espectro de
placenta accreta o vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:443.e1.

56. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, et al. Placenta acreta: evaluación con ecografía Doppler
color, ecografía Doppler power y resonancia magnética. Radiología 1997; 205:773.
57. Comstock CH. Diagnóstico prenatal de placenta accreta: una revisión. Ultrasonido
Obstet Gynecol 2005; 26:89.
58. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: diagnóstico ecográfico prospectivo en
pacientes con placenta previa y cesárea previa. J Ultrasound Med 1992; 11:333.
59. Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Evaluación ecográfica de los patrones de flujo
sanguíneo uteroplacentario de placentas adherentes y ubicadas anormalmente. Am J
Obstet Gynecol 1990; 163:723.
60. Pagani G, Cali G, Acharya G, et al. Precisión diagnóstica de la ecografía en la detección
de la gravedad de la placentación anormalmente invasiva: una revisión sistemática y un
metanálisis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97:25.
61. Jauniaux E, Hussein AM, Thabet MM, et al. El papel de la ecografía transvaginal en la
evaluación del tercer trimestre de pacientes con alto riesgo de placenta accreta al nacer.
Am J Obstet Gynecol 2023; 229:445.e1.
62. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, et al. Precisión de la ecografía para la predicción de
placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:177.e1.
63. Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Placentación de Accreta: una revisión
sistemática de imágenes de ultrasonido prenatal y clasificación de la invasividad de las
vellosidades. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:712.

64. Bhide A, Sebire N, Abuhamad A, et al. Placenta mórbidamente adherente: la necesidad

de estandarización. Ultrasonido Obstet Gynecol 2017; 49:559.
65. Collins SL, Ashcroft A, Braun T, et al. Propuesta de descriptores ecográficos
estandarizados de placenta anormalmente invasiva (PAI). Ultrasonido Obstet Gynecol
 2016; 47:271.
66. Braun T, van Beekhuizen HJ, Morlando M, et al. Desarrollo de una base de datos para la
evaluación multicéntrica del espectro de placenta accreta. Acta Obstet Gynecol Scand
2021; 100 suplemento 1:7.
67. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al. Informe especial del Grupo de Trabajo
sobre Marcadores de Ultrasonido del Espectro de Placenta Accreta de la Sociedad de
Medicina Materno-Fetal: Consenso sobre la definición de marcadores y el enfoque del
examen de ultrasonido en embarazos con riesgo de espectro de placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol 2021; 224:B2.
68. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Diagnóstico prenatal de placenta previa accreta mediante
ecografía Doppler color transabdominal. Ultrasonido Obstet Gynecol 2000; 15:28.
69. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Mapeo de flujo de color para la invasión del
miometrio en mujeres con cesárea previa. J Matern Fetal Med 2000; 9:330.
70. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et al. Papel del Power Doppler tridimensional
en el diagnóstico prenatal de placenta accreta: comparación con las técnicas de Doppler
en escala de grises y color. Ultrasonido Obstet Gynecol 2009; 33:193.
71. Berkley EM, Abuhamad AZ. Diagnóstico prenatal de placenta accreta: ¿es la ecografía
todo lo que necesitamos? J Ultrasonido Med 2013; 32:1345.
72. Comstock CH, Bronsteen RA. El diagnóstico prenatal de placenta accreta. BJOG 2014;
121:171.

73. Maldjian C, Adam R, Pelosi M, et al. Aspecto de la placenta percreta y placenta accreta en
la resonancia magnética. Magn Reson Imaging 1999; 17:965.

74. Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen R, Partanen K. Placenta accreta: imágenes

mediante ecografía Doppler en color con contraste y escala de grises e imágenes por
resonancia magnética. J Clin Ultrasonido 1998; 26:90.
75. De Oliveira Carniello M, Oliveira Brito LG, Sarian LO, Bennini JR. Diagnóstico del espectro
de placenta accreta en mujeres de alto riesgo mediante ecografía o resonancia
magnética: revisión sistemática y metanálisis. Ultrasonido Obstet Gynecol 2022; 59:428.
76. Einerson BD, Rodríguez CE, Kennedy AM, et al. La resonancia magnética suele ser
engañosa cuando se utiliza como complemento de la ecografía en el tratamiento de los
trastornos del espectro de la placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:618.e1.
77. Kilcoyne A, Shenoy-Bhangle AS, Roberts DJ y otros. Resonancia magnética de placenta
accreta, placenta increta y placenta percreta: perlas y trampas. AJR Am J Roentgenol
2017; 208:214.
78. Millischer AE, Salomon LJ, Porcher R, et al. Imágenes por resonancia magnética para
placenta anormalmente invasiva: el valor agregado de la inyección intravenosa de
gadolinio. BJOG 2017; 124:88.
79. Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Asociación entre la exposición a la resonancia
magnética durante el embarazo y los resultados fetales y infantiles. JAMA 2016; 316:952.

80. McDonald RJ, Levine D, Weinreb J, et al. Retención de gadolinio: una hoja de ruta de
investigación del taller NIH/ACR/RSNA de 2018 sobre quelatos de gadolinio. Radiología
2018; 289:517.

81. Jha P, Pōder L, Bourgioti C, et al. Declaración de consenso conjunta de la Sociedad de

Radiología Abdominal (SAR) y la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) para
imágenes por resonancia magnética de los trastornos del espectro de la placenta
accreta. Euro Radiol 2020; 30:2604.
82. Bourgioti C, Zafeiropoulou K, Fotopoulos S, et al. Pronósticos de resonancia magnética
para resultados clínicos maternos y neonatales adversos en pacientes con alto riesgo de
trastornos del espectro de placenta accreta (PAS). Imágenes de J Magn Reson 2019;
50:602.

83. Familiari A, Liberati M, Lim P, et al. Precisión diagnóstica de la resonancia magnética

para detectar la gravedad de la placenta invasiva anormal: una revisión sistemática y un
metanálisis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97:507.
84. Calì G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Placenta mórbidamente adherente: evaluación
de los criterios de diagnóstico por ultrasonido y diferenciación de la placenta accreta de
la percreta. Ultrasonido Obstet Gynecol 2013; 41:406.
85. Collins SL, Stevenson GN, Al-Khan A, et al. Ultrasonografía Power Doppler tridimensional
para diagnosticar placenta anormalmente invasiva y cuantificar el riesgo. Obstet
Gynecol 2015; 126:645.

86. Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA. La aparición ecográfica temprana de
la placenta accreta. J Ultrasound Med 2003; 22:19.

87. Stirnemann JJ, Mousty E, Chalouhi G, et al. Detección de placenta accreta entre las 11 y
14 semanas de gestación. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:547.e1.
88. Calí G, Timor-Tritsch IE, Forlani F, et al. Valor de la ecografía del primer trimestre en la
predicción del estadio ecográfico del trastorno del espectro de la placenta accreta en el
tercer trimestre y el resultado quirúrgico. Ultrasonido Obstet Gynecol 2020; 55:450.

89. Happe SK, Rac MWF, Moschos E, et al. Imágenes ecográficas prospectivas del primer
trimestre del espectro de implantación baja y placenta acreta. J Ultrasonido Med 2020;
39:1907.

90. Rac MW, Moschos E, Wells CE, et al. Hallazgos ecográficos de placenta mórbidamente
adherente en el primer trimestre. J Ultrasonido Med 2016; 35:263.

91. Doulaveris G, Ryken K, Papathomas D, et al. Predicción temprana del espectro de

placenta accreta en mujeres con parto por cesárea previa mediante ecografía
transvaginal entre las 11 y 14 semanas. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100183.
 92. Ballas J, Pretorius D, Hull AD, et al. Identificación de marcadores ecográficos de placenta
accreta en el primer trimestre. J Ultrasonido Med 2012; 31:1835.

93. Abinader RR, Macdisi N, El Moudden I, Abuhamad A. Características diagnósticas por

ecografía del primer trimestre del espectro de placenta accreta en embarazos de baja
implantación. Ultrasonido Obstet Gynecol 2022; 59:457.
Tema 6759 Versión 80.0
GRÁFICOS

Placenta accreta

(A) Las vellosidades se han implantado en tejido cicatricial (flechas), que

reemplazó al endometrio en un área de miometrio adelgazado. La placenta
accretas a menudo ocurre en el sitio de cesáreas anteriores.

(B) Obsérvese la capa de fibrinoide rosa denso que cubre la cicatriz (flecha
discontinua). La presencia de material fibrinoide entre las vellosidades y el
tejido miometrial no excluye el diagnóstico de placenta accreta.

(C) Las vellosidades están inmediatamente adyacentes al miometrio

subyacente sin ninguna decidua intermedia.

(D) Vellosidades en contacto directo con el miometrio (flecha gruesa).

Obsérvese el trofoblasto del sitio de implantación (punta de flecha), que
puede confundirse con la decidua.

Cortesía de Miriam D. Post, MD.

Gráfico 60800 Versión 3.0

Placenta increta

(A) Los grupos de vellosidades están completamente rodeados por

miometrio sin intervención de decidua. El trofoblasto del lugar de
implantación se puede observar disperso por todo el miometrio
(flechas).

(B) Mayor potencia del panel A.

Cortesía de Miriam D. Post, MD.

Gráfico 73597 Versión 2.0

Lago venoso único en una placenta normal.

Una placenta normal puede tener lagos vasculares, típicamente unos pocos espacios
pequeños y sonolucentes con una forma regular y un espesor miometrial subyacente
normal.

Cortesía de la Dra. Deborah Levine.

Gráfico 117180 Versión 1.0

Múltiples lagunas placentarias irregulares en la placenta accreta

Las lagunas placentarias en la placenta accreta son numerosas, de forma irregular y el miometrio
subyacente puede estar adelgazado.

Cortesía de la Dra. Deborah Levine.

Gráfico 117181 Versión 1.0

Imagen ecográfica de mola hidatidiforme parcial.

Mola hidatidiforme parcial: la ecografía muestra la cavidad endometrial

llena de una masa parcialmente sólida y parcialmente multiquística que
mide 7,5 x 5,5 x 4,4 cm. Se pueden observar espacios anecoicos focales.

Cortesía del Departamento de Radiología, Centro Médico del Valle de Santa Clara.

Gráfico 79947 Versión 4.0

Ecografía de placenta previa y placenta previa
accreta

(A) Placenta previa. La exploración transabdominal sagital muestra

la placenta (P) centrada sobre el cuello uterino (C). Hay un área
hipoecoica normal entre la placenta y la vejiga.

(B) Placenta previa accreta en un paciente diferente de (A). La

exploración transvaginal sagital oblicua muestra la placenta (P)
centrada sobre el cuello uterino (C). Obsérvese cómo la placenta
invade el miometrio, con pérdida de la capa hipoecoica del
miometrio (flecha), que se puede observar en el panel anterior
donde la previa no se complica con acreta.

Cortesía de la Dra. Deborah Levine.

Gráfico 63825 Versión 5.0

Imágenes de ultrasonido y Doppler de placenta accreta.

Placenta previa con acreta (A) Imagen transvaginal del segmento uterino inferior en una
paciente con placenta previa que muestra un miometrio delgado (flechas) en la región de
la cicatriz de un parto por cesárea anterior. Esto se debe al adelgazamiento en la región
de la cicatriz de la cesárea anterior o a la placenta accreta. En mujeres con hallazgos de
miometrio adelgazado, recomendamos medir la extensión del miometrio delgado en los
planos sagital y transversal. (B) y (C) Las imágenes transvaginales en escala de grises y
Doppler color del segmento uterino inferior en una paciente con placenta previa y parto
por cesárea previa muestran espacios vasculares agrandados dentro de la placenta y una
masa focal que invade el miometrio (flecha discontinua) compatible con la placenta.
acreta. Obsérvese la hipervascularidad en la interfaz serosa-vejiga.

Placenta previa sin acreta (D) A modo de comparación, Doppler color del segmento
uterino inferior en una paciente con placenta previa y sin acreta. Obsérvense las
estructuras vasculares entre la placenta y la pared de la vejiga. El flujo parece normal, sin
turbulencias y no hay cruce de vasos hacia el tejido placentario. Además, tenga en cuenta
que no hay sonolucencias placentarias ni evidencia de un "protuberancia" en la pared de
la vejiga.

Gráfico 83270 Versión 4.0

Lagunas placentarias en placenta increta

Una ecografía transabdominal transversal (A) demuestra lagunas placentarias tortuosas (flecha)
confirmadas en el estudio Doppler de flujo color (B, flecha).

Cortesía del Dr. Ronak Patel.

Gráfico 97402 Versión 3.0

Imagen de resonancia magnética de inserción
placentaria normal (sin acreta)

Obsérvese la homogeneidad de la masa placentaria, la ausencia de

"abultamiento" de la placenta hacia la vejiga y la pared uterina bien
delineada.

Cortesía del Dr. Robert Resnik.

Gráfico 81005 Versión 2.0

Imagen de resonancia magnética sugestiva de placenta accreta

Obsérvese el "bulto" placentario, la pérdida de continuidad de la pared uterina y las bandas intraplacent
oscuras.

Cortesía del Dr. Robert Resnik.

Gráfico 61154 Versión 4.0

Placenta increta en resonancia magnética

Las imágenes sagitales ponderadas en T2 a través de la placenta (A)

muestran un contorno uterino anormal (flecha) con discontinuidad
de la capa miometrial interna hipointensa (punta de flecha).
También se observan bandas placentarias de señal baja en T2
(punta de flecha). La imagen B es una vista ampliada de la imagen A
y muestra el miometrio hipointenso normal (punta de flecha) con
discontinuidad de la capa muscular y un contorno uterino anormal
(flecha). La capa exterior del miometrio está intacta. Hay bandas
placentarias gruesas e irregulares (flecha discontinua). La placenta
increta fue documentada en el momento del parto. Las imágenes
axiales en T2 a través de la placenta muestran bandas placentarias
de señal baja en T2, que son irregulares y más gruesas que los
tabiques placentarios normales.

MRI: resonancia magnética.

Cortesía del Dr. Ronak Patel.

Divulgaciones del colaborador
Robert M Silver, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
Deborah Levine, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar. Lynn L Simpson, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles
para revelar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No hay relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para revelar.

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