REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ¨ROMULO GALLEGOS¨
HOSPITAL ¨DR LUIS RAZETTI¨ BARINAS ESTADO BARINAS
CATEDRA: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA III
ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD

HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

Coordinadora: Pasante:
Dra. Lis Aguero Nestor Rivas
C.I: 25.592.315
6TO año

BARIAS – MARZO 2021

PLACENTA PREVIA
 DEFINICION Y CLASIFICACIÓN

La placenta previa es una condición en la cual la placenta está localizada en el

segmento uterino inferior, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno y se
antepone al feto a partir del segundo trimestre de la gestación.

Placenta Previa es un término introducido en la base de datos de definiciones de

MeSH en 1963:“placentación ANORMAL en la que la placenta se implanta en el segmento
inferior del útero (la zona de dilatación) y puede cubrir una parte o la totalidad de la
abertura del cuello uterino. A menudo se asocia con hemorragia preparto y parto
prematuro grave.

La Placenta de Inserción Baja es un término comúnmente encontrado en la

literatura y reportado en los estudios de ultrasonografía, debe utilizarse en los casos en
que una placenta evaluada por ultrasonido abdominal se identifica sobre el segmento
uterino inferior y su límite no es claro con dicho estudio. Así mismo se propone definir
como Placenta de Inserción Baja toda placenta anormalmente implantada y
diagnosticada antes del tercer trimestre.

Una tercera acepción del término Placenta de Inserción Baja se propone como parte de
la clasificación general: Placenta de inserción baja es aquella en que la distancia entre el
reborde placentario y el orificio cervical interno está entre 2.0 y 3.5 cm.

La clasificación de la placenta previa depende en la actualidad de los hallazgos

ultrasonograficos y especialmente de la valoración mediante la ecografía
transvaginal durante el tercer trimestre.

La implementación de esta técnica diagnóstica como parte de la valoración prenatal en

más de un 80 % de las gestaciones, ofrece una oportunidad única para el diagnóstico de
la placenta previa. La técnica consiste en establecer una relación de distancia entre el
reborde inferior de la placenta y el orificio cervical interno. En este orden de ideas se
propone una clasificación donde existan 3 variaciones de placenta previa:

En la PLACENTA PREVIA COMPLETA O TOTAL el orificio cervical es totalmente

cubierto por la placenta, por lo cual se asocia con sangrado mayor y por lo tanto
incremento del riesgo materno.
 La PLACENTA PREVIA MARGINAL: Se presenta cuando el borde placentario se
encuentra 2 cm o menos del orificio cervical interno.

La PLACENTA DE INSERCION BAJA: Se presenta cuando el borde placentario se

encuentra entre 2.0 y 3.5 cm.

INCIDENCIA

La frecuencia de presentación de la placenta previa va en aumento, los factores de

riesgo descritos a continuación están aumentando en la población de gestantes y el
fenómeno se ha multiplicado en forma importante. Si tenemos en cuenta que la
hemorragia obstétrica es la causa más frecuente de eventos mórbidos extremos y muerte
en nuestras gestantes y que la placenta previa es una causa importante de sangrado
obstétrico, la conclusión necesaria es que la Placenta Previa se convirtió en un problema
con implicaciones muy importantes en salud pública. Si los factores de riesgo asociados
(Número de cesáreas, aumento de la edad materna, aumento en el número de embarazos
gemelares, tabaquismo etc.) no se modifican, la frecuencia de placenta previa seguirá
aumentando en el tiempo. Estudios de los años 40-50s reportan una incidencia de 0.47 %,
en tanto que reporte de estudios recientes estiman una incidencia de 3.0% a 4.7%. Esto
muestra un aumento de casi 10 veces en la frecuencia de presentación de la patología.

FISIOPATOLOGIA

No hay claridad en relación con los eventos precisos subyacentes a la condición

descrita. El daño en el endometrio y la presencia de cicatrices uterinas debidas a cesárea
o procedimientos tales como legrado e injuria quirúrgicas así como el antecedente de
placenta previa y multiparidad nos orientan a pensar en un daño estructural a nivel del
endometrio/ miometrio que predispone a implantación con el crecimiento y desarrollo
placentario en un sitio anómalo.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS

Edad materna mayor de 35 años.

La edad materna avanzada es un término que define la gestante con edad por encima
de los 35 años y se ha podido asociar con algunos desenlaces perinatales de importancia.
En efecto se ha venido observando un aumento creciente en el número de
gestantes con 35 o más y es posible que esta tendencia siga en aumento. La Placenta
Previa ha mostrado una relación creciente con la edad materna. La frecuencia de
Placenta Previa en el año 2000 para el grupo de gestantes con edad entre los 18 -
34 años es de 0.26 %, para el grupo de 35 - 40 años es de 0.56% ( 1.93 / IC95 1.58 a
2.35) y para el grupo de gestantes con edad por encima de los 40 años es de 0.97%
( 3.09 / IC95% 2.19 1 4.36). Reportes recientes describen la edad materna como el
principal factor de riesgo asociado con la placenta previa.

Multiparidad.

La multiparidad y especialmente la gran multiparidad ( 5 o más partos) son

condiciones que se reconocen hace algunas décadas como factores de riesgo para malos
desenlaces obstétricos, los reportes de los años 60s ya identificaban la diferente
frecuencia de Placenta Previa en mujeres nulíparas 0.4 %( 50/12403), en multíparas 1.7%
(221/13655) y grandes multíparas 3.2% ( 44/ 1389). Es de mencionar que el porcentaje de
cesárea para el grupo completo de gestantes estaba un 5.9% y que la principal causa del
procedimiento era la Placenta Previa.

Legrados uterinos.

La frecuencia de Placenta Previa después de un aborto inducido es de 2.7% y la razón

de suertes - OR- es de 2.31 con un IC 95% de 1.33 a 4.01 cuando se compara con
abortos que se producen en forma espontánea.

Cesárea previa.
 El aumento progresivo y consistente en el número de cesáreas a nivel global, hace que
la incidencia de Placenta Previa y Placenta Acreta presente una mayor frecuencia
en el tiempo. En efecto la descripción de la asociación de procedimientos quirúrgicos
como la Cesárea con la Placenta Previa es consistente en los distintos estudios, además
esta asociación se ve afectada por el número de cesáreas previas en una gestante, de tal
manera que aquellas mujeres con un numero de cesárea elevado - 5 o más- tienen una
frecuencia de Placenta Previa y Placenta Acreta del 18%, siendo esto la principal
causa de eventos mórbidos extremos como la hemorragia y la prematurez.

Embarazo gemelar.

Los embarazos múltiples tienen una incidencia mayor de placenta previa que los
embarazos únicos y en los embarazos gemelares la bicorionicidad es el hallazgo que
explica una frecuencia mayor que la observada en placentas monocoriales.

Cigarrillo

Aunque no es claro el mecanismo fisiopatológico subyacente a la asociación entre el

consumo de cigarrillo y muchos desenlaces perinatales adversos, los estudios
epidemiológicos muestran una clara asociación entre el hábito de fumar y la
Placenta Previa. Es claro que las mujeres que fuman durante el embarazo tiene un riesgo
aumentado 1.36 (IC95% 1.04 a 1.79) en relación con las mujeres no fumadoras después
de ajustar para todos los factores de confusión. Aquellas que fuman más de 16 cigarrillos
al día tienen un riesgo superior de 1.80 (IC 95% de1.06 a 3.70).

Otros factores de riesgo

En forma adicional, los tumores localizados en el fondo uterino, el antecedente de

miomectomía o cirugía uterina previa y el Síndrome de Asherman, se describen como
factores de riesgo para la presentación de la Placenta Previa.

DIAGNOSTICO

CLINICA

Los elementos semiológicos para la aproximación diagnostica de la Placenta Previa

son ya descritos en detalle en publicaciones de los primeros años del siglo 20. En el 70-
80% de las pacientes la manifestación clínica de la Placenta Previa es el sangrado
vaginal indoloro, intermitente, rojo rutilante, y aunque no es frecuente la presencia de
contracciones es posible detectarla en un 20% de los casos. El sangrado puede ir desde
manchado genital escaso hasta sangrado profuso con choque materno y muerte tanto
materna como fetal sino se instaura un manejo adecuado y oportuno. Durante el tercer
trimestre, los cambios dinámicos que acompañan el ablandamiento y dilatación del cérvix
así como la formación del segmento, conllevan a un desprendimiento de la
placenta anormalmente implantada, produciéndose así la hemorragia. Como
consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta impide el descenso y
encajamiento de la presentación, por lo que son comunes las posiciones anómalas y la
falta de encajamiento. Mediante el examen físico se puede corroborar el diagnóstico.

Lo usual es que el primer sangrado ocurra entre la semanas 29 - 32 aunque una

tercera parte de los casos los hacen antes de esta edad gestacional, este primer episodio
generalmente no es de una magnitud importante como para poner en riesgo la salud de la
madre o el feto, sin embargo es típico que cada sangrado subsiguiente será de mayor
cantidad. La aproximación del examen físico en gestantes con sangrado de la
segunda mitad de la gestación incluye una especuloscópia para verificar el sitio de
sangrado y descartar causas no obstétricas del mismo. La conducta de la realización de
tacto vaginal en salas de cirugía y con “doble equipo” en caso de necesitarse una cesárea
de emergencia ha venido siendo abandonada en la medida en que se cuenta con la
ecografía como estrategia diagnostica menos riesgosa . Al decidir realizar el tacto vaginal
se debe tener en cuenta el riesgo beneficio y si éste no va a influenciar en la conducta es
mejor evitarlo.

En las ultimas 3 décadas, la utilización de la ecografía cambio en forma importante la

aproximación diagnostica de los sangrados de la segunda mitad de la gestación siendo
indispensable la realización de una valoración ecográfica completa a todas las pacientes
que se presentan con sangrado durante la gestación.

ECOGRAFIA

La posibilidad de practicar un estudio ecográfico durante la gestación es una

realidad para un porcentaje muy alto de mujeres. Antes del ultrasonido, la Placenta Previa
era un diagnostico elusivo cuya primera manifestación consistía en el sangrado
genital y su confirmación diagnóstica se realizaba a través del examen clínico en salas de
cirugía con “doble equipo”.
 Es afortunado que en la actualidad un porcentaje importante de casos de Placenta
Previa sean diagnosticados en etapas tempranas al tercer trimestre de tal manera que las
estrategias de prevención y disminución del impacto de la enfermedad puedan ser
implementadas.

El momento del diagnóstico de la Placenta Previa ha variado en la última década. El

diagnóstico típico en donde se presentaba la gestante con hemorragia de grado variable
usualmente en el tercer trimestre ya no es lo más frecuente, actualmente la popularización
del examen ecográfico de rutina en la paciente embarazada ha permitido que muchos
casos se detecten antenatalmente previo al inicio del sangrado y en el segundo
trimestre.

Sin embargo muchos de los casos diagnosticados en segundo trimestre pueden

resolver por el fenómeno llamado “MIGRACION PLACENTARIA”. Este término se refiere
a los cambios en la posición placentaria secundarios al crecimiento del segmento uterino
inferior con elongación del mismo y modificación de la relación del tejido placentario e
relación con el cérvix uterino. Es claro que entre más temprano sea el diagnostico de
Placenta Previa, más alto es el porcentaje de resolución. Los datos de pacientes con
diagnósticos en el segundo trimestre, muestran que el 80% de los diagnósticos de
Placenta Previa total y el 98% de Placenta de Implantación Baja resuelven al control de la
semana 28.

Este fenómeno que sucede al final del segundo trimestre es la justificación para
confirmar el diagnóstico de Placenta Previa con una ecografía del tercer trimestre. La
posibilidad de valorar la placenta y el cérvix mediante la ultrasonografía vaginal permite
hacer una aproximación al riesgo de sangrado según los hallazgos. Los reportes
muestran que el acortamiento cervical que se produce en el último trimestre puede
ser un indicador que predice el sangrado severo, así mismo la presencia de zonas
hipoecogénicas en la porción inferior de la placenta sobre el cérvix se comporta de la
misma manera. La posibilidad de realizar cervicometría y tipificar los hallazgos
ecográficos a nivel de la interfase del estroma placentario y el cérvix son herramientas
que ayudan a predecir el riesgo de hemorragia grave en algunas pacientes.

TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES
 Una vez realizado el diagnóstico de placenta previa, el manejo depende de la edad
gestacional, la cantidad del sangrado, la condición fetal y la presentación.

1. Toda paciente con Placenta Previa y sangrado de la segunda mitad de la

gestación debe ser manejada o remitida a un centro de alta complejidad.
2. Toda Placenta Previa con sangrado de la segunda mitad de la gestación
representa un cuadro clínico potencialmente catastrófico y las medidas
instauradas así como los recursos disponibles deben estar acorde con esta
circunstancia.
3. En pacientes con gestaciones a término y Placenta Previa con sangrado de
cualquier intensidad el parto por cesárea es el tratamiento de elección.
4. En pacientes con Placenta Previa y hemorragia severa, con compromiso
materno independientemente de la edad gestacional el tratamiento de
elección es el parto por cesárea.
5. Más de la mitad de las pacientes con Placenta Previa pueden presentar un
nuevo sangrado y es característico que los siguientes episodios tiendan a ser más
severos, toda paciente que presentan nuevo sangrado deben permanecer
hospitalizada hasta la cesárea.
6. En pacientes que presentan hemorragia leve y con embarazo pretérmino el
manejo expectante es de elección con el propósito de mantener al feto en un
ambiente intrauterino adecuado y administrar el esquema de maduración
pulmonar.

ESTRATEGIAS GENERALES DE MANEJO.

1. Hospitalización inicial en sala de partos: Toda paciente que ingrese con

sangrado de la segunda mitad de la gestación debe ser hospitalizada. La sala
de partos es el lugar apropiado para la estabilización el diagnóstico y de ser
necesario el manejo quirúrgico. Va mas allá del objetivo de este capítulo pero la
activación del Código Rojo Obstétrico es una herramienta útil que asegura la
disponibilidad inmediata de todos los recursos institucionales.
2. Obtener un buen acceso venoso en forma rápida: La estrategia de
intervención más importante en paciente con sangrado de la segunda mitad de la
 gestación es asegurar un acceso venoso que permita la reposición del volumen
intravascular mediante la administración de cristaloides y/o hemoderivados a
necesidad. Un catéter calibre 14 es una opción razonable.
3. Vigilancia Materna y Fetal estricta: La valoración y control de la gestante y
el feto determinan la gravedad o la evolución del cuadro clínico, son elementos de
esta estrategia:
a. Monitoria de signos vitales y estado de conciencia.
b. Monitoria de líquidos administrados y eliminados.
c. Monitoria fetal.
4. Determinación del volumen de sangrado y su impacto. El éxito de la
reanimación inicial se sustenta en la adecuada valoración de las condiciones de
la gestante- Por todos es conocida la disociación entre el volumen
intravascular que pierde una gestante y el inicio de las manifestaciones clínicas.
Las tablas para la evaluación de cantidad de volumen intravascular perdido son
una buena guía para el manejo de condiciones críticas y dichas herramientas
deben estar a disposición en cada servicio de urgencias de obstetricia
5. Recuperación del volumen intravascular.
Líquidos parenterales / Transfusión
6. Definir tipo de manejo
a. Cesárea
b. Manejo expectante
7. Definir intervenciones adicionales
a. Hospitalización.
b. Maduración pulmonar.
c. Tocolísis
d. Administración inmunoglobulina Anti D
e. Evaluación detallada de la anatomía fetal
f. Administración de laxantes suaves
g. Medidas de prevención mecánica de la Trombosis Venosa Profunda
h. Determinar el riesgo de acretismo placentario.
i. Definir manejo ambulatorio.

Después de 72 horas de adecuada evolución es decir en ausencia de sangrado y con

bienestar fetal comprobado se puede dar de alta a la paciente, aunque está debatido el
manejo hospitalario vs ambulatorio. Una vez definido éste último se debe hacer una
selección adecuada de la paciente candidata a ésta manejo, se deben prohibir las
relaciones sexuales y se debe advertir sobre no permitir los tactos vaginales.

Las pérdidas sanguíneas maternas se deben calcular para mantener el hematocrito

materno entre 30 y 35 %. Un 22% de pacientes con placenta previa presentan actividad
uterina por lo cual el uso de tocolíticos está indicado en gestaciones menores de 33
semanas, siendo el más aceptado el sulfato de magnesio por su reducido riesgo
cardiovascular. Un 40-50% de las pacientes con placenta previa sangrante son
candidatas a manejo conservador. Un 25-30% pueden llegar a las 36 semanas sin repetir
otro episodio de sangrado.

PARTO

La cesárea es la vía de elección del parto en prácticamente en todos los casos de

placenta previa. La incisión transversa se realiza cuando la placenta se encuentra
posterior, lejos de la incisión e idealmente en presentación cefálica. Se realiza incisión
vertical si la placenta es anterior, para prevención de un sangrado profuso resultante
de la incisión sobre una placenta anterior. Si el borde de le placenta se encuentra entre
los 2 cm del borde del orificio cervical interno el parto siempre debe ser por cesárea. Si la
distancia es mayor de 2 cm el parto por vía vaginal es factible, pero siempre en salas de
cirugía con anestesiólogo disponible y el equipo necesario para una cesárea de
emergencia así como sangre disponible para transfusión.

ABRUPTIO PLACENTAE

Se define como la separación prematura de la placenta normalmente implantada en el

útero, antes del parto.

Esta condición representa uno de los eventos catastróficos más importantes al que
puede enfrentarse el equipo de salud. La rapidez en la progresión, el rápido deterioro
materno y el severo compromiso fetal hacen de esta circunstancia un fenómeno de
gravedad comparable a la embolia de líquido amniótico, la ruptura uterina, la eclampsia y
el Tromboembolismo pulmonar.
 Los profundos cambios que se producen en la homeostasia materna y el potencial de
severo compromiso o muerte fetal son la regla en la presentación clínica del Abruptio.
Debido a su gran cantidad de factores asociados, no hay duda que un servicio de
maternidad se enfrentara a algunos casos durante un periodo de tiempo
determinado. No cabe duda que la sospecha diagnóstica y la rápida identificación de esta
condición son el principio fundamental del pronóstico materno y neonatal.

INCIDENCIA

La incidencia reportada varía entre 1 en 86 a 1 en 206 partos. El 18 % de los casos

ocurren antes del inicio del trabajo de parto. La incidencia para los casos severos está
reportada en 1 en 500 a750 partos. Se ha descrito una recurrencia para abruptio que
varía del 5 al 17%. Si la paciente ha tenido historia de abruptio en 2 embarazos previos la
posibilidad de recurrencia es del 25%.

ETIOLOGIA - FACTORES DE RIESGO

La etiología primaria del abruptio de placenta es desconocida. Sin embargo un defecto

en al interfase decidua placenta ha sido sugerido y soportado por el incremento de alfa
feto proteína sérica materna.

Se han descrito diversos factores de riesgo y excelentes revisiones sobre el tema se

encuentran en la literatura

SOCIODEMOGRAFICOS Y DE COMPORTAMIENTO

Edad materna mayor de 35 años o menor de 20, paridad mayor de 3, madre soltera o
sin pareja, grupo humano de origen afrodescendiente, habito de fumar, uso de cocaína,
uso de alcohol o antecedente de infertilidad.

FACTORES MATERNOS

Hipertensión crónica, trombofilias, diabetes pregestacional, anemia, anomalía

uterina, hiperhomocistinemia.

ANTECEDENTES

Antecedente de cesárea, antecedente de pre eclampsia, antecedente de pérdidas

fetales, antecedente de abruptio placentae.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL EMBARAZO

 Trastornos hipertensivos, preeclampsia, preeclampsia sobre agregada, corioamnionitis,
ruptura prematura de membranas, oligoamnios, polihidramnios, placenta previa, sangrado
vaginal en embarazo actual, embarazo múltiple, feto de sexo masculino, feto pequeño
para la edad gestacional, inserción velamentosa del cordón y trauma materno.

-Hipertensión materna Es el Factor de riesgo más importante y constituye un 40-50%

de los abruptios grado 3. Se incluye dentro de éste grupo la preeclampsia siendo la
responsable del 65% de los casos y la hipertensión crónica del 35%.-En pacientes
fumadoras durante y antes del embarazo ,el cigarrillo produce una necrosis decidual y
disminución en el flujo sanguíneo placentario.(20% incremento en el riesgo).

-La combinación de antecedente de tabaquismo más desorden hipertensivo del

embarazo aumenta el riesgo 6 veces para abruptio por efecto vasoconstrictor
acumulativo.

-La edad materna y la multiparidad constituyen un claro factor de riesgo para abruptio
de placenta. La incidencia en primíparas está por debajo del 1% mientras que en
multíparas es del 3%. Este fenómeno se ha explicado por el daño repetitivo que se
produce en el endometrio y en especial del lecho placentario en cada embarazo.

-El uso de cocaína se asocia con hemorragia de las vellosidades coriònicas, edema
velloso y daño de pequeños vasos por poder vasoactivo de la misma. (10%
incremento en el riesgo)

FISIOPATOLOGIA

El abruptio placentae es iniciado por hemorragia dentro de la decidua basal. La

decidua se desgarra con la subsecuente formación de un hematoma decidual que lleva a
la separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente. En este estadio
temprano generalmente no hay síntomas y el diagnóstico se hace con la pieza de
patología.

En algunos casos la ruptura de arterias espirales causa un hematoma

retroplacentario, el cual al expandirse compromete más vasos y la placenta se separa. El
área de separación progresa rápidamente y alcanza el borde de la placenta. Debido a que
el útero se encuentra distendido, éste no es capaz de contraerse lo suficiente como para
comprimir los vasos sangrantes y atenuar la hemorragia. Este sangrado diseca las
membranas de la pared uterina y aparece externamente o puede quedar retenido dentro
del útero.

El sangrado oculto se asocia con desprendimiento completo de la placenta y por lo

tanto mayor morbilidad materna y fetal, este puede ocurrir cuando:

- Existe sangrado detrás de la placenta pero el borde permanece adherido.

- La placenta está completamente separada pero las membranas permanecen

adheridas a la pared uterina.

-La sangre encuentra acceso a la cavidad amniótica.

- La cabeza fetal está encajada.

CLASIFICACION

GRADO 1: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidad uterina. Presión

arterial materna normal, fibrinógeno y frecuencia cardiaca fetal normal. Abruptio placentae
grado I se encuentra en el 40% de los casos

GRADO 2: Separación placentaria de 2/3 o menos. Sangrado genital leve a

moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estar presente. La presión
arterial materna es mantenida, pero la frecuencia cardiaca está elevada. El fibrinógeno
puede estar disminuido. La frecuencia cardiaca fetal puede mostrar patrón de compromiso
fetal. El sangrado retroplacentario está entre 30 y 150 cc. Grado 2 en 45%

GRADO 3: La superficie placentaria se separa más de 2/3 .El sangrado es de

moderado a severo .Útero tetánico y doloroso. Se asocia frecuentemente con signos de
hipovolemia materna y muerte fetal. El fibrinógeno está disminuido en menos de 150
mg/dl y se asocia a otras anormalidades de la coagulación. Grado 3 en el 15% de los
casos

MANIFESTACIONES CLINICAS

El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo es la principal

manifestación del abruptio de placenta. (78%) Hipersensibilidad uterina (66%) Sufrimiento
fetal (60%) Hipertonía uterina (17%) Trabajo de parto pretérmino idiopático (22%)
Muerte fetal (15%). Cerca del 30% de los casos corresponden a abruptios pequeños y no
producen síntomas. En el 20% de las pacientes el sangrado es oculto y el diagnóstico se
realiza por inicio de actividad uterina.
 DIAGNOSTICO

Los avances recientes en técnicas de ultrasonido permiten la identificación del abruptio

en más del 40% de los casos. Sin embargo su sensibilidad continúa siendo baja y
hallazgos negativos se pueden encontrar en abruptios significativos. En la fase aguda del
abruptio la ecografía puede no aportar mayor información. La ecografía puede demostrar
3 áreas de localización del abruptio:

-Subcoriónico (entre placenta y membranas)

-Retroplacentario (entre placenta y miometrio)

-Preplacentario (entre placenta y líquido amniótico)

Los hematomas retrocoriónicos son los que se asocian con peor pronóstico en cuanto
a compromiso fetal. Las hemorragias retroplacentarias mayores de 60ml son asociadas
con 50% de mortalidad fetal, mientras hemorragias subcoriónicas similares se asocian
con mortalidad fetal del 10%.

Si la presentación del abruptio placentae se produce después de las 20 semanas, sólo

el 26% de los embarazos alcanzan el término.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la extensión del abruptio, edad

gestacional y estado materno y fetal.
 El manejo inicial consiste en determinar la causa del sangrado, descartar placenta
previa o causas no obstétricas del sangrado, examen físico exhaustivo, paraclínicos,
evaluación ecográfica del útero, placenta y feto.

Una vez hecho el diagnóstico de abruptio de placenta se debe:

-Verificar viabilidad fetal.

-Disponibilidad de 4 u de GRE.

-Línea venosa para administración de líquidos.

-Determinación de Hb, HCto, PT, PTT, productos de degradación del fibrinógeno,

plaquetas.

-Monitoría fetal continua para verificar patrón de frecuencia cardiaca fetal y

actividad uterina.

MANEJO EXPECTANTE

Este está indicado en pacientes con gestaciones menores de 34 semanas, paciente

con mínimo dolor, patrón de frecuencia cardiaca fetal normal, exámenes normales.

Generalmente se trata de pacientes con separación marginal o abruptio pequeño.

Este manejo comprende:

- Manejo intrahospitalario

- Reposo

- Valoración periódica de parámetros hematológicos maternos.

- Monitoreo fetal continuo y valoración ecográfica.

- Maduración pulmonar.

- Se ha descrito el uso seguro y efectivo de agentes tocolíticos.

El sulfato de magnesio es el tocolítico de elección debido a sus pocos efectos

secundarios a nivel cardiovascular. El parto debe ser planeado a las 34 semanas de
gestación. En pacientes con sangrado masivo, shock hipovolémico, signos de
coagulopatía y dolor intratable se requiere una reanimación intensiva, sangre,
cristaloides, colocación de catéter de PVC, monitorización del gasto urinario y el parto tan
pronto como sea posible independiente de la edad gestacional con el propósito de
controlar el sangrado y mejorar pronóstico materno y en la medida de las
posibilidades el fetal. La meta es conservar un gasto urinario por encima de 1ml/min y un
hematocrito de mínimo el 30%.

Si el gasto urinario es de 30ml/hora o menos a pesar de adecuada reanimación

volumétrica, se debe colocar un catéter de presión venosa central para determinar de
manera adecuada el volumen intravascular y según la respuesta del paciente a ésta
terapéutica se debe considerar la colocación de un catéter de arteria pulmonar.

La presión venosa central es un método excelente para monitorizar el reemplazo de

volumen sanguíneo. Esta debe ser medida después de cada 150 cc de sangre o líquidos
administrados y debe mantenerse idealmente a un nivel de 10 cm de agua. La elevación
repentina de la PVC por encima de 13 a 15 cm, es un aviso de inminencia de falla
miocárdica o edema pulmonar. Si la PVC en cambio disminuye progresivamente significa
que hay pérdida sanguínea continua.

PARTO

En la mayoría de casos de abruptio placentae, el parto es el manejo de elección.

Durante el trabajo de parto es necesario un monitoreo estricto tanto materno como fetal.
Debido a que el 60% de los fetos pueden presentar signos de sufrimiento fetal durante el
trabajo de parto, la monitoría continua de la frecuencia cardiaca fetal es mandatoria. De
igual manera el monitoreo continuo del volumen intravascular materno se debe realizar
por medio de la medición del gasto urinario con una sonda de foley así como la
determinación seriada de Hemoglobina y hematocrito.

Logrando un adecuado volumen intravascular con parámetros hematológicos

normalizados y asegurando la disponibilidad de productos sanguíneos; la inducción del
parto se puede iniciar, usualmente con oxitocina. Generalmente se presenta una
dilatación cervical rápida. Si la separación placentaria es tan severa que el feto está
muerto el parto vaginal se prefiere a menos que el sangrado sea tan masivo que no
responda a la terapia transfusional o por otras complicaciones obstétricas.

Estudios retrospectivos han mostrado el incremento de sobrevida fetal en pacientes a

quienes se les realiza cesárea una vez que la condición materna ha sido
estabilizada.
 La cesárea es la vía del parto en el 50 a 75% de los casos de abruptio placentae
evitando la progresión del mismo y la instauración de coagulopatía severa. Sin embargo
hay que tener en cuenta la posibilidad de tiempos quirúrgicos prolongados secundario a
sangrado de difícil control. Se indica cuando el parto no es inminente, sangrado
incontrolable, apoplejía uterina.

La amniotomia se debe practicar tan pronto como sea posible con el propósito de
disminuir el sangrado del sitio de implantación y reducir la entrada a la circulación materna
de tromboplastina y factores de coagulación activados del coagulo retroplacentario y
para disminuir la presión intraamniótica.

La oxitocina puede aumentar la liberación de tromboplastina a la circulación

materna y por lo tanto iniciar o aumentar la coagulopatía de consumo o la embolia de
líquido amniótico, sin embargo no hay evidencia que sustente lo anterior y al parecer el
uso de oxitocina trae más beneficios que riesgos.

COMPLICACIONES

COAGULOPATIA DE CONSUMO

La causa más común de coagulopatía durante el embarazo es el abruptio de placenta.

Se identifica clínicamente en un 10% de los casos. Solo el 38% de pacientes con
abruptio severo asociado a muerte fetal se manifiestan con Coagulación
Intravascular Diseminada - CID -. La concentración normal de fibrinógeno materno en
el tercer trimestre es de 450 mg/dl. En el abruptio grado I generalmente no hay alteración
de éste. En el abruptio grado 2 el fibrinógeno se puede encontrar menor de 300 mg/dl y se
asocia con anomalías de la coagulación. En el abruptio de placenta grado 3 es frecuente
encontrar niveles de fibrinógeno menores de 150mg/dl, niveles altos de productos de
degradación del fibrinógeno y disminución de otros factores de coagulación, con una
pérdida estimada de sangre de 2500 cc. Estas pacientes van a requerir infusión
rápida de cristaloides y transfusión masiva para mantener un volumen circulante normal.
Pacientes con abruptio placentae severo pueden no presentar hipotensión, pueden
presentar presión normal e incluso hipertensión por lo cual es importante la
vigilancia de otros parámetros hemodinámicos como la frecuencia cardiaca y el gasto
urinario.

Para realizar un manejo adecuado de ésta complicación potencial, se requiere una

comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que conllevan a la coagulopatía. La
formación del trombo se inicia por la acción de las plaquetas, las cuales se adhieren al
sitio de daño vascular. El factor plaquetario 3 interactúa con los factores XI, XII para así
formar el complejo intrínseco activado. De manera alternativa la vía extrínseca favorece
la interacción de la tromboplastina tisular, liberada en el sitio de daño vascular, con el
factor VII, formando así el complejo extrínseco activado.

Cada complejo activador puede interactuar con los factores V y X, en la vía común,
dando como resultado la formación de trombina. La trombina va actuar sobre el
fibrinógeno para la formación de monómeros de fibrina la cual espontáneamente se
polimeriza para formar polímero de fibrina. Este producto se estabiliza en la
presencia del factor XIII y de ésta manera se forma el coágulo de fibrina.

El plasminógeno circulante es convertido a plasmina. La plasmina actúa sobre la fibrina

creando productos de degradación de la fibrina los cuales van a actuar sobre el
fibrinógeno para formar monómeros de fibrina. El sistema fibrinolítico es un potente
mecanismo de anticoagulación. La función hemostática normal depende de un balance
entre la coagulación y el sistema fibrinolítico para mantener un flujo adecuado en el
sistema vascular y en caso de daño vascular local, activar la formación del coágulo. Este
balance se rompe en los casos de Abruptio de placenta.

El proceso inicia en el sitio de lesión placentaria, liberándose tromboplastina a la

circulación, lo cual inicia una extensa activación intravascular de la cascada de
coagulación. Los factores de coagulación son consumidos. Como consecuencia de la CID
se activa el plasminógeno, para convertirse en plasmina, la cual produce lisis de los
émbolos de fibrina y esto conlleva a un destaponamiento de la microcirculación.

La CID se puede manifestar por sangrado vaginal, petequias, hematuria,

hipofibrinogenemia (< 100 mg/dl), elevación de productos de degradación del fibrinógeno
y disminución variable de productos de la coagulación; lo cual hace necesario en ciertos
casos la transfusión de plasma, plaquetas y otros agentes procogulantes. El patrón de oro
en el manejo de la CID es la estabilización y el parto.

FALLA RENAL

Es frecuente en casos severos de abruptio placentae y más cuando el manejo de la

hipovolemia es insuficiente. En el 75% de los casos corresponde necrosis tubular aguda
reversible y el 25% restante corresponde a necrosis cortical causada por hipoxia, shock
hemorrágico u obstrucción microvascular por depósitos de fibrina. Ambas formas se
caracterizan por una fase temprana oligúrica o anúrica. La necrosis tubular aguda es de
aparición tardía y su curso generalmente es reversible, mientras que la necrosis cortical
es de aparición temprana y con un alto índice de mortalidad por uremia o insuficiencia
renal crónica. La prevención del daño renal se basa en una terapia agresiva con líquidos y
terapia transfusional con el objetivo de combatir el shock hipovolémico.

UTERO DE COUVELAIRE

También llamada apoplejía útero placentaria, se debe a la extravasación de sangre

dentro del miometrio y por debajo de la serosa, que produce una coloración violácea en la
serosa uterina y se puede encontrar en el 8% de pacientes con abruptio de placenta. Se
asocia con hemorragia profusa secundaria a atonía uterina; sin embargo la respuesta a
los oxitócicos es excelente y la histerectomía debe ser reservada para casos de atonía o
hemorragia que no responden al manejo médico.

PRONÓSTICO NEONATAL

Mortalidad perinatal reportada entre 25 y 30%. La posibilidad del buen pronóstico

neonatal disminuye en relación con la severidad del abruptio, el patrón anormal de la
frecuencia cardiaca fetal y necesidad de cesárea de urgencia.14% de pacientes pueden
tener algún grado de déficit neurológico.

VASA PREVIA

Es un evento obstétrico raro causante de hemorragia a partir del segundo trimestre de

la gestación y asociado con resultados devastadores.

DEFINICION

La vasa previa se refiere a una condición en la cual los vasos fetales no unidos al
cordón o la placenta, recorren las membranas fetales en el segmento uterino inferior
cubriendo el orificio cervical interno por debajo de la presentación. Pocas condiciones
obstétricas traen tanto riesgo para el feto como ésta, ya que se asocia con exanguinación
fetal en el momento de la ruptura de las membranas.
 En el 99% de los embarazos el cordón se inserta directamente en el tejido
placentario o en el borde placentario. En el 1% de las gestaciones únicas y en un 5% de
las gestaciones múltiples la inserción del cordón es velamentosa en las membranas
antes de unirse con la placenta. Esta modalidad se asocia con restricción del
crecimiento intrauterino, prematurez, anomalías congénitas, sangrado fetal (vasa
previa) y placenta retenida.

INCIDENCIA

En uno de 2000 a 5000 casos, estos vasos cubren el cérvix resultando en VASA
PREVIA.

La ruptura de membranas antes o durante el trabajo de parto, puede resultar en una

rápida exanguinación fetal, con una mortalidad reportada en 70%. La inserción
velamentosa del cordón en un prerrequisito para VASA PREVIA.

FACTORES DE RIESGO

-Fertilización in vitro

-Diagnóstico preexistente de placenta previa.

-Inserción marginal del cordón.

-Gestaciones múltiples.

-Placenta subcenturiada

-Placenta bilobulada. (Incidencia de 0.04 a 4.2%)

 -Placenta de implantación baja.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es usualmente hecho retrospectivamente o en el momento de la ruptura

de membranas generalmente con sangrado vaginal indoloro, pero los vasos cruzando el
cérvix pueden ser palpados manualmente antes de la amniotomía o visualizados por
medio de especuloscopia o amnioscopia. Antes de que el sangrado se haga
evidente, la monitoría puede mostrar desaceleraciones variables asociadas con
compresión del cordón umbilical.

Cuando se presenta la ruptura de los vasos fetales, el sangrado vaginal es

acompañado de cambios abruptos en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal
.Inicialmente se presenta taquicardia fetal seguida de bradicardia con aceleraciones
intermitentes. El diagnóstico antenatal es raramente hecho; Oyelese y cols.
Describieron 61 pacientes a quienes se les realizó diagnóstico prenatal con una sobrevida
reportada del 97%.

Por medio de ecografía trans abdominal se pueden observar líneas paralelas o

circulares cerca del cérvix (vasos aberrantes) por escala de grises. El diagnóstico debe
ser confirmado por ecografía transvaginal o ecografía Doppler color visualizando las
pulsaciones de los vasos cruzando el cérvix. La especificidad y sensibilidad del
ultrasonido prenatal es difícil de valorar debido a que el diagnóstico frecuentemente es
difícil de confirmar después del parto.
 Si en la valoración ecográfica se identifican vasos con pulsaciones sobre el orificio
cervical, sobretodo en pacientes con factores de riesgo; la vasa previa debe ser
sospechada y el parto debe ser por cesárea con el propósito de evitar la ruptura de
membranas. La vasa previa puede ser detectada en embarazadas asintomáticas en
ecografías realizadas de rutina visualizando la inserción del cordón en el segundo
trimestre. Se debe realizar Screening para pacientes con alto riesgo de presentar vasa
previa con ecografía transvaginal y doppler color en el segundo trimestre, después de las
20 semanas. La sensibilidad para detectar inserción velamentosa del cordón se describe
como del 100%, especificidad del 99.8%, valor predictivo positivo de 83% y valor
predictivo negativo del 100%.

En casos en los cuales exámenes ecográficos seriados muestran regresión de los

vasos velamentosos sobre el orificio cervical interno, se ha propuesto la posibilidad del
parto vaginal monitorizado; sin embargo varios autores insisten en la realización de
la cesárea ya que los vasos así no estén en relación con el orificio cervical se pueden
romper y generar hemorragia fetal o muerte.

La pérdida sanguínea en la vasa previa es predominantemente de origen fetal. Sin

embargo si existe sangrado anteparto, éste debe ser examinado para determinar el
origen: fetal o materno. Las células sanguíneas fetales pueden ser identificadas por
electroforesis de la Hb, el test de Kleihauer, u otros test que son basados en la resistencia
de la hemoglobina fetal a la desnaturalización por agentes alcalinos. La electroforesis de
la Hb es un método muy sensible pero el resultado puede tardar 1 a 2 horas. La
desnaturalización alcalina puede tardar 10 minutos y requiere adición de NaOH o KOH.
El Apt test que es al más usado requiere 2 a 3 ml de muestra la cual es mezclada con
agua y centrifugada por 2 minutos. Cuando el color permanece rosado la sangre es de
origen fetal y si es de color marrón la sangre es de origen materno. En la mayoría de los
casos no existe tiempo para realizar estos test. En situaciones agudas el diagnóstico debe
ser basado en los hallazgos clínicos.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

-Separación de membranas corioamnióticas

-Placenta marginal- seno venoso.

-Cordón umbilical normal.

-Banda amniótica.

El manejo está orientado al diagnóstico prenatal de la patología y parto por cesárea

antes de la ruptura de membranas con el propósito de disminuir la mortalidad fetal. La
edad gestacional al momento de la cesárea en caso diagnóstico antes del nacimiento fue
de 37.8 +- 2 sem., pero la opinión actual es anteponerse al inicio del trabajo de parto y
realizar la cesárea entre semanas 35 y 36 o cuando se haya demostrado la maduración
pulmonar.

RUPTURA UTERINA
 Es la solución de continuidad de la pared uterina en el útero. La ruptura uterina es una
potencial catástrofe obstétrica y constituye una mayor causa de mortalidad materna.
20% de las muertes maternas secundarias a hemorragia son producidas por ruptura
uterina. La incidencia ha sido reportada entre 1: 1148 y 1: 2250 partos y puede recurrir en
el 20% de las pacientes

CLASIFICACION

6.1.1. COMPLETA: Incluye todo el espesor de la pared uterina con ruptura de

Las membranas fetales y comunicación entre la cavidad uterina y el

peritoneo y exposición de partes fetales a la cavidad abdominal.

Asociado a hemorragia frecuentemente masiva.

-TRAUMATICA: Ocurre como resultado a la administración incorrecta de agentes

oxitócicos, manipulación obstétrica y trauma externo.

-ESPONTANEA: Ocurre en el útero grávido intacto y sin ninguna causa externa

evidente. Su incidencia es de 1 en 15.000 partos. Usualmente en grandes multíparas.

INCOMPLETA: Dehiscencia de una incisión uterina previa, con

membranas fetales intactas. Estos defectos casi siempre son
asintomáticos y cuando se asocian a sangrado éste es mínimo.

FACTORES DE RIESGO

 Histerotomía previa: cesárea, miomectomía, metroplastia, resección

corneal
 Trauma: accidente, fórceps, extensión de laceración cervical.
 Sobredistensión uterina: polihidramnios, macrosomía, embarazo múltiple.
 Anomalías uterinas.
 Placenta percreta.
 Coriocarcinoma.
 Adenomiosis.
 Administración inadecuada de oxitócicos y prostaglandinas.
 Presión fúndica manual excesiva
 Legrados.
 PRESENTACION

La ruptura de una cicatriz uterina previa provoca menos pérdida sanguínea y pone en
menos riesgo la vida de la madre y del feto que la ruptura de órgano intacto. El pronóstico
materno ha mejorado debido al diagnóstico precoz, la intervención inmediata, la
reanimación enérgica y el uso de antibióticos. La mortalidad fetal continúa siendo alta,
reportada entre 30 y 65%.

Las rupturas amplias de cicatrices uterinas antes del término ocurren

frecuentemente en úteros con incisiones verticales. La separación de una cicatriz vertical,
rompe grandes canales vasculares y diseca gran porción de la pared uterina anterior, es
posible que se exponga una porción de la inserción placentaria, provocando sangrado
rutilante, sangrado intraabdominal, dolor abdominal y sufrimiento o muerte fetal.

La ruptura de una cicatriz transversa durante el trabajo de parto tiende a ser una
dehiscencia inocua, porque está mucho menos vascularizada y es menos probable que
involucre el sitio de implantación placentaria, por consiguiente el riesgo para la madre y el
feto es reducido. La ruptura espontánea del útero intacto es un evento raro pero
catastrófico que pone en peligro tanto a la madre como al feto, pueden ocurrir en
cualquier momento de la gestación pero son más frecuentes en el último trimestre.

CUADRO CLINICO

La dehiscencia de la cicatriz transversa frecuentemente ocurre sin signos ni

síntomas y se encuentra como un hallazgo incidental en la cesárea o en la revisión uterina
postparto.

 Puede cursar con algunos signos premonitorios entre los que están:
 Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción.
 Anillo patológico de contracción ( anillo de Bandl)
 Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard)
 Hematuria repentina.
 Palpación de ligamentos redondos tensos (Signo de Frommel)
 Sufrimiento fetal.

Una vez establecida la ruptura uterina se presenta:

 Desaparición del dolor.

  Interrupción de la actividad uterina.
 Ascenso de la presentación.
 sangrado genital.
 Signos y síntomas de shock hipovolémico.

TRATAMIENTO

DEHISCENCIA DE CICATRIZ ASINTOMATICA.

La cicatriz uterina previa debe ser evaluada después del parto vaginal mediante
revisión uterina. La integridad de dicha cicatriz determina el manejo de la paciente. Las
dehiscencias asintomáticas encontradas en el momento de la cesárea son simplemente
desbridadas y cerradas con la histerotomía. Las dehiscencias encontradas en la
revisión uterina después del parto vaginal, pueden manejarse con observación. Si la
dehiscencia se acompaña de hemorragia post parto se debe proceder a la laparotomía, y
reparación primaria del defecto.

RUPTURA UTERINA COMPLETA

La vida de la madre dependerá de la rapidez y la eficacia con la que sea corregida la

hipovolémia y la hemorragia.

 Asegurar 2 vías venosas.

 Infusión de cristaloides y coloides
 Transfusión de hemoderivados.
 laparotomía.

HISTERECTOMIA

Requerida en el 25% de las pacientes. Se debe realizar cuando el daño no permite su

adecuada reparación, en pacientes multíparas, con cesáreas previas. Idealmente la
histerectomía debe ser total ya que en ocasiones el desgarro puede extenderse hasta
el cérvix. La histerectomía subtotal sólo se recomienda en pacientes inestables con
rupturas fúndicas.

REPARO DEL DEFECTO

 Los desgarros transversales del segmento inferior son los más susceptibles de reparar,
mientras que la rupturas longitudinales y fúndicas requieren frecuentemente
histerectomía. El sitio de la lesión debe desbridarse y el cierre se debe realizar en 2 o 3
capas de sutura continua con material absorbible. La primera capa invierte el endometrio
y aproxima el miometrio, la segunda capa invagina la primera sutura y la 3 capa
compromete el peritoneo visceral. En la siguiente gestación se deberá realizar una
cesárea electiva, antes del inicio del trabajo de parto.

Los casos más complicados son los que se caracterizan por ruptura lateral,
comprometiendo el segmento uterino inferior con hemorragia proveniente de la arteria
uterina y formación de hematoma que dificulta la cirugía. Estas pacientes se benefician de
la realización de ligadura de hipogástricas.

Con una cuidadosa supervisión del trabajo de parto, un diagnóstico precoz y un

manejo quirúrgico adecuado e inmediato la morbi-mortalidad materna y perinatal pueden
disminuir.

BIBLIOGRAFIA

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:

https://www.researchgate.net/publication/318652855