ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

(PRACTICA)

PERTENECE A:

 Godoy Espinal Francisco

 Guerrero Guerrero, Vicky Varuscka.
 Huanca Ticona Eva
 López Vicuña Ithamar Martin
 Ludeña Santes Milagros.

DOCENTE:
MARCILLA FELIX, AQUILINA

2021-II
 CASO CLINICO

Natividad López Calvo, de 69 años, llega a la sala de medicina tras haber sido atendida en el
servicio de urgencias del Hospital por una dificultad respiratoria notoria. La paciente presenta
dificultad respiratoria, con disnea, con respiración superficial y forzada, presenta taquipnea, con
respiración de 24 rpm. Presenta sibilancias en la respiración y dolor torácico en la inspiración.
Hace uso de la musculatura accesoria en la respiración. Con bigotera nasal siendo su flujo de 2-3
litros por minuto. Presenta tos y moviliza secreciones. Actualmente se le observa con vía periférica
permeable en MSD perfundiendo CLNA 9/00, abdomen blando depresible, no presencia de
edemas en MMII. Estado de higiene limpio.

La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la enfermedad y la disnea.
Antes de este problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un litro y medio de agua al día,
pero ahora la hidratación es insuficiente. Así mismo refiere dificultad al caminar y sensación de
ahogamiento. Dice no dormir bien por las noches, se despierta con sensación de asfixia y eso le
hace interrumpir el sueño, también dice que le cuesta conciliar el sueño

No conoce lo que le ocurre demasiado bien, se siente angustiada por lo que le está pasando. La
paciente muestra interés por saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible para que se solucione.
Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su
aprendizaje.

• CFV

• P/A 140/80

• FC 92 POR MINUTO

• FR 24 POR MINUTO.

• T 37 °C.

• Gases arteriales: P02 58% Pco2 45 % saturación de =“ 90 %.

 ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELO DE PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON

(Formato 1)

Patrones funcionales de Marjory Gordon Datos objetivos Datos subjetivos

Patrón 1: Percepción – manejo de salud No se evidencia

 Refiere que desde los

Patrón 2: Nutricional – metabólico dos últimos días tiene
inapetencia
 Bebía un litro y medio de
agua al día, pero ahora
la hidratación es
insuficiente.
 Presenta tos y moviliza
Patrón 3: Eliminación secreciones

 Presenta dificultad respiratoria,  Refiere dificultad al

Patrón 4: Actividad – ejercicio con disnea, con respiración caminar y sensación de
superficial y forzada ahogamiento
 Presenta taquipnea (FR 24 POR
MINUTO)

 P/A 140/80

 FC 92 POR MINUTO

 T 37 °C.

 Gases arteriales: P02 58% Pco2

45 % saturación de =“ 90 %.

 Refiere no dormir bien por las

Patrón 5: Sueño – descanso noches, se despierta con
sensación de asfixia y eso le
hace interrumpir el sueño,
también dice que le cuesta
conciliar el sueño
 Dolor torácico en la inspiración
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo

Patrón 7: Autopercepción –
No se evidencia
autoconcepto

Patrón 8: Rol – relaciones No se evidencia

Patrón 9: Sexualidad y reproducción No se evidencia

Patrón 10: Adaptación tolerancia al  Se siente angustiada por lo

estrés que le está pasando

Patrón 11: Valores – creencias No se evidencia

 PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(Formato N°2)
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO
DATOS DE VALOR/
CARACTERÍSTIC
DATOS ANÁLISIS E ETIQUETA FACTOR
DEDUCCIÓN DE LA BASE AS
SIGNIFICATIVOS (DOMINIO-CLASE) INTERPRETACIÓN DE Código etiqueta RELACIONAD
TEÓRICA DEFINITORIAS
DATOS NANDA O

Paciente presenta
 Presenta dificultad sensación de falta de aire,
Dominio 3 : Eliminación
respiratoria, con que se evidencia al
e intercambio
disnea, con Exceso o déficit en la oxigenación presentar taquipnea (FR 24
respiración o eliminación de dióxido de por minuto) presentar Gasometría arterial
Deterioro del Desequilibrio en
superficial y forzada. carbono en la membrana alveolo- sibilancias en la respiración anormal, Disnea,
intercambio de la ventilación-
 Gases arteriales: capilar. y dolor torácico en la taquipnea.
gases (00030) perfusión
P02 58% Pco2 45 % . inspiración, a la vez niveles
saturación de =“90 bajos de saturación, por lo
Clase 4: Función
%. cual su salud se vea
respiratoria
comprometida.

Dominio 4 : Actividad
La intolerancia al ejercicio es una
/ reposo
condición en la cual una persona
es incapaz de realizar ejercicio El paciente al presentar un
físico a una intensidad o duración cuadro de dificultad
 Refiere dificultad al
que no debería ser problema para respiratoria, no puede Desequilibrio
caminar y
alguien en su condición general, a realizar sus actividades con entre aporte y
sensación de Intolerancia a la Disnea de
la vez afectan los procesos normalidad ya que al demanda de
ahogamiento Clase 4 : Respuestas actividad (00092) esfuerzo.
metabólicos concernientes a la pequeño esfuerzo físico que oxigeno
cardiovasculares/pulm
producción y distribución realice siente una
onares
de energía por el organismo, Por sensación de falta de aire
esta razón, una de las principales (disnea).
consecuencias de este problema
es la fatiga y el agotamiento.
 Dominio 11 : El paciente manifiesta
Seguridad/protección dificultad respiratoria y
presenta síntomas como es
Incapacidad para eliminar las la tos y presencia de Limpieza ineficaz Alteración en el
 Presenta tos y Retención de
secreciones u obstrucciones del secreciones, lo cual de las vías aéreas patrón respiratorio
moviliza secreción
tracto respiratorio para mantener compromete su salud, por (00031)
secreciones
Clase 2 : Lesión física las vías aéreas permeables. ello es necesario iniciar
tratamiento para despejar
sus vías aéreas.

Paciente manifiesta que

antes de presentarse la
Dominio 2 : Nutrición Disminución del líquido disnea su ingesta de
 Bebía un litro y intravascular, intersticial y/o líquidos era adecuada,
medio de agua al intracelular. Se refiere a la bebía un litro y medio de Déficit de Ingesta
día, pero ahora la deshidratación o pérdida solo de agua al día, pero ahora la volumen de insuficiente de Debilidad.
hidratación es agua, sin cambio en el nivel de hidratación es insuficiente, líquidos ( 00027) líquidos
insuficiente Clase 5 : Hidratación sodio. lo cual estaría afectando su
salud (deshidratación) lo
cual se manifiesta con la
debilidad que presenta.
 FASE DE PLANEACIÓN
(Formato N°3)

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Mencionar los diagnósticos de

enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio en la

ventilación-perfusión E/P gasometría arterial anormal.
2. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y
demanda de oxigeno E/P disnea de esfuerzo.
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreción
E/P alteración en el patrón respiratorio.
4. Déficit de volumen de líquidos R/C ingesta insuficiente de
líquidos E/P debilidad.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
(formato N°4)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
RESULTADO ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS)
NOC NIC

La oxigenoterapia es en nuestros días una

DOMINIO 3 : Eliminación e intercambio DOMINIO II: Salud fisiológica DOMINIO 2 : Fisiológico: herramienta terapéutica fundamental para
CLASE 4 : Función respiratoria Complejo el tratamiento de la insuficiencia
CLASE E : Cardiopulmonar respiratoria, bien sea ésta aguda o crónica.
Deterioro del intercambio de gases R/C CLASE k : Control respiratorio Se define como el aporte artificial de
desequilibrio en la ventilación-perfusión NOC: Estado respiratorio (0415) oxígeno (O2) en el aire inspirado,
E/P gasometría arterial anormal. NIC: Oxigenoterapia (3320) mediante el cual se intenta tratar o prevenir
los síntomas de hipoxia.

DOMINIO 1: Fisiológico:
DOMINIO 4 : Actividad / reposo DOMINIO I: Salud funcional
básico
CLASE 4 : Respuestas
Son intervenciones que se realizan para la
cardiovasculares/pulmonares CLASE A: Mantenimiento de la
CLASE A: Control de regulación del uso de la energía y así
energía
actividad y ejercicio tratar o evitar la fatiga y mejorar las
Intolerancia a la actividad R/C
funciones vitales.
desequilibrio entre aporte y demanda NOC: Tolerancia de la actividad
NIC: Manejo de energía
de oxigeno E/P disnea de esfuerzo. (0005)
(0180).

DOMINIO 11 : Seguridad y protección DOMINIO II: Salud fisiológica. DOMINIO 2: Fisiológico:

CLASE 2 : Lesión física Complejo
El manejo de la vía aérea, entendido como
CLASE E: Cardiopulmonar
la realización de maniobras y la utilización
Limpieza ineficaz de las vías aéreas CLASE K: Control
de dispositivos que permiten una
R/C retención de secreción E/P NOC: Estado respiratorio: respiratorio.
ventilación adecuada y segura para
alteración en el patrón respiratorio Permeabilidad de las vías aéreas
pacientes que lo necesitan.
(0410). NIC: Manejo de la vía aérea
(3140).
 Controlar los aportes y pérdidas de
DOMINIO 2 : Fisiológico líquidos en el paciente, durante un tiempo
DOMINIO 2 : Nutrición
DOMINIO II: Salud fisiológica. complejo determinado, para contribuir al
CLASE 5: Hidratación
CLASE G: Control de mantenimiento del equilibrio
CLASE G: Líquidos y electrolitos electrolitos y ácido-base. hidroelectrolítico Planear en forma exacta
Déficit de volumen de líquidos R/C
NIC: Monitorización de el aporte hídrico que reemplace las
ingesta insuficiente de líquidos E/P
NOC: Equilibrio hídrico (0601) líquidos (4130). pérdidas basales, previas y actuales del
debilidad.
organismo.
 PROPUESTA N° 2 PARA PLAN DE CUIDADOS
(Formato N° 6)
NOMBRE: Natividad López Calvo EDAD: 69 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 15/09 /2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Godoy Espinal Francisco

Guerrero Guerrero, Vicky Varuscka.
Huanca Ticona Eva
López Vicuña Ithamar Martin
Ludeña Santes Milagros

CEP. 96536203 RNE.635962

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CLASE 4: Función respiratoria CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Código: (3320) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
1=Gravemente comprometido 2 3 3
Deterioro del intercambio de gases R/C DOMINIO II: Salud  (040211)-SaTO2 2=Sustancialmente 2 3 3
desequilibrio en la ventilación-perfusión fisiológica comprometido 2 4 3
E/P gasometría arterial anormal.  (040214) Equilibrio 3=Moderadamente 2 3 3
CLASE E : Ventilación y comprometido
Cardiopulmonar perfusión 4= Levemente comprometido
5=No comprometido
NOC: Estado  (040204) Disnea de
respiratorio (0415) esfuerzo 1=Gravemente
2=Sustancialmente
 (040207) 3=Moderadamente
Somnolencia 4= Levemente
5=No comprometido
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC
Dominio : Fisiológico Complejo Clase K : Control respiratorio

INTERVENCION: Oxigenoterapia (3320)

Actividades Independientes Fundamento Científico

1. La permeabilidad de las vías aéreas permite la función del intercambio

1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. gaseoso teniendo como resultado la facilitación de la respiración del paciente
2. Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente sin problemas.
3. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría 2. El procedimiento permitirá que el paciente obtenga el oxígeno según sus
en sangre arterial). necesidades corporales, tiene indicado actuar para el tratamiento de la
hipoxemia. Se utiliza una concentración específica según el estado clínico del
paciente.
3. Realizar una evaluación cada cierto tiempo para comprobar si el procedimiento
de la oxigenoterapia está funcionando en el paciente.
NOMBRE: Natividad López Calvo EDAD: 69 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 15/09 /2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Godoy Espinal Francisco

Guerrero Guerrero, Vicky Varuscka.
Huanca Ticona Eva
López Vicuña Ithamar Martin
Ludeña Santes Milagros

CEP. 96536203 RNE.635962

DOMINIO 4 : Actividad / reposo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CLASE 4: Respuestas CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
cardiovasculares/pulmonares
Código: (00092) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
 (000501) saturación 1=Gravemente comprometido 3 4 3
Intolerancia a la actividad R/C DOMINIO I: Salud de oxígeno en 2=Sustancialmente 3 4 3
desequilibrio entre aporte y demanda funcional respuesta a la comprometido 3 4 3
de oxigeno E/P disnea de esfuerzo. actividad 3=Moderadamente 3 4 4
CLASE A: comprometido
Mantenimiento de la  (000502) frecuencia 4= Levemente comprometido
energía cardiaca en 5=No comprometido
respuesta a la
NOC: Tolerancia de la actividad 1=Gravemente
actividad (0005) 2=Sustancialmente
 (000503) frecuencia 3=Moderadamente
respiratoria en 4= Levemente
respuesta a la 5=No comprometido
actividad

 (000508) esfuerzo
respiratorio en
respuesta a la
actividad.
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC
Dominio II: Fisiológico básico Clase A: Control de actividad y ejercicio

NIC: Manejo de energía (0180).

Actividades Fundamento Científico

1. Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente 1. Fatiga es la sensación de agotamiento o dificultad para realizar actividades
que producen fatiga según el contexto de edad. físicas, es por ello que el paciente presenta un déficit de su estado fisiológico,
y la sensación de ahogamiento.
2. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad 2. Es importante vigilar la respuesta cardiorrespiratoria durante un ejercicio o
(taquicardia, otras arritmias, disnea, palidez y frecuencia actividad prolongada fijándonos en la FC, FR., P/A.
respiratoria).
3. Animar al paciente a elegir actividades que mejoren 3. Elegir una modalidad de ejercicio o actividad que atraiga al paciente para
gradualmente su resistencia. mejorar aportes en su salud.
Realizar movilizaciones pasivas para evitar contracturas del paciente, evitando
4. Utilizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o movimientos rápidos y bruscos.
activos para aliviar la tensión muscular.
NOMBRE: Natividad López Calvo EDAD: 69 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 15/09 /2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Godoy Espinal Francisco

Guerrero Guerrero, Vicky Varuscka.
Huanca Ticona Eva
López Vicuña Ithamar Martin
Ludeña Santes Milagros

CEP. 96536203 RNE.635962

DOMINIO 11 : Seguridad y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
protección
CLASE 2 : Lesión física CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Código: (00031) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
 (041004) Frecuencia 1=Gravemente comprometido 4 5 4
DOMINIO II: Salud respiratoria. 2=Sustancialmente 4 4 4
Limpieza ineficaz de las vías aéreas fisiológica.  (041005) Ritmo comprometido 3 4 4
R/C retención de secreción E/P respiratorio. 3=Moderadamente 3 4 4
alteración en el patrón respiratorio CLASE E:  (041007) Ruidos comprometido 4 4 4
Cardiopulmonar respiratorios 4= Levemente comprometido 3 4 4
patológicos. 5=No comprometido
NOC: Estado  (041016) Disnea de
respiratorio: esfuerzo leve. 1=Gravemente
Permeabilidad de las  (041019) Tos. 2=Sustancialmente
vías aéreas (0410).  (040309) Utilización 3=Moderadamente
de músculos 4= Levemente
accesorios. 5=No comprometido
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC
Dominio 2: Fisiológico: Complejo Clase K: Control respiratorio.

NIC: Manejo de la vía aérea (3140).

Actividades Fundamento Científico

1. Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación. 1. Colocar en posición fowler, porque ayuda abrir la caja torácica para una
mejore respiración.
2. Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
2. Educar al paciente con la técnica de toser, después de una inspiración
3. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de profunda, durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos para un mejor arrastre de las secreciones.
adventicios.
3. La auscultación pulmonar permite evaluar los ruidos generados en la vía
4. Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea aérea a través del flujo de aire, escuchando los diferentes ruidos como
sibilancias que presenta el paciente.
5. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
4. Sentarse con la columna bien apoyada sobre el respaldo para la abertura
del diafragma.

5. La monitorización oxigenación representa un importante rol en el cuidado

del paciente con dificultad respiratoria por lo que puede presentar en
cualquier momento algún problema respiratorio.
NOMBRE: Natividad López Calvo EDAD: 69 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 15/09 /2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Godoy Espinal Francisco

Guerrero Guerrero, Vicky Varuscka.
Huanca Ticona Eva
López Vicuña Ithamar Martin
Ludeña Santes Milagros

CEP. 96536203 RNE.635962

DOMINIO 2 : Nutrición PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CLASE 5 : Hidratación CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Código: (00027) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Diagnóstico Enfermero: Mantener Aumentar Evaluación
(queda en)
 (060101) Presión 1=Gravemente comprometido 4 4 4
Déficit de volumen de líquidos arterial 2=Sustancialmente 4 4 4
R/C ingesta insuficiente de DOMINIO II: Salud  (060125) Frecuencia comprometido 3 4 4
líquidos E/P debilidad. fisiológica. respiratoria 3=Moderadamente
 (060107) Entradas y comprometido
CLASE G: Líquidos y salidas diarias 4= Levemente comprometido
electrolitos equilibradas 5=No comprometido

NOC: Equilibrio hídrico 1=Gravemente

(0601) 2=Sustancialmente
3=Moderadamente
4= Levemente
5=No comprometido
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC
Dominio 2: Fisiológico: Complejo Clase G: Control de electrolitos y ácido-base.

NIC: Monitorización de líquidos (4130).

Actividades Fundamento Científico

1. Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de  Para determinar la cantidad de ingesta de líquidos se debe se debe anotar
evacuación. en la planilla de balance hídrico donde indica una serie de pasos
organizados que lleva un control exacto de la cantidad de ingesta y
2. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. eliminación del paciente en un tiempo determinado.
ej. Hipertermia, insuficiencia cardiaca)  Los desequilibrios de líquidos pueden traer consigo diferentes factores que
implican en las funciones vitales del paciente.
3. Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según  Controlar los niveles de electrolitos al paciente para conocer los avances en
corresponda. su recuperación en cuanto a la monitorización de líquidos.
 La monitorización de los signos vitales permite conocer al personal
4. Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardiaca y estado de enfermeros si los parámetros fisiológicos del paciente están en el nivel
respiración. correcto según el procedimiento que se le está administrando.