INFORMACIÓN TERAPÉUTICA

Dienogest/etinilestradiol, anticonceptivo oral

combinado. Cuestiones clínicas y prácticas
Ezequiel Francisco Pérez-Campos En la historia de la anticoncepción, y en ticonceptiva y su seguridad, las usuarias
Jefe del Servicio de Ginecología. particular en la de la anticoncepción exigen de ella una máxima comodidad y
Hospital General de Requena (Valencia) hormonal, el año 1959 es de mención efectos beneficiosos no anticonceptivos
obligada, ya que supone un hito en su añadidos, desde el control del ciclo

L a anticoncepción es la herramien-
ta que nos permite separar la se-
xualidad, actividad humana de pri-
desarrollo. Ese año se comercializa la
primera píldora anticonceptiva de la his-
toria, fruto del trabajo de muchos inves-
menstrual hasta el aporte de efectos anti-
androgénicos, el control de los síntomas
asociados al ciclo y la menstruación, o la
mer orden, de la no menos relevante tigadores, entre ellos Marker, Djerassi, prevención y mejora de otras patologías
capacidad de reproducción del ser Chang, Pincus y García. En su más de asociadas (endometriosis, miomas, sín-
humano. medio siglo de vida la píldora ha experi- drome del ovario poliquístico, etc.).
mentado un crecimiento y una evolu-
Para situar el tema del que vamos a ción espectaculares, gracias a la reduc- Generalidades
hablar, distinguiremos entre anticon- ción de las dosis hormonales y a la sobre los gestágenos
cepción hormonal y no hormonal: mejora en las características de sus El gestágeno es uno de los componentes
• Anticoncepción no hormonal: méto- componentes, especialmente los gestá- de la AHC y de la píldora, y el represen-
dos naturales (Ogino, Billings, coito genos, buscando la excelencia y la ac- tante más veterano y estudiado de esta
interrumpido...), métodos de barrera ción gestagénica anticonceptiva sin forma de anticoncepción. En su clasifi-
(preservativo, diafragma...), métodos otras acciones, o la consecución de be- cación clásica, los gestágenos se pue-
intrauterinos (dispositivo intrauterino neficios no anticonceptivos añadidos. den englobar en tres grupos, dependien-
[DIU] de cobre) y métodos quirúrgi- do de la molécula de la que procedan
cos (ligadura tubárica, bloqueo tu- Podemos afirmar que en los últimos años (progesterona, espironolactona o testos-
bárico, vasectomía). se ha producido una segunda «revolu- terona). En la actualidad, esa clasifica-
• Anticoncepción hormonal: píldora ción» anticonceptiva. En la anticoncep- ción se ha reestructurado para definir
combinada, parche, anillo, píldora ción hormonal combinada (AHC), esa mejor la posición de los gestágenos y sus
de solo gestágeno, inyectables, im- «revolución» se cifraría en que, una vez propiedades en función de su estructura
plantes y DIU de hormonas. aseguradas y acreditadas su eficacia an- y su formulación química (figura 1).

Estrógeno Gestágeno

17-b-estradiol Espironolactona Progesterona Testosterona

• Estradiol micronizado • Drospirenona
• Valerato de estradiol Derivados de pregnanos Etinilados
• Acetato de ciproterona
• Estranos
• Acetato de clormadinona
Etinilestradiol • Acetato de medroxiprogesterona • Noretinodrel
• Acetato de megestrol • Noretindrona
• Dosis ultrabaja: 15 µg • Medrogestona • Acetato de noretisterona
• Dosis baja: 20-35 µg • Dihidrogesterona • Diacetato de etinodiol
• Dosis alta: 50 µg • Linestrenol
19-norpregnano-derivados
• Acetato de nomegestrol • Gonanos
• Promegestona • Levonorgestrel
• Demegestona • Desogestrel
• Trimegestona • Norgestimato
• Nesterona • Gestodeno
No etinilados
• Dienogest

Figura 1. Clasificación química de los componentes de la anticoncepción hormonal. Adaptada por: Lobo JP y Pérez Campos E de Burkman R. Contraception.
2011; 84: 19-34

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Progestágenos
Acetato de
estructuralmente relacionados clormadinona
con la progesterona
• Derivados de la progesterona natural Drospirenona
o pregnanos: acetato de megestrol,
acetato de clormadinona, acetato de
medroxiprogesterona (AMP), medro- Dienogest
gestona, dihidrogesterona y acetato
de ciproterona (ACP), actuando este Acetato de ciproterona
último como antiandrogénico por
competencia con el receptor especí- 0 20 40 60 80 100
fico. Tienen una elevada potencia Eficacia relativa (%)
gestágenica y una actividad antian- Figura 2. Antiandrogenicidad de los gestágenos según el test de Hershberger
drogénica diversa.
• 19-norpregnano-derivados: acetato Las principales acciones de DNG/EE más destacados del anticonceptivo
de nomegestrol, demegestona, trime- son su efecto sobre el endometrio y su hormonal oral combinado DNG/EE.
gestona, promegestona y nestorona. acción antiandrogénica. La propiedad
más notable de este anticonceptivo es Sobre el endometrio, el DNG ejerce una
Progestágenos el control del ciclo con sangrados cor- potente acción antiproliferativa. En un
estructuralmente relacionados tos y de poca intensidad y en la fecha estudio de 2012, Ruan et al. destacaron
con la testosterona esperada, así como sus beneficios so- su elevada eficacia en la inhibición en-
Los derivados gestagénicos de la tes- bre la piel y el cabello. dometrial por su acción antiproliferativa
tosterona fueron llamados 19-norderi- y antiinflamatoria, similar a la de la nore-
vados (sin el carbono 19). Sus propie- El DNG/EE es un anticonceptivo hormo- tisterona, utilizada en el tratamiento de
dades androgénicas no han sido nal combinado de baja dosis compuesto la metrorragia ginecológica, según los
totalmente eliminadas. Asimismo, la por 30 μg de EE, el más clásico de los documentos de consenso de la Socie-
noretindrona, el noretinodrel, el dieno- estrógenos sintéticos usados en anticon- dad Española de Ginecología y Obstetri-
gest y el diacetato de etinodiol tienen cepción hormonal, y 2 mg de DNG, un cia de 2009. La traducción clínica es
una débil unión con el receptor estro- gestágeno derivado de la 19-nortestos- una estabilidad en el ciclo menstrual
génico y una acción estrogénica míni- terona considerado como gestágeno de muy notable, así como la posibilidad de
ma e irrelevante. cuarta generación por su aparición rela- su uso en la endometriosis.
tivamente reciente. El DNG es el único
Establecemos, por sus características progestágeno que combina las propie- La acción del DNG sobre los recepto-
químicas, dos grupos: dades de los derivados de la 19-nortes- res biológicos es antiandrogénica. Es
• Etilinados: estranos (noretindrona, tosterona con las de los derivados de la el segundo gestágeno con mayor po-
noretinodrel, acetato de noretindro- 17-hidroxiprogesterona; en ese sentido, tencia antiandrogénica y el primero de
na, linestrenol y diacetato de etino- sería un gestágeno «híbrido». todos los gestágenos empleados en
diol) y gonanos (levonorgestrel, de- anticoncepción hormonal, sólo por de-
sogestrel, norgestimato y gestodeno). Eficacia anticonceptiva trás del ACP, suponiendo su acción,
• No etilinados: dienogest. El DNG/EE es una formulación anticon- en este sentido, el 40% de la de este
ceptiva con una gran eficacia en la inhi- último, considerado el de mayor po-
Progestágenos bición de la ovulación. En un estudio fase tencia antiandrogénica (figura 2).
estructuralmente relacionados III, con 28.183 ciclos de tratamiento en
Las mujeres usuarias de DNG/EE san-
con la espironolactona total, el índice de Pearl (número de muje-
gran pocos días y poca cantidad y tienen
En este grupo figura la drospirenona. res embarazadas entre 100 usuarias en
escasos episodios de sangrado inter-
un año) fue de 0,21. En un estudio de vi-
menstrual o ciclos silentes (amenorrea).
Combinación dienogest/ gilancia poscomercialización de Zimmer-
La base de esta acción beneficiosa de
etinilestradiol. mann, llevado a cabo con 16.087 muje-
DNG/EE es su marcada acción inhibitoria
Sus particularidades res y 92.146 ciclos de tratamiento, el
endometrial. Conocemos, gracias a la
La formulación dienogest/etinilestra- índice de Pearl ajustado fue de tan sólo
opinión de las mujeres entrevistadas, la
diol (DNG/EE), como AHC de baja do- 0,09 en condiciones de uso típico.
importancia que un sangrado escaso y
sis, se comercializó por primera vez en
de breve duración tiene para las usuarias
1995 en Alemania. En España su co- Principales acciones de de AHC.
mercialización se inició en 2010, y es- dienogest/etinilestradiol
tá incluida en la financiación del Siste- La acción sobre el endometrio y el an- En dos estudios realizados por Golbs
ma Nacional de Salud. tiandrogenismo son los dos aspectos et al. en la República Checa y en Polo-

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Al interrumpirse el tratamiento con
DNG/EE, la recuperación de la fertili-
4 dad al cabo de un año no presenta di-
ferencias respecto a la población ge-
Usuarias (%)

3 neral, alcanzando el 95%.

2 Seguridad de dienogest/
etinilestradiol
La combinación anticonceptiva DNG/
1 EE tiene un perfil de seguridad equipa-
rable al de otros anticonceptivos orales
0 combinados modernos de amplia utili-
Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 Ciclo 6 zación. Como es sabido, se distingue
■ Manchado  ■ Sangrado intermenstrual  ■ Menstruación silente    16.087 usuarias entre riesgos mayores y menores, sien-
Figura 3. Frecuencia de alteraciones menstruales con DNG/EE do estos últimos los que no revisten
gravedad para la salud o la vida de la
usuaria pero sí pueden suponer inco-
100 modidad y la posibilidad de abandono
(N= 1.236)
del método. En los diferentes estudios
80 publicados sobre DNG/EE, los efectos
secundarios menores descritos revelan
Porcentaje (%)

60 la excelente tolerabilidad de esta com-

binación anticonceptiva. En el estudio
40 poscomercialización de Zimmermann
publicado en 1999, realizado en
20 16.087 mujeres en 92.146 ciclos, los
efectos adversos comunicados con
0 mayor frecuencia fueron mastalgia
DNG/EE CPA/EE Placebo
(1,46%), aumento de peso (1,11%),
Figura 4. Comportamiento del acné con DNG/EE frente a acetato de ciproterona/etinilestradiol (ACP/ cefalea (0,98%) y náuseas o vómitos
EE). Tomada de: Palombo-Kinne E, et al. Contraception. 2009; 79(4): 282-289.
(0,96%). Sólo un 5,7% de las mujeres
nia en 2002, se apreció una disminu- ferencias respecto a placebo fueron refirieron algún efecto adverso. Ade-
ción en el número de días de sangra- significativas para las dos combinacio- más, los efectos adversos mostraron
do al cabo de un año de tratamiento nes. El 90% de las mujeres con acné una clara tendencia a disminuir con el
respecto a la situación basal, con una mejoraron clínicamente con DNG/EE, tiempo: de un 0,5-12,3% en el ciclo 3
media de 21 días menos de sangrado. al igual que con ACP/EE (figura 4). a un 0-3,5% en el ciclo 18.
Además, se constató una reducción
en el porcentaje de mujeres que pre- Cabe destacar también una encuesta Respecto a la preocupación de las
sentaban sangrados que considera- poscomercialización realizada entre usuarias por su peso corporal, el estu-
ban excesivos. Asimismo, se han pu- 10.534 mujeres en la que éstas evalua- dio de Palombo-Kinne et al. no obser-
blicado datos sobre la disminución de ron las consecuencias del uso de la vó un incremento superior a 1 kg al
sangrado o manchado intermenstrual combinación DNG/EE sobre las caracte- cabo de un año de uso.
o ciclo silente con la combinación rísticas de la piel y el cabello. Un 87,5%
DNG/EE (figura 3). de las mujeres calificaron el efecto co- En los estudios llevados a cabo en la
mo bueno o muy bueno (el 36,8% co- República Checa y Polonia, se registra-
En un interesante estudio de 2009, mo muy bueno), y sólo un 3,0% lo cali- ron porcentajes similares de mujeres
comparativo, aleatorizado, doble ciego ficaron como insatisfactorio. que referían disminución o aumento de
y prospectivo, realizado con 1.236 mu- la libido, por lo que el efecto de DNG/
jeres, Palombo-Kinne et al. no encon- El DNG es un gestágeno comercializa- EE en este aspecto fue neutro.
traron diferencias en la disminución de do en muchos países para el trata-
lesiones de acné inflamatorias y totales miento de la endometriosis, no sólo En cuanto a los efectos secundarios
entre el ACP, el gestágeno más antian- para el alivio de los síntomas (efecto mayores, la combinación DNG/EE pre-
drogénico (no indicado como anticon- reconocido en múltiples publicaciones senta un balance equilibrado sobre el
ceptivo por la Agencia Europea del Me- para los anticonceptivos orales), sino sistema hemostático estimulando mí-
dicamento), y el DNG; en ambos casos, incluso para la reducción de las lesio- nimamente y a la vez la acción pro-
el gestágeno se asociaba a EE. Las di- nes endometriósicas. coagulante y la fibrinolítica.

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Drospirenona/EE como su prolongado periodo de co-

Desogestrel/EE
Gestodeno/EE mercialización, son un indicio indirec-
16 to de la seguridad de su utilización.
Ciproterona/EE
• Los estudios le atribuyen un perfil de
Casos de TEV por cada 10.000 mujeres-año

14 6-14
Dienogest/EE seguridad tromboembólica similar al
Clormadinona/EE de otros anticonceptivos orales de do-
12 Levonorgestrel/EE sis baja, incluidos los que contienen
10 3-10 levonorgestrel (siempre partiendo de
riesgos absolutos muy bajos en muje-
8 res sanas en edad reproductiva).
Píldora con sólo • Presenta un perfil de riesgo cardio-
6
DIU de cobre progestágeno vascular favorable.
4 3-4 3-4
Resumen sobre la
2 combinación dienogest/
a b c d etinilestradiol
0 El DNG/EE es una combinación utilizada
Sin riesgo Riesgo muy bajo Riesgo moderado Riesgo moderado
como anticonceptivo hormonal de dosis
a
Anticonceptivos no hormonales (esterilización tubárica, preservativos, espermicidas, métodos naturales, baja (2 mg de DNG y 30 μg de EE) des-
dispositivos intrauterinos no hormonales). bDispositivos intrauterinos o implantes con sólo progestágeno, de hace más de veinte años. Su eficacia
píldoras con sólo progestágeno. cACO con <50 μg de etinilestradiol (EE) asociados a noretisterona,
levonorgestrel, norgestimato, clormadinona, dienogest; ACO con valerato de estradiol y dienogest; anillo
es muy elevada, como la de los anticon-
vaginal con estrógeno/progestágeno, inyectables de depósito. dACO con <50 μg de EE asociados a desogestrel, ceptivos de su mismo grupo. Presenta
gestodeno, ciproterona o drospirenona; parche que combina estrógeno y progestágeno. además un satisfactorio perfil de seguri-
Figura 5. Riesgo de eventos tromboembólicos con diferentes anticonceptivos orales. dad. Su especificidad viene de la mano
del gestágeno DNG, con propiedades
En un estudio de Rabe, se sitúa a los La combinación DNG/EE cuenta con una farmacológicas híbridas entre los deriva-
anticonceptivos orales que contienen amplia experiencia de uso en numerosos dos de la progesterona y los derivados
DNG y EE en una dosis baja en el rango países, con millones de mujeres que la de la testosterona. Esta peculiaridad se
de riesgo moderado de episodios trom- han utilizado con eficacia y seguridad. traduce en su acción biológica y clínica,
boembólicos, junto al levonorgestrel, an- en la que cabe destacar su fuerte acción
ticonceptivo de referencia en este as- Diferencias del dienogest inhibitoria del crecimiento endometrial y
pecto (riesgo de 3-10 por cada 10.000 respecto a otros gestágenos su marcada acción antiandrogénica. To-
mujeres-año), y frente a los de mayor De todo lo expuesto, podemos establecer do ello se traduce en un control del ciclo
riesgo relativo, como la drospirenona, el ciertas características propias de los anti- muy adecuado, con sangrados previsi-
ACP, el desogestrel y el gestodeno (ries- conceptivos orales con EE y DNG. Estas bles, escasos y de corta duración, así
go de 6-14 por cada 10.000 mujeres- características serían las siguientes: como en una acción beneficiosa sobre
año) (figura 5). El dictamen de la Agen- • Se trata de una molécula diferencia- el acné y otras manifestaciones antian-
cia Europea del Medicamento de da con características de los deriva- drogénicas de la piel y el cabello. n
octubre de 2013 corrobora la seguridad dos de la 19-nortestosterona y los
de los anticonceptivos hormonales com- derivados de la progesterona, como
Bibliografía
Golbs S, Domhardt R, Presl J, Wisser KH,
binados de dosis baja que se utilizan en un híbrido de ambos, pese a derivar Zimmermann T. Clinical findings with the oral
la actualidad, y afirma la conveniencia de la testosterona. contraceptive combination ethinylestradiol/
de su prescripción en función del perfil • Su acción antiandrogénica le confie- dienogest in the Czech Republic. Methods Find
Exp Clin Pharmacol. 2002; 24(10): 689-696.
de la mujer a la que va destinado el an- re un perfil lipídico beneficioso y un
Palombo-Kinne E, Schellschmidt I, Schumacher U,
ticonceptivo, puesto que los riesgos ab- marcado beneficio para los síntomas Gräser T. Efficacy of a combined oral contraceptive
solutos son muy bajos. hiperandrogénicos (acné, piel y pelo containing 0.030 mg ethinylestradiol/2 mg
grasos). dienogest for the treatment of papulopustular acne
Tolerabilidad y experiencia • Tiene una potente acción antiprolife- in comparison with placebo and 0.035 mg
ethinylestradiol/2 mg cyproterone acetate.
El DNG/EE es un anticonceptivo hor- rativa endometrial, que permite un Contraception. 2009; 79(4): 282-289.
monal oral combinado con una alta to- excelente control del ciclo, así como Pérez-Campos E. Ethinylestradiol/dienogest in oral
lerabilidad y satisfacción por parte de su utilización como molécula aislada contraception. Drugs. 2010; 70(6): 681-689.
las usuarias. En el amplio estudio pos- en el tratamiento de la endometriosis, Ruan X, Seeger H, Mueck AO. The pharmacology of
dienogest. Maturitas. 2012; 71(4): 337-344.
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Zimmermann T, DietrichH, Wisser KH, Hoffmann H. The
94% de las mujeres se declararon sa- ción de las lesiones endometriósicas. efficacy and tolerability of Valette: a postmarketing
tisfechas o muy satisfechas con la to- • Las escasas comunicaciones sobre surveillance study. Eur J Contracept Reprod Health
lerabilidad de este anticonceptivo. efectos adversos tromboembólicos, así Care. 1999; 4(3): 155-164.

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