Glomerulonefritis Difusa Aguda

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
Esta enfermedad representa el ejemplo clásico del síndrome nefrítico agudo: comienzo brusco de
macrohematuria, edema, hipertensión arterial e insuficiencia renal. Anteriormente constituía la
causa más frecuente de macrohematuria en los niños, pero su frecuencia ha disminuido tanto en
el último decenio que, en la actualidad, la nefropatía por IgA probablemente es la causa más
común de macrohematuna.
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA.
La glomerulonefritis postestreptocócica aguda sigue a una infección de la faringe o de la piel por
determinadas cepas «nefritógenas» de los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. No se
comprenden bien las razones por las que algunas cepas de estreptococos son «nefritógenas».
Durante las épocas de frío, la glomerulonefritis postestreptocócica suele acompañar a la faringitis
estreptocócica, mientras que en épocas de calor, la causa consiste casi siempre en infecciones de
la piel o piodermia. Se han descrito epidemias de nefritis asociadas a infecciones faríngeas
(serotipo 12) y de la piel (serotipo 49), pero actualmente esta enfermedad sigue un curso casi
siempre esporádico. Ocurre una activación del complemento a través de la vía alternativa (no de
la clásica por activación de inmunocomplejos), producto del episodio infeccioso. Las cepas del
estreptococo tiene una proteína M que se comporta como un antígeno al que el organismo
responde con producción de anticuerpo. Este complejo Ag-Ac se deposita en la malla del riñón
(epitelio de la membrana basal glomerular) y ocasiona disminución del filtrado glomerular
porque retiene sodio y agua: responsables del edema y la oligoanuria.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
La glomerulonefritis postestreptocócica es más frecuente en los niños, pero rara antes de los 3
años. Normalmente, el pequeño presenta un síndrome nefrítico agudo 1-2 semanas después de
una infección estreptocócica previa. La gravedad de la afectación renal varía desde una
microhematuria asintomática con función renal normal hasta la insuficiencia renal aguda.
Dependiendo de la intensidad de la afectación renal, el paciente puede sufrir edema, hipertensión
y oliguria en grado variable. Asimismo, puede aparecer encefalopatía, insuficiencia cardíaca
congestiva, o ambas. El edema casi siempre obedece a la retención hidrosalina, pero también
puede ocurrir un síndrome nefrótico. Los síntomas inespecíficos del tipo de malestar general,
letargia, dolor abdominal o en los flancos y fiebre son frecuentes. Habitualmente, la fase aguda
remite en el plazo de un mes después del comienzo, pero las anomalías urinarias pueden persistir
más de un año.
Además puede presentar:
- Encefalopatía.
- Cefalea.
- Alteraciones visuales.
- ICC.
- Malestar general.
- Letargia.
- Dolor abdominal.
- Fiebre, aunque no es frecuente.
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Ex. complementarios:
- Cituria: hematíes, cilindros hemáticos, proteinuria, pueden aparecer leucocitos PMN.
- Hb: anemia normocrómica leve (por hemodilución y hemólisis mínima).
- Exudado faríngeo y de piel.
- TASO: no siempre es útil porque no se mueve por lesiones de la piel y todas las cepas de
estreptococo no lo elevan, además puede elevarse por otras infecciones no
estreptocócicas.
- Eritrosedimentación elevada.
- Creatinina elevada.
- Hemograma con diferencial: anemia y leucocitosis con eosinofilia.
- Ac contra Ag de la DNasa B.
- Prueba de Strptozyme: prueba de aglutinación que detecta Ac contra estreptolisina O,
DNasa B, hialuronidasa, estreptocinasa y NADasa.
- USG: visualización de la pirámides y ecogenicidad del parénquima.
- Telecardiograma: aumento del área cardiaca.
- Electroforesis de proteínas: aumento de la alfa2 y las gammas.
- En caso de IRA: hay Hiponatremia en el ionograma.
DIAGNOSTICO.
1. Síndrome nefrítico agudo: edema, HTA y hematuria.
2. Prueba de infecciónedtreptocócica reciente.
3. Niveles séricos de C`3 bajos.
Diagnóstico diferencial:
- Glomerulonefritis de otra etiología infecciosa: estafilococo coagulasa positiva,
estreptococo neumoneae, bacterias Gram negativas, hongos, rickettsias, virus…
- Enfermedades del glomérulo:
Nefropatía por IgA.
Síndrome de Alport.
LES.
Glomerulonefritis membranosa proliferativa.
Púrpura anafilactoide.
- Enfermedades hematológicas:
Coagulopatías.
Trombocitopenia.
Trombosis de las venas renales.
- Cálculos e hipercalciuria.
- Otras:
Anomalías congénitas.
Traumatismos.
Riñón poliquístico.
COMPLICACIONES.
- IRA.
- Congestión circulatoria.
2
- Crisis convulsiva.
- Hiperfosfatemia.
- Hipercalcemia.
- Hiperpotasemia.
- Encefalopatía hipertensiva: cefalea, estupor, vómitos, somnolencia, diplopia, coma
- Insuficiencia cardiaca: cardiomegalia, disnea, hepatomegalia congestiva, ritmo de galope,
congestión pulmonar.
- Uremia.
- Acidosis.
PREVENCION.
El tratamiento antibiótico sistémico precoz de las infecciones estreptocócicas de la faringe y de la
piel no evita el riesgo de glomerulonefritis. En los familiares de los enfermos con
glomerulonefritis aguda es necesario realizar un cultivo en búsqueda de estreptococos beta-
hemolíticos del grupo A y aplicar tratamiento si el resultado es positivo.
TRATAMIENTO.
No se conoce ningún tratamiento específico de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda; por
eso, se aplican las mismas medidas que en el síndrome nefrítico. Habitualmente se recomienda un
ciclo de tratamiento antibiótico sistémico, casi siempre con penicilina, durante 10 días, para limi-
tar la diseminación de los microorganismos nefritógenos, pero no existen pruebas de que el
tratamiento antibiótico altere la evolución natural de la glomerulonefritis. Conviene reducir la
actividad física, salvo durante la fase aguda de la enfermedad, en donde pueden aparecer las
complicaciones de la insuficiencia renal aguda, ya que la actividad no ejerce ningún efecto
deletéreo sobre la curación.
PRONOSTICO.
Más del 95 % de los niños con glomerulonefritis postestreptocócica aguda se recuperan comple-
tamente, sin que se observe progresión hacia glomerulonefritis crónica.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.

1. Clínicamente bien.
2. No hematuria macroscópica.
3. Eritrosedimentación normal.
4. Filtrado glomerular normal.
5. Complemento hemolítico normal.
SEGUIMIENTO POR CONSULTA.

1. 1ra consulta al mes del alta.
2. 2da consulta a los 3 meses de la 1ra.
3. 3ra consulta a los 6 meses de la 2da.
4. Luego 1 vez cada 6 meses por 2 años hasta que se considere curado.
En cada consulta se le indica un conteo de Addis y Eritrosedimentación.
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CRITERIOS DE CURACIÓN.
1. Clínicamente bien.
2. Conteo de Addis y Eritrosedimentación normales a los 6 meses.
3. Filtrado glomerular y complemento normales.
CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO.

1. Hematuria macroscópica que dura más de 4 semanas.
2. Edema de más de 4 semanas.
3. HTA por más de 2 semanas.
4. Eritrosedimentación centenaria por 4 semanas.
5. Hipergammglobulinemia por más de 4 semanas.
6. Hipocomplementemia de más de 4 semanas.
7. Oligoanuria por más de 2 semanas.
8. Retención de catabolitos nitrogenados por más de 2 semanas.
9. Debut en edades extremas.
Criterios de biopsia renal.

1. IRA.
2. Síndrome nefrótico.
3. Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
4. Ausencia de hipocomplementemia.
5. Hematuria y proteinuria intensas.
6. Disminución de la función renal.
7. Niveles bajos de C`3 durante 3 semanas.
CAUSAS DE HEMATURIA EN LOS NIÑOS
A) Enfermedades del glomérulo

- Síndrome de macrohematuria recidivante.
- Nefropatía por lgA
- Hematuria idiopática (benigna familiar)
- Síndrome de Alport
- Glomerulonefritis postestreptocócica aguda.
- Glomerulopatía membranosa
- Lupus eritematoso sistémico
- Glomerulonefritis membranoproliferativa
- Nefritis de las infecciones crónicas
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva
- Enfermedad de Goodpasture
- Púrpura anafilactoide
- Síndrome hemolítico urémico
B) Infecciones
- Bacterianas
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- Tuberculosis
- Virales
C) Hematológicas
- Coagulopatías
- Trombocitopenia
- Enfermedad falciforme
- Trombosis de las venas renales
D) Cálculos e hipercalciuria
E) Anomalías anatómicas
- Anomalías congénitas
- Traumatismos
- Riñones poliquísticos
- Anomalías vasculares
- Tumores
F) Ejercicios.
G) Fármacos

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SEGUIMIENTO POR CONSULTA.

CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO.

Criterios de biopsia renal.

CAUSAS DE HEMATURIA EN LOS NIÑOS

A) Enfermedades del glomérulo

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