HISTORIA CLINICA

20/03/2019 – 9:10 am
Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad
Registrador: Omar Montañez

ANAMNESIS:
I). DATOS DE FILIACIÓN Y PERSONALES
 Nombre y apellidos: Dalia Elena Noguera
 Sexo: Femenino
 Edad: 46 años
 Identificación: CC. 8776656
 Raza: Mestizo
 Dirección: K48# 48 – 64 (Soledad)
 Teléfono: 3045611990
 Ocupación: ama de casa
 Lugar de nacimiento: Barranquilla, Atlántico.
 Procedencia: Soledad, Atlántico.
 Residencia: Soledad, Atlántico.
 Estado civil: soltera.
 Religión: católica
 Fuente de información: directa
 Régimen de seguridad social: vinculado
 Institución – servicio – cama: Hospital Juan Domínguez Romero –
Hospitalización Ginecología – cama #1
 Credibilidad: buena
 Iniciativa de consulta: Voluntaria.

II) MOTIVO DE CONSULTA: “tengo mucho dolor” “

III) E. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que asiste a consulta por cuadro clínico
de mas o menos 12 horas de evolución caracterizado por Dolor tipo colico de
aparición súbita , localizado en fosa iliacaa derecha de intensidad 10/10 en la
escala análoga del dolor con irradiación a epigastrio, concomitante vomito
de contenido alimenticio tras la ingestida de alimentos, el paciente
manifiesta haber tomado una buscapina a la espera del alivio del dolor pero
al este no disminuir decidi consultar el hospital juan perico de los palotes.
Estado paciente: regular
IV) REVISION POR SISTEMAS:
 General:. Paciente refiere fiebre cuantificada de 39,1
 Cabeza: Paciente no refiere cefalea, convulsiones traumatismos y
desvanecimientos.
 Ojos: Paciente no refiere cambios en el visón, uso de anteojos, escozor,
enrojecimiento, lagrimeo, dolor de globos oculares y si fecha de su último
examen ocular no está presente.
 Oídos: Paciente no refiere perdida de la audición, zumbidos, dolor, otorrea.
 Nariz: Paciente no refiere obstrucciones, descargas, epistaxis, dolor,
alteraciones del olfato.
 Boca y garganta: Paciente no refiere hemoptisis, dolor, encías sangrantes,
dificultad para tragar, dolor lingual o de garganta, ulceraciones, disfonía.
 Cuello: Paciente no refiere hinchazón, dolor, masas, dificultad para el
movimiento y para la deglución.
 Mamas: Paciente no refiere dolor, cambios en la piel, edemas o masas,
secreciones por el pezón, no se ha hecho ningún examen o autoexamen
mamario.
 Cardiaco: Paciente no refiere dolor prrecordial, palpitaciones, disnea
paroxística nocturna, alteraciones de la presión arterial.
 Respiratorio: Paciente refiere tos seca y quintosa, dolor en punta de
costado y opresión torácico, disnea. Paciente no refiere hemoptisis.
 Gastrointestinal: Paciente refiere dolor abdominal en hipogastrio. Paciente
no refiere náuseas, vómitos, pirosis, expulsión de sangre por las heces o
vómito, evacuaciones no habituales, diarrea, constipación o timpanismo.
 Urinario: Paciente refiere frecuencia de micciones alteradas, poliuria,
presencia de sangre, nocturia, dolor a la micción.
 Genital: Paciente refiere baja frecuencia de relaciones sexuales,
enfermedades venéreas, secreciones vaginales sanguinolentas y
purulentas, dolor en la vagina y el útero. Refiere Dx de CA de cérvix.
 Musculo esquelético: Paciente refiere dolor y sensación de fatiga en
miembros inferiores. Paciente no refiere dolor articular, dificultad de
movimientos, deformidades, masas.
 Neurológico: Paciente no refiere parestesia, desvanecimientos,
convulsiones, parálisis, perdida de la sensibilidad, perdida de la conciencia,
disminución de la fuerza muscular.
 Endocrino: Paciente no refiere intolerancia al frio o al calor, polidipsia,
polifagia, masas en la región tiroidea.
 Piel y anexos: Paciente refiere palidez (refiere Dx de síndrome anémico).
No refiere erupciones, resequedad, hinchazón, prurito, mancha, cambios en
el pelo o las uñas.
V) ANTECEDENTES:
Familiares: Paciente niega antecedentes familiares por parte de sus padres y/o
tíos.
Personales:
 Patológicos
 Adulto : Diabetes con tratamiento farmacológico ( metformina 500Mg)
 Quirúrgicos: Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.
 Hospitalización: Paciente refiere antecedente de hospitalización.
Manifiesta no recordar la fecha. Motivo: CA de cérvix.
 Transfusionales: Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha
recibido sueros.
 Toxico – alérgico: Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas
(generalmente cerveza) desde los 20 años en forma esporádica; casi nunca
consume otra bebida alcohólica. Nunca ha caído en estado etílico ni ha
tenido complicaciones por el alcohol. Tabaquismo: No fuma. Drogadicción:
Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica. Paciente
desconoce padecer alguna alergia
 Farmacológicos: paciente niega tratamientos farmacológicos para manejo
de enfermedades crónicas. Refiere CA de cérvix sin tratamiento establecido
actualmente.
 Gineco – obstétricos: Menarquia – Telarquia – Pubarquia: 11 años. FUM:
no recuerda exactamente. Niega antecedentes de dismenorrea,
sinusurragia y dispareunia. Gestaciones: 6. Partos: 1 Abortos: 3. Cesárea:
2. Mortinatos: 0. Óbito: 0. Inicio de vida marital y gineco – obstétrica: 19
años. Citología: hace un año. Menopausia: hace 3 años.
 Hematológicos: Grupo sanguíneo: Rh B +. Nunca ha donado sangre.

VI) EXAMEN FISICO:

 Signos vitales:
T.A: 110/70 mmHg
FC: 78 lpm
FR: 38 rpm
Temp: 36.5°C
Peso:
Talla:
IMC:
 Aspecto general: Estado general es malo. Edad real no concuerda con la
aparente, la paciente tiene un aspecto envejecido. Sexo aparente:
femenino, estado nutritivo: pérdida de peso. Constitución: leptosomico.
Facie álgida, actitud en decúbito supino, cooperativa, coherente. No se
evalúa marcha, paciente se le dificulta levantarse. Orientado en tiempo y
espacio. Se percibe emisión de olor desagradable de origen vaginal.
 Cabeza – cuello: A la inspección de la cabeza se observa normocefalica,
simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. sin signos de alopecia. A la
palpación de la cabeza, no hay presencia de dolor, nodulaciones. Cráneo
bien osificado, se evidencia buena implantación capilar, el cabello no se cae
fácilmente, pulsos temporal y frontal presentes.

A la inspección del cuello se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones

primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular ni danza carotidea, no se
observa hipertrofia de la gandula tiroides, no se observa linfadenopatia. A la
palpación, presencia de pulso carotideo, se palpa tiroides normoconfigurada
sin evidencia de tumefacción, hipertrofia ni dolor, por medio de maniobras
de las maniobras de Quervain, Crile y Lahey. A la auscultación no se
encontraron alteraciones en horquilla supraesternal y fosas
supraclaviculares derecha e izquierda (espacio de Gutman para evidenciar
asma bronquial)
 Piel y faneras: No se evidencia presencia de leciones primarias ni
secundarias de piel.
 Tórax: A la inspección del torax, no se observan lesiones primarias ni
secundarias, no se observa circulación colateral, no se observan
deformidades congénitas ni adquiridas, se observan movimientos
respiratorios disminuidos. A la palpación, presencia de dolor en punta de
costado en hemitórax derecho, expansibilidad torácica disminuida en
hemitórax derecho, vibraciones vocales disminuidas. A la percusión, se
encontró matidez de base pulmonar derecha. A la auscultación se encontró
disminución del murmullo vesicular.
Nota: Se observa en Rx de torax abombamiento del hemitórax derecho,
opacidad en un 40% del pulmón derecho, depresión del hemidiafragma
derecho, se observa mediastino levemente desplazado hacia hemitórax
izquierdo.
 Abdomen: A la inspección no se observa circulación colateral ni equimosis,
no se observan lesiones ni cicatrices. A la auscultación, peristalsis y
borborigmos presentes. A la palpación la paciente manifiesta dolor en
hipogastrio, no se evidencia de irritación peritoneal ni megalias. A la
percusión no se evidencia megalias, constipación.
  Genitourinario: Se le realiza especuloscopia a la paciente en compañía de
la médico interno, en donde se observa exocervix inflamado, rubicundo, con
presencia de material purulento y lesiones hacia las 10 según las
manecillas del reloj, al introducir el especulo se evidencia salida de fluido
sanguinolento proveniente del utero, la paciente se aprecia álgida y
quejumbrosa, se percibe olor desagradable. No se lleva a cabo puño –
percusión.
 Extremidades: Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena
movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de
entumecimientos, parálisis o temblor.
Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del
cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la
palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y
sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.
 Neurológico: No se hallaron alteraciones a la exploración.

VII) DIAGNOSTICO PRINCIPAL: CA de cérvix.

 Diagnostico relacionado: Derrame pleural derecho secundario a
metástasis.

VIII) EVOLUCION MEDICA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO:

Paciente femenina de 46 años de edad con Dx de CA de cérvix y derrame pleural
derecho en su tercer día de estancia hospitalaria. Paciente refiere haber pasado
regular la noche, manifiesta dolor torácico. Manifiesta alivio del dolor abdominal
que por momentos reaparece.
Paciente hemodinamicameente estable, tolerando via oral, afebril. Signos vitales:
T.A: 110/70 mmHg FC: 78 lpm FR: 38 rpm Temp: 36.5°C. Examen físico:
normocefalo, mucosa oral húmeda, cabello normal, sin adenopatías. Torax
asimétrico, murmullo vesicular disminuido, ruidos cardiacos rítmicos, sin alteración
en su intensidad, sin presencia de soplos ni ruidos patológicos sobreagregados.
Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en hipogastrio. Extremidades
simétricas. SNC sin déficit aparente.
Paciente con paraclínicos dentro de los parámetros normales. Se observa en Rx
de torax abombamiento del hemitórax derecho, opacidad en un 40% del pulmón
derecho, depresión del hemidiafragma derecho, se observa mediastino levemente
desplazado hacia hemitórax izquierdo, lo que evidencia un derrame pleural
derecho secundario posiblemente a metástasis.
La conducta a seguir es realizar biopsia por toracocentecis para evaluar el
contenido del líquido y esclarecer el Dx. También se debe realizar toracostomia
con tubo a tórax para drenar o succionar liquido presente en el espacio pleural.
Paciente debe ser valorada por oncología para instaurar pronto tratamiento para
CA de cérvix.