Ponencias SEHH

PROGRAMA educacional
y
PONENCIAS
LXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia
Comité Organizador
Presidentes Vocales
Dr. Felipe Prósper Cardoso Dra. Ana Alfonso Piérola Dra. M.ª Carmen Mateos Rodríguez
Dr. Enrique Andreu Oltra Dra. Josune Orbe Lopategui
Dr. José A. Páramo Fernández
Dra. M.ª Luisa Antelo Caamaño Dr. Bruno Paiva
Dra. M.ª José Calasanz Abinzano Dra. M.ª José Paloma Mora
Dra. Itziar Ezpeletea Iraizoz Dr. Carlos Panizo Santos
Dra. Rocío Figueroa Mora Dra. Esther Pena Carbó
Dr. José A. García Erce Dra. Ana Margarita Redondo Izal
Dr. Carlos Grande García Dr. José Rifón Roca
Dra. Carolina Guillén Rienda Dra. Paula Rodríguez Otero
Dr. Ramón Lecumberri Villamediana Dr. Jesús San Miguel Izquierdo
Dra. Andrea Manubens Guarch Dra. Sara Villar Fernández
Comité Científico
Comité Científico de la SEHH Comité Científico de la SETH
Presidente Presidenta
Dr. José María Moraleda Jiménez Dr. José Ramón González Porras
Vocales Vocales
Dra. Ana Alfonso Piérola Dra. M.ª Teresa Álvarez Román
Dr. Rafael Duarte Palomino (coordinadora del Programa Educacional)
(coordinador del Programa Educacional) Dr. Saturnino Haya Guaita
Dr. Jordi Esteve Reyner Dra. Mónica Martín Salces
Dr. Jesús María Hernández Rivas Dra. Josune Orbe Lopategui
Dra. Vanessa Roldán Schilling
Dra. Rosario Morales Camacho
Dra. Dolors Tàssies Penella
Dra. Gemma Moreno Jiménez
Dr. José Tomás Navarro Ferrando
Dr. José Manuel Puerta Puerta
Dr. José María Raya Sánchez
Dra. Paula Rodríguez Otero
Dr. Eduardo Salido Fiérrez
Dr. Pedro Sánchez Godoy
Dr. Juan Carlos Vallejo Llamas
Dra. Lucrecia Yáñez Sansegundo
2
LXI Congreso
LXI Congreso
Nacional
Nacional
de la Sociedad
de la Sociedad
Española
Española
de Hematología
de Hematología
y Hemoterapia / Ponencias
y Hemoterapia
Junta Directiva de la SEHH
Presidente
Dr. Ramón García Sanz
Vicepresidenta primera
Dra. Ángela Figuera Álvarez
Vicepresidente segundo
Dr. Pascual Marco Vera
Secretario general
Dr. José Tomás Navarro Ferrando
Secretario adjunto
Dr. Joaquín Sánchez García
Tesorera
Dra. Cristina Pascual Izquierdo
Contador
Dr. Raúl Córdoba Mascuñano
Vocales
Dra. M.ª Teresa Molero Labarta
Dra. Cristina Arbona Castaño
Dra. Sara Alonso Álvarez
Dra. Gemma Azaceta Reinares
Dra. Marta Morado Arias
Dra. Elvira Mora Casterá
Dr. Ramón Lecumberri Villamediana
Dra. María Luz Amigo Lozano
Expresidentes de la SEHH
Dr. Jorge Sierra Gil Dr. Agustín Ríos González
Dr. José M.ª Moraleda Jiménez Dr. Ricardo Castillo Cofiño
Dra. Carmen Burgaleta Alonso de Ozalla Dr. Julio Outeriño Hernanz
Dr. Evarist Feliu Frasnedo Dr. Juan Maldonado Eloy-García
Dr. Luis Hernández Nieto Dr. Ciril Rozman Borstnar
Dr. Vicente Vicente García Dr. Antonio Raichs Solé
Dr. Eduardo Rocha Hernando Dr. José Sánchez Fayos
Dr. Juan M. Rodríguez Fernández Dr. Gonzalo Díaz de Iraola
Dr. José M.ª Fernández Rañada Dr. Dr. Jerónimo Forteza Bover
Dr. Manuel Giralt Raichs Dr. Pedro Farreras Valentí
Dr. Miquel Rutllant Banyeres Dr. Agustín Aznar Gerner
Dr. Antonio López Borrasca
3
ÍNDICE
Programa Educacional
El sistema del complemento en los pacientes hematológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Santiago Rodríguez de Córdoba
Terapia génica en hematología: el modelo de la anemia de Fanconi. . . . . . . . . . . . . . 10

Paula Río, Susana Navarro, Josune Zubicarai, Nagore García de Andoin,
Ricardo López, Albert Catalá, Roser M. Pujol, Jordi Surrallés,
Jean Soulier, Cristina Díaz de Heredia, Julián Sevilla, Juan A. Bueren
Puesta al día en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Jorge Sierra Gil
Ponencias
Simposio. Impacto del diagnóstico molecular en hematología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Coordinadores: Jesús María Hernández Rivas, Rosa Ayala Díaz
Red blood cell disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Celeste Bento
Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Javier Corral, Belén de la Morena-Barrio, María Eugenia de la Morena-Barrio,
Carlos Bravo-Pérez, Rosa Riquelme, José Padilla, Antonia Miñano, Vicente Vicente
Simposio. Avances recientes en gammapatías monoclonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Coordinadores: Paula Rodríguez Otero, Enrique M. Ocio San Miguel
Amiloidosis 2020: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Isabel Krsnik
Simposio. Estrategias de futuro en el laboratorio de hematología . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Coordinadores: Pedro Sánchez Godoy, José María Guinea de Castro
El diagnóstico hematológico integrado en la nueva década . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Joaquín Martínez-López, Mario Rodríguez, Sandra Gómez-Rojas,
Gloria Pérez, Nerea Castro, María Linares
4
Simposio. Actualización en medicina transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Coordinadores: Gemma Moreno Jiménez, Pablo Rodríguez Wilhelmi
Anemia hemolítica autoinmune producida por fármacos:

mecanismo, diagnóstico inmunohematológico y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Eduardo Muñíz-Díaz
Manejo transfusional en el paciente hematológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Ana Esther Kerguelén Fuentes, Aurora Viejo Llorente,
Dolores Hernández-Maraver, Víctor Jiménez Yuste
Uso óptimo de los hemoderivados plasmáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Cristina Arbona Castaño
Club Español de Citología Hematológica (CECH). Casos clínicos citológicos . . . . . . . . . . . 62

Coordinadores: Rosario Morales Camacho, Francisco Ortuño Giner
Mujer de 59 años con retinosis pigmentaria y pancitopenia.

Un diagnóstico no muy acertado... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Sandra Castaño-Díez, Carmen Martínez Muñoz, Ana Matas,
José Milisenda, Mònica López-Guerra, María Rozman
Paciente con componente monoclonal IgM kappa, esplenomegalia y lesiones óseas.

Linfoma difuso de células grandes B MYD88mut en paciente
con antecedente de macroglobulinemia de Waldenström . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Ramón Díez-Feijoo, Leonor Arenillas, Xavier Calvo, Sara Montesdeoca, Marta Salido, Anna Puiggrós,
Nieves García-Gisbert, Concepción Fernández, Ivonne Vázquez,
Eugènia Abella, Blanca Espinet, Lluís Colomo, Beatriz Bellosillo, Ana Ferrer
Monocitosis y displasia en un paciente con policitemia vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

María Huguet Mas, Elisa Orna Montero, Alba Mesa Tudel, Gustavo Tapia Melendo,
Isabel Granada Font, Lurdes Zamora Plana, Marc Sorigué Tomàs,
Marco Antonio Fernández Sanmartín, Blanca Xicoy Cirici, José Tomás Navarro Ferrando
Lactante de 2 meses con bicitopenia y esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Raúl Azibeiro Melchor, María Díez Campelo, Beatriz Rey Bua, Félix López Cadenas,
Almudena González Prieto, Carlos Romero García, Pilar Leoz Allegretti
Mujer joven con astenia y trombopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

María Rodríguez González, Francisco José Cabrera Ruiz, Laura González Díaz,
Gloria Moreno Carrasco, Myriam Revelles Peñas
Mujer de 28 años con trombocitosis extrema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

M.ª Victoria de Poo Rodríguez, Elena Bonafonte Arruga,
Clara Auría Caballero, Gemma Azaceta Reinares
5
Simposio. Las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico

y tratamiento del linfoma difuso de célula-B grande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Coordinadores: José Tomás Navarro Ferrando, Antonio Gutiérrez García
La biopsia líquida en el linfoma difuso de célula B grande . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

M. Alcoceba, M. García-Álvarez, A. Martín García-Sancho, L. G. Díaz González,
P. Tamayo, R. García-Sanz, M.ªE. Alonso Sarasquete
La inmunoterapia y la terapia celular en el tratamiento

del linfoma difuso de célula-B grande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Eva Giné Soca
Simposio. Avances en el diagnóstico y el tratamiento de las neoplasias

mieloproliferativas crónicas Ph negativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Coordinadores: José María Raya Sánchez, María Luisa Antelo Caamaño
Novedades en el diagnóstico molecular de

las neoplasias mieloproliferativas Ph-negativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Beatriz Bellosillo Paricio
Papel emergente de los neutrófilos en la trombosis de

las neoplasias mieloproliferativas crónicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Francisca Ferrer-Marín, Ernesto José Cuenca-Zamora
Tratamiento actual de la mielofibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Juan Carlos Hernández Boluda
Simposio. Superando grandes desafíos en el trasplante hematopoyético. . . . . . . . . . . . . 125

Coordinadores: Juan Carlos Vallejo Llamas, José Luis Bello López
Microangiopatía trombótica asociada al trasplante hematopoyético:

diagnóstico y tratamientos actuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Enric Carreras Pons
Simposio. El mastocito: mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Coordinadoras: María Rozman Jurado, Gemma Azaceta Reinares
Citomorfología y citometría del mastocito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Concepción Prats Martín, Rosario M. Morales Camacho,
Teresa Caballero-Velázquez, Rainiero Ávila, Ricardo Bernal
Aspectos moleculares de las mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . 142

Dolors Colomer Pujol
Actualización terapéutica en mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . 148

Iván Álvarez-Twose
6
Simposio. Novedades en piruvato kinasa. Controversias en hemoglobinopatía S heterocigota . . . . . . 153

Coordinadores: David Beneitez Pastor, Silvia de la Iglesia Íñigo
Avances en el diagnóstico y el manejo clínico del déficit de piruvato cinasa. . . . . . . . . . 155

Marta Morado Arias
Nuevos aspectos terapéuticos en la enfermedad por déficit de piruvato cinasa . . . . . . . . 158

Eduardo J. Salido Fiérrez, Antonio J. Martínez Mellado,
Elena Fernández Poveda, Valentín Cabañas Perianes
Hemoglobinopatía S heterocigota. ¿Algo más que un simple rasgo?. . . . . . . . . . . . . . 164

F. Ataúlfo Fernández González, Celina Benavente Cuesta
Simposio. Actualización en leucemia linfocítica crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Coordinadores: Lucrecia Yáñez San Segundo, Julio Delgado González
Importance of the karyotype in chronic lymphocytic leukemia (CLL) . . . . . . . . . . . . . . 173

Blanca Espinet, Anna Puiggros, Silvia Ramos
Simposio. Nuevos retos en el manejo de los pacientes con leucemia mieloide crónica. . . . . . . 177
Coordinadores: José Manuel Puerta Puerta, Fernando Marco de Lucas
Cuánto nos ayudan los estudios mutacionales en los pacientes con fracaso
al tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa en la práctica clínica habitual. . . . . . . 178
M.ª Teresa Gómez Casares, Ruth Stuckey
Nuevos enfoques en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC).

Más allá del tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa:
papel del asciminib (ABL001) en la LMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Luis Felipe Casado Montero
¿Es la discontinuación del tratamiento el objetivo principal a medio plazo en

la leucemia mieloide crónica? De los resultados de ensayos clínicos a la vida real . . . . . . 189
Raúl Pérez López
7
PROGRAMA educacional
Coordinadores
Dr. Rafael F. Duarte Palomino

Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Dra. María Teresa Álvarez Román

Hospital Universitario La Paz-IdiPaz. Madrid
LXII Congreso Nacional SEHH-XXXVI Congreso Nacional SETH / Programa Educacional
El sistema del complemento en los pacientes hematológicos

Santiago Rodríguez de Córdoba
Centro de Investigaciones Biológicas. Madrid
La desregulación del sistema del complemento tiene asociadas con desregulación del complemento. En
implicaciones en un amplio número de patologías sis- mi presentación revisaré brevemente el papel del sis-
témicas o que afectan a órganos o tejidos específicos. tema del complemento y las consecuencias de su
En algunas ocasiones, la activación del complemen- desregulación, centrándome específicamente en el
to exacerba la inflamación y el daño tisular causado papel que esta desregulación juega en la hemoglo-
por la patología de base, mientras que en otras es el binuria paroxística nocturna, en el síndrome hemolíti-
complemento el causante de la patología. En estas co urémico atípico y en algunas formas secundarias
últimas ocasiones la desregulación del complemen- de microangiopatía trombótica como la asociada al
to suele estar asociada con factores genéticos o au- trasplante de precursores hematopoyéticos. Comen-
toanticuerpos. El desarrollo y la aplicación durante los taré la aplicación de las terapias anticomplemento en
últimos 10 años de terapias basadas en la inhibición estas patologías y discutiré el valor del estudio genéti-
del sistema del complemento han mostrado efica- co para desarrollar una medicina de precisión en los
cia en el tratamiento de muchas de estas patologías pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico.
9
Terapia génica en hematología: el modelo de la anemia de Fanconi

Paula Río1, Susana Navarro1, Josune Zubicarai2, Nagore García de Andoin3,
Ricardo López4, Albert Catalá5, Roser M. Pujol6, Jordi Surrallés6,
Jean Soulier7, Cristina Díaz de Heredia8, Julián Sevilla2, Juan A. Bueren1
1
División de Terapias Innovadoras del Sistema Hematopoyético, Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológi-
cas (CIEMAT)/Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER)/Hospital Universitario Fundación Jiménez
Díaz, Madrid; 2 Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica, Fundacion para la Investigación Biomédica del Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús, Madrid; 3 Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián; 4 Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Bizkaia; 5 Hospital
Sant Joan de Déu, Barcelona; 6 Universidad Autónoma de Barcelona/CIBERER; 7 Hôpital Saint-Louis, University Paris Diderot, París, Fran-
cia; 8 Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona
❯ Introducción a la terapia génica en hematología do fundamentalmente derivan de la familia de virus

Retroviridae, que incluye tanto los γ-retrovirus como los
Los avances realizados en el campo de la terapia lentivirus.
génica (TG) en enfermedades hematológicas, espe- En todos los casos, se aprovecha la maquinaria del
cialmente en las inmunodeficiencias, han permitido virus para permitir la integración del transgén terapéu-
demostrar que la TG puede ser un tratamiento eficaz tico en la célula, eliminando completamente su capa-
para aquellos pacientes que no tienen un donante cidad de replicación. Además, se modifica la envuelta
HLA adecuado. del virus para conseguir optimizar el tropismo hacia
La TG en las enfermedades genéticas hematológi- un tipo celular concreto. En el caso de los vectores
cas se basa en la corrección de la población minori- retrovirales (RV), la envuelta más utilizada es la glico-
taria de células madre hematopoyéticas (CMH) que, proteína G del virus de la estomatitis vesicular (VSV-G),
gracias a su capacidad de autorrenovación y diferen- que tiene un tropismo muy amplio y es capaz también
ciación hacia los diferentes linajes, permiten mantener de transducir eficazmente CMH.
la población de CMH y dar lugar a las diferentes po- Aunque los estudios iniciales de TG en inmunode-
blaciones maduras de la sangre periférica(1). De esta ficiencias como la inmunodeficiencia severa com-
manera, la corrección estable de esta población de binada asociada al cromosoma X (X1-SCID)(2) y la
CMH permitirá corregir todas las células del sistema deficiencia en adenosina deaminasa (ADA)(3), y pos-
hematopoyético, idealmente durante toda la vida del teriormente en otras enfermedades como el síndrome
paciente. de Wiskott-Aldrich (WAS)(4) y la granulomatosis crónica
Los protocolos de TG en enfermedades genéticas (CGD)(5), demostraron la eficacia en la clínica de los
hematológicas se basan en la obtención de las CMH, vectores retrovirales para transducir las CMH y corre-
que se corrigen ex vivo utilizando como vehículos vec- gir la enfermedad en los pacientes, tanto en X1-SCID,
tores virales que permiten la integración del gen tera- como en WAS y CGD en algunos pacientes se obser-
péutico en las CMH. Después de un periodo corto de varon efectos adversos severos asociados al sitio de
cultivo in vitro, las CMH se reinfunden en el paciente, integración de los RV(4-7).
en la mayoría de los casos después de un tratamiento La sustitución de los RV por los vectores lentivirales
submieloablativo o mieloablativo, para facilitar en in- autoinactivantes (SIN-LV), con un patrón de integra-
jerto de las células corregidas. ción diferente al de los RV, sin una preferencia por el
Con el objetivo de asegurar la corrección estable sitio de inicio de la transcripción, ha permitido el desa-
de la enfermedad durante toda la vida del paciente, rrollo de ensayos clínicos de TG eficaces y más seguros
se han utilizado vectores integrativos que permiten la en los que no se ha detectado ningún efecto adverso
integración del transgén de manera semialeatoria en en los pacientes después de 13 años de seguimiento
el genoma de la CMH. Los vectores que se han utiliza- en los primeros pacientes tratados(8). Estos resultados
10
han confirmado la utilidad de la TG en el tratamiento Sin embargo, aunque este tratamiento ha mejora-
de múltiples enfermedades hereditarias que afectan do durante los últimos años, fundamentalmente gra-
al sistema hematopoyético, como es el caso de las cias a la inclusión de la fludarabina (que no produce
inmunodeficiencias X1-SCID, ADA, WAS, la β-talasemia daño en el ADN) en los tratamientos de acondicio-
y la anemia falciforme, entre otras, y han permitido namiento, la incidencia de efectos adversos severos,
la aprobación por parte de la agencia europea del especialmente una mayor predisposición al cáncer
primer medicamento de TG para el tratamiento de la de cabeza y cuello, suele verse incrementada en los
inmunodeficiencia ADA (Strimvelis®). pacientes trasplantados, probablemente debido a los
En este contexto, la TG podría ser una estrategia regímenes de acondicionamiento genotóxicos utiliza-
adecuada también para el tratamiento de otras en- dos y a la enfermedad injerto contra huésped(14,15).
fermedades hereditarias hematológicas, como es el
caso de la anemia de Fanconi (AF).
❯ Mosaicismo somático en pacientes con anemia
de Fanconi: terapia génica natural
❯ La anemia de Fanconi,
características de la enfermedad En un porcentaje de pacientes con AF se ha descrito
que en las células hematopoyéticas se puede produ-
La AF es una enfermedad de baja prevalencia producir una reversión espontánea de la mutación original
cida por mutaciones en uno de los 22 genes descritos a la secuencia presente en personas sanas o a una
hasta el momento(9,10), siendo las mutaciones en FAN- secuencia que permite la recuperación del marco de
CA las más frecuentes en el mundo y en España(11). lectura del gen, dando lugar a la aparición de una
La ruta de AF/BRCA está implicada en la señalización proteína funcional(16). De esta manera, en el paciente
y reparación del daño en el ADN, producido por en- coexisten células sanas con células que presentan la
trecruzamientos entre las hebras del ADN, que blo- mutación. Además, se ha observado que en la ma-
quean la horquilla de replicación y que, por lo tanto, yoría de los casos las células revertidas de manera
deben ser reparados o eliminados para permitir que espontánea tienen ventaja frente a las células no co-
la célula sobreviva. Defectos en la ruta de Fanconi/ rregidas, lo que permite su expansión y, en muchos
BRCA inducen una elevada sensibilidad a agentes casos, la recuperación de los parámetros hematoló-
que producen entrecruzamientos en el ADN, como la gicos en los pacientes si la reversión ocurre en una
mitomicina C (MMC) y el diepoxibutano (DEB). Como CMH.
resultado de la exposición a este tipo de agentes, las La mejora hematológica asociada a la corrección
células de los pacientes con AF muestran un aumen- natural de la mutación en algunos pacientes fue la
to en el porcentaje de aberraciones cromosómicas, base para pensar que la TG en CMH utilizando vecto-
así como la formación de cromosomas radiales, ca- res lentivirales podría permitir la corrección de la enfer-
racterística que se utiliza para el diagnóstico de los medad en los pacientes con AF.
pacientes.
A nivel fenotípico, alrededor de un 60% de los pa-
cientes presentan anomalías congénitas, una eleva- ❯ Estudios previos de terapia génica
da predisposición al cáncer y el desarrollo en edades en anemia de Fanconi
tempranas del fallo de médula ósea, que ocurre apro-
ximadamente en un 70-80% de los pacientes durante Diversos estudios preclínicos han demostrado la ca-
la primera década de vida(12,13). Por esta razón, el pro- pacidad de los vectores γ-retrovirales y lentivirales para
blema hematológico es el primero que se debe afron- corregir la elevada sensibilidad a agentes que produ-
tar en estos pacientes. cen entrecruzamientos en el ADN de las células de los
Los andrógenos se han utilizado de manera exitosa pacientes con AF, así como la capacidad de recons-
en algunos pacientes para mejorar los parámetros he- titución in vivo de las células corregidas en modelos
matológicos, pero el único tratamiento definitivo para animales.
el fallo de médula ósea en pacientes con AF es el tras- Los resultados obtenidos in vitro y en modelos ani-
plante alogénico de progenitores hematopoyéticos. males hicieron pensar que la TG podía ser una alter-
11
nativa para el problema hematológico en los pacien- las células se infundieron en ausencia de acondicio-
tes con AF(17). Entre el año 1999 y 2006 se llevaron a namiento en los pacientes, puesto que el acondicio-
cabo 3 ensayos clínicos de TG en AF en los que no namiento en estos pacientes está asociado a efectos
se pudo demostrar el injerto de las células corregidas adversos severos a largo plazo y porque la ventaja
en los pacientes(18). Sin embargo, estos estudios fueron proliferativa de las células corregidas hacía pensar
claves para detectar los problemas que existían aso- que las células corregidas podrían injertar y repoblar
ciados a la TG en esta enfermedad y poder buscar la médula ósea de los pacientes sin necesidad de eli-
alternativas para su tratamiento. minar las CMH endógenas no corregidas.
Entre los aspectos que probablemente contribuye- Los análisis realizados tanto en sangre periférica
ron al fallo del injerto se encontraban el bajo número como en médula ósea han confirmado la capacidad
de células que se pudieron obtener en los pacientes, de injerto de las células CD34+ en los 4 pacientes es-
bien mediante aspirado de médula ósea o moviliza- tudiados y la ventaja proliferativa de las células corre-
ción con dosis altas de GCS-F, y los tiempos largos de gidas a lo largo del tiempo. El análisis de las diferen-
cultivo que se utilizaron para transducir las CMH con tes subpoblaciones en sangre periférica y en médula
RV, que pudo contribuir a la pérdida de su capacidad ósea confirmaron la corrección y la ventaja prolifera-
de injerto(17). tiva en las diferentes subpoblaciones, incluyendo las
Por ello, nuestros estudios se centraron en mejorar el células CD34+, confirmando que la corrección no ha-
número de CMH que se podían obtener en los pacien- bía ocurrido exclusivamente en un tipo celular com-
tes y reducir el tiempo que las células permanecían en prometido a un linaje concreto.
cultivo a solo 24 horas utilizando vectores lentivirales y Además, se realizaron estudios de seguridad donde
condiciones de cultivo optimizadas. La optimización se analizó el patrón de integración del vector lentiviral
del protocolo de transducción nos permitió demostrar a diferentes tiempos postrasplante y se pudo confir-
por primera vez que las células CD34+ de pacientes mar que el patrón de integración era muy similar al
con AF obtenidas mediante movilización con plerixa- observado en otros ensayos de TG. Los estudios reali-
for y G-CSF transducidas en estas condiciones podían zados en los pacientes que presentaban un porcenta-
injertar en ratones inmunodeficientes(19). Además, las je de células corregidas más elevado mostraron que
células corregidas mostraron una clara ventaja prolife- el patrón de reconstitución era oligoclonal. Además,
rativa in vivo. Estos resultados confirmaban que la ca- es importante destacar que el aumento de las células
pacidad de injerto de las CMH de los pacientes con corregidas a lo largo del tiempo se asociaba a un au-
AF después de la TG se mantenía y sugerían que algo mento en la diversidad de clones detectados, lo que
similar podría pasar en los pacientes. indicaba que el aumento del porcentaje de células
Estos resultados permitieron comenzar un ensayo corregidas no estaba asociado en ningún caso a la
clínico en pacientes con AF subtipo A en España (cli- dominancia de un clon con inserciones potencial-
nicaltrials.gov ID: NCT03157804) y en paralelo en los mente genotóxicas, sino a la expansión progresiva de
Estados Unidos (clinicaltrials.gov ID: NCT02931071)(18). las células corregidas.
A nivel funcional, se realizaron estudios tanto en pro-
genitores hematopoyéticos en médula ósea como en
❯ Ensayo clínico de terapia génica de anemia de células T de sangre periférica. En ambos casos los es-
Fanconi subtipo A desarrollado en España tudios se centraron en confirmar la reversión de la sen-
sibilidad de las células de pacientes con AF a agentes
El estudio clínico español se centró en la movilización que producen entrecruzamientos en la doble cadena
de las CMH de los pacientes con G-CSF y plerixafor, del ADN y que bloquean la horquilla de replicación,
y su transducción con el vector lentiviral designado por la elevada sensibilidad de las células de los pa-
como medicamento huérfano PGK-FANCAWpre* LV. cientes a este tipo de agentes.
Inicialmente, se trataron 4 pacientes con AF subtipo A, Los estudios realizados en progenitores hematopo-
en los que se infundió un número de células CD34+ yéticos de médula ósea en los pacientes infundidos
corregidas de entre 4,1 × 105 y 1,6 × 105 células CD34 con las células corregidas confirmaron la reversión
corregidas/kg(20). Es importante destacar que, a dife- de la sensibilidad a MMC y el aumento a lo largo del
rencia de otros ensayos clínicos de TG, en este ensayo tiempo del porcentaje de células corregidas.
12
Los análisis en sangre periférica se centraron en el 3. Aiuti A, Slavin S, Aker M, Ficara F, Deola S, Mortellaro A, et al. Correction
estudio del porcentaje de células T aberrantes des- of ADA-SCID by stem cell gene therapy combined with nonmyeloablative
pués del daño con DEB, otro agente entrecruzante del conditioning. Science. 2002;296(5577):2410-3.
ADN. Este estudio se utiliza para diagnosticar a los pa- 4. Boztug K, Schmidt M, Schwarzer A, Banerjee PP, Diez IA, Dewey RA, et al.
cientes con AF, que se caracterizan por la presencia Stem-cell gene therapy for the Wiskott-Aldrich syndrome. N Engl J Med.
de un porcentaje elevado de células T aberrantes y un 2010;363(20):1918-27.
número elevado de aberraciones por célula después 5. Ott MG, Schmidt M, Schwarzwaelder K, Stein S, Siler U, Koehl U, et al. Cor-
del daño con DEB. Los estudios realizados en los 4 pa- rection of X-linked chronic granulomatous disease by gene therapy, aug-
cientes tratados por TG confirmaron la clara disminu- mented by insertional activation of MDS1-EVI1, PRDM16 or SETBP1. Nat
ción del porcentaje de células aberrantes inducidas Med. 2006;12(4):401-9.
por DEB a lo largo del tiempo llegando, en el paciente 6. Hacein-Bey-Abina S, Garrigue A, Wang GP, Soulier J, Lim A, Morillon E, et al.
con un porcentaje de células corregidas más eleva- Insertional oncogenesis in 4 patients after retrovirus-mediated gene therapy
do, a niveles similares a los observados en un paciente of SCID-X1. J Clin Invest. 2008;118(9):3132-42.
mosaico. 7. Stein S, Ott MG, Schultze-Strasser S, Jauch A, Burwinkel B, Kinner A, et al.
El análisis de la evolución hematológica en los pa- Genomic instability and myelodysplasia with monosomy 7 consequent to
cientes ha confirmado la estabilización de la enferme- EVI1 activation after gene therapy for chronic granulomatous disease. Nat
dad en los pacientes con un porcentaje de células co- Med. 2010;16(2):198-204.
rregidas más alto, 30 meses después del tratamiento. 8. Cartier N, Hacein-Bey-Abina S, Bartholomae CC, Veres G, Schmidt M,
Kutschera I, et al. Hematopoietic stem cell gene therapy with a lentiviral
vector in X-linked adrenoleukodystrophy. Science. 2009;326(5954):818-
❯ Perspectivas futuras de la terapia génica 23.
9. Bagby G. Recent advances in understanding hematopoiesis in Fanconi Ane-
Los resultados positivos obtenidos en diversos ensayos mia. F1000Res. 2018;7:105.
clínicos han confirmado que la TG con vectores lenti- 10. Knies K, Inano S, Ramírez MJ, Ishiai M, Surralles J, Takata M, et al. Biallelic
virales se convertirá en un nuevo tratamiento en múlti- mutations in the ubiquitin ligase RFWD3 cause Fanconi anemia. J Clin In-
ples enfermedades genéticas que afectan al sistema vest. 2017;127(8):3013-27.
hematopoyético. 11. Bogliolo M, Pujol R, Aza-Carmona M, Munoz-Subirana N, Rodríguez-Santia-
En el campo de la AF, el ensayo clínico desarrollado go B, Casado JA, et al. Optimised molecular genetic diagnostics of Fanconi
en España ha permitido demostrar la seguridad de la anaemia by whole exome sequencing and functional studies. J Med Genet.
TG en los pacientes con AF y la capacidad de injerto 2020;57(4):258-68.
de las células corregidas en los pacientes. Resultados 12. Kutler DI, Singh B, Satagopan J, Batish SD, Berwick M, Giampietro PF, et al.
preliminares también sugieren la estabilización del fa- A 20-year perspective on the International Fanconi Anemia Registry (IFAR).
llo de medula ósea en los pacientes con mayor injer- Blood. 2003;101(4):1249-56.
to de células corregidas. Todo ello ha contribuido al 13. Butturini A, Gale RP, Verlander PC, Adler-Brecher B, Gillio AP, Auerbach AD.
desarrollo de un ensayo clínico en fase 2 promovido Hematologic abnormalities in Fanconi anemia: an International Fanconi
por la empresa farmacéutica Rocket Pharmaceutical Anemia Registry study. Blood. 1994;84(5):1650-5.
Inc. Este ensayo global desarrollado en Europa y en los 14. Masserot C, Peffault de Latour R, Rocha V, Leblanc T, Rigolet A, Pas-
Estados Unidos permitirá confirmar la eficacia a largo cal F, et al. Head and neck squamous cell carcinoma in 13 patients with
plazo de la TG en la AF y su potencial como futuro tra- Fanconi anemia after hematopoietic stem cell transplantation. Cancer.
tamiento de la enfermedad en los pacientes con AF-A. 2008;113(12):3315-22.
15. Alter BP, Giri N, Savage SA, Rosenberg PS. Cancer in the National Cancer
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Learned from Two Decades of Clinical Trial Experience in Gene Therapy for 2017;130(13):1535-42.
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19. Río P, Navarro S, Guenechea G, Sánchez-Domínguez R, Lamana ML, Successful engraftment of gene-corrected hematopoietic stem cells in non-
Yáñez R, et al. Engraftment and in vivo proliferation advantage of gene conditioned patients with Fanconi anemia. Nat Med. 2019;25(9):1396-401.
14
Puesta al día en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Jorge Sierra Gil
Cátedra de Hematología y Hemoterapia. Universidad Autónoma de Barcelona.
Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
❯ Introducción, epidemiología y factores geriátrica (G8, Geriatric Assessment in Hematology

que determinan el tratamiento –GAH–)(4,5). También, el tipo de LMA, sus características
citogenéticas y moleculares, así como factores psico-
La leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad sociales como la comprensión del tratamiento, la dis-
diversa desde el punto de vista clínico y biológico(1). El ponibilidad de un cuidador, el sistema de salud (públi-
mayor conocimiento de su fisiopatología y marcado- co, privado, mixto) y el acceso a fármacos. Finalmente,
res moleculares y de superficie ha permitido clasificar hay que tener en cuenta la actitud del médico, más
mejor la LMA en subgrupos, precisar los factores pro- o menos proclive a la terapia intensiva, y sobre todo
nóstico y administrar un tratamiento ajustado al riesgo. el deseo del paciente, que en caso de edad avanza-
También, este progreso ha tenido como consecuencia da puede preferir un tratamiento no curativo si ello le
identificar dianas moleculares y antigénicas, y la reali- permite seguir en un entorno ambulatorio y/o asistir a
zación de un tratamiento de precisión y personalizado. celebraciones familiares clave.
La incidencia de la LMA se conoce a partir de los da-
tos del registro poblacional sueco, del danés(2,3) y del
norteamericano del Surveillance, Epidemiology and ❯ Terapia de primera línea
End Results Program (SEER). En función de ello, se esti-
ma que cada año se diagnostican entre 4 y 5 casos Hasta finales de la década de 2010, el tratamiento in-
por cada 100.000 habitantes. La mayor parte de casos tensivo ha consistido, en pacientes hasta 65-70 años,
corresponden a LMA primaria o de novo, seguida de en la combinación de daunorubicina o idarubicina
la LMA secundaria a otras hemopatías y una minoría más citarabina en infusión continua y dosis de 100-
de pacientes tiene LMA relacionada con tratamiento 200 mg/m2 en pauta 3 + 7(1). La consolidación ha
citotóxico previo(3). La incidencia ajustada por edad consistido en ciclos de citarabina en dosis intermedia
es muy baja en niños y adolescentes, aumenta sig- (DIC) o alta (DAC) seguidos de más quimioterapia,
nificativamente a partir de la década de los 60 años trasplante autólogo o trasplante alogénico en fun-
y alcanza un pico entre los 75 y 85 años. Cuando se ción del riesgo citogenético. Ya hace unos años se
analiza la supervivencia a lo largo de los años respec- ha añadido al criterio de asignación terapéutica las
to a una población sana, ha habido una clara mejora alteraciones moleculares y la enfermedad residual
en los pacientes hasta los 60 años, moderada entre mínima posquimioterapia(6). La clasificación genética
los 61 y los 70 años y prácticamente no ha habido con impacto pronóstico y ampliamente extendida co-
progreso en la supervivencia de los pacientes a partir rresponde a la enunciada por la European Leukemia
de esa edad. Los pacientes de más de 70-75 años tie- Net en 2017(7); esta clasificación distingue 3 grupos de
nen una supervivencia a los 5 años que no supera el riesgo, uno favorable donde no se recomienda el tras-
10-15% según las series. plante alogénico en primera remisión completa (RC),
Cuando hay que decidir qué tratamiento hay que uno desfavorable donde sí se recomienda y con rapi-
administrar a pacientes individualizados deben tener- dez, y uno intermedio donde se proponen 3 opciones:
se en cuenta factores como la edad biológica, el es- quimioterapia de consolidación, trasplante autólogo
tado general actual y previo, las comorbilidades, los o alogénico. Con las estrategias mencionadas, la su-
índices de riesgo de fallecer con el tratamiento inten- pervivencia a los 5 años del conjunto de los pacientes
sivo y, más recientemente, las escalas de evaluación es de alrededor del 45-50%.
15
En los pacientes de edad avanzada o jóvenes con a la terapia intensiva, midostaurina (Rydapt®) para los
comorbilidades importantes, el tratamiento estándar pacientes con mutaciones de FLT3(9) y gemtuzumab
a lo largo de la última década ha sido la monoterapia ozogamicina (Mylotarg®) en la LMA con expresión
con agentes hipometilantes (azacitidina o decitabina, de CD33 y riesgo citogenético favorable o interme-
por vía subcutánea o intravenosa, respectivamente) y dio(10,11). También en primera línea y para los pacientes
en algunos protocolos asistenciales la quimioterapia con LMA secundaria, relacionada con el tratamiento y
oral y subcutánea (esquemas con fludarabina, cita- con cambios morfológicos y/o citogenéticos propios
rabina en dosis baja y factor estimulante de colonias de mielodisplasia, pronto estará disponible en nuestro
de granulocitos –G-CSF–). Los resultados con estas es- medio cpx-351 (Vyxeos®), una formulación encapsu-
trategias se asocian a supervivencia a los 2 años de, lada de daunorubicina y citarabina en una relación
como máximo, el 20%. molar de 1:5. Este agente ha demostrado superioridad
frente al clásico 3 × 7 en este grupo de pacientes(12).
En pacientes mayores o con comorbilidades, un nue-
❯ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda vo agente inhibidor de BCL2, venetoclax (Venclyxto®),
refractaria o en recaída junto a citarabina en dosis baja o sobre todo con
agentes hipometilantes, particularmente azacitidi-
Hasta la actualidad, ambas situaciones son un reto, ya na(13), se ha asociado a más de un 60% de RC con o
que la terapia de rescate con quimioterapia no permi- sin recuperación hematológica completa (RCi) y una
te una supervivencia prolongada en la gran mayoría supervivencia superior al 50% al año. El inicio de la res-
de los pacientes(8). En general, los pacientes fallecen puesta suele aparecer tras 1 o 2 ciclos, pero se deben
durante el tratamiento o recaen pronto de su LMA. De mantener por lo menos 4, si la toxicidad y la ausencia
hecho, la mediana de supervivencia tras la recaída de progresión lo permite. Estos resultados son clara-
suele ser de meses. Solo una minoría que reciben un mente superiores a los obtenidos con hipometilantes
trasplante alogénico y tienen baja carga leucémica solo. Venetoclax está aprobado por la FDA, pero su dis-
tienen un pronóstico algo más favorable, particular- ponibilidad con reembolso en España tardará todavía
mente con esquemas de acondicionamiento secuen- más de un año.
cial quimioterapia de rescate-acondicionamiento de También para pacientes mayores, como tratamiento
intensidad reducida, seguidos de retirada rápida de la de primera línea, la FDA ha aprobado 2 agentes más,
inmunodepresión e infusión preventiva o profiláctica glasdegib(14) e ivosidenib(15). Glasdegib (Daurismo®)
de linfocitos del donante. es un inhibidor de la ruta de Hedgehog que, junto a
citarabina en dosis baja, prolonga la supervivencia
frente a esta última sola. El agente ha sido aprobado
❯ Nuevos agentes para mejorar los resultados por la EMA en junio de 2020. Ivosidenib (Tibsovo®) es
un inhibidor de IDH1 aprobado en monoterapia como
Se ha investigado un número considerable de molé- tratamiento de primera línea en pacientes con LMA y
culas para añadir o sustituir las pautas convenciona- mutación de IDH1; este agente previamente había ob-
les de quimioterapia. Muchas se han quedado por el tenido autorización para tratar pacientes en recaída
camino, pero otras han conseguido la aprobación por o refractarios.
las autoridades reguladoras (Food and Drug Adminis- En cuanto a los nuevos agentes para pacientes con
tration –FDA–, European Medicines Agency –EMA– o LMA en recaída o refractarios, además del ivosidenib
ambas) y han empezado a llegar a España, aunque antes mencionado, enasidenib (Idhifa®), un inhibidor
con menor celeridad y con una amplitud de indica- de IDH2, está aprobado por la FDA, pero se ha retirado
ción menor de lo deseable. En la Tabla 1 aparecen las su tramitación en la EMA(16). Ambos, ivosidenib y ena-
recomendaciones de tratamiento de primera línea en sidenib, actúan a través de un mecanismo de diferen-
2020 según el criterio del autor. Después de casi dos ciador celular, con el consiguiente síndrome clínico en
décadas sin que aparecieran nuevos fármacos para un 10% de los casos. Son necesarios varios ciclos con-
la LMA, desde 2017 se han aprobado agentes con dia- secutivos para obtener una RC o RCi que se consigue
nas y mecanismos de acción diversos (Figura 1). Entre en alrededor del 30% de los pacientes. En el recien-
ellos hay que destacar, en primera línea, para añadir te congreso de la European Hematology Association
16
Tabla 1. Leucemia mieloide aguda (LMA): adaptación a España en 2020 de las recomendaciones de la European Leukemia Net
Tratamiento estándar y aprobado
Candidatos a QT intensiva
• T 7 + 3 (citarabina 100-200 mg/m2 IC + antraciclina DNR 60 mg/m2 o IDA 12 mg/m2)

Q
En los pacientes que no responden a un primer ciclo de 7 + 3 se recomienda incluir dosis alta
de citarabina (DAC) en la segunda inducción
Los pacientes de ≥ 18 años aptos para QT intensiva, con LMA recién diagnosticada y mutaciones
activas de FLT3 deben recibir midostaurina (Rydapt®) con la QT
• Los pacientes con LMA CD33+ y riesgo favorable o intermedio se benefician de 7 + 3 + gemtuzumab
Terapia de inducción
ozogamicina (Mylotarg®)
• Los pacientes con LMA secundaria, relacionada con tratamiento previo o con cambios de SMD tienen
indicación de CPX-351 (Vyxeos®)
• En los pacientes mayores y/o no aptos para terapia intensiva (generalmente de > 65-70 años), particu-
larmente en los que tienen genética adversa, puede recomendarse terapia de baja intensidad (agentes
hipometilantes o, preferiblemente, terapia de investigación)
Terapia de consolidación
Edad hasta 65-70 años
Genética riesgo favorable • > 2 de ciclos DAC o dosis intermedia (DIC, particularmente si ≥ 55-60 años) o 1-2 ciclos y TPH auto
Genética intermedia • 2 o 3 ciclos de consolidación con DIC/TPH alo tras consolidación 1 o 2, o TPH auto (si EMR−)
Genética adversa • TPH alogénico antes de 3 meses post-RC
Edad > 65 años
Genética riesgo favorable • DIC > 2, o 1 y TPH auto
Genética intermedia/adversa • TPH alogénico en pacientes con bajo índice de comorbilidad o terapia en investigación
• A
zacitidina, decitabina, dosis bajas de citarabina, combinación de QT oral de baja intensidad, mejor
No candidatos a QT intensiva tratamiento de soporte, ensayo clínico, a la espera de aprobación de nuevos fármacos (venetoclax,
inhibidores IDH, glasdegib)
Dohner
FiguraH, et
1. al. Blood.agentes
Nuevos 2017 para tratar la leucemia mieloide aguda (LMA). En naranja se resaltan aquellas dianas para las que hay agentes nuevos
DIC:aprobados.
citarabina ena dosis intermedia; DNR: daunorubicina; EMR: enfermedad mínima residual; IDA: idarubicina; QT: quimioterapia; RC: remisión completa; SMD: síndrome
No aprobado todavía en la Unión Europea para el tratamiento de la LMA; b retirada de la solicitud de enasidenib para la autorización de
mielodisplásico; TPH alo: trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico; TPH auto: trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo
comercialización de la Unión Europea (6 de diciembre de 2019).
Figura 1. Nuevos agentes para tratar la leucemia mieloide aguda (LMA). En naranja se resaltan aquellas dianas para las que hay agentes
nuevos aprobados. a No aprobado todavía en la Unión Europea para el tratamiento de la LMA; b retirada de la solicitud de enasidenib para
la autorización de comercialización de la Unión Europea (6 de diciembre de 2019). 10

17
(EHA) se ha mostrado que la asociación de enaside- LMA(19). El principal obstáculo es que los antígenos pre-
nib y azacitidina prolonga la supervivencia libre de sentes en la superficie de las células progenitoras de
evento (SLE) respecto a la azacitidina sola. También la LMA son compartidos por las hematopoyéticas nor-
en la LMA refractaria o en recaída, el inhibidor de FLT3 males; por tanto, es preciso un rescate hematológico
gilteritinib (Xospata®)(17), con efecto en los casos con posterior con trasplante alogénico. Los principales en-
mutaciones de tipo ITD y/o TKD, está aprobado por la sayos con células T-CAR se dirigen a Lewis Y, CLL1, CD33,
FDA y la EMA, y esperemos que esté accesible pronto CD123, CD44v6 y FLT3. La inmunoterapia celular con cé-
en España. lulas NK que no dio resultados llamativos en el pasado
En cuanto a los agentes hipometilantes, hace pocas también se beneficia de la técnica de generación de
semanas (septiembre de 2020) la FDA ha aprobado células CAR-T y han comenzado ensayos con células
una formulación oral de azacitidina, CC-486 (Onu- NK-CAR. Las vacunas antitumorales en la LMA, investi-
reg®), como terapia de mantenimiento para los pa- gadas desde hace años, han visto un nuevo impulso
cientes adultos con LMA en RC o RCi después de qui- recientemente, en particular las dirigidas frente a WT1.
mioterapia de inducción intensiva y que no pueden
completar la terapia curativa intensiva posterior/bási-
camente trasplante hematopoyético alogénico(18). ❯ Conclusión
Otro hipometilante aprobado en julio de 2020 para
síndrome mielodisplásico (SMD) y leucemia mielomo- Tras un largo periodo sin novedades, en los últimos
nocítica crónica es la formulación oral de decitabina años se han desarrollado numerosos agentes para
y el inhibidor de la citidina deaminasa cedazuridina. tratar la LMA. Algunos de ellos se han abandonado
Este agente está en ensayos en pacientes con LMA. por insuficiente o nula eficacia. Otros se encuentran
Un agente en proceso de revisión rápida por consi- en fase de investigación precoz o avanzada y un nú-
derarlo breakthrough therapy el 15 de septiembre de mero creciente los ha aprobado la FDA y/o la EMA. Los
2020 es magrolimab. Este agente es el primer anticuer- nuevos agentes son mejoras de los fármacos hasta
po monoclonal en investigación de su clase contra ahora conocidos y la mayor parte se dirigen a dianas
CD47 y un inhibidor del punto de control de macró- moleculares o antigénicas. Con respecto a estas últi-
fagos diseñado para interferir con el reconocimiento mas, destacan los nuevos anticuerpos biespecíficos y
de CD47 por el receptor SIRPα en los macrófagos, blo- los monoclonales frente a antígenos implicados en la
queando así la señal “no me elimines” que utilizan las fisiopatología de esta enfermedad. La inmunoterapia
células cancerosas para evitar ser ingeridas por ma- celular, particularmente el desarrollo de células T-CAR
crófagos. Esta decisión se basa en los resultados de o NK-CAR, se investiga muy activamente con la inten-
un estudio en fase Ib de magrolimab en combinación ción de extender a la LMA los resultados favorables
con azacitidina en el que se obtuvo un 42% de RC. obtenidos en las neoplasias linfoides B.
Otros agentes de inmunoterapia dirigida a dianas
antigénicas de la superficie de la LMA, además del
mencionado gemtuzumab ozogamicina, son anti- ❯ Bibliografía
cuerpos dirigidos a nuevas moléculas de superficie en
las células de LMA como CD70 (cusatuzumab) y los 1. Dohner H, Weisdorf D, Bloomcield CD. Acute myeloid leukemia. N Engl J Med.
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últimos cabe mencionar AMG330 frente a CD3 y CD33 al. for the Swedish AML Group and the Swedish Childhood Leukemia Group.
o flotetuzumab dirigido a CD3 y CD123, entre otros(19). Prevalence and characteristics of survivors from acute myeloid leukemia in
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19
PONENCIAS
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
SIMPOSIO IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN HEMATOLOGÍA
Coordinadores:
Dr. Jesús María Hernández Rivas. Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Dra. Rosa Ayala Díaz. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
21
Red blood cell disorders

Celeste Bento
Hematology Department. Centro Hospitalar e Universitario de Coimbra. Portugal.
CIAS – Research Centre for Anthropology and Health. University of Coimbra. Portugal
Red blood cells (RBC) are biconcave disks without nucle- of a hemoglobinopathy, membranopathy or enzymop-
us, mitochondria and other organelles. They are formed athy. Biochemical tests as Hb capillary electrophoresis
by the membrane skeleton, some metabolic enzymes or high performance liquid chromatography (HPLC),
and are rich in hemoglobin (Hb), which comprises of combination of an eosin-5’-maleimide test (EMA) with
globin subunits and iron-containing heme groups. In a ektacytometry, and measurement of the RBC enzyme
normal healthy individual the number of circulating RBC levels, can confirm the diagnosis of thalassemia, sickle
and their precursors remain more or less constant, with cell disorders or other Hb variants, RBC membrane dis-
a balance between the continuous loss of mature cells orders or RBC enzymes deficiency, respectively. Com-
by senescence and new RBC production in the bone plementary analysis of bone marrow smears are neces-
marrow. There are precise homeostatic mechanisms to sary for the diagnosis of CDA and CSA.
ensure sufficient, but not excess, RBCs production. Con-
genital disorders affecting the constituents of the RBC
(namely hemoglobinopathies, membranopathies or en- ❯ Molecular studies
zymopathies) or affecting the erythropoiesis, can lead to
anemia or to excess of RBC production (erythrocytosis). Although in the most of cases it’s possible to do the
The most common inherited RBC disorders are con- diagnosis without molecular studies, they are usually
genital hemolytic anemias (CHA), caused by α- and necessary to confirm the diagnosis, in order to establish
β-hemoglobinopathies, red cell pyruvate kinase (PKLR) suitable prognostic and treatment, and propose genet-
or glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) defi- ic counselling to the couples at risk. Molecular test are
ciency, and hereditary spherocytosis (HS), which affect also used to find the disease-causing mutations in cas-
millions of people worldwide. CHA can also be caused es where traditional testing has failed, or when a patient
by other RBC enzymes deficiency, other forms of mem- has been transfused, leading to confounding biochem-
branopathies and, more rarely, by ineffective erythro- ical testing findings due to mixed RBC populations.
poiesis as in congenital sideroblastic anemia (CSA) or For β-hemoglobinopathies, membrane and enzyme
congenital dyserythropoietic anemia (CDA). defects, CDA, CSA, IRIDA and DMT1-anemia, Sanger se-
RBC disorders can also be caused by congenital quencing of the affected gene(s) is usually sufficient
iron deficiency, leading to severe microcytic hypochro- to find the pathogenic variant(s) causing the disorder.
mic anemia, as in Iron-refractory iron deficiency ane- For α-thalassemia, δβ-thalassemia and γδβ-tha
mia (IRIDA) and DMT1-deficiency anemia. lassemia, caused by large deletions of the correspond-
ing genes, a GAP-PCR or MLPA study must be done.
Examples of situations when molecular diagnosis is
❯ Red blood cells disorders diagnosis crucial to establish prognostic and treatment or per-
form genetic counselling are:
Traditional diagnosis of CHA has been done via a step- • Hemoglobinopathies:
by-step process starting to evaluate the disorder in the – Differentiation between moderate β-thalassemia
proper clinical context, the family history and transmis- intermedia (homozygous or compound heterozygous
sion pattern, the hematological parameters and the β+ mutations; association of β0 mutations with α-genes
morphological analysis of peripheral blood. In the great triplication), severe β-thalassemia intermedia (β0/β+)
number of cases this is enough to lead to the suspicious and dominant β-thalassemia intermedia.
22
– Differentiation between α-thalassemia (−α/−α) ❯ Bibliography
α-thalassemia (−−/αα), δ+β-thalassemia or large
β-gene cluster deletions (δβ-thal or γδβ-thal) in pres- Agarwal AM, Nussenzveig RH, Reading NS, Patel JL, Sangle N, Salama ME, et al.
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23
Table 1. Genes in the red blood cells (RBC) disorders’ targeted next generation sequencing (NGS) panel,
associated clinical phenotypes and Mendelian inheritance patterns
Genes Clinical phenotypes Inheritance
α- and β-globin genes Hemoglobinopathies
β-thalassemia major Autosomal recessive
β-thalassemia intermedia Autosomal recessive
HBB
Dominant β-thalassemia intermedia Autosomal dominant
Sickle cell disease Autosomal recessive
HBA1, HBA2 Hb H disease Autosomal recessive
Hemolytic anemia due to unstable Hb Autosomal dominant
HBB, HBA1, HBA2 Congenital erythrocytosis due to high affinity Hbs Autosomal dominant
Cyanosis due to Hb M Autosomal dominant
RBC enzymes Enzymopathies
G6PD Acute/Chronic hemolytic anemia X-linked
PGK1 Chronic hemolytic anemia X-linked
ALDOA, AK1, GPI, PKLR, HK1, NT5C3A, TPI1, GSR, GSS Congenital hemolytic anemia Autosomal recessive
RBC membrane Membranopathies
ANK1, SLC4A1, SPTB Hereditary spherocytosis Autosomal dominant, de novo
EPB42, SPTA1, Hereditary spherocytosis Autosomal recessive
EPB41, SPTA1, SPTB Hereditary elliptocytosis Autosomal dominant
EPB41, SPTA1, SPTB Hereditary pyropoikilocytosis Autosomal recessive
SLC4A1 Ovalocytosis Southeast Asian type Autosomal dominant
PIEZO1, KCNN4 Dehydrated hereditary stomatocytosis (xerocytosis) Autosomal dominant
RHAG Overhydrated hereditary stomatocytosis Autosomal dominant
ABCB6 Familial pseudohyperkalemia Autosomal dominant
Erythroid differentiation Congenital dyserythropoietic anemia
CDAN1, C15ORF41 CDA type I Autosomal recessive
SEC23B CDA type II Autosomal recessive
KIF23 CDA type III familial Autosomal dominant
KLF1, GATA-1 CDA like Autosomal dominant, X linked
Heme metabolism Congenital sideroblastic anemia
ALAS2 X-linked sideroblastic anemia X-linked
SLC25A38, GLRX5, HSPA9 Sideroblastic anemia Autosomal recessive
Iron metabolism
TMPRSS6 Iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA) Autosomal recessive
SLC11A2 DMT1-deficiency anemia Autosomal recessive
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24
Hemostasia
Javier Corral, Belén de la Morena-Barrio, María Eugenia de la Morena-Barrio,
Carlos Bravo-Pérez, Rosa Riquelme, José Padilla, Antonia Miñano, Vicente Vicente
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital General Universitario Morales Meseguer.
Centro Regional de Hemodonación. Universidad de Murcia. Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB)-Arrixaca, Murcia.
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER)
❯ Introducción bina o del FIX(1,2). Los estudios de familias con trombo-

filia y el desarrollo de los sistemas de secuenciación
Mientras los estudios moleculares en el campo de las masiva sin duda identificarán nuevas alteraciones
hemopatías malignas, por su valor diagnóstico, pro- monogénicas implicadas en trombosis. Sin embar-
nóstico y de respuesta terapéutica, son rutinarios y go, en la mayoría de los casos con trombosis, la base
habituales en muchos hospitales españoles, existen patogénica es multifactorial, con la participación de
muchos grupos trabajando en el campo y han incor- múltiples factores genéticos y factores ambientales.
porado la última tecnología molecular, las pruebas Dentro de los factores genéticos implicados, sin duda
moleculares realizadas de forma rutinaria en el cam- existen polimorfismos protrombóticos que juegan su
po de la hemostasia se restringen casi exclusivamente
a los estudios de trombofilia y en algunos centros a la
hemofilia. De hecho, incluso los estudios de trombofilia
Enfermedades complejas
están cuestionados, ya que solo se analizan las alte- (trombosis)
raciones trombóticas más comunes con bajo riesgo
trombótico absoluto, por lo que los beneficios clínicos
obtenidos son muy dudosos o restringidos a muy po-
cos pacientes. Solo grupos especializados, referentes
nacionales para el diagnóstico de enfermedades es- Perfil de variantes
+
Componente
pecíficas y con más enfoque de investigación, reali- comunes de bajo
monogénico
zan otras pruebas moleculares, que afortunadamente peso positivos o
principal
negativos
están haciendo evolucionar esta área, con aportacio-
nes destacadas que serán la base de la presente revi-
sión que se enfoca en 2 situaciones diferentes: enfer-
medades complejas y enfermedades monogénicas.
Factores
genéticos
❯ Enfermedades complejas: trombosis
El carácter multifactorial asociado con las enfermeda-

Factores
des complejas como la trombosis lleva implícita la par- ambientales
Agentes
ticipación de diferentes genes y factores ambientales
moduladores:
(Figura 1). Por ello, la búsqueda de la base molecu- • Positivos
lar de la trombosis ha sido y será complicada. Existen • Negativos
casos en los que se ha identificado un componente
mayoritario monogénico, como las recientes identifi- Figura 1. Elementos implicados en enfermedades complejas
caciones de alteraciones en los genes de la protrom- como la trombosis.
25
papel en esta enfermedad compleja; aunque los re- había denominado hemofilia C, tiene frente a la pato-
cientes metaanálisis de GWAS realizados en trombosis logía trombótica, especialmente en territorio venoso.
venosa o arterial coinciden en indicar que el número La protección antitrombótica observada en pacientes
de polimorfismos implicados no es alto, pueden impli- con deficiencia de FXI(10), junto a los datos de diferen-
car proteínas que no se vinculan directamente con el tes modelos animales, ha propiciado el desarrollo de
sistema hemostático y el peso que tienen es siempre nuevos tratamientos anticoagulantes basados en la
moderado, con un riesgo relativo que solo para el FV reducción de niveles de FXI (y FXII) por el bajo riesgo
Leiden supera el 2%(3,4). hemorrágico asociado(11,12).
En este contexto, se ha intentado desarrollar mode-
los predictivos basados en la presencia de perfiles de
polimorfismos y de otros factores de riesgo(5), y aunque ❯ Enfermedades monogénicas
sin duda es la aproximación más correcta a la rea-
lidad, todavía estamos muy lejos de conseguir unos Este ámbito se ha visto significativamente implementa-
modelos que sean de utilidad, en parte porque no do con el desarrollo de la next generation sequencing
tienen en cuenta todos los elementos implicados, ya (NGS). Varios grupos de nuestras sociedades están
que no incluyen alteraciones menos comunes, y por- produciendo excelentes resultados identificando nue-
que todavía no sabemos parametrizar (la mayoría de vos genes y variantes génicas con distintos mecanis-
los modelos solo usan escalas aditivas) las relaciones mos implicados en distintas enfermedades monogé-
de diferentes alteraciones genéticas y/o ambientales, nicas de la hemostasia. Destacamos la contribución
como discutiremos posteriormente. del Dr. Rivera y el Dr. Bastida en Murcia y Salamanca
El aspecto novedoso que en nuestra opinión debe- en el campo de las trombopatías(13); la del Dr. Vidal en
mos destacar en este contexto es el de los elementos Barcelona en la enfermedad de von Willebrand y otras
protectores, generalizable a todas las enfermedades, coagulopatías(14), y la del Dr. Soria también en Barcelo-
pero que tiene especial peso en las que afectan al dena por su experiencia en GWAS(15). En este campo, al
licado balance hemostático. Hemos asistido a la bús- igual que ocurre con cualquier otra enfermedad en la
queda sistemática de elementos patogénicos o que que se emplean sistemas de secuenciación masiva
incrementen el riesgo de sufrir enfermedades, pero se para identificar la base molecular, las variantes iden-
han hecho pocos esfuerzos en investigar variaciones tificadas deben validarse para confirmar su efecto
genéticas que pudieran ejercer el efecto contrario: funcional y patológico. Por ello, además de una segre-
proteger frente a alteraciones patogénicas o modu- gación familiar, en muchos casos hay que recurrir a
lar el efecto patogénico de otras alteraciones genéti- modelos celulares y animales para confirmar que sea
cas(6). Y, como hemos indicado, en un sistema que se la alteración responsable de la enfermedad.
caracteriza por ser un equilibrio entre elementos pro- Sin embargo, existen algunos aspectos relaciona-
coagulantes y anticoagulantes, las alteraciones que dos con el diagnóstico molecular de enfermedades
juegan un papel en un lado de la balanza pueden monogénicas que las técnicas de NGS no consiguen
tener consecuencias antagónicas en el otro lado. Lo aclarar y que detallamos a continuación.
realmente curioso es que este concepto ya debíamos
tenerlo integrado, pues es la base del tratamiento an-
ticoagulante con antivitamina K. Sin embargo, solo ❯ Variantes estructurales
desde hace pocos años se están implementando
actuaciones con este mismo objetivo, como son la Las variantes estructurales (SV) son alteraciones ge-
generación de estados protrombóticos para reducir el néticas de más de 50 pb. Aunque sean mucho menos
riesgo hemorrágico en hemofílicos empleando silen- abundantes numéricamente en el genoma que las
ciamiento de antitrombina o proteína S o la inhibición variantes puntuales (SNV), el hecho de que afectan
del TFPI (tissue factor pathway inhibitor)(7-9). a mucha más cantidad de bases hace que el poten-
Desde el punto de vista molecular y ya en el lado de cial patogénico de las SV sea mucho mayor que el
la trombosis, el ejemplo más interesante, que estamos de las SNV(16). Desgraciadamente, las SV son de difícil
seguros no será el último, es el potente efecto protec- diagnóstico empleando sistemas de secuenciación
tor que la deficiencia congénita de FXI, a la que se masiva basados en lecturas cortas y, aunque hay sis-
26
Tabla 1. Métodos diagnósticos capaces de identificar variantes estructurales

Método Transl Inv CNV (> 50 Kb) Indel (1-50 Kb) SV < 1 Kb Sec punto ruptura
Análisis genoma
Cariotipo Sí (> 3 Mb) Sí (> 3 Mb) Sí (> 3 Mb) No No No
aCGH No No Sí (> 5 Kb) No No No
aSNP No No Sí Sí Sí (SNP) No
Sec PE Sí Sí Sí Sí No Sí
Sec Nanoporo Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Análisis dirigido
MLPA No No No Sí Sí No
RT-qPCR No No No Sí Sí No
FISH Sí Sí Sí Sí Sí No
aCGH: array comparative genome hybridization; aSNP: array single nucleotide polymorphism; CNV: copy number variation; FISH: fluorescence in situ hybridization;
Inv: inversión; Kb: kilobase; Mb: megabase; MLPA: multiple ligation probe amplification; RT-qPCR: real time quantitative PCR; Sec PE: secuenciación paired-end;
Sec: secuenciación; SV: structural variant; Trans: translocación
temas tanto dirigidos a genes específicos como que 2 Mb) o tipo (deleción o duplicación); definió exacta-
abarcan el genoma completo capaces de detectar mente la extensión de la SV y estableció la secuencia
las SV, es cierto que algunos tipos de SV (por ejemplo, exacta del punto de ruptura(19). Este último aspecto
inversiones o inserciones de retrotransposones) y es- es clave en varios aspectos. Primero, ayuda a diseñar
pecialmente algunas localizaciones, como intrónicas con precisión los sistemas de verificación que validen
o reguladoras, son muy difíciles de detectar o no se los resultados obtenidos. En segundo lugar, ayuda a
caracterizan a nivel de la secuencia con muchos de definir el mecanismo implicado.
los métodos moleculares empleados rutinariamen- Así, en nuestros casos, la identificación en la ma-
te(17) (Tabla 1). yoría de los casos de secuencias repetitivas en la
Nuestro grupo ha desarrollado un proyecto que cercanía del punto de ruptura y la presencia de mi-
ha investigado las SV implicadas en la deficiencia crohomología (de 3 a 30 pb) en el punto de ruptura
de antitrombina, la trombofilia más grave. Para ello, muestran la relevancia de las secuencias repetitivas
hemos comparado diferentes metodologías mole- (abundantes en SERPINC1) en el desarrollo de estas
culares empleadas en identificar estas alteraciones, SV y la implicación de un mecanismo basado en re-
desde MLPA (multiplex ligation-dependent probe am- plicación (BIR/MMBIR/FoSTeS) que explique la apari-
plification) a array de hibridación genómica compa- ción de estas SV. Pero quizás la mayor ventaja desde
rada (CGHa) o PCR largas y posterior secuenciación, el punto de vista diagnóstico es que la secuencia-
y, sobre todo, hemos empleado sistemas de secuen- ción por nanoporos permite conocer la arquitectura
ciación de tercera generación con nanoporos, que genética general aclarando casos con un diagnos-
permiten un estudio del genoma completo sin ningu- tico incorrecto o contradictorio, o identificando nue-
na manipulación generando secuencias extralargas vos mecanismos de esta enfermedad.
(de hasta 2,5 Mb)(18). De esta forma, pudimos demostrar que la supues-
El estudio se ha realizado en 2 cohortes: por una ta deleción del exón 1 diagnosticada por MLPA en
parte, casos con deficiencia de este anticoagulante un caso, contradictoria con el diagnóstico de de-
que tenían una SV que afecta a SERPINC1, el gen que leción de los exones 1 y 2 que sugería el análisis
codifica antitrombina, identificada mediante MLPA; y, por LR-PCR y secuenciación, en realidad era una va-
por otra parte, casos en los que ni la secuenciación riante estructural compleja (C×SV) que implicaba
(NGS o Sanger) ni el MLPA identificaron alteraciones una duplicación de los exones 2 y 3, con posterior
relevantes en SERPINC1. En el grupo de SV la secuen- deleción de los exones 1 y 2, siendo la primera C×SV
ciación por nanoporos identificó todas las SV, inde- identificada en la deficiencia de antitrombina(19).
pendientemente de la extensión (desde 193 pb a Pero el resultado más interesante implica los casos
27
sin base molecular conocida con los métodos mo- nicas. Ya se conocía que deficiencias combinadas
leculares convencionales. de FV y FVIII pueden ser causadas por alteraciones
El empleo de secuenciación de tercera generación en proteínas implicadas en el transporte intracelular
nos ha permitido identificar la base molecular en 4 (LMAN1 y MCFD2)(22) o que la deficiencia combinada
de los 14 casos analizados. En un caso, la deficiencia de proteínas vitamina K puede explicarse por altera-
se debía a la deleción de gran parte del intrón 1 y los ciones en cualquiera de los 2 elementos del ciclo de la
primeros nucleótidos del exón 2(20). Los 3 casos restantes vitamina K, γ-GGCX o VKORC1, con diferentes mecanis-
compartían la inserción de un retrotransposón de 2,4 Kb mos desde mutaciones recesivas a la disomía unipa-
del tipo SVA-E (aunque con algunas peculiaridades rental(23). Nuestro grupo, estudiando la base molecular
que se pudieron identificar al generar el ensamblaje de de la deficiencia de antitrombina en casos sin altera-
novo de la secuencia que obtuvo con nanoporos) en el ciones en SERPINC1, descubrimos que hasta el 25% de
intrón 6 de SERPINC1. Este estudio es la primera descrip- estos casos se deben a defectos de glicosilación con
ción de que la inserción de un retrotransposón constitu- base molecular en alguno de los 25 genes implicados
ye la base molecular de la deficiencia de antitrombina en la ruta de N-glicosilación(24). Es cierto que, en todas
y amplía el número de enfermedades en las que la in- estas situaciones, los defectos normalmente afectan
serción de elementos móviles está implicada(19). más de una proteína y podrían asociarse con más
manifestaciones clínicas, pero también es cierto que
identificar la base molecular en estos pacientes abre
❯ Otras fortalezas de la secuenciación nuevas perspectivas terapéuticas de las que estos pa-
de tercera generación cientes se podrían beneficiar(25).
La secuenciación de tercera generación tiene otras

fortalezas que merecen ser destacadas. Especialmen- ❯ Nuevas patologías
te interesante es la oportunidad de definir haplotipos
en secuencias largas. Poder secuenciar grandes frag- Aunque nos parezca mentira en el siglo XXI, con el
mentos de ADN (tanto genómico como amplicones) desarrollo de la medicina molecular, todavía quedan
permite conocer el ligamiento de alteraciones genéti- desórdenes cuya base molecular es desconocida.
cas y poder definir haplotipos sin necesidad de clona- Es el caso de la agenesia de cava, una malforma-
ción o estudios familiares. Esta posibilidad la hemos ex- ción congénita que se había relacionado con even-
plorado para determinar, gracias al haplotipo común tos trombóticos durante el desarrollo embrionario(26).
de 14 SNV, el efecto fundador de la primera mutación La identificación casi casual de agenesia de vena
recurrente identificada en pacientes africanos porta- cava en un caso con trombosis juvenil y deficiencia
dores de la variante p.Thr147Ala de SERPINC1, cau- de antitrombina causada por una de las trombofi-
sante de una deficiencia de antitrombina presente en lias congénitas más graves, la variante Budapest 3
más del 1% de esa población(21). En este congreso, el (p.Leu131Phe) en homocigosis, que se asocia con
Dr. Teruel, de nuestro grupo, presenta una comunica- trombosis neonatal o infantil(27), nos llevó a plantear si
ción sobre el uso de esta tecnología en el diagnóstico esta trombofilia tan grave podría asociarse con este
de mutaciones bialélicas en CEBPA. defecto vascular.
El estudio de más de 1.000 sujetos con deficiencia
congénita de antitrombina de 2 cohortes (Española
❯ Implicación de otros genes y Húngara) nos permitió reclutar la serie más grande
en enfermedades monogénicas. de homocigotos Budapest 3 (N = 59). Las pruebas de
Papel de modificaciones postraduccionales imagen realizadas en 22 casos nos permitieron iden-
tificar atresia del sistema de la vena cava en 15 ca-
Tendemos a pensar que solo las alteraciones en el sos (14 en la cava y uno en la iliaca), todos con me-
gen codificante son las que pueden justificar un de- canismos vasculares compensatorios (dilatación de
fecto en una proteína. Sin embargo, cada día apare- ácigos y hemiácigos, principalmente), lo que nos lle-
cen más evidencias de otros mecanismos implicados va a plantear que las trombofilias graves pueden ser
en lo que se consideraban enfermedades monogé- la base molecular que cause la agenesia de cava,
28
al favorecer el desarrollo de un evento trombótico en tribuyen al riesgo trombótico de los portadores(32). En

esa localización durante el desarrollo embrionario(19). este estudio también comprobamos cómo los defec-
tos de glicosilación pueden ser consecuencia de un
defecto bialélico en genes de esta ruta (desorden
❯ Interacción genético-ambiental recesivo), pero también pueden ser consecuencia
de la combinación, transitoria, de una alteración mo-
Aunque una alteración genética germinal es perma- lecular en uno de esos genes y un factor ambiental
nente y se puede transmitir a la siguiente generación, que también actúa en la misma ruta de N-glicosila-
las consecuencias funcionales o patológicas de la ción: el consumo de alcohol(32). Por tanto, los estudios
misma no tienen que ser siempre las mismas. El ejem- funcionales en estos casos solo permitirían detectar
plo más claro de cómo las consecuencias de una el defecto si la muestra se toma cuando está presen-
mutación pueden verse condicionadas por factores te el factor ambiental y, por tanto, se recomiendan los
ambientales son las mutaciones sensibles a tempe- estudios moleculares en casos en los que se haya
ratura, alteraciones genéticas que modifican ligera- identificado un solo defecto funcional. Este resultado
mente la estructura de la proteína afectada de forma también es una llamada de atención a la penetran-
que en temperaturas permisivas permiten un correc- cia de un defecto molecular sobre un fenotipo inter-
to plegamiento, localización celular y función, pero mediario o clínico: siempre hay que tener en cuenta
que, sometidas a temperaturas más elevadas, acen- otros factores moduladores, capaces de actuar, tan-
túan el efecto estructural de la mutación y estas dan to positiva como negativamente, aditiva o sinérgica-
su cara patogénica(28). En hemostasia, en particular mente junto a defectos moleculares.
para la deficiencia de antitrombina, hemos identifi-
cado 2 situaciones en las que 2 tipos de alteraciones
genéticas se ven influenciadas por 2 factores am- ❯ Agradecimientos
bientales diferentes que condicionan la aparición de
la deficiencia del anticoagulante y el consiguiente Este trabajo ha sido posible gracias a los proyectos
riesgo trombótico, con una dificultad diagnóstica PI18/00598 (ISCIII&FEDER) y 19873/GERM/15 (Fun-
que puede justificar por qué estas alteraciones ha- dación Séneca). María Eugenia de la Morena-Barrio
yan estado subestimadas. En primer lugar, la particu- disfruta de un contrato posdoctoral de la Universidad
laridad estructural de esta serpina, que tiene que ple- de Murcia; Belén de la Morena-Barrio de un contrato
garse en una conformación metaestable para que predoctoral de la Fundación Séneca; y Rosa Cifuentes
funcione, hace que pequeñas alteraciones, incluso de un contrato predoctoral PFIS del ISCIII.
cambios missense, puedan facilitar el plegamiento
en conformaciones no funcionales como la forma
latente o polimerice quedando retenida en el inte- ❯ Bibliografía
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30
AVANCES RECIENTES EN GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Coordinadores:
Dra. Paula Rodríguez Otero. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Dr. Enrique M. Ocio San Miguel. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
31
Amiloidosis AL 2020: diagnóstico y tratamiento

Isabel Krsnik
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid
❯ Introducción de la fosfatasa alcalina o polineuropatía en ausencia

de diabetes mellitus. El protocolo inicial de estudio de
La amiloidosis es una enfermedad de baja incidencia una GMSI debería incluir una determinación de NT-
producida por el depósito de proteínas en formas de proBNP y una proteinuria.
amiloide. Hay descritas unas 20 proteínas capaces de Si se sospecha una amiloidosis AL, se debe proceder
producir amiloidosis sistémica. Sin embargo, más del a un estudio completo con las mismas exploraciones
95% de las amiloidosis que se diagnostican habitual- complementarias que en el caso del mieloma múlti-
mente son la amiloidosis AL (amiloidosis de cadenas ple (MM).
ligeras), en la que se depositan fragmentos de cade- El estudio de proteínas debe incluir no solo proteino-
nas ligeras de inmunoglobulinas, y la amiloidosis ATTR grama en suero y orina, sino inmunofijación (IF), aun-
(depósito de transtiretina). Se diagnostican unos 10- que no se evidencien componentes monoclonales, y
12 nuevos casos × 106/año de amiloidosis AL. No se determinación de cadenas ligeras libres (CLL, ensayo
conoce la incidencia real de la amiloidosis ATTR, pero Freelite®). Los resultados del estudio inicial de inmuno-
en estudios necrópsicos se puede encontrar depósito química en suero y orina en 90 casos de amiloidosis
de TTR hasta en un 20% de los ancianos estudiados. AL de nuestro centro muestra que, en comparación
con el MM, predomina la clonalidad lambda, que es
frecuente que no se detecten componentes monoclo-
❯ Datos del Hospital Universitario Puerta de Hierro nales en suero y que, por el contrario, es raro que no
se evidencien cifras patológicas de CLL (Figura 1). Hay
En nuestro servicio, hemos diagnosticado y tratado un 1-5% de amiloidosis AL que no presenta ni IF positi-
108 casos de amiloidosis AL (2005-2020; 55 muje- va en suero/orina ni cifras patológicas de CLL.
res:53 hombres; edad mediana: 65; rango: 31-86). La ma- Respecto al estudio de médula ósea (MO), se reco-
yor parte de los enfermos presentaban ECOG (Eastern mienda que se haga siempre biopsia por 2 motivos:
Cooperative Oncology Group) avanzado al diagnóstico, el porcentaje de células plasmáticas (CP) es con fre-
afectación de múltiples órganos y afectación cardiaca cuencia superior a las que se cuentan en el aspirado
severa (NT-proBNP > 8.500 pg/mL: 38%). La mayor parte (dato con valor pronóstico) y se puede evidenciar ma-
de los enfermos se diagnosticaron por causa cardiológi- terial amiloide. Se debe solicitar siempre hibridación in
ca y la disfunción cardiaca ha sido la responsable de la situ fluorescente (FISH) que incluya, al menos, del17p
mayor parte de los fallecimientos. Se utilizarán los datos y roturas del gen IgH (valor pronóstico y posiblemente
de este grupo para apoyar la presentación. terapéutico).
Es imprescindible la evaluación cuidadosa de la po-
sible afectación orgánica (sobre todo cardiaca con
❯ Diagnóstico ecocardiograma y/o resonancia magnética –RM–, NT-
proBNP y troponina).
Los hematólogos debemos sospechar una amiloido- El diagnóstico de la amiloidosis AL es obligado
sis AL en toda gammapatía monoclonal de significa- por biopsia que demuestre la presencia de material
do incierto (GMSI) con alguno de los siguientes datos: amiloide. La elección del órgano o tejido a biopsiar
aumento del NT-proBNP, albuminuria, patrón restrictivo depende de la experiencia de cada centro y de la
en ecocardiograma, hepatomegalia con aumento afectación orgánica que presente el paciente. La
32
92,5% 91%
82% 80% 80%
65%
43,75% 45%
IF suero + IF orina + CLL anormal Lambda
■ AM AL ■ MM
Figura 1. Inmunoquímica en suero y orina al diagnóstico en 100 casos de mieloma múltiple (MM) y 90 de amiloidosis AL (AM AL) de
diagnóstico consecutivo. Datos del Hospital Universitario Puerta de Hierro presentados en el International Symposium on Amyloidosis (ISA)
2020. CLL: cadenas ligeras libres; IF: inmunofijación.
biopsia de MO tiene una rentabilidad superior al 40% Tabla 1. Sensibilidad de 272 biopsias (107 pacientes con
y las biopsias de órganos con datos de afectación amiloidosis AL). Datos del Hospital Universitario Puerta
de Hierro presentados en el International Symposium on
clínica casi del 100%. Las biopsias de grasa o encía Amyloidosis (ISA) 2020
tienen una rentabilidad baja en nuestro centro (Ta-
bla 1). Se debe insistir al patólogo en la realización de Tejido Biopsia/Amiloide +
inmunohistoquímica del amiloide, ya que no es rara Médula ósea 101/43 (43%)
la combinación de una GMSI + depósito de TTR en el
corazón en pacientes de edad avanzada. En casos Corazón 59/57 (96%)
dudosos, puede ser necesario remitir la muestra de te- Riñón 17/17 (todos síndrome nefrótico)
jido al centro de referencia oportuno para su estudio
mediante espectrometría de masas. Grasa subcutánea 38/10
La gammagrafía con 99mTc-DPD puede ayudar en Glándulas salivares/Encía 19/6
el diagnóstico diferencial en los casos con afectación
cardiaca, ya que se observa captación intensa en el Colon/Recto/Estómago 17/13
área cardiaca en el 100% de las amiloidosis cardiacas
Lengua 10/9 (macroglosia)
por depósito de TTR. Un 10-20% de las amiloidosis AL
pueden presentar captación en el área cardiaca. Pulmón 4/4 (lesión Rx)
Nervio sural 3/3 (PNP)
❯ Pronóstico Hígado 2/2 (hepatomegalia + ↑ FA)
Piel 2/2 (bultomas)

El sistema de estratificación pronóstica más utilizado
es el Mayo modificado (NTproBNP > 1.800 pg/mL, tro- Ganglio linfático 1/1 (adenopatías)
ponina > 0,07 ng/mL, diferencia entre CLL involucra-
Amígdala 1 /1 (hipertrofia)
da y no involucrada –dCLL– > 180 mg/L). Se obtienen
33
4 grupos con medianas de supervivencia entre 6 y cos (TASPE) pueden beneficiarse de combinaciones
> 120 meses. Se puede utilizar también el BNP y las de tipo melfalán/dexametasona o ciclofosfamida/
nuevas troponinas. dexametasona con o sin bortezomib (muy recomenda-
Otros factores con valor pronóstico pretratamien- ble el esquema melfalán/bortezomib/dexametasona).
to son: > 10% de CP en MO, FISH con alteraciones Los enfermos candidatos, o potencialmente candi-
–t(11;14), +1q21–, insuficiencia renal, afectación > 2 ór- datos, a TASPE deben recibir alguna combinación con
ganos y aumento de LDH. bortezomib, evitando melfalán.
Tanto la calidad como la rapidez de la respuesta al El TASPE, tanto como parte del tratamiento inicial
tratamiento mejoran el pronóstico. como en diferido, se debe reservar para pacientes en
los que no suponga un riesgo vital (edad, ECOG, afec-
tación cardiaca no severa, etc.). Al igual que en el
❯ Respuesta al tratamiento MM, se debe considerar un tratamiento de consolida-
ción. Teniendo en cuenta la efectividad de los nuevos
En amiloidosis AL hay que valorar no solo la respues- fármacos antimieloma, cada vez está menos justifica-
ta hematológica sino la de los órganos. Si no hay res- do proceder a TASPE en directo.
puesta hematológica, no puede mejorar la afecta- Si no se obtiene una respuesta hematológica pre-
ción de órganos, pero una respuesta hematológica coz y de calidad, se debe plantear con prontitud
no se sigue inmediatamente de respuesta orgánica. cambiar los fármacos usados teniendo en cuenta las
Es necesario un tiempo que es variable según el órga- toxicidades propias de cada uno (Tabla 2). Las com-
no, el NT-proBNP puede mejorar rápidamente, pero la binaciones con daratumumab están consiguiendo
proteinuria puede tardar meses. El grado de respues- resultados muy prometedores en primera línea y retra-
ta hematológica, la calidad de la misma y la rapidez tamiento, con escasa toxicidad.
condicionan el pronóstico. Hay también experiencia publicada con otros inhi-
La respuesta tanto hematológica como orgánica bidores del proteasoma (carfilzomib e ixazomib) e in-
están definidas en los criterios publicados. munomoduladores (lenalidomida o pomalidomida).
Asimismo, se debe valorar, según la edad y la afec-
tación, la conveniencia de reanudar tratamiento en el
❯ Tratamiento caso de que reaparezca enfermedad hematológica,
sobre todo en los casos de afectación cardiaca.
El tratamiento de un paciente con amiloidosis AL es
multidisciplinar y debe incluir 3 aspectos: el tratamien-
to sintomático, el tratamiento antineoplásico y la elimi- Tabla 2. Fármacos potencialmente
nación del amiloide. utilizables en el tratamiento de la amiloidosis AL.
Ventajas e inconvenientes
El tratamiento sintomático es muy variable de un enfer-
mo a otro y requiere el concurso de otros especialistas. Grupo Fármacos Problemas
El tratamiento antineoplásico se debe considerar Prednisona Combinaciones
Corticoides ↑ DMS en ICC
Dexametasona DMS > PND
una urgencia (sobre todo si hay afectación cardia-
ca). Respecto a la duración, existe numerosa eviden- Movilización
Melfalán
BMDex/CyBorDex/ PHSP
cia publicada de que se debe intentar conseguir la Alquilantes Ciclofosfamida
Benda/bor/DMS IR y mel
mejor respuesta posible valorando tanto la cantidad Bendamustina
Cor y CFM
absoluta de la CLL involucrada (CLLi) como el diferen- Bor: PNP
Bortezomib Combinaciones
cial (dCLL); el cálculo de la ratio carece de valor pro- IP Carfilzomib Rápidos
CFZ: cor
nóstico. En casos seleccionados, puede ser de interés Ixa: no PNP,
Ixazomib Bien tolerados
no cor
medir la enfermedad mínima residual (EMR) en MO
Tal: PNP
mediante citometría al final del tratamiento. (Talidomida)
Lentos Lena: cor, IR
La elección de los fármacos se debe ajustar al enfer- IMID Lenalidomida
Menos datos L+P:
Pomalidomida
mo, su ECOG, su edad y la afectación orgánica. movilización
Los enfermos frágiles no candidatos definitivamente Rápido IV, volumen IV
AcMo Daratumumab
a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéti- Bien tolerado S. nefrótico
34
Respecto a los fármacos antiamiloide, existen 2 mo- ❯ Puntos imprescindibles en el manejo

noclonales en desarrollo (birtamimab y CAEL-101) a la de la amiloidosis AL
espera de resultados de nuevos ensayos.
La utilización de doxiciclina, antibiótico con analo- • Diagnóstico precoz correcto.
gía estructural con las antraciclinas, puede inhibir la • Valoración cuidadosa de órganos afectos.
formación de amiloide y se debe considerar su uso • Tratamiento ajustado al enfermo.
durante el tratamiento de inducción. • Tratamiento lo más efectivo posible (inicial y recaídas).
❯ Novedades recientes (American Society of ❯ Bibliografía

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❯ Revisiones generales
❯ No relacionadas con el tratamiento
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• Se confirma la importancia de obtener una res-
puesta rápida y de calidad (dCLL o CLLi < 5-10 mg/ ❯ Estratificación, pronóstico,
L+ IF neg). evaluación de respuesta
• Es imprescindible realizar estudio de FISH al diag-
nóstico en MO, con atención a la t(11,14), con impli- Comenzo RL, Reece D, Palladini G, Seldin D, Sanchorawala V, Landau H, et al. Con-
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uso puede considerarse en situaciones selecciona- criteria for response to treatment in immunoglobulin light chain amyloidosis
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• Existen 2 anticuerpos antiamiloide con ensayos en Sidana S, Milani P, Binder M, Basset M, Tandon N, Foli A, Dispenzieri A, et al. A
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36
ESTRATEGIAS DE FUTURO EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA
Coordinadores:
Dr. Pedro Sánchez Godoy. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid
Dr. José María Guinea de Castro. Hospital Universitario Araba. Vitoria-Gasteiz
37
El diagnóstico hematológico integrado en la nueva década

Joaquín Martínez-López, Mario Rodríguez, Sandra Gómez-Rojas,
Gloria Pérez, Nerea Castro, María Linares
Servicio de Hematología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
El diagnóstico de las enfermedades hematológicas ha a todos los laboratorios que permitía una fase prea-
adquirido una gran complejidad en los últimos años. nalítica y postanalítica comunes. Este proceso que se
La incorporación de las nuevas técnicas genómicas, ha implementado consiste en un sistema de gestión
citómicas y proteómicas implica una aproximación de información de laboratorio (LIMS) basado en un
multidisciplinaria y a veces multicéntrica, así como una entorno web que permite tener acceso on-line a los
adecuada optimización de los procesos diagnósticos resultados de las pruebas de nuestro laboratorio y asi-
y trabajo en equipo y coordinado. La adecuada infor- mismo poder realizar petición electrónica.
matización y gestión de la calidad y el adecuado uso Durante décadas, los analizadores en el laboratorio
de las tecnologías de la información son otros de los de coagulación han detectado la formación de coá-
grandes retos a los que nos estamos enfrentando. La gulos de fibrina de 2 maneras: óptica o mecánica. Ac-
centralización de los estudios más complejos para una tualmente, la mayoría de los analizadores utilizan otros
mejor optimización de los recursos y permitir econo- métodos, tales como test cromogénicos, aglutinación
mías de escala es un proceso irreversible. En función en látex e inmunoensayos.
del análisis de la actividad de nuestro laboratorio, las Sin embargo, métodos adicionales como la quimio-
pruebas hematológicas corresponden al 40% del glo- luminiscencia están actualmente disponibles y pre-
bal de las pruebas realizadas en el laboratorio; de esto sentan un gran potencial, mejorando la sensibilidad
se desprende que existe gran carga de trabajo en los y la precisión de las mediciones. En este momento,
laboratorios de hematología, sin olvidar el alto grado es posible determinar mediante quimioluminiscencia
de cualificación y tecnificación. En nuestra opinión es- niveles de factor de von Willebrand (FvW) antigénico,
tos son los mayores retos a los que nos enfrentamos. FvW RCo, unión de FvW al colágeno, anticuerpos IgG
Las fortalezas de la especialidad de hematología anti-FP4 para el diagnóstico y seguimiento de trombo-
son claras: el mismo médico es capaz de participar citopenia inducida por heparina (TIH), niveles de ADA-
en el diagnóstico y el tratamiento de un enfermo, es lo MTS13 y anticuerpos antifosfolípido, tanto anticardioli-
que podemos llamar una especialidad bilingüe. Nada pinas IgG e IgM como anti-B2GP IgG e IgM.
más y nada menos que brindar una atención integral Un estudio australiano(1) comparó la quimiolumi-
y dentro de un proceso transversal, más eficiente. niscencia con enzimoinmunoanálisis de adsorción
En el Hospital Universitario 12 de Octubre hemos (ELISA) automatizado para el diagnóstico de la en-
apostado por un modelo en que el hematólogo rea- fermedad de von Willebrand y para la prueba de res-
liza el diagnóstico global de la patología hematoló- puesta a la desmopresina. Ambos métodos resultaron
gica desde un estudio de coagulación básico o he- ser totalmente comparables, mostrando la quimiolu-
mograma hasta el diagnóstico molecular de última miniscencia mayor sensibilidad a la hora de detectar
generación. Además de ofertar los estudios más com- y monitorizar niveles bajos de FvW, junto con menor
plejos a centros donde no se dispone de ellos que variabilidad intratest.
permiten una economía de escala, permitiendo que Los test que evalúan la hemostasia de forma global,
trabajemos en red. la tromboelastografía, tromboelastometría (ROTEM) y
Desde el año 2011, en el que dispusimos de nuevas el test de generación de trombina, tienen cada vez
instalaciones en nuestro hospital, se inició un proceso mayor uso en el ámbito hospitalario.
de integración funcional de todos los laboratorios, ba- La tromboelastografía y, especialmente, la trom-
sado en un programa informático (SIL, Infinity) común boelastometría son muy útiles en situaciones clínicas
38
que conllevan un importante sangrado, ya que ade- llar un sistema basado en algoritmos de inteligencia
más se obtienen resultados en pocos minutos. Ambas artificial que permita la automatización del proceso.
hacen una evaluación gráfica de todo el proceso Para ello, contamos con la experiencia de SpotLab.
coagulativo, desde la formación del coágulo hasta la SpotLab es una spin-off de la Universidad Politécni-
fibrinolisis. Clásicamente, su principal uso ha sido a pie ca de Madrid cuyo origen se remonta al desarrollo de
de cama en el quirófano de cirugía cardiaca, en tras- videojuegos para el diagnóstico de malaria. El video-
plante hepático y en unidades de politrauma, para juego MalariaSpot demostró la capacidad del crowd-
guiar la administración de hemoderivados, ya que el sourcing y la inteligencia artificial para el diagnóstico
uso de tromboelastometría en estas situaciones ha hematológico(2). En la actualidad, SpotLab desarrolla
demostrado reducir los requerimientos transfusionales. tecnología pionera e innovadora en el campo de la
Otros posibles usos de la tromboelastometría son la telemedicina.
monitorización y optimización de agentes bypass en En primer lugar, se realizará una base de datos ano-
hemofilias A y B con sangrado en presencia de inhi- tada de médulas óseas que pueda utilizarse para
bidor. Adicionalmente, algunos autores han utilizado entrenar redes neuronales artificiales, a la vez que se
con éxito la tromboelastometría para evaluar el riesgo desarrolla un entorno digital que facilite el diagnóstico
trombótico en pacientes sometidos a cirugía mayor y hematológico en el entorno clínico. La adquisición de
prevenir las complicaciones tromboembólicas. imágenes se realizará a través de teléfonos móviles de
El test de generación de trombina ha sido muy utili- tipo smartphones acoplados a dispositivos impresos
zado en el ámbito de la investigación para monitorizar mediante tecnología de impresión 3D. Para el análi-
tratamientos anticoagulantes y antiagregantes, deter- sis, se desarrollará una plataforma web que permita
minar riesgo hemorrágico en pacientes con enferme- no solo la interacción entre citólogos del hospital, sino
dad de von Willebrand o hemofilia A, monitorizar la ad- poder conectar de forma remota con otros hospitales.
ministración de factor en hemofilia A, evaluar el riesgo Una vez desarrollada y anotada la base de datos
trombótico en pacientes con trombofilias diagnostica- de médulas óseas, se desarrollarán algoritmos de in-
das, estimar el riesgo de recurrencia de enfermedad teligencia artificial que facilitarán el proceso de diag-
tromboembólica venosa (ETEV), establecer nuevos nóstico de enfermedades hematológicas (Figura 1).
factores de riesgo trombótico, evaluar la hipercoagula- La hematimetría está sufriendo una gran revolución;
bilidad en gestantes o en mujeres en tratamiento con además de los parámetros habituales del hemogra-
anticonceptivos, etc. Una importante limitación de esta ma, existen nuevos parámetros en investigación que
prueba es la falta de una estandarización de la técni- van más allá y nos van a ayudar de forma rápida y
ca, lo cual dificulta su uso en laboratorios clínicos. eficaz en el screening diagnóstico de diferentes pa-
El examen microscópico y la clasificación de las cé- tologías:
lulas hematopoyéticas constituyen todavía un paso • Parámetros eritrocitarios. Fundamentalmente, el es-
crítico para el diagnóstico de las enfermedades he- tudio de parámetros de reticulocitos, que están apor-
matológicas. Sin embargo, es una técnica laboriosa, tando gran información en el diagnóstico diferencial
que consume mucho tiempo y cuyos resultados están de anemias: algunos ya validados por la Food and
ligados a la variabilidad entre los observadores. Drugs Administration (FDA), como el %Hipo (porcenta-
La digitalización de imágenes puede ayudar a es- je de hematíes hipocromos) o la CHr (concentración
tandarizar de una manera más eficiente el análisis de de hemoglobina reticulocitaria), y otros en investiga-
médula ósea y sangre periférica, además de poder ción, como LHD (low hemoglobin density), MAF (micro-
ser una herramienta excelente para fines docentes. cytic anemia factor) o Rsf (red cell size factor). Ayudan
Además, el uso de softwares para la clasificación y en el diagnóstico diferencial de anemias microcíticas
cuantificación de células podría aportar un valor adi- (anemia de trastornos crónicos –ATC– vs. ferropéni-
cional a la digitalización de muestras para su diag- ca, déficit funcional de hierro). Se estudia también la
nóstico. capacidad de estos parámetros para predecir la res-
Sin embargo, hay muy poca literatura científica que puesta hematopoyética de la médula ósea.
explore el diagnóstico automático de la médula ósea. • Parámetros plaquetarios: de forma equiparable
Por ello, en el Laboratorio de Hematología del Hospital a los parámetros de reticulocitos, se estudian las pla-
Universitario 12 de Octubre, nos planteamos desarro- quetas reticuladas (RP) y la fracción de plaquetas in-
39
Figura 1. Algoritmo de digitalización y análisis automatizado de estudios de médula ósea (SpotLab).
maduras (IP), para diferenciar trombopenias centrales algoritmos expertos automatizados para el análisis de
vs. periféricas. imágenes microscópicas de médula ósea y sangre
• Parámetros de serie blanca. La variabilidad morfo- periférica.
lógica de los 5 tipos leucocitarios en sangre periférica Las estrategias de machine learning(3-5) probable-
en distintos supuestos clínicos es capaz de ser detec- mente constituyan el futuro de todos los laboratorios
tada de forma eficaz y objetiva por los analizadores automatizados. Es un método de análisis de datos
automáticos. De esta manera, están en auge nuevos que automatiza la construcción de modelos analí-
parámetros que desde el hemograma nos ayudan en ticos. Está basado en la inteligencia artificial y en la
la detección de patología. En este sentido, podemos idea de que los sistemas pueden aprender de datos,
destacar: identificar patrones y tomar decisiones con mínima
-– MDW (monocyte distribution wide). A través de la intervención humana. De esta forma, en el laborato-
tecnología de Beckman Coulter (volumen conductivi- rio el objetivo sería la construcción de algoritmos de
dad y scatter –VCS–), se ha validado (FDA) este pará- predicción de forma automática que sirvieran como
metro basado en las diferencias en volumen y tama- screening.
ño de los monocitos, siendo un marcador temprano Finalmente, otro proceso inexorable es acercar al
de sepsis (early sepsis indicator –ESI–), equiparable en pie de la cama del enfermo algunas pruebas en las
S y E a otros parámetros clásicos como la proteína C que el resultado tiene que estar en minutos, por ejem-
reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT), con la venta- plo, la elastotrombografía y los hemogramas en algu-
ja de ser obtenido de forma más rápida y coste efecti- nas situaciones. El laboratorio se encargaría de ase-
va. Están en desarrollo varios ensayos clínicos. gurar la calidad de los resultados, pero la técnica se
Otros de los grandes retos son la telemedicina y el realizaría a pie de cama por el personal que atiende
big data; en estos momentos estamos trabajando directamente al enfermo.
para el desarrollo de sistemas expertos de análisis de Otro aspecto importante que no debemos olvidar
datos agregados para el diagnóstico diferencial de es la mejora continua y la calidad dentro de los labo-
algunas enfermedades infecciosas como COVID-19; ratorios; debemos dirigirnos hacia la consecución de
en este congreso presentaremos una comunicación acreditaciones de calidad de nuestros laboratorios, a
oral sobre este tema. También, se están desarrollando pesar del gran esfuerzo que requiere.
40
❯ Bibliografía 3. Bigorra L, Larriba I, Gutiérrez-Gallego R. Machine learning algorithms for ac-

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41
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
Coordinadores:
Dra. Gemma Moreno Jiménez. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Dr. Pablo Rodríguez Wilhelmi. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
❯
El LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) lo recordare-
mos como diferente, pero no vamos a dejar de aprovechar la oportunidad que supone este momento,
en la fórmula que sea, para continuar aprendiendo y actualizando el conocimiento en todas las disci-
plinas de nuestra especialidad. En este simposio de medicina transfusional, a través de 3 interesantes
ponencias, abordaremos estrategias para el diagnóstico y el manejo de diferentes escenarios en nuestra
práctica diaria.
La anemia hemolítica autoinmune producida por fármacos se trata de una complicación rara pero
que puede ser producida por un gran número de fármacos, algunos de uso frecuente. Además, en los
últimos años son cada vez más los casos comunicados en relación con tratamientos emergentes, como
pueden ser los inhibidores de los puntos de control inmunitario. Por ello, es importante tener esta posi-
bilidad diagnóstica presente dentro del diagnóstico diferencial del paciente con anemia hemolítica.
Según el fármaco implicado, los mecanismos fisiopatológicos pueden ser diferentes en cada caso y la
confirmación de la sospecha diagnóstica requerirá la realización de un estudio serológico específico. El
Dr. Eduardo Muñiz nos acercará a las distintas hipótesis que explican estos mecanismos y a los últimos
avances en su conocimiento, los fármacos que hay que tener en consideración de forma más frecuente
en la actualidad y las técnicas inmunohematológicas, algunas a nuestro alcance y otras disponibles en
laboratorios de referencia, que permitirían documentar de forma correcta esta etiología.
En cuanto al manejo transfusional en el paciente hematológico, en los últimos años en nuestro ám-
bito existe una creciente sensibilidad en cuanto al uso óptimo de componentes sanguíneos, pero en
la práctica diaria resulta difícil extender la implementación de estas políticas restrictivas en pacientes
❮
oncohematológicas por falta de evidencia científica en este ámbito, así como por la complejidad de los
pacientes. La Dra. Ana Kerguelen revisará cuál es la situación actual y profundizará en el conocimiento
actual de las guías de práctica clínica, la evidencia existente en determinados supuestos y la posibilidad
de utilizar alternativas a la transfusión en nuestros pacientes.
Por último, con respecto al uso óptimo de hemoderivados plasmáticos, es necesario realizar una re-
flexión profunda en cuanto a la situación de abastecimiento de plasma y sus derivados en nuestro país.
Dentro de las medidas que se pueden adoptar para mejorar esta situación está la implementación
de estrategias hospitalarias para el uso racional de derivados plasmáticos. La Dra. Cristina Arbona nos
expondrá una revisión basada en la evidencia científica existente de las indicaciones de los derivados
plasmáticos más utilizados, así como las dosis óptimas recomendables en cada caso.
42
Anemia hemolítica autoinmune producida por fármacos:

mecanismo, diagnóstico inmunohematológico y manejo
Eduardo Muñíz-Díaz
División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona
❯ Introducción desencadenar una respuesta inmune y producir la

aparición de anticuerpos dirigidos contra el fármaco,
La primera referencia sobre anemia hemolítica autoin- contra un antígeno constituido por una parte del fár-
mune producida por fármacos (AHAIPF) data de 1953 maco y una parte de la proteína, o solamente contra
cuando se describe un caso producido por un antico- la proteína. El bajo peso molecular de la mayoría de
micial, la mefenitoína(1). Tres años más tarde se publi- los fármacos puede explicar, en parte, por qué la AHAI-
ca el primer caso en el que la sospecha clínica viene PF es una entidad rara. Lo que todavía no conocemos
apoyada por un estudio serológico que demuestra con exactitud es por qué solo algunas personas desa-
que el estibofeno, empleado para el tratamiento de rrollan esta complicación o, lo que es aún más impor-
la esquistosomiasis, es capaz de producir una ane- tante, por qué solo algunas de ellas acaban presen-
mia hemolítica(2). No se conoce la prevalencia exacta tando un cuadro clínico grave, cuando muchos de los
de esta complicación, pero en los Estados Unidos se fármacos implicados están siendo empleados en el
estima que un 10% de las anemias hemolíticas auto- tratamiento de miles de pacientes.
inmunes que se diagnostican cada año (1 caso por
cada 100.000 habitantes) corresponde en realidad a
una AHAIPF(3). Seguramente, el número de casos debe ❯ Mecanismo patogénico
ser superior, si pensamos que los datos se obtienen
a partir de los casos más graves que son los únicos Los anticuerpos implicados en la AHAIPF son de 2 ti-
habitualmente reportados. pos: farmacoindependientes y farmacodependientes.
En 2017 se estimó que alrededor de 130 fármacos Los anticuerpos farmacoindependientes son aque-
habían estado implicados en casos de AHAIPF en los llos que podemos detectar in vitro sin necesidad de
que la sospecha clínica venía avalada por un estu- añadir el fármaco, porque los anticuerpos desenca-
dio serológico confirmatorio(4). En las series más am- denados por el fármaco reaccionan contra los hema-
plias de casos clínicos reportados(5) destacan, por su tíes del paciente de la misma manera que lo hacen
mayor prevalencia, los antimicrobianos (42%), antiin- los autoanticuerpos responsables de una anemia
flamatorios (16%), antineoplásicos (13%) y antihiper- hemolítica autoinmune (AHAI) primaria o secundaria.
tensivos/diuréticos (6%). Los ejemplos más frecuentes Ambos tipos de anticuerpos son indistinguibles. El pro-
son debidos a cefalosporinas de segunda y tercera totipo de fármaco es la metildopa, capaz de inducir la
generación, diclofenaco, rifampicina, oxaliplatino y flu- formación de anticuerpos en un 15% de los pacientes
darabina(6). que la toman y de producir una anemia hemolítica en
Para que una sustancia química resulte inmunogé- un 0,5-1% de los mismos (Figura 1). En la actualidad,
nica se requiere que esta tenga un peso molecular la fludarabina ha tomado el relevo de la metildopa
superior a 1.000 kDa, preferiblemente > 10.000 kDa. La como ejemplo de los fármacos que se asocian al me-
penicilina está muy por debajo, con un peso molecu- canismo farmacoindependiente.
lar de 300 kDa. Estos “haptenos” son antigénicos pero Los anticuerpos farmacodependientes son los que
no inmunogénicos, a menos que se conjuguen con solo se ponen en evidencia in vitro en presencia del
otra molécula de mayor peso molecular como una fármaco, ya sea recubriendo unos hematíes con el
proteína. Los conjugados resultantes sí que pueden fármaco o poniéndolo en contacto con el plasma
43
del paciente. Estos anticuerpos están dirigidos contra brana del hematíe a la que se ha unido. En el históri-
un epítopo presente en el fármaco y/o en uno de sus camente conocido como mecanismo de “adsorción”,
metabolitos, o bien contra un epítopo resultante de la el fármaco se une de forma covalente a proteínas
combinación del fármaco con la proteína de mem- de la membrana del hematíe y, cuando el paciente
desarrolla anticuerpos IgG,
estos se fijan al fármaco
Hematíe (antígenos Rh) que permanece unido a la
membrana; los hematíes re-
+ cubiertos de fármaco con
H el anticuerpo unido son se-
cuestrados por los macró-
fagos a través del receptor
Hematíe con Autoanticuerpos para el fragmento Fc de las
antígenos Rh
“alterados” inmunoglobulinas IgG, pro-
duciendo una hemólisis ex-
+ travascular. Ocasionalmen-
H te, el complemento puede
unirse secundariamente.
Este es el mecanismo em-
Hematíe pleado por la penicilina y la
recubierto con mayoría de las cefalospori-
autoanticuerpos nas (Figura 2).
Hemólisis
extravascular H La mayoría de los anticuer-
pos farmacodependientes
capaces de provocar los
cuadros clínicos más graves
Figura 1. Anticuerpos farmacoindependientes. a través de un mecanismo
de hemólisis intravascular,
que suele acompañarse de
Fármaco Hematíe insuficiencia renal, coagu-
lación intravascular disemi-
+ H nada e incluso del falleci-

miento del paciente, suelen
actuar con la cooperación
Anticuerpos del complemento. A menu-
Adsorción firme
del fármaco sobre antifármaco do no es posible demostrar
el hematíe su presencia mediante el re-
cubrimiento de los hematíes
H + con el fármaco y se requiere
una estrategia alternativa
consistente en la incuba-
ción inicial del fármaco con
Hematíe recubierto el plasma del paciente, don-
con fármaco de están presentes los anti-
y antifármaco
H cuerpos contra el fármaco,
y, en un segundo tiempo,
poniendo a ambos en con-
tacto con los hematíes. Este
Figura 2. Anticuerpos farmacodependientes. Adsorción firme del fármaco. mecanismo corresponde al
44
con la penicilina mediante

Fármaco Anticuerpos
antifármaco pruebas de inhibición del
hapteno. Por el contrario,
+ otros fármacos provocan la
aparición de anticuerpos
que reconocen un epítopo
Hematíe que resulta de la combi-
Complejos inmunes
nación del fármaco con la
+ H proteína de membrana del

hematíe. Estos anticuerpos
no son inhibidos con la pre-
sencia del fármaco in vitro,
porque el epítopo que reco-
Hematíe nocen no es exclusivo del
sensibilizado Complemento fármaco. Estos anticuerpos
corresponden a los que se
Hemólisis H H + consideraban responsables
intravascular del mecanismo de “inmuno-
complejos”.
Finalmente, se ha descrito
un cuarto posible mecanis-
Figura 3. Anticuerpos dependientes. Formación de complejos inmunes. mo, según el cual algunos
fármacos serían capaces
de modificar la membrana
que históricamente se conoce como el mecanismo del hematíe de tal manera que diversas proteínas
de “inmunocomplejos” que, si bien tuvo un gran pre- plasmáticas serían adsorbidas por el hematíe de for-
dicamento en los años setenta, posteriormente fue ma inespecífica. Este es el mecanismo no inmune que
cuestionado por algunos autores (Figura 3).
(3)
se atribuyó al fármaco cefalotina al observar que los
Habibi(7) y, posteriormente, Salama y Mueller-Eckardt(8), hematíes tratados con cefalotina eran capaces de
y también Garratty(5), presentaron un nuevo modelo, el adsorber IgG, C3, albúmina, fibrinógeno y otras pro-
del “mecanismo patogénico unificado”, que integra los teínas tras su incubación con el plasma. La presencia
3 mecanismos anteriores en uno solo. Apoyándose en de estas proteínas adheridas a la membrana puede
diversos experimentos, el modelo señala que, cuando ponerse de manifiesto mediante la técnica de la anti-
se inyectan sustancias químicas de bajo peso mole- globulina (Figura 4).
cular a un animal, este no es capaz de producir an- Inicialmente, se pensó que se trataba de un fenóme-
ticuerpos, pero, si la sustancia se une a una proteína no que solo acontecía in vitro y, por tanto, carente de sig-
(por ejemplo, albúmina), la estructura resultante puede nificado clínico, pero pronto se observó que esta fijación
producir 3 tipos de anticuerpos: unos dirigidos única- no inmunológica también podía desembocar en un
mente contra la sustancia química (hapteno), otros cuadro de anemia hemolítica. Con la técnica de los mo-
reactivos frente a una combinación del hapteno con nocitos en monocapa que permite medir la actividad
la proteína y, finalmente, otros capaces de reconocer hemolítica in vitro de los anticuerpos, pudo comprobar-
exclusivamente a la proteína. En la práctica, el modelo se que, efectivamente, los macrófagos interaccionaban
implica que un mismo paciente puede desarrollar 1, 2 con estos hematíes recubiertos con distintas proteínas
y hasta los 3 tipos de anticuerpos. Los anticuerpos de produciendo una disminución en la supervivencia de
tipo penicilina se unen fuertemente a la proteína y pro- los mismos. Algunos de los fármacos que emplean este
ducen la formación de anticuerpos mayoritariamente mecanismo son los inhibidores de la β-lactamasa (cla-
dirigidos contra el fármaco, como prueba el hecho de vulánico, sulbactam, tazobactam) y los fármacos de la
poder inhibir la unión de los anticuerpos a su epítopo familia del platino (cisplatino, oxaliplatino, carboplatino),
con una incubación previa in vitro de los anticuerpos sin intervención de ningún tipo de anticuerpos(5).
45
Muchos de los casos pu-

Cefalotina Hematíe blicados de AHAIPF no tie-
*
* ***
nen el grado de evidencia
* + H deseable para establecer
** * la imputabilidad inequívo-
* ca del fármaco. Se apoyan,
exclusivamente, en la coin-
Hematíe con Proteínas séricas
cefalotina y cidencia temporal entre la
***
modificación de administración del fármaco
membrana y la aparición del cuadro
* H * + clínico, y en la resolución del
* ** mismo cuando se interrum-

pe el tratamiento. Aunque
esta observación clínica es
muy importante, a veces la
***
Hematíe con modificación única posible, es necesario
de “membrana” y
* H * adsorción inespecífica de
proteínas séricas
acompañarla de un estudio
serológico que demuestre la
* ** presencia de los anticuer-
pos responsables. La prueba
Figura 4. Adsorción inespecífica de proteínas. directa de la antiglobulina
(PDATG) es habitualmente
positiva, aunque en algunos
❯ Diagnóstico casos puede resultar negativa, especialmente cuan-
do se ha producido una hemólisis masiva y/o el pa-
El diagnóstico de la AHAIPF se establece a partir de los ciente ha sido transfundido. El resultado positivo puede
datos clínicos y de laboratorio. deberse a la presencia de anti-IgG, de anti-C3 o a la
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de presencia de ambos factores inmunes. Cuando el re-
hemólisis inducido por el fármaco. En los pacientes que sultado positivo se hace extensivo al plasma y al eluido
presentan una hemólisis intravascular aguda poco de los hematíes del paciente, cabe priorizar el diag-
después del inicio del tratamiento con el fármaco van nóstico de AHAI por anticuerpos calientes, mucho más
a confluir los síntomas y signos característicos de una frecuente que la AHAIPF. La medicación recibida por el
hemólisis grave. Estos casos suelen darse en pacientes paciente puede convertirse en un elemento de despis-
que ya habían sido medicados con el fármaco en oca- te si no reconocemos que estos resultados serológicos
siones anteriores y que al restablecerlo presentan de son característicos de una AHAI por anticuerpos ca-
forma abrupta e inesperada un episodio de anemia lientes.Tal como se mencionó, no es posible diferenciar
hemolítica grave. Probablemente, se trata de pacien- si los resultados serológicos corresponden inequívoca-
tes portadores de anticuerpos contra el fármaco que, mente a una AHAI por anticuerpos calientes o a un
al volver a tomarlo, desarrollan una respuesta inmune caso de AHAIPF cuando el fármaco genera anticuer-
secundaria que desemboca en una hemólisis intra- pos farmacoindependientes (metildopa, fludarabina).
vascular aguda. En los pacientes en los que la historia Una posibilidad es observar si la interrupción del fár-
clínica no revela de inicio un tratamiento previo con el maco conlleva la mejora de la anemia, habitualmente
fármaco hay que insistir en la búsqueda de otros que entre 1 y 2 semanas más tarde, si bien el estudio seroló-
compartan con el actual una misma o similar estructu- gico (PDATG positiva) se puede mantener sin cambios
ra bioquímica. Otros pacientes, por el contrario, presen- durante meses. En los casos en los que el paciente ha
tan un cuadro clínico más moderado en el contexto de sido tratado con esteroides, el diagnóstico diferencial
una hemólisis extravascular que se instaura de manera se complica, porque no podremos asegurar si la remi-
progresiva hasta que la anemia y/o los signos biológi- sión se debe a la interrupción del tratamiento o a la
cos de hemólisis se hacen evidentes. acción de los esteroides.
46
Cuando el plasma del paciente no es reactivo o en poco tiempo. Una excepción es lo que acontece
cuando el eluido de los hematíes del paciente tampo- con el cefotetán, una cefalosporina semisintética que
co reacciona, podemos plantearnos un estudio inmu- puede permanecer durante varias semanas después
nohematológico específico para intentar demostrar la de la interrupción del tratamiento. Cuando se conoce
presencia de anticuerpos producidos por el fármaco. que el fármaco del que sospechamos ha producido
El estudio serológico se aborda en función del cono- una hemólisis intravascular aguda, asociada en algún
cimiento que se tiene en torno al fármaco y a su me- caso al fallecimiento del paciente, se recomienda el re-
canismo de acción en casos previos reportados. Bási- cambio plasmático. A menudo se plantea la cuestión
camente, se reproducen in vitro los 2 mecanismos de de si el fármaco retirado puede o no ser reemplazado
acción tradicionalmente aceptados, el mecanismo de por otro de características similares y lo cierto es que
“adsorción” y el mecanismo de “inmunocomplejos”. Si disponemos de poca evidencia para responder a esta
el fármaco está claramente asociado a unos de estos cuestión. En el caso de las cefalosporinas se han reali-
2 mecanismos, se prioriza el estudio del mecanismo ha- zado algunos estudios de reactividad cruzada entre las
bitual. Si se desconoce el mecanismo de acción, es ne- mismas demostrando que esta reactividad cruzada es
cesario contemplar e investigar ambas posibilidades. escasa(9); no obstante, resulta arriesgado prescribir un
En el mecanismo de “adsorción” tratamos de demos- fármaco similar que pueda contribuir a agravar más el
trar la presencia de anticuerpos enfrentando el plasma precario estado del paciente.
o eluido del paciente a unos hematíes previamente
tratados con el fármaco y siempre en paralelo con los
correspondientes controles (hematíes sin tratar con el ❯ Anemia hemolítica autoinmune
fármaco) que nos permiten validar el resultado (reac- producida por fármacos en el trasplante
ción frente a los hematíes tratados con el fármaco y au-
sencia de reacción frente a los hematíes no tratados). La anemia hemolítica es relativamente frecuente des-
En el mecanismo de “inmunocomplejos” se realiza pués del trasplante. En algunos casos, obedece a una
una incubación previa entre el plasma del paciente y etiología inmune y, en otros, a causas no inmunes (por
el fármaco, y después la mezcla se enfrenta a los he- ejemplo, microangiopatía trombótica o síndrome uré-
matíes, siempre en paralelo con un control negativo mico-hemolítico). En el grupo de las anemias hemolí-
consistente en la mezcla de un plasma AB con el fár- ticas inmunes se encuentran las de causa aloinmune
maco. La validación del resultado positivo exige que (reacciones transfusionales y síndrome del linfocito
la primera mezcla reaccione con los hematíes y que, pasajero), autoinmune (AHAI, aplasia de serie roja) y
por el contrario, la segunda no reaccione. la AHAIPF, que puede estar mediada por anticuerpos
En la práctica se emplean diferentes tipos de control farmacodependientes y farmacoindependientes(4,5).
para ambos abordajes, pero con finalidad docente Seguramente, lo que a menudo consideramos una
solo se explica el tipo de control más común e impres- AHAI sin más, en el paciente trasplantado, puede ser
cindible. en realidad una AHAIPF, porque en la génesis de la
misma pueden estar presentes algunos de los fárma-
cos inmunosupresores que interfieren con el sistema
❯ Tratamiento inmunológico del paciente, favoreciendo la aparición
de autoanticuerpos. Entre estos fármacos destacan el
El tratamiento más básico suele consistir en la inte- alemtuzumab (anti-CD52), la ciclosporina, el daclizu-
rrupción del tratamiento, con lo que, en la mayoría de mab (anti-Tac/CD25), el micofenolato de mofetilo y el
los casos, suele producirse la remisión de la anemia tacrolimus.
hemolítica(4). No hay evidencia suficiente de que los Como sucede con los pacientes no trasplantados,
esteroides consigan algún efecto en los cuadros de los resultados obtenidos en el estudio serológico bási-
AHAIPF y es posible que el beneficio que se les atribuye co van a servir para guiar la estrategia que vamos a
en muchas publicaciones derive en realidad de la in- emplear para demostrar la implicación del fármaco.
terrupción del tratamiento con el fármaco. La mayoría Si se trata de anticuerpos farmacoindependientes, no
de los fármacos se eliminan rápidamente del torrente hay posibilidad de continuar con el estudio, ya que
sanguíneo, con lo que su efecto nocivo desaparece los autoanticuerpos propios de la AHAI y los anticuer-
47
nismo o fabricadas en el
PD-L1 se une con PD-1 e impide que El bloqueo de PD-L1 o de PD-1 laboratorio con el objetivo
la célula T destruya la célula tumoral permite que la célula T destruya de optimizar o de restau-
la célula tumoral rar la función del sistema
inmune.
Muerte de una Los llamados inhibidores
Célula tumoral célula tumoral de los puntos de control in-
munitarios (IPCI) o check-
point inhibitors, según la
terminología inglesa, cons-
PD-L1 PD-L1 tituyen uno de los posibles
Antígeno tipos de inmunoterapia
Anti-PD-L1 que han venido empleán-
Receptor de
células T Anti- dose con éxito en estos
PD-1 últimos años para el trata-
PD-1
miento del melanoma, tu-
PD-1
mores de cabeza y cuello,
carcinoma pulmonar, car-
cinoma renal, carcinoma
de vejiga y linfoma de Hod-
Célula T Célula T
gkin. Los IPCI son proteínas
presentes en diversas cé-
Figura 5. Mecanismo de acción de los inhibidores de los puntos de control inmunitarios. lulas del sistema inmune
(linfocitos T citotóxicos) y
en células tumorales, que
pos farmacoindependientes son indistinguibles. Por el son necesarias para finalizar la respuesta inmune y
contrario, si el plasma y el eluido no son reactivos, te- evitar una respuesta inmune permanente y desme-
nemos la oportunidad de investigar en ambos la pre- dida. Los IPCI actúan bloqueando estas proteínas e
sencia de anticuerpos farmacodependientes. impidiendo la unión con el ligando presente en las
En las AHAI postrasplante concurren ciertas ca- células tumorales. Este efecto permite que los linfoci-
racterísticas clínicas diferenciales a tener en cuenta tos T actúen de forma más eficiente y sostenida en su
para el correcto diagnóstico y es que a veces cursan misión de destruir a las células tumorales. En los IPCI
en forma de un síndrome por aglutininas frías, algu- se incluyen la proteína CTLA-4 presente en linfocitos T
nas de ellas pueden asociarse a un síndrome linfo- citotóxicos, las proteínas B7-1/B7-2 presentes en las
proliferativo postrasplante y, finalmente, pueden apa- células presentadoras del antígeno y las proteínas de
recer mucho tiempo después del trasplante (hasta muerte programada 1 (PD-1), presentes también en
más de 2 años) y del tratamiento con el fármaco los linfocitos T, y el ligando de muerte programada 1
sospechoso. (PD-L1), presente en las células tumorales. En 2011 fue
aprobado el primer inhibidor, un anticuerpo mono-
clonal anti-CTLA-4, conocido como ipilimumab, para
❯ Inmunoterapia y anemia hemolítica el tratamiento del melanoma irresecable y, desde en-
autoinmune producida por fármacos tonces, ha habido una afluencia progresiva y nume-
rosa en el mercado de nuevos inhibidores dirigidos,
La inmunoterapia, también denominada terapia mayoritariamente, contra la PD-1 (pembrolizumab, ni-
biológica, empleada en el tratamiento de diferentes volumab, cemiplimab) y la PD-L1 (atezolizumab, ave-
tipos de tumores sólidos y neoplasias hematológi- lumab, durvalumab), mientras se siguen ensayando
cas, estimula las defensas naturales del organismo otros nuevos inhibidores(10) (Figura 5).
a fin de combatir y destruir a las células neoplási- En el periodo 2012-2018 la Food and Drug Admin-
cas. Utiliza sustancias producidas por el propio orga- istration (FDA) tenía registrados en su base de datos
48
68 casos de AHAI producidos por IPCI: 43 por nivo- propio de las AHAIPF debidas a anticuerpos farmaco-
lumab, 13 por pembrolizumab, 7 por ipilimumab y 5 independientes.
por atezolizumab. En general, todos los casos fueron
considerados graves. En el conjunto de los efectos
adversos registrados por la FDA, la AHAI inducida por ❯ Bibliografía
IPCI es una complicación muy poco frecuente que
se da en un porcentaje algo superior con los inhibi- 1. Snapper I, Marks D, Scwartz L, Hollander l. Hemolytic anemia secondary to
dores de la PD-1/PD-L1 (0,15-0,25%) que con los in- Mesantoin. Ann Intern Med. 1953;39:619-23.
hibidores de la proteína CTLA-4 (0,06%). La mayoría 2. Harris JW. Studies on the mechanisms of a drug-induced hemolytic anemia.
de los pacientes que presentaron esta complicación J Lab Clin Med. 1956;47:760-5.
estaban siendo tratados de un melanoma (32 ca- 3. Petz LD, Garratty G. Immune hemolytic anemias. 2nd ed. Philadelphia:
sos) o de un carcinoma pulmonar (24 casos). En un Churchill Livingstone; 2004.
25% de los pacientes, la AHAI se acompañó de otros 4. Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hilla A. Guidelines on the
efectos indeseables de tipo inmune. La aparición de management of drug-induced immune and secondary autoimmune, haemo-
la anemia puede acontecer poco después de co- lytic anaemia. Br J Haematol. 2017;177:208-20.
menzar el tratamiento o un tiempo después, con una 5. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with drug therapy. Blood
mediana de 10 semanas (rango: 2-78). La mayoría Rev. 2010;24:143-50.
de los casos respondieron al tratamiento con esteroi- 6. Salama A. Drug-induced immune hemolytic anemia. Expert Opin Drug Saf.
des, pero en 2 casos se produjo el fallecimiento de 2009;8:73-9.
los pacientes. 7. Habibi B. Drug-induced red cell autoantibodies co-developed with
Los resultados de la PDATG en estos casos fue muy drug specific antibodies causing hemolytic anemias. Br J Haematol.
variable, oscilando entre los casos positivos debidos a 1985;61:139-43.
IgG, a C3 o a ambos factores inmunes y los casos ne- 8. Mueller-Eckhardt C, Salama A. Drug-induced immune cytopenias: a unifying
gativos que en una serie publicada de 15 pacientes pathogenic concept with special emphasis on the role of drug metabolites.
alcanzaban el 36% de los casos, mientras que la AHAI Transfus Med Rev. 1990;IV:69-77.
primaria o asociada solo supone el 3-11% de los ca- 9. Arndt PA, Garratty G. Cross-reactivity of cefotetan and ceftriaxone antibodies
sos. El estudio serológico a realizar ante la sospecha associated with hemolytic anemia with other cephalosporins and penicillin.
de que un IPCI ha causado un episodio de anemia Am J Clin Pathol. 2002;118:256-62.
hemolítica debe incluir la investigación de los diferen- 10. Tanios G, Doley PB, Munker R. Autoimmune hemolytic anemia and check-
tes mecanismos capaces de producir la hemólisis, a point inhibitors: 68 cases from the FDA database and critical review. Blood.
menos que el estudio inicial nos sitúe en el modelo 2018;Supplement 1:2324.
49
Manejo transfusional en el paciente hematológico

Ana Esther Kerguelén Fuentes, Aurora Viejo Llorente,
Dolores Hernández-Maraver, Víctor Jiménez Yuste
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
❯ Introducción edad avanzada. Los signos y síntomas varían según

la instauración de la anemia, la presencia o no de
La transfusión de sangre alogénica sigue siendo uno sangrado y el desarrollo de mecanismos compen-
de los pilares fundamentales del tratamiento del pa- satorios cardiovasculares, como son el aumento y
ciente hematológico adulto. La autoevaluación con- la redistribución del flujo sanguíneo, el aumento del
tinua de los procesos médicos y la revisión multidisci- difosfoglicerato y el gasto cardiaco y la disminución
plinar de las pautas de transfusión es primordial para de la viscosidad sanguínea. No está claro si un me-
un empleo seguro, clínicamente efectivo y eficiente de jor control de la anemia revertiría el remodelamiento
esta terapéutica, así como para garantizar la calidad
de la atención. Tabla 1. Causas de anemia en el paciente oncológico
Patrón inflamatorio asociado al cáncer (y al tratamiento)
· Descenso relativo de la producción de eritropoyetina (EPO)
❯ Transfusión de concentrados de hematíes · Resistencia a la EPO de la médula ósea
· Anticuerpos anti-eritropoyetina
❯ Generalidades · Atrapamiento del hierro por los macrófagos del sistema mononu-
clear fagocítico
· Incremento de hepcidina
La anemia se define en función de los criterios es-
Ferropenia/Déficit funcional de hierro
tablecidos por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 1968 (OMS 2011) como una concentra- · Anemia ferropénica previa
· Anemia ferropénica secundaria a la neoplasia y a la cirugía
ción de hemoglobina (Hb) < 13 g/dL para hombres · Flebotomías repetidas
y < 120 g/dL para mujeres. El 75% de los pacientes · Sangrado crónico
hematológicos presentan anemia al diagnóstico(1) y Otras causas
hasta un 70-90% la desarrolla durante su curso evolu-
· Insuficiencia renal
tivo, siendo la prevalencia más alta en niños con leu- · Déficit de vitamina B12/Déficit de B12 funcional
cemia aguda (97% aprox.) y linfoma (93% aprox.)(2). · Malabsorción/Desnutrición
La etiología de la anemia es multifactorial (Tabla 1) · Anemia secundaria a infiltración medular por la enfermedad de base
· Anemia secundaria a la supresión de la eritropoyesis por infección/
y es causa de hospitalización, morbilidad y/o mor- inflamación (liberación de citocinas)
talidad. El impacto económico de todo lo expuesto, · Anemia secundaria a quimioterapia/radioterapia
así como de los riesgos asociados a la terapéutica · Anemia hemolítica mecánica
· Anemia hemolítica microangiopática (fármacos/TPH)
tradicionalmente más utilizada (transfusión de con-
· Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (fludara-
centrado de hematíes –CH–), ha concienciado a bina, análogos de purinas o enfermedad de base)
los servicios de transfusión a promover una política · Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (SLP)
restrictiva (“menos es más”) tan controvertida(3-5) e · Aplasia pura de la serie roja secundaria a TPH ABO incompatible
· Aplasia pura de la serie roja secundaria a infección por virus de
impulsar otras alternativas (Tabla 2) (patient blood Epstein-Barr
management –PBM–). · Coagulación intravascular diseminada (leucemia aguda promielo-
El síndrome anémico se ha relacionado específica- cítica)
mente con una mala calidad de vida y un deterioro SLP: síndrome linfoproliferativo; TPH: trasplante de progenitores
hematopoyéticos
significativo del estado funcional de los pacientes de
50
Tabla 2. Alternativas a la transfusión de componentes sanguíneos
Alternativas a la transfusión de concentrados de plaquetas
Ácido tranexámico:
· Pacientes quirúrgicos en los que se espera pérdida de sangre > 500 mL
· Politrauma susceptible de sangrado
· Trombocitopenia secundaria a fallo medular crónico con sangrado
· Sangrado gastrointestinal secundario a úlcera y/o erosión en mucosa (grado 2A)a
Sangrado grave: fibrinógeno (si concentración plasmática < 1,5 g/L)
Uremia con sangrado o previo a procedimiento: diálisis, corregir anemia, considerar desmopresina, etc.
Análogos de trombopoyetinab: a valorar en SMD, AM refractaria, PTI, etc.
Inmunoglobulinas intravenosas: trombopenia inmune, aplasia medular (PTI, refractariedad plaquetaria, etc.)
Controvertido: sustitutos de plaquetas artificiales, plasma pobre en plaquetas, rFVIIa, rFXIII, interleucina 6, interleucina 11, etc.
Alternativas a la transfusión de concentrados de hematíes
Hierro
· Anemia absoluta o deficiencia funcional de hierro (grado 1B)c
· Pacientes no anémicos con bajas reservas de hierro (ferritina < 100 ng/mL y saturación de transferrina < 20%) (grado 1B)c
· En caso de intolerancia o no respuesta al hierro oral está indicada la administración intravenosa (grado 1B)c
Terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AE)
· Indicación individualizada (valor de hemoglobina, antecedentes trombóticos, enfermedad renal crónica, tratamiento QT no curativo, etc.)
· Solicitar estudio del perfil férrico para valorar su uso concomitante y maximizar la eficacia de AE (grado 1Ac/grado 1Aa)
· Anemia preoperatoria en pacientes que rechazan la transfusión de componentes sanguíneos (grado 2B)c
· Anemia preoperatoria en aloinmunizados, especialmente frente a antígenos de alta incidencia (grado 2B)c
· Anemia secundaria a radioterapia/QT (grado 2B)a
· Síndromes linfoproliferativos crónicos y mieloma múltiple en remisión completad
· SMD de bajo riesgo y niveles de eritropoyetina ≤ 500 UI/Lb
· Síndrome hiperhemolítico en la ACF
Desmopresina (DDAVP: 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin): a valorar en la disfunción plaquetaria o toma de antiagregantes; ACF: anemia de
células falciformes; Inmunoglobulinas intravenosas: síndrome hiperhemolítico en la ACF
Alternativas a la transfusión de PFC
Vitamina K
· Pacientes (grado 1B)c con TP prolongados y deficiencia adquirida de vitamina K
Concentrado de complejo protrombínico
· Pacientes tratados con antagonistas de vitamina K y que presentan alguna de estas situaciones clínicas:
– Hemorragia intracraneal (grado 1C)a
– Hemorragia activa (grado 2A)a
– Pacientes que necesitan reversión de anticoagulación (grado 2C)a y/o cirugía urgente (grado 2A)a
a
Documento de Sevilla 2013; b Grupo Español de SMD 2012, TPH 2019 y SEHH; c Recomendaciones de las British Society of Haematology Guidelines de 2015; d Guías de ASCO/
ASH 2020
PFC: plasma fresco congelado; PTI: púrpura trombocitopénica inmune; QT: quimioterapia; SMD: síndrome mielodisplásico; TP: tiempo de protrombina
cardiaco (hipertrofia ventricular izquierda). Por este El umbral exacto de Hb es muy heterogéneo y varía
motivo, cuando la anemia es de naturaleza crónica, en las diferentes guías de práctica clínica (GPC), pero
en el paciente joven y sin cardiopatía, los síntomas desde hace tiempo el criterio es unánime en que la
generalmente son bien tolerados y se desconocen transfusión no es beneficiosa cuando la Hb > 10 g/dL
los efectos beneficiosos de la transfusión. y se cree que sí podría serlo cuando la Hb < 6-7 g/dL(1).
En los pacientes más transfundidos, como son los Los pacientes sometidos a trasplante de progeni-
síndromes mielodisplásicos (SMD) y las hemoglobino- tores hematopoyéticos (TPH) alogénico y la leuce-
patías (HB), hay 2 cuestiones pendientes de resolver: mia aguda en inducción suelen presentar síndrome
el umbral de Hb y el número de CH. anémico secundario a la trombocitopenia y las ma-
51
nifestaciones hemorrágicas agudas, y puede ser pru-
Tabla 3. Manejo transfusional de la anemia de células
dente mantener un hematocrito alrededor del 25% falciformes (ACF)
(Hb ≥ 8 g/dL). En los pacientes con SMD parece re- Variables a tener en cuenta en la indicación de recambio
comendable mantener una Hb pretransfusional entre eritrocitario (RE)
8 y 10 g/dL, en función del estilo de vida del pacien- · Régimen transfusional crónico
te y de la existencia o no de comorbilidades (Hb de · Reacciones transfusionales previas
10 g/dL en el cardiópata). Sin embargo, en la aplasia · Motivo de transfusión (empeoramiento de la anemia y/o complica-
ciones agudas como síndrome torácico agudo)
medular (AM) asintomática solo se debe transfundir · Aloinmunización
cuando la Hb < 6-7 g/dL para evitar el riesgo de sensi- · Umbral de hemoglobina (Hb) y/o hematocritoa, concentración de Hb
bilización frente a los antígenos (Ag) del donante y la y % HbSb (grado 1C)1
· Anemia preoperatoria
sobrecarga férrica.
Pruebas a solicitar en régimen transfusional crónico
La hemosiderosis postransfusional es un factor de
mal pronóstico debido a los efectos secundarios de · Serologías (VHB, VHC y VIH) (grado 1C)1, al diagnóstico y anualmen-
te en caso de trasfusión crónica
su depósito en el tejido cardiaco y hepático, y favore- · Ferritina sérica cada 3 meses (grado 1C)1
cer la aparición de procesos infecciosos, fundamen- · Medición de hierro hepático cada 1-2 años (si sobrecarga férrica
talmente bacterianos y fúngicos. probada o sospecha) (grado 1C)1
La práctica de la transfusión de 2 CH sigue siendo a
Los pacientes con Hb basal < 90 g/L y sin régimen transfusional regular, la Hb
generalizada pese a ser inapropiada (estudios retros- postransfusión no debe exceder de 100 g/L, particularmente si % HbS > 30%.
El umbral de Hb postransfusión podría ser mayor en pacientes transfundidos
pectivos)(6). Los autores no han encontrado diferen- crónicamente o si % HbS es bajo (grado 1C)1; b mantener HbS < 30% trata
cias significativas en la duración de la hospitalización las complicaciones agudas y previene las complicaciones a largo plazo en
y/o la mortalidad a los 30 días cuando la media de pacientes transfundidos de forma crónica
1
Davis BA, Allard S, Qureshi A, Porter JB, Pancham S, Win N, et al.; British Committee
la Hb al alta fue menor (8,9 vs. 9,5 g/dL; p = 0,005). La for Standards in Haematology. (2017). Guidelines on red cell transfusion in sickle cell
transfusión en oncohematología de un único CH es disease. Part I: principles and laboratory aspects. Br J Haematol. 2017;176(2):179-
segura y eficaz, y los sistemas electrónicos de solici- 91
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la
tud de transfusión podrían facilitar la implantación de
inmunodeficiencia humana
esta medida restrictiva(7).
❯ Transfusión en situaciones clínicas especiales do 1C)(8) (Tabla 3). Los servicios de transfusión de los
centros de referencia deben contar con instalaciones
adecuadas y el personal entrenado en procedimien-
❯ Síndromes mielodisplásicos, aplasia de médula ósea tos de recambio manual y/o automatizado (mayor
y hemoglobinopatías: anemia de células falciformes rapidez de disminución de HbS) para situaciones de
y síndromes talasémicos emergencia (grado 1C)(8).
Para una práctica transfusional correcta en los pa- ❯ Recomendaciones para la práctica
cientes diagnosticados de anemia de células falci- clínica transfusional(10)
formes (ACF) (grado 1C)(8), AM y SMD es esencial la
estrecha comunicación entre las unidades clínicas y • Realizar fenotipo eritrocitario (previo a la primera
el servicio de transfusión. transfusión) y/o genotipo (si ha sido transfundido en
En los pacientes con anemia grave (hombres con los últimos 3 meses) a todos los pacientes diagnosti-
Hb < 12 g/dL, mujeres con Hb < 10 g/dL o de acuerdo cados de HB, AM y SMD.
con criterios locales acordados) de causa no conoci- • Transfusión de CH ABO compatible e isof(g)eno-
da y sin déficit de hierro es obligado descartar una HB tipo Rh y Kell (baja calidad de evidencia, recomen-
hereditaria (grado 1B)(9). dación débil)(10) en pacientes no aloinmunizados. En
En la ACF las modalidades de transfusión son: trans- caso de AM(11), SMD y/o HB ya aloinmunizados (baja
fusión simple (corto o largo plazo), recambio eritroci- calidad de evidencia, recomendación débil)(10), con
tario (RE) y RE con hemodilución isovolumétrica. La antecedentes de reacciones hemolíticas y/o transfu-
decisión de una u otra debe ser multidisciplinar, espe- sión compleja (grado 1C)(10), se recomienda ampliar
cialmente en los pacientes con complicaciones (gra- a Fya/Fyb, Jka/Jkb, S/s, siempre y cuando este hecho
52
no suponga un retraso en la transfusión. Se debe co- ma consensuada (grado 1C)(12). La transfusión o RE

nocer el manejo clínico e inmunohematológico de las preoperatorio es objeto de controversia(13) pero se re-
reacciones hemolíticas y notificarlas al sistema de he- comienda mantener una Hb > 9 g/dL en las siguientes
movigilancia (grado 1C)(10). situaciones:
• La sangre proporcionada a los pacientes con ACF – SS (grado 1A)(12) y SC (grado 1C)(12) y cirugía de
debe ser HbS negativa y, cuando sea posible, debe riesgo medio (por ejemplo, abdominal, amigdalecto-
tener < 10 días de edad para la transfusión simple mía, ortopedia).
y < 7 días de edad para el RE. Se puede administrar – Cirugía de AR (por ejemplo, cardiovascular, cere-
sangre > 10 días en ausencia de disponibilidad (gra- bral) independientemente del genotipo (grado 1C)
do 1C)(10). (12)
.
• Los pacientes aloinmunizados con uno o más an- – En cirugía de emergencia y Hb < 9 g/dL se valorará
ticuerpos clínicamente significativos se deben trans- de forma consensuada el momento de la transfusión
fundir con CH carentes del Ag para el cual han desa- (pre-, intra- o postoperatorio) en función de la urgen-
rrollado el aloanticuerpo (evidencia de baja calidad, cia y la complejidad (grado 1D)(12). Si la transfusión
recomendación fuerte, grado 1C)(10). Para asegurar está indicada y Hb > 9 g/dL, está indicado el RE mejor
que esto se cumple, se recomienda una estrategia que la transfusión simple.
transfusional acordada entre la unidad clínica y el cen- – En procedimiento de derivación o drenaje bajo
tro de transfusión local/nacional (especialmente en anestesia general, se valorará de forma consensuada
anticuerpos frente a Ag de alta incidencia) (grado 1C) (grado 2C)(12).
(10)
. El paciente debe disponer de un informe/tarjeta • ACF grave y paciente crítico. La decisión de trans-
que presentará en cada hospitalización (grado 2C)(10). fusión o RE (grado 2C)(12) debe ser consensuada en
las siguientes situaciones:
❯ Indicaciones de transfusión en anemia – El secuestro de esplénicos y/o el secuestro hepáti-
de células falciformes(12) co (grado 1B)(12).
– La crisis aplásica (grado 1B)(12).
• Enfermedad cerebrovascular. La enfermedad ce- – El síndrome torácico agudo (STA) grave (grado 1B)
rebrovascular incluye el accidente cerebrovascular (12)
. La hidroxiurea se recomienda como tratamiento
(ACV) isquémico agudo y/o el infarto cerebral silente de primera línea para la prevención del STA recurrente
(ICS). El objetivo de la transfusión es siempre mante- o episodios dolorosos repetidos asociados con el STA
ner HbS < 30%. (grado 1A)(12). Se debe valorar la transfusión regular
– Transfusión profiláctica: para los pacientes sin tratamiento, intolerantes o para
- Primaria: los que la hidroxiurea está contraindicada (grado 1B)
· Talasemia SS o S/ß0 (2 a 16 años) con ecografía (12)
. Instaurado el STA no hay evidencia del mejor bene-
Doppler transcraneal de alto riesgo (AR) de un primer ficio del RE frente a la transfusión simple. Si no respon-
ACV (grado 1A)(12). La duración del régimen transfusio- de a la transfusión simple y/o hay un alto nivel de Hb,
nal debe ser individualizada y como mínimo de 1 año. estaría indicado el RE.
La alternativa terapéutica es la hidroxiurea. – Insuficiencia aguda multiorgánica (grado 2C)(12).
- Secundaria: – Síndrome mesentérico (grado 1C)(12).
· Talasemia SS o S/ß0 (5 a 15 años) de AR de un se- – Sepsis grave (grado 2C)(12).
gundo ACV silente (grado 1A)(12). En pacientes seleccionados con ACF grave, la trans-
· Prevención de ACV isquémicos recurrentes tanto fusión de CH puede ser eficaz para aliviar la sintoma-
en niños como en adultos (grado 1B)(12). tología y disminuir los días de hospitalización, aunque
– Transfusión terapéutica. La transfusión es urgente no hay evidencia de que acorte la duración de una
en caso de signos o síntomas que sugieran un ACV is- crisis dolorosa.
quémico agudo, aunque se desconozca la causa. Si • Embarazo. La transfusión profiláctica de CH estaría
se confirma que es debido a la ACF, las transfusiones re- indicada en las siguientes situaciones:
gulares deben continuarse a largo plazo (grado 1B)(12). – Patología obstétrica-fetal anterior o actual relacio-
• Cirugía. Son pacientes quirúrgicos de AR y es nada con la ACF.
esencial la optimización pre- y postoperatoria de for- – Embarazo múltiple (grado 1C)(12) y/o AR.
53
– ACF grave en tratamiento con hidroxiurea. dad de encontrar CH compatibles disminuye y puede
– Pacientes con régimen crónico de transfusiones ser causa de un retraso en la transfusión y/o el RE.
como profilaxis de ACV o tratamiento de complicacio- El desarrollo de una reacción hemolítica retardada
nes graves (grado 1B)(12). (RHRT) es una de las consecuencias clínicas más re-
– Empeoramiento de la anemia o desarrollo de levantes de la aloinmunización. La RHRT se produce
complicaciones agudas del ACF (grado 1B)(12). por una respuesta anamnésica en el receptor ante
No estaría indicada en las siguientes situaciones: una nueva exposición al Ag. El sistema de Ag eritro-
– Tratamiento de la anemia asintomática y cifras es- citarios más implicado en la RHRT es el sistema Kidd.
tables de Hb (por ejemplo, con el desarrollo de enfer- En un estudio francés (Pirenne et al., ASH 2016), los
medad renal crónica) (grado 1C)(12). autores analizaron 694 episodios transfusionales (ET)
– Tratamiento de la crisis dolorosa no complicada, en 311 pacientes con ACF, 200 pacientes recibieron
a menos que haya anemización brusca, compromiso 358 transfusiones puntuales y 111 pacientes 336 ET
hemodinámico o de órganos críticos (grado 1C)(12). crónicos. Los pacientes transfundidos puntualmente
– Tratamiento del priapismo agudo (falta de ensayos tienen un riesgo de RHRT mayor que los transfundidos
controlados aleatorizados). de forma crónica (p < 0,0001).
En la ACF, la RHRT está infradiagnosticada debido a
❯ Transfusión en cuidados paliativos que las características clínico-analíticas están enmas-
caradas con las de la crisis vasooclusiva (aumento de
Las transfusiones de CH son una práctica clínica ha- HbS y LDH, reticulocitosis, etc.). La sospecha diagnós-
bitual en los cuidados paliativos (CP) a pesar de la tica (anemización a los 11 días ± 9 tras transfusión)(19)
poca evidencia (estudios observacionales) del be- desde las unidades clínicas facilitaría la identificación
neficio clínico y el conocido riesgo de sobrecarga precoz del aloanticuerpo desde los servicios de trans-
circulatoria en la enfermedad avanzada. Algunos fusión.
autores(14) reportan que solo el 18% de los pacientes
transfundidos tuvieron una mejoría mantenida hasta
los 30 días, el 42% no tuvo beneficio o fue transitorio ❯ Transfusión de concentrados de plaquetas (CP)
y el 32% estaban muertos a los 30 días. La investiga-
ción más exhaustiva de la causa de su anemia (es ❯ Generalidades
obligado descartar anemia de enfermedad crónica)
permitiría la implantación de alternativas terapéuti- La incidencia de trombocitopenia en pacientes he-
cas como suplementación con B12, folato y/o hierro. matológicos es muy variable y depende de la enfer-
En aquellos pacientes en los que estaría indicada la medad de base. Las formas graves (< 10 × 109/L) re-
transfusión tras un análisis riesgo/beneficio, el desa- percuten en la mortalidad de causa hemorrágica y
rrollo de circuitos de ágil acceso evitaría la derivación en la supervivencia, especialmente de los pacientes
tardía(15) a las unidades de CP domiciliarios, tan impor- que han desarrollado refractariedad plaquetaria. Es
tantes al final de la vida. preciso descartar causas de la trombocitopenia de
origen no central (inmunológica, por consumo, far-
❯ Alosensibilización eritrocitaria macológica, etc.) que puedan beneficiarse de otros
tratamientos. Igualmente, hay que recordar la posibi-
La formación de anticuerpos frente a Ag eritrocitarios lidad de que exista una trombocitopatía adquirida a
de los que carece el receptor (alosensibilización eritro- pesar de un recuento normal.
citaria) se produce en un 11% de los pacientes diag- La estrategia óptima (restrictiva vs. liberal) en la
nosticados de SMD(16) y en un 2,3% en la AM(17). En la transfusión de plaquetas es controvertida, debido a la
ACF, la tasa de aloinmunización es la más alta (18,6%) heterogeneidad en la cuantificación del sangrado en
(18)
debido a las discrepancias del fenotipo entre el do- los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más relevan-
nante (raza caucásica) y el receptor (raza afroameri- tes y a las dificultades metodológicas (seguimiento a
cana), y el 60-70% de los pacientes aloinmunizados es largo plazo, duración y frecuencia de los ingresos hos-
frente a Ag del sistema Rh y Kell. Si la aloinmunización pitalarios, evaluación de la calidad de vida, etc.) de
se produce frente a Ag de alta incidencia, la posibili- los metaanálisis.
54
Tabla 4. Transfusión de plaquetas en trombopatía y/o de eventos adversos relacionados con la transfusión
trombopenia no central sin disminuir el riesgo de sangrado o el número total
1. Trombopatía de transfusiones.
Congénita (indicación por especialista en hemostasia):
Los pacientes oncohematológicos diagnosticados
de trombopenia (central o periférica) y/o trombopa-
· Previo a procedimiento invasivo
· Sangrado tía deben transfundirse de acuerdo con las pautas
· Si alternativa terapéutica (rFVIIa, ácido tranexámico, desmopresina, nacionales y/o internacionales(24) de transfusión (Fi-
etc.) contraindicada o inefectiva gura 1 y Tabla 4).
· Trombastenia de Glanzmann: transfusión de plaquetas HLA com-
patibles La política “restrictiva” repercutiría en una exposición
a un menor número de donantes, menor desarrollo de
Adquirida (uremia, ácido acetilsalicílico, inhibidores de glicopro-
teína IIa/IIIb, antagonistas P2Y12, etc.) refractariedad plaquetaria, menor consumo de CP,
· Solo indicado en sangrado grave menor asistencia al hospital de día y, por tanto, mejora
en la calidad de vida de los pacientes.
2. Trombopenia no central
2.1. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
❯ Transfusión en pacientes refractarios
· La transfusión de plaquetas no siempre está contraindicada (san-
grado que compromete la vida, colocación de CVC, etc.)
La refractariedad se atribuye a la aloinmunización del
2.2. Trombocitopenia inmune (PTI, TIH, PPT)
receptor contra Ag plaquetarios humanos (HPA) espe-
· Previo a procedimiento invasivo y/o urgente
· Sangrado que compromete la vida
cíficos del donante o Ag. HLA de clase I que se expre-
· Alternativa terapéutica inefectiva san tanto en las plaquetas como en todas las células
· Tratamiento concomitante con inmunoglobulina intravenosa (PTI/ nucleadas.
PPT)
En pacientes con SMD, el desarrollo de refractarie-
· PPT: transfusión de plaquetas HPA compatibles
dad plaquetaria puede ocurrir hasta en un 85% de los
CVC: catéter venoso central; PPT: púrpura postransfusional; PTI: púrpura
trombocitopénica idiopática politransfundidos. En los pacientes que han desarrolla-
do refractariedad plaquetaria, la transfusión se debe
ajustar a las siguientes pautas y/o recomendaciones:
En los pacientes con quimioterapia (QT) intensiva • Descartar trombocitopenia hipoproliferativa con o
y/o sometidos a TPH(20), la transfusión terapéutica (vs. sin presencia de anticuerpos anti-HLA y/o anti-HPA.
profiláctica) estaba asociada con un mayor riesgo de • En caso de presencia de anticuerpos anti-HLA y/o
hemorragia y no se demostraron diferencias en rela- anti-HPA se debe realizar transfusión de plaquetas
ción con la tasa de remisión completa, eventos ad- ABO compatibles (para incrementar su rendimiento) y
versos, mortalidad y/o supervivencia general. En una obtenidas por aféresis a partir de un único donante o
revisión posterior(21), en el fallo medular tanto congéni- varios inmunológicamente compatibles (HLA y/o HPA
to como adquirido, los estudios publicados no demos- compatibles).
traron la mayor eficacia y seguridad de la transfusión
terapéutica. ❯ Recomendaciones generales
La transfusión profiláctica de plaquetas podría se- para la práctica clínica transfusional(24)
guir siendo el estándar para los pacientes con leuce-
mia mieloide aguda y/o TPH alogénico. Sin embargo, • En pacientes que no requieran transfusión regular,
hay 2 cuestiones aún pendientes de resolver: umbral se acepta la transfusión de plaquetas ABO incompa-
de transfusión y dosis (estándar, baja o alta) del CP. tibles. En su defecto, se recomienda (grado 2B)(24) la
El umbral de transfusión de 10 × 109/L sería razona- transfusión de CP ABO compatibles.
ble(22) en ausencia de otros factores de riesgo de he- • El riesgo de hemólisis es menor si se transfunden
morragia. En relación con las dosis de CP, la mayoría plaquetas con bajo título de isohemaglutininas o de
de las GPC publicadas no concluyen una dosis ópti- grupo ABO diferente al grupo O, así como las plaque-
ma, pero algunos autores(23) recomiendan dosis bajas tas suspendidas en solución aditiva plaquetaria.
para pacientes hospitalizados con tratamiento intensi- • En niñas o mujeres en edad fértil Rh (D) negati-
vo y dosis estándar (2,5-3 × 1011) en el ambulatorio. La vas se deben transfundir plaquetas Rh (D) negativas
transfusión rutinaria con dosis altas aumenta el riesgo y administrar profilaxis IgG anti-D en caso de transfun-
55
Trombocitopenia
a Guidelines for the use of platelet transfusions, Bri3sh Journal of Haematology,
2017
PERIFÉRICA
b Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmá3cos,
Consumo/Destrucción de plaquetas (CID, PTT, etc.)
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. 5.ª edición
Inves3gar e3ología (1A) a
Trombocitopenia inmune (HIT, PPT, PTI)
En presencia de factores
de riesgo1 10-20 × 109/L
Central
Tratamiento an3coagulante o (fallo medular) NO INDICADO
20 × 109/L
tratamiento IS (ATG o alemtuzumab)

Transfusión profilác3ca (TP) = no sangrado o WHO grado 1

Transfusión terapeú3ca (TT) = sangrado ≥ WHO grado 1 Previo a procedimiento invasivo*
Dosis en adulto: 1 unidad (grado 1A)a
Trombocitopenia reversible
20 × 109/L: mucosi3s severa 20 × 109/L: CVC 7 (PICC excluido)

30 × 109/L: sangrado (WHO grado ≥ 2) no 40 × 109/L: punción lumbar8
50 × 109/L: cirugía mayor y biopsia hepá3ca
grave
TMO autólogo TMO alogénico vs. QT intensiva percutánea
50 × 109/L: sangrado grave6 (se excluye la 80 × 109/L: cáteter epidural (inserción y re3rada)
10 × 109/L (considerar NO profilaxis) 10 × 109/L mucocutánea leve) 100 × 109/L: neurocirugía y cirugía ogalmológica
100  × 109/L: politrauma,
QT oral, Aza, etc. NO TP2 trauma intracraneal y/o ocular, NO INDICADO:
(no consenso)
hemorragia cerebral espontánea
•  Aspirado/Biopsia de médula ósea
QT intensiva1
o plaquetas en
10 × 109/L3 1 AM y SMD en ausencia de factores de riesgo y/o •  Catéter central insertado periféricamente
Fallo medular crónico descenso
procedimiento invasivo (SETS 2015): 5 × 109/L
2 Guías nacionales (SETS 2015) consideran el mismo criterio que la LAM
(PICC)
NO TP4 con QT intensiva: 10 × 109/L •  Re3rada de CVC
Estable (no consenso)
•  Cirugía de cataratas
3 Leucemia aguda en QT de inducción (SETS 2015): 20-40 × 109/L
En la leucemia promielocí3ca aguda en QT de inducción:

Paciente crí3co2 > 30 × 109/L (riesgo bajo/intermedio) o > 50 x 109/L (alto riesgo)
10-20 × 109/L5 4 Las guías nacionales españolas (SETS 2015) indican TP si < 10 × 109/L
5 Sepsis o coagulación intravascular diseminada (SETS 2015): 20 × 109/L
6 Sangrado grave (SETS 2015): 30 × 109/L * Los estudios no han demostrado evidencia de
7 Canalización de CVC (PIC excluido) (SETS 2015): 20-40 × 109/L que la transfusión de CP antes de procedimientos quirúrgicos pueda
Prevención de sangrado persistente (WHO grado ≥ 2) Individualizado 8 Punción lumbar (SETS 2015): 20-40 × 109/L reducir el riesgo de muerte o sangrado en trombopenia
(Cochrane Database of Systema4c Reviews 2018. Estcourt LJ, et al.)
Figura 1. Manejo transfusional del paciente trombopénico. AM: aplasia medular; CID: coagulación intravascular diseminada; CP: concentra-
dos de plaquetas; CVC: catéter venoso central; HIT: trombopenia inducida por heparina; IS: inmunosupresor; PPT: púrpura postransfusional;
PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; QT: quimioterapia; SMD: síndrome mielodisplásico;
TMO: trasplante de médula ósea.
dir positivas. En adultos varones menores de 18 años puede ser el aspirado/biopsia de médula o la colo-
aloinmunizados con anti-D y/o dependientes de cación de un catéter venoso central (CVC).
transfusiones en caso de no transfundir plaquetas Rh • Para corregir un test de coagulación alterado y/o
(D) negativas, no administrar profilaxis IgG anti-D. reducir el riesgo de sangrado, particularmente cuan-
• En caso de reacción transfusional alérgica grave, do los tiempos de coagulación (tiempo de protrombi-
transfundir plaquetas lavadas. na –TP– o International Normalized Ratio –INR–) están
Finalmente, las unidades clínicas deben tener fácil entre 1,5-1,9.
acceso a las guías de manejo de reacciones adver- Sí estaría indicada en las siguientes situaciones:
sas transfusionales. • En deficiencias congénitas de los factores de coa-
gulación (1C)(25), si no se dispone del factor de coa-
gulación específico.
❯ Transfusión de plasma fresco • En el tratamiento de la coagulopatía de la leuce-
congelado (PFC) y/o crioprecipitado mia aguda promielocítica.
• Hemorragia masiva de causa no filiada.
La transfusión de PFC en el paciente oncohematológico • Hemorragia por antagonistas de la vitamina K si no
es infrecuente, pero en ocasiones está sobreutilizada. se dispone del preparado comercial.
No estaría indicada en las siguientes situaciones(25): • Hemorragia por hepatopatía.
• Como solución de reposición de volumen sanguí- • Coagulación intravascular diseminada.
neo (2C)(25). • Como solución de reposición para recambio plas-
• En pacientes con test de coagulación estándar mático terapéutico en la púrpura trombocitopénica
alterados previos a un procedimiento (2C)(25) como trombótica.
56
• El crioprecipitado está en desuso en algunos cen- ❯ Estrategias futuras

tros porque ha quedado sustituido por las preparacio-
nes comerciales de fibrinógeno. • El desarrollo de ECA sobre la eficacia clínica de
otras alternativas históricamente cuestionadas (agen-
tes estimulantes de la eritropoyesis, análogos de la
❯ Transfusión de concentrado de granulocitos trombopoyetina, DDAVP, etc.) y la repercusión econó-
mica de estas estrategias de PBM mejorarían la im-
La utilidad clínica es el tratamiento de la sepsis bacte- plantación de una política restrictiva universal.
riana o fúngica grave que no responde al tratamien- • Dada la baja prevalencia de la enfermedad en
to antibiótico, en pacientes con neutropenia intensa los pacientes más transfundidos (pacientes paliativos,
(< 100 × 109/L). SMD, síndromes talasémicos, inducción de leucemia
Los granulocitos se obtienen mediante aféresis de aguda, etc.) son necesarios ECA metodológicamente
donantes que han recibido dexametasona, o G-CSF, bien diseñados. Los resultados permitirían identificar
o una combinación de ambos. El producto necesita un subgrupo de pacientes para los que puede ser
ser irradiado antes de la administración para prevenir segura una política transfusional exclusivamente tera-
la enfermedad injerto contra receptor y tienen que ser péutica, como es el trasplante de médula ósea (TMO)
transfundidos lo antes posible, no más tarde de 24 ho- autólogo.
ras desde la obtención. • Esta nueva estrategia debe ser utilizada solo si el
personal está bien formado y con experiencia en el
nuevo enfoque y puede reaccionar de manera pre-
❯ Conclusiones coz ante los primeros signos de hemorragia grave.
• En la ACF, los ECA comparativos de las alternativas
• La política transfusional restrictiva debe extenderse de transfusión y de la duración (corto o largo plazo)
a la gran mayoría de los pacientes oncohematológi- permitirían analizar la calidad de vida y el desarrollo
cos. neurocognitivo de los pacientes asintomáticos que
• El umbral de Hb para la transfusión de CH es “cono- desarrollan complicaciones crónicas como el ACV
cido” por los servicios clínicos, no así el número óptimo silente. La adherencia a los tratamientos y un mayor
de unidades a transfundir. La realización de auditorías reclutamiento de pacientes (de todos los genotipos)
permitirá identificar las áreas de mejora, como puede consolidarían las conclusiones de estos estudios.
ser el TPH alogénico y/o el paciente crítico.
• La indicación del uso profiláctico o terapéutico
de CP, así como el umbral de transfusión, necesitan ❯ Bibliografía
de metaanálisis concluyentes. Para conseguir este
objetivo, los médicos prescriptores deben basarse en 1. Shah N, Andrews J, Goodnough LT.Transfusions for anemia in adult and pedi-
guías nacionales y/o internaciones universalmente atric patients with malignancies. Blood Rev. 2015;29(5):291-9.
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• Los resultados clínicos (nivel 1 de evidencia) y la of a large, international survey. Med Pediatr Oncol. 2002;39:448-50.
calidad de vida de los pacientes mejoran cuando se 3. Estcourt LJ, Malouf R, Trivella M, Fergusson DA, Hopewell S, Murphy MF. Re-
administra un menor número de transfusiones y se si- strictive versus liberal red blood cell transfusion strategies for people with
guen criterios no solo cuantitativos (transfusión en fun- haematological malignancies treated with intensive chemotherapy or radio-
ción de pruebas de la función plaquetaria, pruebas therapy, or both, with or without haematopoietic stem cell support. Cochrane
viscoelásticas, masa plaquetaria, número absoluto de Database Syst Rev. 2017;1(1):CD011305.
plaquetas inmaduras, etc.). 4. DeZern AE, Williams K, Zahurak M, Hand W, Stephens RS, King KE, et al. Red
• La notificación de todas las reacciones adversas blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study.
asociadas a la transfusión desde las unidades clíni- Transfusion. 2016;56(7):1750-7.
cas (hematología, medicina interna, medicina inten- 5. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Do-
siva, etc.) ayudaría a los servicios de transfusión al ree C, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guid-
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58
Uso óptimo de los hemoderivados plasmáticos

Cristina Arbona Castaño
Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana
❯ Introducción Durante los años setenta, la definición de autosu-

ficiencia en derivados plasmáticos se basaba en el
Los derivados plasmáticos son productos medicinales consumo de albúmina; con la estabilización de su
procedentes del fraccionamiento industrial del plas- consumo en los ochenta, fue sustituida por el fac-
ma humano que ha sido separado desde la sangre tor VIII. La epidemia de sida, que afectó de manera
total o directamente mediante aféresis. significativa a la población con hemofilia, y el desa-
En España apenas cubrimos la mitad del consumo rrollo posterior del factor recombinante modificaron la
de inmunoglobulinas intravenosas (Ig i.v.) y menos de definición a las Ig. Actualmente, todos los consumos
las dos terceras partes de la albúmina con el plasma están cambiando. Es necesario definir cuáles son las
procedente de la donación de sangre total y afére- indicaciones con suficiente evidencia científica de efi-
sis, el resto es importado, fundamentalmente desde cacia terapéutica con cada uno de estos 3 hemode-
los EE. UU. Dicho plasma importado, aunque cumple rivados, los posibles sustitutos beneficiosos para cada
las mismas especificaciones de seguridad, procede una esas patologías y precisar cuál es su posible pro-
de donantes remunerados. Este claro déficit de abas- yección de consumo futuro para poder establecer es-
tecimiento nos coloca claramente en una situación trategias que sean viables económicamente, optimi-
precaria y nos deja expuestos a un déficit de suminis- zándose los recursos y manteniendo las condiciones
tro ante posibles situaciones: incremento del consumo más seguras de donación que proclama la Organiza-
mundial, políticas comerciales de los países producto- ción Mundial de la Salud (OMS), mediante la dona-
res o de las grandes empresas fraccionadoras o pan- ción voluntaria y no remunerada. Dada su disponibili-
demias o epidemias que afecten a los donantes. Por dad limitada, a la que debemos añadir su alto coste,
esto, se ha llegado a considerar el plasma como un se hace esencial especificar recomendaciones para
recurso estratégico y, como tal, es necesario que cada su uso apropiado, bien como productos de primera
país establezca los programas necesarios para llegar elección, cuando así se indique, o como alternativa a
a la autosuficiencia. otras estrategias terapéuticas, para poder asegurar la
Existen varias vías para poder paliar esta situación, cobertura adecuada. A continuación, repasamos los
la primera definir un plan nacional o local de obten- 3 principales derivados plasmáticos.
ción de plasma que incremente de forma significa-
tiva los litros de plasma obtenidos y posteriormente
fraccionados. Este incremento en la obtención de ❯ Inmunoglobulinas inespecíficas o polivalentes
plasma debe basarse en la donación de aféresis:
la donación de sangre total en los últimos años ha Constituyen hoy en día la mayor demanda y, por lo
disminuido como consecuencia de la aplicación de tanto, la que marca el grado de autosuficiencia. Los
políticas de uso óptimo y patient blood management datos disponibles hasta ahora demuestran que la de-
(PBM), por lo que el plasma de recuperación ha lle- manda de Ig seguirá aumentando como consecuen-
gado al límite. Pero, aunque esto se ponga en mar- cia de su utilización para nuevas indicaciones, pero
cha, es necesario también definir cuál es la demanda también por los mercados emergentes.
real de cada proteína para poder asegurar la cober- Los datos publicados por el National Health Service
tura adecuada. (NHS) británico destacan un incremento de consumo
59
anual del 10%, similar a otros países de la Unión Euro- de un producto a otro e incluso de un lote a otro.
pea (UE), y que las indicaciones neurológicas lideran No solo es importante definir las indicaciones y es-
actualmente el consumo de Ig i.v. en un 45%, segui- tablecer prioridades de uso de las Ig, sobre todo en
das de las inmunodeficiencias tanto primarias, con un tiempos de déficit del producto, también se hace ne-
35%, como secundarias de origen oncohematológico, cesaria una revisión periódica de las mismas, ya que la
con un 9% de consumo global. evidencia clínica de la eficacia o la prioridad cambia
En relación con las indicaciones, se reconocen con el tiempo para muchas de ellas. Otro dato a tener
2 grandes grupos: las inmunodeficiencias humanas en cuenta es que es importante establecer las dosis
primarias (PID) o secundarias, y las indicaciones en óptimas de tratamiento para cada una de las indica-
el entorno inmunomodulador, basadas en sus princi- ciones y, yendo más lejos, establecer la “dosis clínica-
pios efectores: capacidad para combatir infecciones, mente efectiva” para cada paciente, que sobre todo
efecto antiinflamatorio y modulador de la respuesta en las inmunodeficiencias primarias debe ajustarse a
inmune. Para las primeras y de forma global, el mayor la eficacia efectiva. Se estima que cerca de un 50% de
conocimiento fisiopatológico y el desarrollo de méto- estos pacientes no está correctamente tratado.
dos diagnósticos más precisos han incrementado el
número de pacientes que se pueden beneficiar de su
uso; en estos, las Ig administradas actúan con efecto ❯ Albúmina
de reposición y con indicación prioritaria de profilaxis.
Para las segundas, podemos encontrar patologías en La albúmina humana es la proteína más abundante
las que las Ig tienen indicaciones aprobadas con un en el plasma y, aunque multifuncional, destacan 2 fun-
nivel elevado de evidencia sobre su efecto positivo en ciones principales: reguladora del volumen plasmáti-
la enfermedad, en algunas pocas para las que no co y del balance con los fluidos tisulares mediante su
existe alternativa de tratamiento, aunque en la mayo- efecto oncótico, es decir, es el expansor fisiológico del
ría su uso se considera como de segunda opción te- plasma, y además es una molécula transportadora
rapéutica. Es necesario establecer por ello prioridades (iones, ácidos grasos, bilirrubina, hormonas y muchos
de uso en caso de déficit de este hemoderivado: las fármacos). De estas funciones se derivan sus principa-
condiciones que requieren prioridad absoluta inclu- les aplicaciones clínicas:
yen la inmunodeficiencia primaria de origen humo- • Hipovolemia: en ciertas condiciones agudas
ral (PID), la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de (shock hipovolémico, cirugía mayor, cirugía cardiaca,
Guillain-Barré y la polineuropatía desmielinizante infla- quemaduras graves, etc.) en las que se hace necesa-
matoria crónica (CIDP), la púrpura trombocitopénica rio expandir el volumen y mantener la circulación, la
inmune (PTI) infantil y otras enfermedades que ponen administración de albúmina es indicación secunda-
en peligro la vida y que otros medicamentos no pue- ria cuando ha fallado el tratamiento primario (solucio-
den mejorar. nes cristaloides/coloides) o existe contraindicación
Existe también un grupo de enfermedades en las para su uso. Revisaremos las evidencias actuales en
que su utilización está fuera de indicación o no se ha cada una de estas circunstancias. Una indicación cla-
demostrado todavía evidencia, tanto dentro del entor- ramente establecida es como líquido de sustitución
no inmunomodulador como en la reposición en las en los recambios plasmáticos de más de 20 mL/kg.
inmunodeficiencias secundarias. Este grupo es en el • Hipoalbuminemia crónica. Existe una gran contro-
que, de forma mucho más evidente, se ha disparado versia en el uso de albúmina en la cirrosis hepática
su utilización. Actualmente, es difícil estimar en cuán- grave, aunque cierto grado de evidencia permite su
tas de estas condiciones los ensayos con Ig realmente uso en 3 condiciones: paracentesis de gran volumen
llegarán a buen término (dermatomiositis, aborto es- como prevención de los trastornos hemodinámicos
pontáneo recurrente, mielopatía asociada al virus de posparacentesis, el síndrome hepatorrenal y la peri-
la inmunodeficiencia humana –VIH–, etc.), ya que el tonitis espontánea. Otras 2 circunstancias crónicas, el
mecanismo subyacente de acción de la Ig en cual- síndrome nefrótico con edema pulmonar y fallo renal
quier trastorno inmunomodulador todavía es poco y la malnutrición grave con diarrea que no responde
conocido y no hay que olvidar que la eficacia y tam- al tratamiento, son subsidiarias de tratamiento con al-
bién los efectos secundarios de las Ig pueden diferir búmina.
60
Al igual que las Ig, el consumo de albúmina se ha tuales de tratamiento con estos 3 hemoderivados, sus
incrementado a un ritmo del 10% anual. Las razones posibles sustitutos para cada una de las patologías y
fundamentales son también similares, la aparición de definir cuál es su posible proyección de consumo futu-
nuevas indicaciones terapéuticas sin el soporte de evi- ro para poder establecer estrategias que sean viables
dencia científica de calidad e, incluso, el uso en apli- económicamente, optimizándose los recursos y man-
caciones no médicas. teniendo las condiciones más seguras de donación
que proclama la OMS mediante la donación volunta-
ria y no remunerada.
❯ Factores de la coagulación (FVIII y FIX)
Los factores de la coagulación tienen un papel claro ❯ Bibliografía

en el tratamiento de los pacientes con hemofilia A y B,
y en ciertos casos de la enfermedad de von Willebrand. Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Gines P, Jalan R, et al. Albumin in de-
Sin embargo, el tratamiento de la hemofilia está en compensated cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut. 2020
continuo cambio en los últimos años. La aparición de Jun;69(6):1127-38.
nuevas opciones terapéuticas (factores con vida media Carrock WA, Kerr J, Behr-Gross ME. European consensus proposal for immuno-
alargada, terapias con nanofactores e incluso la terapia globulin therapies. Eur J Immunol. 2014;44:2207-14.
génica) puede revolucionar el tratamiento de esta en- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines
fermedad. Sin embargo, hay que recordar que, según for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol.
la Federación Mundial de Hemofilia, de los 400.000 he- 2018;69:406-60.
mofílicos que se estima existen en el mundo (3.000 en Farrugia A, Grazzini G, Quinti I, Candura F, Profili S, Liumbruno GM. The grow-
España), no más de una cuarta parte están correcta- ing importance of achieving national self-sufficiency in immunoglobu-
mente tratados y ello es debido fundamentalmente al lin in Italy. The emergence of a national imperative. Blood Transfus.
elevado coste del tratamiento y/o la disponibilidad del 2019;17:449-58.
mismo, hablando del tratamiento básico con factores Giangrande PLF, Peyvandi F, O’Mahony B, Behr-Gross ME, Hilger A, Schramm W,
de la coagulación bien recombinantes o plasmáticos. Mannucci PM. Kreuth IV: European consensus proposals for treatment of
haemophilia with coagulation factor concentrates. Haemophilia. 2017
May;23(3):370-5.
❯ Conclusiones Quinti I, Pesce AM, Bonanni L, Rubino C, Pulvirenti F, Milito C. Clinical use of polyva-
lent immunoglobulins. Blood Transfus. 2013;11 Suppl 4:s33-9.
Actualmente, todos los consumos están cambiando. Strengers P. Plasma is a strategic resource. Transfusion. 2016;56:
Es necesario definir cuáles son las indicaciones ac- 3133-7.
61
Club Español de Citología Hematológica (CECH).

Casos clínicos citológicos
Coordinadores:
Dra. Rosario Morales Camacho. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Dr. Francisco Ortuño Giner. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
62
Mujer de 59 años con retinosis pigmentaria y pancitopenia.

Un diagnóstico no muy acertado...
Sandra Castaño-Díez1, Carmen Martínez Muñoz1, Ana Matas2,
José Milisenda2, Mònica López-Guerra3, María Rozman3
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínic de Barcelona;
1
2
Servicio de Medicina Interna. Departamento de Trastornos Metabólicos y Musculares. Hospital Clínic de Barcelona;
3
Unidad de Hematopatología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic de Barcelona
❯ Motivo de consulta loide morfológicamente superior al 10% y no se evi-

denciaba mielofibrosis. A la luz de estos resultados fue
Presentamos el caso de una mujer de mediana edad diagnosticada de un SMD con exceso de blastos de
diagnosticada de síndrome mielodisplásico (SMD) y tipo 1. Con este diagnóstico recibió tratamiento con
remitida para trasplante alogénico de progenitores eritropoyetina y análogos de la trombopoyetina, fac-
hematopoyéticos. tor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y
danazol, sin obtener respuesta y presentando un esta-
do de dependencia transfusional semanal tanto de
❯ Historia clínica hematíes como de plaquetas. Por ello, fue derivada a
España para la realización de un trasplante alogénico
Se trata de una mujer de 59 años de edad, natural de de progenitores hematopoyéticos.
Barcelona, residente en Santo Domingo. Como ante-
cedentes patológicos refería haber sido diagnostica-
da a los 15 años de retinosis pigmentaria, por cuya ❯ Exploración física
causa presentaba un déficit visual que le condiciona-
ba una dependencia parcial. Asimismo, padecía una En la consulta pretrasplante destacaba una impor-
anemia megaloblástica crónica por supuesto déficit tante fragilidad general, una severa limitación visual y
de vitamina B12, para la cual recibía suplementos se- una aparente mayor edad que la que correspondería
manales de esta vitamina por vía oral, con aparente a la cronológica. El resto de la exploración física no
buen control. mostró alteraciones significativas.
La enfermedad actual se inicia un año antes, cuan-
do a los 58 años sufrió un cuadro de dengue hemorrá-
gico en Santo Domingo, durante el cual presentó una ❯ Pruebas complementarias
pancitopenia severa que se mantuvo una vez supera-
do el episodio agudo. En aquel momento se practicó El hemograma constató una pancitopenia con he-
un aspirado de médula ósea que se informaba como moglobina (Hb) de 94 g/L, un volumen corpuscu-
hipercelular, con eritroblastos megaloblásticos, serie lar medio (VCM) de 92,6 fL, cifras de leucocitos de
granulopoyética desviada a la izquierda, con me- 1,3 × 109/L (neutrófilos 37%, linfocitos 62%, monocitos
galoblastosis, gigantismo y algunos elementos hipo- 0%, eosinófilos 1%, basófilos 0%) y de plaquetas de
granulados, y serie megacariocítica muy disminuida 34 × 109/L. La bioquímica, incluyendo el perfil renal y
con megacariocitos de tamaño pequeño, de núcleo el hepático, fue normal; la cifra de LDH era de 184 U/L
hipo/monolobulado o con núcleos desconectados; el (N < 234), la vitamina B12 de 627 pg/mL (N > 300),
recuento de blastos era del 5%. También se le practicó el ácido fólico de 24 ng/mL (N > 5) y la ferritina de
una biopsia de médula ósea en la que se describía 1.715 ng/mL (N 15-200).
una reducción relativa de las series roja y megaca- Durante el periodo en el que se efectuaban las
riocítica, la presencia de una población blástica mie- pruebas pretrasplante se decidió administrar trata-
63
Figura 1. Frotis de sangre periférica (May-Grünwald-Giemsa

× 1.000). A: macrocitos, megalocitos y algún ovalocito. B: neutrófi-
lo hipersegmentado.
miento hipometilante con azacitidina, del cual reci-

bió 4 ciclos sin objetivarse mejoría. Al finalizar dicha
terapia, se constataba una pancitopenia grave en
el hemograma, con una Hb de 83 g/L, un VCM de
98,6 fL, una cifra de leucocitos de 1,76 × 109/L (neu-
trófilos 21%, linfocitos 66%, monocitos 11%, eosinófi-
los 1%, basófilos 1%) y un recuento de plaquetas de
32 × 109/L.
Ante estos hallazgos, se realizó un aspirado de mé-
dula ósea (Figuras 1 y 2) que dio lugar a los siguien-
tes hallazgos: la celularidad estaba aumentada, con
disminución de la grasa y presencia de las 3 series
hematopoyéticas. La serie roja constituía el 34% del
total celular y presentaba disminución de las formas
más maduras, así como una marcada megaloblasto-
sis, con abundantes elementos gigantes, eritroblastos
con cromatinas nucleares perladas y severo asincro-
nismo madurativo núcleo-citoplasmático. Los mega-
cariocitos eran abundantes y algunos tenían el nú-
cleo hipersegmentado, si bien se observaba un 20%
de elementos de tamaño pequeño. La serie blanca
representaba el 50% de la celularidad y morfológica-
mente mostraba macrocitosis con bandas y meta-
mielocitos gigantes e hipogranulados. El recuento de
blastos fue del 4%.
En el estudio citoquímico mediante la tinción de
Perls (Figura 3) se constató un aumento de los depósi-
tos macrofágicos de hierro medular y un recuento de
sideroblastos de 84%, sin observarse sideroblastos en
anillo. El score de Ogata para el despistaje fenotípico
de SMD por citometría de flujo fue de 2 puntos. El estu-
dio citogenético de médula ósea mostró un cariotipo
normal (46,XX[20]). Se practicó también un estudio
de secuenciación masiva mediante next generation Figura 2. Aspirado de médula ósea (May-Grünwald-Giemsa).
sequencing (NGS) (panel mieloide, Oncomine® My- A: hipercelular; B-K: marcada megaloblastosis en serie roja y gra-
eloid Research Assay) objetivándose una mutación nulocítica, figuras de mitosis (flecha), bandas/metamielocitos gi-
de DNMT3A (C.2391C>A p.Asn797Lys) con una fre- gantes degranulados (flecha discontinua); D: megacariocito de
cuencia alélica del 5,5%. talla grande e hiperlobulado.
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complejos multivitamínicos con resolución posterior.

Por tanto, interpretamos que la infección por dengue
podría haber sido el desencadenante de una nueva
crisis megaloblástica. Estos datos nos permitieron ce-
rrar el círculo completo de la integración diagnóstica.
Figura 3. Tinción de Perls con aumento del hierro macrofágico y ❯ Diagnóstico

abundantes sideroblastos.
Anemia megaloblástica por acidemia metilmalónica
y homocistinuria por alteración del metabolismo de la
Ante unos hallazgos morfológicos tan llamativos, transcobalamina con mutación del gen TCN2.
característicos de una anemia megaloblástica, y en
ausencia de datos patognomónicos de SMD, se re-
planteó el diagnóstico. En resumen, se trataba de una ❯ Tratamiento y evolución
paciente con retinosis pigmentaria desde la infancia,
aparente déficit crónico de vitamina B12 y marcada En cuanto se confirmó el diagnóstico de anemia me-
megaloblastosis medular. Como alternativa diagnós- galoblástica por acidemia metilmalónica y homocis-
tica, se planteó entonces la posibilidad de un cuadro tinuria, y a la espera de los resultados de los estudios
sindrómico congénito de origen metabólico. Para su genéticos, se inició tratamiento con hidroxicobalami-
confirmación, se realizó un estudio analítico especí- na intramuscular a dosis de 1 mg al día. Se asistió
fico, que mostró una homocisteína basal en plasma a una resolución progresiva de la pancitopenia que
elevada de 33 μmol/L (N < 15), así como una eleva- permitió poder espaciar la terapia a cada 3 sema-
ción de ácido metilmalónico en la orina de 18 mmol/ nas.
mol (N < 8). Estos hallazgos eran compatibles con una
alteración del metabolismo de la vitamina B12. Se pro-
cedió entonces a un análisis genético dirigido (Nexte- ❯ Discusión
ra® DNA Exome Kit, Illumina), que confirmó la presen-
cia de una mutación en el gen TCN2 (c.[871C>T]) de El déficit de vitamina B12 es fácilmente tratable, pero
la transcobalamina. frecuentemente poco reconocido. Sus síntomas clíni-
A la luz de estos resultados, se reinterrogó a la fami- cos pueden ser sutiles y analíticamente puede cursar
lia de forma dirigida. Los familiares de primera línea con anomalías hematológicas variables, desde un
se mostraron reacios a facilitar información, pues al aumento aislado en el volumen corpuscular medio
parecer consideraban un descrédito una enferme- de los hematíes en pacientes asintomáticos, pasan-
dad congénita. Finalmente, un sobrino confirmó que do por una anemia megaloblástica en casos más
la paciente tenía antecedentes de consanguinidad floridos o, en el caso más extremo, producir panci-
entre sus progenitores (padre y madre eran primos topenia o anemia hemolítica. Los hallazgos morfoló-
de quinta generación) y que tuvo una hermana que gicos característicos en el frotis de sangre periférica
falleció a los 3 meses de vida a causa de las compli- incluyen macrocitosis de la serie roja, neutrófilos gi-
caciones derivadas del tratamiento de una supuesta gantes con el núcleo hipersegmentado (pleocarioci-
leucemia. Además, este pariente, residente en Santo tos) y plaquetas gigantes. La médula ósea suele ser
Domingo, nos facilitó 2 trabajos científicos publicados hipercelular, con aumento de la serie roja y marcada
en 1977(1,2), que describían a nuestra enferma y don- diseritropoyesis, consistente fundamentalmente en
de constaba que había sido controlada en nuestro megaloblastosis (asincronismo madurativo núcleo-
centro durante su infancia y adolescencia. En estas citoplasmático de los eritroblastos, con los núcleos
publicaciones se refería que la enferma presentaba inmaduros y citoplasma bien hemoglobinizado). Todo
crisis megaloblásticas desde los 11 meses de edad, ello se acompaña de anomalías en la serie granu-
desencadenadas en diversas situaciones (infeccio- locítica, como metamielocitos y bandas gigantes y
nes, menarquia…) y que eran tratadas mediante desgranulados, y en la megacariocítica, con elemen-
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tos de talla grande y núcleo hiperlobulado(3,4). Estos herencia autosómica recesiva(7). La transcobalami-
hallazgos pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo na es una proteína transportadora de la vitamina B12
de síndrome mielodisplásico o, incluso, de leucemia que facilita su endocitosis a la célula, permitiendo
aguda (por el incremento en los proeritroblastos)(5). que actúe como cofactor de diversas reacciones ce-
Esta circunstancia había ocurrido probablemente lulares (transformación de homocisteína en metioni-
con la hermana de nuestra paciente, que había sido na y de metilmalónico en succinil-colina).
erróneamente diagnosticada de leucemia aguda y La presentación clínica de este tipo de enferme-
tratada como tal(1,2). dades es muy variable, siendo sus principales mani-
En aquellos casos en que el paciente presenta una festaciones clínicas de 2 tipos, fundamentalmente:
historia clínica compatible y unos niveles de vitamina afectación del sistema nervioso tanto central como
B12 inferiores a 200 pg/mL no es necesario ningún es- periférico, en forma de encefalopatía aguda severa
tudio adicional para el diagnóstico de anemia me- y/o déficit visual(8,9); y trastorno de la médula ósea
galoblástica por déficit de B12. Sin embargo, en los en forma de anemia megaloblástica. El diagnóstico
pacientes con niveles de esta vitamina de entre 200 y diferencial debe establecerse con cualquier causa
300 pg/mL, es necesario analizar el ácido metilmaló- que disminuya la disponibilidad de los factores ma-
nico y/o la homocisteína en suero para descartar un durativos como la vitamina la B12 (déficit nutricional
trastorno congénito de la metilación de la cobalami- como en las dietas veganas, malabsorción intestinal,
na (cbl) como el que presentaba nuestra enferma. La alteración en el metabolismo intracelular) y el áci-
biopsia de la médula ósea no es necesaria para el do fólico (déficit en la dieta, absorción inadecuada,
diagnóstico, si bien en muchos pacientes se practica fármacos), y que curse con clínica hematológica y
en el contexto del estudio de una pancitopenia seve- neurológica (déficit severo de hierro, enfermedad in-
ra(5). El diagnóstico diferencial de una anemia mega- fecciosa, leucemia, síndrome mieloproliferativo, SMD).
loblástica por déficit de vitamina B12 debe incluir no La confirmación del diagnóstico requiere un estudio
solo otras formas de anemia de origen carencial, sino bioquímico que muestre elevación de la homocisteí-
también alteraciones constitucionales en las vías de na plasmática (por encima de 15 μmol/L) y del ácido
metabolización de esta vitamina. metilmalónico en la orina. El hallazgo de una de las
La anemia megaloblástica por acidemia metilma- múltiples alteraciones genéticas características es de
lónica con homocistinuria forma parte de un gru- gran utilidad para confirmar el diagnóstico etiológico.
po de entidades hereditarias infrecuentes(6). Hasta Una vez establecida la sospecha diagnóstica, debe
el momento, la patogenia de esta enfermedad no iniciarse de manera inmediata el tratamiento con hi-
es conocida con certeza, pero existen múltiples hi- droxicobalamina parenteral, ya que se consigue así
pótesis. Estas apuntan al daño en la capacidad una rápida resolución de la clínica hematológica (no
de metilación celular, la toxicidad por metabolitos de la neurológica).
acumulados, la existencia de estrés oxidativo y la La paciente discutida en este caso fue derivada
posible alteración de las funciones proteicas no en- a nuestro centro con el diagnóstico de un SMD. Sin
zimáticas. Existen determinados trastornos genéticos embargo, la citología medular tan característica de
en la vía de transporte y procesamiento intracelular anemia megaloblástica nos llevó a plantear una al-
de cbl que causan un déficit en la síntesis no solo ternativa diagnóstica. En cuanto a la demostración
de metilcobalamina, sino también de adenosilco- de clonalidad en la hematopoyesis, el cariotipo re-
balamina, el cofactor de metilmalonil-CoA mutasa, sultó normal y, si bien la mutación de DNMT3A po-
siendo las más conocidas las que afectan a los ge- día favorecer el diagnóstico de SMD, su baja carga
nes MMACHC, MMADHC, LMBRD1, ABCD4, HCFC1 y alélica sugería un bajo potencial patogénico. La
TCN2. Las mutaciones en estos genes representan los historia clínica con retinosis pigmentaria desde la
diferentes tipos de trastorno, que se conocen como infancia y anemia megaloblástica de larga evolu-
cblC, cblD, cblF, cblJ y cblX, respectivamente(6). La ción, junto a unos niveles de vitamina B12 norma-
más frecuente y grave de ellas es la alteración en el les, sugerían un cuadro sindrómico constitucional,
gen MMACHC, localizado en el cromosoma 1p34.12. pudiéndose demostrar finalmente una alteración
Las mutaciones en el gen de la transcobalamina del metabolismo de la cbl (mutación del gen de la
(TCN2) son más raras y conducen a una entidad de transcobalamina 2).
66
❯ Para recordar form of congenital megaloblastic (author’s transl). Sangre (Barc).

1978;23(2):163-72.
• La citología medular y la historia clínica son los pi- 3. Florensa L, Arenillas L, Calvo X, Pérez-Vila E, Montesdeoca S, Ferrer A, Woess-
lares fundamentales en que debe basarse el aborda- ner S. The importance of adequate recognition of normal and dysplastic
je diagnóstico de una pancitopenia. myelopoiesis for the diagnosis of myelodysplastic syndromes. Histol Histo-
• Displasia morfológica no es sinónimo de SMD. pathol. 2019;34:857-73.
• La anemia megaloblástica presenta unas altera- 4. Woessner S, Florensa L. La citología óptica en el diagnóstico hematológico.
ciones morfológicas características y puede ser de 5.ª ed. Madrid: Acción Médica y FEHH; 2006.
etiología adquirida o constitucional. 5. Konda M, Godbole A, Pandey S, Sasapu A. Vitamin B12 deficiency mimicking
• La mutación del gen de la transcobalamina 2 acute leukemia. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019;32(4):589-92.
(TCN2) provoca un trastorno hereditario infrecuente 6. Huemer M, Diodato D, Schwahn B, Schiff M, Bandeira A, Benoist JF, et al.
que forma parte de las alteraciones congénitas del Guidelines for diagnosis and management of the cobalamin-related remeth-
metabolismo de la cbl que dan lugar a anemia me- ylation disorders cblC, cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ and MTHFR deficiency. J
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tinuria. 7. Trakadis YJ. Update on transcobalamin deficiency: clinical presentation, treat-
ment and outcome. J Inherit Metab Dis. 2014;37:461-73.
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dent megaloblastic anaemia. Clinical and biological study of a new uria, cobalamin C type. Mol Genet Metab. 2013;110:241-7.
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Paciente con componente monoclonal IgM kappa,

esplenomegalia y lesiones óseas
Linfoma difuso de células grandes B MYD88mut en paciente con antecedente
de macroglobulinemia de Waldenström
Ramón Díez-Feijoo1, Leonor Arenillas1,6, Xavier Calvo1,6, Sara Montesdeoca1,6, Marta Salido2,6,
Anna Puiggrós2,6, Nieves García-Gisbert3,7, Concepción Fernández3,7, Ivonne Vázquez4,
Eugènia Abella5,7, Blanca Espinet2,6, Lluís Colomo4,6, Beatriz Bellosillo3, Ana Ferrer1,6
1
Laboratorio de Citología Hematológica. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona; 2 Laboratorio de Citogenética Molecular.
Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona; 3 Laboratorio de Biología Molecular. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona;
4
Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona; 5 Servicio de Hematología. Hospital del Mar. Barcelona; 6 Grup de Recerca
Translacional en Neoplàsies Hematològiques (GRETNHE); 7 Grup de Recerca Clínica Aplicada en Neoplàsies Hematològiques
❯ Motivo de consulta
Se trata de un varón de 66 años que acude a urgencias

por presentar disestesias mentonianas, fiebre de predo-
minio vespertino, dolor en el hipocondrio izquierdo y su-
doración nocturna de una semana de evolución.
❯ Antecedentes
Tres años y medio antes del cuadro actual, el paciente

había sido remitido a las consultas de hematología Figura 1. Morfología de sangre periférica. May-Grünwald Giemsa.
por anemia de 106 g/L y componente monoclonal Se observan linfocitos atípicos de aspecto maduro, tamaño hetero-
IgM kappa de 32 g/L detectados en una analítica rea- géneo, cromatina condensada, la mayoría con citoplasma mode-
lizada para el estudio de un cuadro de cefalea y acro- radamente amplio, basófilo y algún linfoplasmocito.
cianosis. Dos semanas antes había presentado una
infección diseminada por virus herpes varicela-zóster.
La exploración física era normal. El hemograma mostró ticas, así como abundantes mastocitos de morfología
anemia normocítica normocrómica y la bioquímica normal en las zonas de grumo (Figura 2).
resultó normal. La cuantificación de IgM fue de 43 g/L, El estudio inmunofenotípico de MO puso de mani-
con IgG e IgA normales. En la inmunofijación urinaria fiesto la presencia de linfocitos B de fenotipo anóma-
se detectó la presencia de cadenas ligeras kappa. El lo (CD19+, CD22+, CD79b++, CD20++, FMC7–, CD5–,
estudio de crioaglutininas y crioglobulinas fue nega- CD10–, CD23–, CD43–, CD11c–, CD25+) y expresión
tivo. La morfología de sangre periférica (SP) mostró la monotípica débil de cadena ligera de superficie ka-
presencia de un 55% de linfocitos atípicos de aspecto ppa (20% de la celularidad medular) (Figura 3) junto
maduro, tamaño heterogéneo, cromatina condensa- con una población de células plasmáticas (1% de la
da, la mayoría con citoplasma moderadamente am- totalidad celular) de fenotipo diferente al observado
plio, basófilo y algún linfoplasmocito (Figura 1). Se rea- habitualmente en el mieloma múltiple, con positividad
lizó un aspirado de médula ósea (MO) que mostró la parcial de CD20 y expresión monotípica de cadenas
presencia de un 39% de linfocitos (con áreas de hasta ligeras kappa intracitoplasmáticas (Figura 4). En el in-
el 85%) de pequeño y mediano tamaño, núcleo regu- munofenotipo de SP se observó una población linfoi-
lar y escaso citoplasma en la mayoría de los elemen- de B con las mismas características observadas en la
tos, algún linfoplasmocito y un 5% de células plasmá- MO (30% de los leucocitos) y una segunda población,
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Figura 2. Aspirado de médula ósea. May-Grünwald Giemsa. Infil- Figura 3. Estudio inmunofenotípico por citometría de flujo de mé-
tración medular por un 39% de linfocitos (con áreas de hasta el dula ósea. Presencia de un 20% de linfocitos B de fenotipo anó-
85%) de pequeño y mediano tamaño, núcleo regular y escaso malo: CD19+, CD22+, CD79b++, CD20++, FMC7–, CD5–, CD10–,
citoplasma en la mayoría de los elementos. Algún linfoplasmocito CD23–, CD43–, CD11c–, CD25+, kappa+.
y un 5% de células plasmáticas. Abundantes mastocitos de morfo-
logía normal en las zonas de grumo.
minoritaria (10% de los leucocitos), de mayor tamaño,

expresión más intensa de CD19, CD20 y cadenas lige-
ras kappa, y positividad de FMC7 y CD11c (Figura 5).
El cariotipo tras cultivo de 72 horas en SP mostró pér-
dida del cromosoma Y en 15 metafases. El estudio mo-
lecular realizado en SP (reordenamientos completos
e incompletos de IgH) resultó clonal y sugirió la exis-
tencia de más de una población linfoide B sin poder
descartar que se tratara de una única población con Figura 4. Estudio inmunofenotípico por citometría de flujo de mé-
reordenamiento bialélico (Figura 6). dula ósea. Presencia de un 1% de células plasmáticas de fenotipo
Se detectó la mutación p.L265P de MYD88 mediante diferente al observado habitualmente en el mieloma múltiple, con
RT-qPCR y mediante reacción en cadena de la poli- positividad parcial de CD20, kappa+.
merasa (PCR) digital se cuantificó la carga alélica de
dicha mutación que resultó del 24,72% (Figura 7). La
biopsia de MO fue compatible con infiltración nodular
e intersticial por linfoma linfoplasmocitoide.
El paciente fue diagnosticado de una macroglo-
bulinemia de Waldenström (MW) sintomática (ane-
mia e hiperviscosidad). La tomografía computarizada
(TC) mostró una esplenomegalia de 14 cm y 2 ade-
nopatías retroperitoneales en el límite superior de la
normalidad, inespecíficas, así como signos de afec-
tación por linfoma a nivel perirrenal/periureteral pro-
ximal. Se efectuaron plasmaféresis con descenso de Figura 5. Estudio inmunofenotípico por citometría de flujo de sangre
la IgM sérica a 22 g/L y desaparición de la cefalea, periférica. Presencia de un 30% linfocitos B con las mismas carac-
y se inició tratamiento con rituximab, ciclofosfamida terísticas observadas en la médula ósea (verde). Presencia de una
y dexametasona (5 ciclos), y rituximab y bendamus- segunda población constituida por un 10% de linfocitos B de mayor
tina (3 ciclos), alcanzando una respuesta parcial con tamaño y fenotipo CD20++, FMC7++, CD11c+, kappa++ (naranja).
disminución del componente monoclonal en > 50%
(12 g/L) y persistencia de infiltración linfoplasmocítica mantuvo libre de progresión con estudio molecular en
en la biopsia de MO. Posteriormente, el paciente se SP (reordenamiento completo e incompleto de IgH y
69
determinación de MYD88 por RT-qPCR) repetidamente

negativo. En diversos controles analíticos, se observó
persistencia del componente monoclonal sérico IgM
kappa (con valores que oscilaron entre 7 y 12 g/L) sin
evidencia de componente monoclonal en la orina.
❯ Enfermedad actual
El paciente acudió por disestesias mentonianas, do-

lor en el hipocondrio izquierdo, fiebre de predominio
vespertino y sudoración nocturna de una semana de
evolución. En la exploración física, destacaba la pre- Figura 6. Estudio del reordenamiento de IgH realizado en sangre
sencia de adenopatías cervicales y axilares izquierdas periférica. Resultado clonal que sugiere la existencia de más de
de 2 cm, junto con leve esplenomegalia (2 cm por una población linfoide B sin poder descartar que se trate de una
debajo del reborde costal). única población con reordenamiento bialélico.
❯ Exploraciones complementarias
En la analítica realizada a su ingreso, destacaba una

anemia normocítica normocrómica (hemoglobina:
85 g/L) y un importante aumento de la LDH (901 UI/L).
El componente monoclonal sérico fue el mínimo
detectado hasta el momento en la evolución de la
enfermedad (IgM kappa de 3,2 g/L). La morfología
de SP mostró un 4% de células de aspecto linfoide,
tamaño grande, cromatina en ocasiones poco con- Figura 7. Cuantificación de la carga alélica de la mutación
densada, algunas con uno o varios nucleolos visibles p.L265P de MYD88 en sangre periférica mediante reacción en ca-
y citoplasma amplio y basófilo (Figura 8). En el estudio dena de la polimerasa (PCR) digital. Se obtuvo una carga alélica
inmunofenotípico de SP se identificó una población al diagnóstico del 24,72%.
linfoide B clonal (1,5% de los leucocitos) de tamaño
grande y fenotipo anómalo diferente a las observadas con distribución marcadamente heterogénea de la
al diagnóstico de la MW (CD45+++, CD19+, CD79b++, fluorodesoxiglucosa (FDG) y presencia de algunas
CD20++, CD22+, FMC7+/++, CD5+, CD10–, BCL-2+++, áreas hipodensas sugestivas de infartos esplénicos,
CD11c–, CD25–/+, CD38+, lambda+), sin ninguna evi- 2 lesiones sacras, una derecha (SUVmax de 7,7 g/
dencia de las poblaciones B kappa anómalas obser- mL) y una izquierda (SUVmax de 4,8 g/mL), así como
vadas previamente (Figura 9). En el estudio molecular afectación amigdalar izquierda (SUVmax de 9 g/mL)
en SP se observó clonalidad de IgH, con un tamaño y ganglionar supra- e infradiafragmática (SUVmax de
de los amplicones no coincidente con los observados 4,6 g/mL) (Figura 10).
en la muestra de SP del diagnóstico, y presencia de La biopsia de una de las lesiones óseas sacras
la mutación p.L265P de MYD88 con una carga aléli- hipermetabólicas mostró la presencia de células
ca del 11,6%. El estudio del líquido cefalorraquídeo no grandes, atípicas, de núcleo vesiculado, alguna con
mostró evidencia morfológica ni inmunofenotípica de nucleolos, así como figuras de mitosis y apoptosis. El
infiltración del sistema nervioso central. estudio inmunohistoquímico mostró que la población
Se realizó una tomografía por emisión de positrones neoplásica expresaba marcadores de línea B, CD5,
(PET)-TC en la que destacaba una voluminosa esple- BCL6 y MYC; por el contrario, no se observó expresión
nomegalia intensamente hipermetabólica (maximum de CD10 ni LMO2. El índice proliferativo, valorado con
standardized uptake value –SUVmax– de 9,7 g/mL), Ki-67, fue superior al 95%. No se observaron áreas de
70
Figura 10. Tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía

Figura 8. Morfología de sangre periférica. May-Grünwald Giemsa. computarizada (TC). Se observa una esplenomegalia intensa-
Presencia de un 4% de células de aspecto linfoide, tamaño gran- mente hipermetabólica con distribución heterogénea de la fluo-
de, cromatina en ocasiones poco condensada, algunas con uno o rodesoxiglucosa (FDG) y presencia de algunas áreas hipodensas
varios nucleolos visibles y citoplasma amplio y basófilo. sugestivas de infartos esplénicos. Dos lesiones sacras. Afectación
amigdalar izquierda y ganglionar supra- e infradiafragmática.
deleción de TP53 y mutación de MYD88 (p.L265P), el

paciente inició tratamiento quimioterápico según el
esquema R-CHOP, del que hasta el momento ha reci-
bido 3 ciclos.
❯ Discusión
La MW es una neoplasia de células B maduras ca-

Figura 9. Estudio inmunofenotípico por citometría de flujo de san- racterizada por la presencia de un componente mo-
gre periférica. Presencia de un 1,5% de linfocitos B de tamaño noclonal sérico IgM y de infiltración medular por linfo-
grande y fenotipo anómalo, diferente al observado al diagnósti- citos, linfoplasmocitos y células plasmáticas. Su curso
co de la macroglobulinemia de Waldenström: CD45+++, CD19+, clínico es variable y con frecuencia los pacientes es-
CD79b++, CD20++, CD22+, FMC7+/++, CD5+, CD10–, BCL-2+++, tán asintomáticos al diagnóstico. La sintomatología
CD11c–, CD25–/+, CD38+, lambda+. se relaciona con el grado de infiltración tumoral y/o
con la actividad del componente monoclonal IgM
(síndrome de hiperviscosidad, neuropatía, crioglobu-
linfoma de bajo grado residual (Figura 11). El estudio linemia, anemia hemolítica por crioaglutininas). Más
citogenético mediante hibridación in situ fluorescente del 90% de los pacientes con MW presentan la muta-
(FISH) mostró deleción de TP53, reordenamiento MYC- ción p.L265P del gen MYD88. A pesar de los avances
IGH, la presencia de múltiples señales de BCL2 y BCL6 terapéuticos, la MW sigue siendo incurable y las recidi-
en ausencia de reordenamientos de estos 2 genes vas son habituales. Por el contrario, la transformación
(hallazgo sin impacto diagnóstico o pronóstico co- histológica, principalmente a LDCG-B, es infrecuente
nocido) (Figura 12). A nivel molecular, se detectó clo- (5-10%), por lo que existen pocos datos al respecto(1,2).
nalidad de IgH (productos de PCR de tamaño coinci- Asimismo, en la gran mayoría de los estudios realiza-
dente con la SP actual pero no con los observados al dos no se dispone de datos moleculares que confir-
diagnóstico) (Figura 13) y presencia de la mutación men que se trata realmente de neoplasias clonalmen-
p.L265P de MYD88 con una carga alélica del 19,78%. te relacionadas o, por el contrario, de linfomas de novo
Con el diagnóstico de linfoma difuso de células gran- en pacientes con el antecedente de MW. Se ha suge-
des B (LDCG-B) CD5+ con reordenamiento de MYC, rido que los pacientes con MW tratados con agentes
71
Figura 11. Biopsia de una lesión ósea sacra hipermetabólica dere-

cha. Presencia de células grandes, atípicas, de núcleo vesiculado,
alguna con nucleolos, así como figuras de mitosis y apoptosis. El
estudio inmunohistoquímico mostró que la población neoplásica
expresaba marcadores de línea B, CD5, BCL6 y MYC. El índice proli- Figura 12. Estudio citogenético por técnica de hibridación in situ
ferativo, valorado con Ki-67, fue superior al 95%. No se observaron fluorescente (FISH) en la biopsia de una lesión ósea sacra dere-
áreas de linfoma de bajo grado residual. cha. Se observa (marcado con flechas) reordenamiento MYC-IGH,
la presencia de múltiples señales de BCL2 y BCL6 (pero ausencia
alquilantes o análogos de las purinas presentan un de reordenamientos de estos 2 genes) y deleción de TP53.
mayor riesgo de transformación a linfoma agresivo(1,3).
Al igual que en el resto de los linfomas agresivos reordenamiento de MYC). Este subgrupo de pacientes
ocurridos como transformación de linfomas B de con transformaciones no clonalmente relacionadas
bajo grado, la heterogeneidad anatomopatológica muestran una biología y una supervivencia similares a
es habitual. Aunque el subtipo histológico más fre- las del LDCG-B de novo. Por ello, se tiende actualmen-
cuente en la MW es el LDCG-B, se han descrito casos te a considerar síndrome de Richter únicamente a los
aislados asociados a virus de Epstein-Barr (VEB), lin- casos de linfoma agresivo clonalmente relacionados
fomas T, linfomas anaplásicos de células grandes e con la LLC(7).
incluso proliferaciones de células plasmáticas. En la Los pacientes con MW que presentan una transfor-
mayoría de estos casos, los niveles de IgM sérica son mación histológica lo hacen, en general (84-100%), en
inferiores en el momento de la transformación, en la forma de afectación extraganglionar, habitualmente
mayoría de los pacientes por existir una respuesta al de MO, hueso, bazo y sistema nervioso central(1-3,5) y,
tratamiento administrado previamente para la MW y, con menor frecuencia, piel y testículo. Es destacable
en otros, por el fenómeno de desdiferenciación que que las contrapartidas de novo de estas localizacio-
experimenta la clona agresiva, que pierde la capaci- nes (linfoma cerebral primario, LDCG-B de tipo piernas,
dad de secretar IgM(4). En función de este dato y de LDCG-B testicular primario) presentan una elevada fre-
la expresión de la misma cadena ligera en la MW y el cuencia de mutación de MYD88 (entre el 59 y el 79%)
LDCG-B, la aparición de un linfoma agresivo en los pa- (8,9)
. En este sentido, la mutación de MYD88 desempe-
cientes diagnosticados de MW ha sido descrita tradi- ña probablemente un papel fundamental en la pato-
cionalmente como transformación y no como nueva génesis y el desarrollo de estas hemopatías en tales
hemopatía. No obstante, existen muy pocos estudios localizaciones. Aunque no existen series largas que lo
que hayan analizado la relación clonal existente en- demuestren, la mutación de MYD88 está presente en
tre ambos procesos a nivel molecular(1-6). En los casos los escasos casos de MW transformados a LDCG-B en
de leucemia linfática crónica (LLC) transformada a que ha sido estudiada(1,3); cabe suponer que dicha
LDCG-B (síndrome de Richter) sí existen evidencias al mutación desempeña un papel similar en la locali-
respecto. Estudios recientes han demostrado que los zación predominantemente extraganglionar de estos
casos de transformación sin relación clonal entre la casos de MW transformados.
LLC y el LDCG-B presentan un mejor pronóstico que Presentamos el caso de un paciente diagnosticado
los clonalmente relacionados, debido a que los pri- de una MW sintomática MYD88mut tratada con inmu-
meros presentan con menor frecuencia alteraciones noquimioterapia, que 3 años y medio después desa-
genéticas de mal pronóstico (deleción de TP53 y/o rrolló un LDCG-B sin aparente relación clonal con la
72
Figura 13. Estudio comparativo del reordenamiento de IgH observado en las muestras de la fase linfoma difuso de células grandes B
(LDCG-B) frente al del diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström (MW). Se detectó en la fase LDCG-B clonalidad de IgH. Los pro-
ductos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) resultaron de tamaño no coincidente con los observados al diagnóstico de la MW,
demostrando así ausencia de relación clonal entre ambas fases de la enfermedad.
MW (expresión de diferente cadena ligera y diferente guna evidencia de las poblaciones linfoides clonales
reordenamiento clonal de IgH en ambas neoplasias). observadas en la fase de MW. Asimismo, un estudio
En línea con lo anteriormente descrito y dada la au- inmunofenotípico de MO realizado posteriormente de-
sencia de relación clonalclonal entre ambos proce- mostró la persistencia de células plasmáticas clonales
sos, consideramos que el LDCG-B es una neoplasia de kappa en ausencia de la población linfoide clonal de-
novo y no una transformación de la MW previa. De for- tectada al diagnóstico de MW. Por lo tanto, la persis-
ma similar a los casos descritos de LDCG-B MYD88mut, tencia de mutaciones de la fase MW en la fase LDCG-
presentó una localización extraganglionar. Se observó B se debe a la persistencia de células plasmáticas
una disminución del componente monoclonal IgM clonales kappa, que son responsables también de la
en el momento del diagnóstico del LDCG-B que se in-
terpretó como una probable persistencia de una pe-
queña clona residual de su MW, dada la ausencia de Tabla 1. Estudio mediante next generation sequencing
relación clonal entre ambas neoplasias. La mutación (NGS) de los genes más frecuentemente mutados en
patología linfoide de las muestras obtenidas en las fases
de MYD88 resultó positiva también en esta segunda
de macroglobulinemia de Waldenström (MW) y
neoplasia, lo que nos llevó a considerar una posible de linfoma difuso de células grandes B (LDCG-B)
relación biológica entre ambas fases de la enferme- Biopsia
dad, aun en ausencia de relación clonal. Se realizó un SP 2015 SP 2019
Mutación sacra 2019
VAF (%) VAF (%)
estudio mediante next generation sequencing (NGS) VAF (%)
de los genes más frecuentemente mutados en patolo- CD79B p.Tyr208Ter 24,92 – 0,73
gía linfoide de las muestras obtenidas en las fases de IGLL5 p.Arg69Thr 24,13 – 1,24
MW y de LDCG-B. Se observó un perfil mutacional dife- MYD88 p.Leu265Pro 24,52 18,55 10,00
rente en ambas fases (mutaciones de MYD88, CD79B, EZH2 p.Tyr641Asn 9,46 – –
IGLL5, EZH2 en la fase MW frente a mutación de MYD88
TP53 p.Gly154AlafsTer16 – 26,34 17,20
y TP53 en la fase LDCG-B) (Tabla 1).
CXCR4 – – –
Cabe destacar la detección de las mutaciones
TET2 p.Cys1135Tyr 0,40 3,80 8,18
CD79B e IGLL5 con cargas alélicas muy bajas (cerca-
nas al 1%) en la MO en la fase LDCG-B que, sin embar- Se observó un perfil mutacional diferente en ambas fases (mutaciones de
MYD88, CD79B, IGLL5, EZH2 en la fase MW frente a mutación de MYD88 y
go, no se detectaron en SP. En esta misma muestra de TP53 en la fase LDCG-B). Se detectó una mutación de TET2 en ambas fases
MO no se detectó por citometría de flujo ni por otras posiblemente relacionada con una hematopoyesis clonal de base
técnicas moleculares (reordenamiento de IgH) nin- Azul: MW; rojo: LDCG-B
73
secreción del componente monoclonal IgM kappa ❯ Bibliografía

que se sigue detectando en todo momento, aunque
con una clara tendencia al descenso. La detección 1. Castillo JJ, Gustine J, Meid K, Dubeau T, Hunter ZR, Treon SP. Histological
de una mutación de TET2 en ambas fases sugiere la transformation to diffuse large B-cell lymphoma in patients with Walden-
presencia de una hematopoyesis clonal de potencial ström macroglobulinemia. Am J Hematol. 2016;91(10):1032-5.
indeterminado (CHIP) de base. 2. Owen RG, Bynoe AG, Varghese A, de Tute RM, Rawstron AC. Heterogeneity of
Trabajos recientes indican que la mutación aislada histological transformation events in Waldenström’s macroglobulinemia (WM)
de MYD88 no parece capaz de inducir una expansión and related disorders. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011;11(1):176-79.
clonal y que es necesaria la adquisición de mutacio- 3. Durot E, Tomowiak C, Michallet AS, Dupuis J, Hivert B, Leprêtre S, et al. Trans-
nes adicionales para el desarrollo de la clona tumo- formed Waldenström macroglobulinaemia: clinical presentation and outcome.
ral(10). Asimismo, otros estudios han demostrado la pre- A multi-institutional retrospective study of 77 cases from the French Innovative
sencia de dicha mutación en células precursoras B y Leukemia Organization (FILO). Br J Haematol. 2017;179(3):439-48.
linfocitos B normales de pacientes con MW(11). Cabe 4. Lin P, Mansoor A, Bueso-Ramos C, Hao S, Lai R, Medeiros LJ. Diffuse large
plantearse la posibilidad de que nuestro paciente B-cell lymphoma occurring in patients with lymphoplasmacytic lymphoma/
presentara una linfopoyesis portadora de la mutación Waldenström macroglobulinemia. Clinicopathologic features of 12 cases.
MYD88, que inicialmente adquiriera mutaciones adi- Am J Clin Pathol. 2003;120(2):246-53.
cionales en las células linfoides MYD88mut, responsa- 5. Zanwar S, Abeykoon JP, Durot E, King R, Perez Burbano GE, Kumar S, et al.
bles de la expansión clonal con diferenciación a MW Impact of MYD88L265P mutation status on histological transformation of
y años más tarde desarrollara otros eventos genómi- Waldenström Macroglobulinemia. Am J Hematol. 2020;95(3):274-81.
cos (en este caso, la mutación de TP53 y el reordena- 6. Okolo ON, Johnson AC, Yun S, Arnold SJ, Anwer F. Rare transformation to dou-
miento de MYC) en células linfoides asimismo MYD- ble hit lymphoma in Waldenstrom’s macroglobulinemia. Immunotherapy.
88mut, que indujeron una expansión clonal en forma 2017;9(9):709-14.
de linfoma agresivo. 7. Rossi D, Spina V, Deambrogi C, Rasi S, Laurenti L, Stamatopoulos K, et al. The
genetics of Richter syndrome reveals disease hetero geneity and predicts
survival after transformation. Blood. 2011 Mar 24;117(12):3391-401.
❯ Para recordar 8. De Groen RAL, Schrader AMR, Kersten MJ, Pals ST, Vermaat JSP. MYD88 in
the driver’s seat of B-cell lymphomagenesis: from molecular mechanisms to
La aparición de un linfoma agresivo en un paciente con clinical implications. Haematologica. 2019;104(12):2337-48.
MW puede corresponder a una transformación (en pre- 9. Vermaat JS, Somers SF, de Wreede LC, Kraan W, de Groen RAL, Schrader
sencia de relación clonal) o a una nueva neoplasia. AMR, et al. MYD88 mutations identify a molecular subgroup of diffuse
La mutación de MYD8 de manera aislada no pare- large B-cell lymphoma with an unfavourable prognosis. Haematologica.
ce capaz de inducir una expansión clonal y necesita 2020;105(2):424-34.
de alteraciones genómicas adicionales para el desa- 10. Sewastianik T, Guerrera ML, Adler K, Dennis PS, Wright K, Shanmugam V, et al.
rrollo de una clona tumoral. Human MYD88 L265P is insufficient by itself to drive neoplastic transforma-
Algunos pacientes podrían presentar MYD88mut en tion in mature mouse B cells. Blood Adv. 2019;3(21):3360-74.
células B precursoras y, por tanto, predisposición a de- 11. Rodríguez S, Botta C, Celay J, Goicoechea I, García-Barchino MJ, Valdés-
sarrollar diferentes neoplasias linfoproliferativas MYD- Más R, et al. Waldenström’s macroglobulinemia (WM) Is Preceded By Clon-
88mut motivadas por la aparición de alteraciones ge- al Lymphopoiesis Including MYD88 L265P in Progenitor B Cells. Blood.
nómicas adicionales en dichas células. 2019;134(Supplement_1):1527.
74
Monocitosis y displasia en un paciente con policitemia vera

María Huguet Mas1, Elisa Orna Montero1, Alba Mesa Tudel1, Gustavo Tapia Melendo2,
Isabel Granada Font1, Lurdes Zamora Plana1, Marc Sorigué Tomàs1,
Marco Antonio Fernández Sanmartín3, Blanca Xicoy Cirici1, José Tomás Navarro Ferrando1
1
Servicio de Hematología. Institut Català d’Oncologia-Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras. Universitat Autònoma de Barcelona; 2 Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona; 3 Institut de Recerca Germans Trias i Pujol. Barcelona
❯ Historia clínica ❯ Pruebas complementarias
Se trata de un hombre de 64 años de edad, con • Hemograma: leucocitos de 1,80 × 109/L (neutrófi-
antecedentes de hipertensión arterial y policitemia los 12%, linfocitos 40%, monocitos 38%, metamielocitos
vera (PV) diagnosticada en julio de 2013 al objeti- 2%, mielocitos 1%, blastos 7%), hemoglobina de 86 g/L,
varse poliglobulia en una analítica rutinaria. Al diag- volumen corpuscular medio (VCM) de 102,7 fL, pla-
nóstico presentaba la mutación JAK2 V617F con quetas de 76 × 109/L.
una ratio de 34,13 (estudio cuantitativo por reac- • Frotis de sangre periférica (Figura 1): anisopoi-
ción en cadena de la polimerasa –PCR–). En cuanto quilocitosis marcada, con presencia de dacriocitos.
al estudio medular, se objetivó un aumento de la Se observaban formas con punteado basófilo y ani-
serie eritroide sin otras alteraciones y el cariotipo era llos de Cabot. Presencia de 13 eritroblastos por cada
normal. En la biopsia se descartó la presencia de 100 leucocitos. Desgranulación intensa de los polimor-
fibrosis. fonucleares neutrófilos, con hiposegmentación de los
Inicialmente, realizó tratamiento con flebotomías núcleos y cromatina en grumos (clumping).
periódicas, con buen control clínico, hasta mayo de • Eritropatología: ferritina de 265 ng/mL, transferrina
2016, cuando apareció leucocitosis y trombocitosis, de 135 mg/dL, haptoglobina de 165 mg/dL, ácido fóli-
por lo que se decidió iniciar tratamiento con hidroxiu- co de 5,9 ng/mL y cobalamina de 505 pg/mL.
rea. El paciente mantuvo un hemograma con recuen- • Bioquímica: sin alteraciones.
tos celulares dentro de la normalidad hasta septiem- • Estudio por PCR cuantitativa de la mutación pun-
bre de 2019. tual de JAK2 V617F en sangre periférica: 84,55.
• Mielograma (Figura 2): celularidad global abun-
dante. La serie eritroide estaba en proporción aumen-
❯ Motivo de consulta tada (44%), con rasgos megaloblásticos marcados,
En septiembre de 2019 el paciente consultó por aste-

nia de unas semanas de evolución. En el hemograma
se detectó pancitopenia.
❯ Exploración física
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1. Figura 1. Extensión de sangre periférica correspondiente al mo-
No se palparon adenopatías periféricas ni viscerome- mento en que se detectó la pancitopenia. May-Grünwald-Giemsa
galias. Auscultación cardiaca y pulmonar sin altera- × 1.000 (A) y × 1.000 (B). Anisopoiquilocitosis, con presencia de
ciones. dacriocitos. Formas con punteado basófilo y anillos de Cabot.
75
Figura 2. Aspirado de médula ósea realizado para el estudio de la

pancitopenia. May-Grünwald-Giemsa × 1.000.
núcleos irregulares y fenómenos de cariorrexis, altera-

ción de la hemoglobinización y punteado basófilo. La
serie granulopoyética estaba disminuida (31%), con
escasas formas maduras que presentaban núcleos
hiposegmentados y el citoplasma muy desgranulado.
Se evidenció la presencia de eosinofilia y basofilia, así
como monocitosis del 7%. Además, se observaba un 6%
de promonocitos y una población de blastos del 5%.
Los megacariocitos estaban en cantidad disminuida,
con algunos elementos con el núcleo hipolobulado.
• Inmunofenotipo: destacaba la ausencia de serie Figura 3. A: cariotipo en la muestra obtenida de la médula ósea:
granulocítica. Se observaba una población de fenoti- 43,XY,-5,-7,der(9)t(9;17)(q11;q11.2),-17[19]/46,XY[1]; B: estudio
po inmaduro que expresaba CD34, CD117, DR, CD33, de hibridación in situ fluorescente (FISH) TP53/CEP17: el gen TP53
CD13, CD4 y CD11b, representando el 5% de la celula- se encuentra localizado en 17p13 (marcado con la señal roja) y
ridad medular. La celularidad restante estaba consti- CEP17 se encuentra en el centrómero del cromosoma 17 (señal
tuida por monocitos maduros que expresaban CD56. verde). Se observa pérdida de una señal para el gen TP53 (en rojo),
• Citogenética (Figura 3): cariotipo 43,XY,-5,- confirmando la deleción de TP53. La pérdida de una señal para el
7,der(9)t(9;17)(q11;q11.2),-17[19]/46,XY[1]. De las centrómero del cromosoma 17 (en verde) puede explicarse por la
20 metafases analizadas, 19 presentaban un cariotipo translocación desequilibrada entre 9q11 y 17q11.
hipodiploide, complejo y monosómico. Las anomalías
observadas eran monosomías de los cromosomas 5,
7 y 17 más un cromosoma 9 derivado de una trans- Ante estos hallazgos, se decidió suspender el trata-
locación desequilibrada entre 9q11 y 17q11.2. En el miento con hidroxiurea para valorar qué papel podía
estudio de hibridación in situ fluorescente (FISH) TP53/ tener en relación con la mielodisplasia observada. Se
CEP17: nuc ish(TP53,CEP17)x1[61/100], se confirmó la realizó seguimiento semanal del paciente, observán-
deleción del gen TP53. dose en el hemograma un aumento progresivo de la
• Biología molecular: estudio con panel de next cifra de leucocitos, por lo que a los 30 días se realizó
generation sequencing (NGS) (Figura 4) en el que un nuevo estudio de la enfermedad:
se identificaron, además de la mutación JAK2 V617F, • Hemograma: leucocitos de 28,90 × 109/L (neu-
3 mutaciones no-driver: ASXL1, TP53 y TET2. Las 4 muta- trófilos 41%, linfocitos 8%, monocitos 28%, metamieloci-
ciones presentaban una VAF (variant allele frequency) tos 2%, mielocitos 17%, blastos 4%), hemoglobina de
significativa. 96 g/L, VCM de 99,6 fL, plaquetas de 364 × 109/L.
76
VAF 2019 VAF 2013

Classification* Gene Chr. Exon c.DNA Protein Total readings
(%) (%)
Class 1 JAK2 9 14 c.1849G>T p.(Val617Phe) 5233 91.71 43.68
Class 1 ASXL1 20 13 c.1934dupG p.(Gly646Trpfs*12) 6563 35.91 10.44
Class 1 TP53 17 5 c.523C>G p.(Arg175Gly) 3325 82.41 13.18
Class 3B TET2 4 3 c.1285G>A p.(Gly429Arg) 5582 50.21 46.96
Figura 4. Variantes detectadas en el panel de next generation sequencing (NGS). * Clasificación de las variantes:
• Clase 1: ha sido establecida como variante patogénica en hemopatías mieloides y altera un gen accionable.
• Clase 2: ha sido establecida como variante patogénica en tumores sólidos o hemopatías no mieloides y altera un gen accionable.
•C lase 3: variante no descrita previamente como un gen objetivo en las hemopatías mieloides. Afecta a un gen accionable y lo clasifica como:
– Clase 3A: presumiblemente patógena.
– Clase 3B: significado incierto.
– Clase 3C: presumiblemente benigna.
Figura 6. Médula ósea. May-Grünwald-Giemsa × 40. Médula ósea

Figura 5. Extensión de sangre periférica. May-Grünwald-Giemsa con celularidad global aumentada.
× 1.000. A: blasto; B: rasgos displásicos marcados en la serie gra-
nulocítica. Mielemia. Promonocito; C: monocitosis; D: monocito y
neutrófilo con núcleo hiposegmentado y cromatina de tipo clumping. • Inmunofenotipo en sangre periférica: un 95,16%
de la población de monocitos era CD14+/CD16– (fe-
notipo clásico), lo que sugería el diagnóstico de leu-
• Frotis de sangre periférica (Figura 5): marcada cemia mielomonocítica crónica (LMMC)(1). Se observó
anisopoiquilocitosis, con presencia de dacriocitos y una población de blastos del 7% de fenotipo mieloide.
hematíes con punteado basófilo y anillos de Cabot. • Mielograma (Figuras 6 a 9): médula hipercelular
Presencia de 6 eritroblastos/100 leucocitos. Neutrófilos con disminución de la grasa. Cantidad aumentada
hipogranulados, con núcleos hiposegmentados y con de la serie eritroide (38%), con rasgos de diseritropoye-
la cromatina hipercondensada de tipo clumping. sis en el 72% de las células. Serie granulopoyética en
• Bioquímica: LDH de 747 U/L (valores normales en- cantidad disminuida (35%), con predominio de las for-
tre 135 y 245 U/L). El resto de los parámetros estaban mas inmaduras. En los elementos maduros se obser-
dentro de la normalidad. vaba displasia en el 90% de las células, con marcada
77
Figura 7. Médula ósea. May-Grünwald-Giemsa × 500. Megacario- Figura 10. Médula ósea. A: hematoxilina-eosina × 100; B: hema-
cito hipolobulado con núcleos dispersos. toxilina-eosina × 200. Médula ósea hipercelular, con algunos me-
gacariocitos atípicos; C: expresión de CD14 × 200; D: expresión de
CD34 × 200.
hipogranulación e hiposegmentación de los núcleos

con formas de tipo Pelger. Se observaba un 9% de
monocitos, un 5% de promonocitos y una población
de blastos del 6%. Además, se cuantificó un 30% de
dismegacariopoyesis, con algunos megacariocitos
grandes y con núcleos dispersos y otros pequeños
con los núcleos monolobulados. En la tinción de Perls
se observaba un hierro macrofágico disminuido, con
un 65% de sideroblastos en anillo.
• Inmunofenotipo: estudio sin cambios significativos
Figura 8. Médula ósea. May-Grünwald-Giemsa × 1.000. Monocito- con respecto al anterior, a excepción de un aumento
sis, presencia de blastos y promonocitos. Rasgos displásicos de la de la celularidad granulocítica. Los blastos tenían el
serie eritroide y granulocítica. mismo fenotipo mieloide descrito en el estudio previo.
• Citogenética: sin cambios respecto al estudio pre-
vio.
• Biopsia de médula ósea (Figura 10): médula ósea
hipercelular, con predominio de la serie eritroide y se-
rie granulopoyética algo disminuida con abundantes
eosinófilos. Megacariocitos abundantes, algunos de
ellos con rasgos displásicos (pequeño tamaño y nú-
cleo hipolobulado). Células blásticas CD34 positivas
que representan entre el 5 y el 10% de la celularidad
medular global.
Teniendo en cuenta que en el estudio de NGS se
encontraron 3 mutaciones no-driver, 2 de las cuales re-
presentan un peor pronóstico en numerosas neopla-
sias mieloides, nos resultó interesante averiguar si es-
tas mutaciones estaban ya presentes en el momento
Figura 9. Médula ósea. Perls × 1.000. Sideroblastos en anillo. del diagnóstico de la PV 6 años atrás. Es por eso que
78
se realizó un estudio de NGS de forma retrospectiva y, blástica se asocia con la aparición de mielodisplasia
sorprendentemente, las 3 mutaciones ya estaban pre- y la adquisición de alteraciones genéticas(4,5).
sentes al diagnóstico con una VAF menor (Figura 4). Si analizamos la evolución que ha seguido la PV en
este caso, observamos que a lo largo de 6 años ha
adquirido varios cambios que le confieren una mayor
❯ Diagnóstico agresividad y determinan una progresión de la enfer-
medad. Por lo que respecta a la citología, destaca
Para intentar confirmar la hipótesis de que la LMMC se la aparición de rasgos displásicos muy llamativos en
trataba de una transformación de la PV JAK2 V617 po- las 3 series hematopoyéticas. Se ha objetivado que
sitiva se aislaron las células CD14+/CD16– (monocitos la aparición de diseritropoyesis, en general, y de side-
de fenotipo clásico, aumentados en la LMMC) de la roblastos en anillo, en concreto, en pacientes con PV
sangre periférica a través de cell sorting (BD FACSA- son marcadores de progresión a fase blástica(6). Por
ria® II) y se confirmó por método Sanger la presencia otro lado, el cariotipo normal inicial ha evolucionado
en ellos de las mutaciones JAK2 V617F y ASXL1 (ya pre- a un cariotipo complejo, con adquisición de la dele-
sentes en el diagnóstico de la PV). ción de TP53. Aunque solo un 20% de los pacientes
Finalmente, el paciente se diagnosticó de PV en con PV presentan anomalías citogenéticas en el mo-
progresión con fenotipo de LMMC de tipo 2-like, se- mento del diagnóstico(5), se conoce que los pacientes
gún la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2). pueden ir adquiriendo cambios en el cariotipo con
buena correlación con el curso de la enfermedad(5).
Numerosos estudios asocian la adquisición de un
❯ Evolución cariotipo complejo a un mayor riesgo de progresión
de la PV a fase blástica(4,6), como habría ocurrido en
Dado que las alteraciones genéticas encontradas nuestro caso.
confieren un mal pronóstico, se decidió que el pa- En cuanto a la biología molecular, en estudios retros-
ciente era tributario de quimioterapia intensiva se- pectivos se ha objetivado que aproximadamente un
guida de alotrasplante de progenitores hematopo- 30% de los casos de PV JAK2 positiva presentan mu-
yéticos. Antes de iniciar el tratamiento y solamente taciones no-driver concomitantes en el momento del
6 semanas después del diagnóstico, se detectó la diagnóstico, siendo las más frecuentes TET2 y ASXL1(7).
progresión a leucemia aguda mieloide. Finalmente, La presencia de las mutaciones de ASXL1, SRSF2 e IDH2
el paciente recibió tratamiento quimioterápico con se ha asociado a una menor supervivencia global y
venetoclax-azacitidina y, un mes después, falleció a a mayor riesgo de progresión a fibrosis o a leucemia
causa de insuficiencia respiratoria sin aislamiento mi- aguda(7,8). Por su parte, aunque la mutación de TP53
crobiológico. solo se observa en un 1% de los pacientes con PV en
fase crónica(7,9), se detecta en aproximadamente un
45% de los casos de leucemia aguda post-PV(6,8,9). En
❯ Discusión el caso descrito, 3 de las 3 mutaciones no-driver se han
descrito como de mal pronóstico en numerosas pato-
La PV es una neoplasia mieloproliferativa que se ca- logías mieloides. Curiosamente, la evolución de la PV a
racteriza por la hiperplasia de la serie roja y la presen- fenotipo LMMC-like –y la posterior progresión a leuce-
cia de la mutación JAK2 V617F. La mediana de super- mia aguda– va asociada a un aumento significativo
vivencia en los pacientes es, aproximadamente, de de la VAF de todas las mutaciones, incluidas las de mal
14 años, llegando a ser de hasta 24 años en aquellos pronóstico. Estos hallazgos sugieren que las técnicas
pacientes menores de 60 años(3). Las principales com- de NGS podrían tener un papel clave en el estudio de
plicaciones relacionadas con la PV con repercusión neoplasias mieloproliferativas, ya que podrían identifi-
sobre la supervivencia son los eventos trombohemo- car subgrupos de pacientes con mayor riesgo de evo-
rrágicos y la progresión de la enfermedad a mielofi- lución a leucemia. De hecho, un estudio recientemente
brosis o a una leucemia aguda mieloide, con una in- publicado por Tefferi et al. apunta la posibilidad de in-
cidencia de esta última del 5,5-18,7% a los 15 años(4). cluir los análisis genéticos en nuevos scores pronósticos
Muchas veces la progresión de la enfermedad a fase en las neoplasias mieloproliferativas(10).
79
Así como la evolución a leucemia aguda ha sido mas alteraciones genéticas (demostrando así un ori-
ampliamente descrita como complicación en las gen común). El carácter agresivo de la enfermedad y
neoplasias mieloproliferativas, la progresión a LMMC la evolución fatal posterior sugieren que, como en la
parece ser mucho más infrecuente. Según la OMS, los mielofibrosis primaria(12), la aparición de monocitosis
casos de LMMC que provienen de un síndrome mie- en los pacientes con PV puede ser signo de progre-
lodisplásico o síndrome mieloproliferativo previo no sión de la enfermedad. Además, este caso pone de
pueden ser diagnosticados como tal, ya que son una manifiesto el papel de las técnicas NGS en el diagnós-
forma de progresión de la enfermedad de base(2,11,12). tico de las neoplasias mieloproliferativas y plantea la
Así pues, nuestro caso debe ser considerado como introducción de determinadas alteraciones genéticas
una PV con progresión a fenotipo LMMC-like. En la en nuevos scores pronósticos.
literatura se encuentran pocos casos descritos. En el
trabajo publicado por Holcombe et al. en 1991 se re-
portan 2 casos similares, pero en ese momento no se ❯ Para recordar
disponía de análisis genético(13). Recientemente, ha
sido publicado por Andrei et al. un caso de PV con • Si bien la evolución de PV a leucemia aguda mie-
transformación a LMMC y adquisición de mutaciones loide es ampliamente conocida, la progresión a feno-
no-driver(14). En este caso, confirman que la población tipo de LMMC-like es poco común.
CD14+ es portadora de la mutación JAK2 V617F, por lo • Recientes estudios apuntan que en la PV existe
que extraen la conclusión de que la población clonal una asociación estadísticamente significativa entre la
de LMMC proviene de la clona de PV(14). Por otra par- aparición de monocitosis y una menor supervivencia.
te, la mutación JAK2 V617F se observa en un 7,8% de La monocitosis, por tanto, podría considerarse un mar-
las LMMC de novo(14), especialmente en las de subtipo cador de agresividad.
proliferativo. • Las técnicas de NGS pueden llegar a tener un
Una monocitosis absoluta no siempre implica el papel crucial en el diagnóstico y el seguimiento de
diagnóstico de LMMC; de hecho, puede verse en con- las neoplasias mieloproliferativas, ya que determinar
diciones benignas reactivas o asociada a otras en- la presencia de determinadas mutaciones no-driver
fermedades hematológicas(15). Se ha observado que puede ayudar a identificar aquellos pacientes con
en algunos casos de neoplasias mieloproliferativas es mayor riesgo de transformación a fase blástica.
relativamente frecuente la presencia de una monoci-
tosis no-clonal acompañante(15). En el caso de la mie-
lofibrosis primaria, se ha objetivado que la presencia ❯ Bibliografía
de monocitosis se asocia a la progresión de la enfer-
medad a una fase acelerada(12). Barraco et al. apunta 1. Selimoglu-Buet D, Wagner-Ballon O, Saada V, Bardet V, Itzyksin R, Bencheikh
que la incidencia de monocitosis en pacientes con L, et al. Characteristic repartition of monocyte subsets as a diagnostic signa-
PV puede ser de alrededor del 21%(15) y, además, su- ture of chronic myelomonocytic leukemia. Blood. 2015;125:3618-26.
giere que los pacientes con monocitosis configuran 2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO Clas-
un subgrupo de pacientes con características simila- sification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Revised 4th
res: mayor edad (> 60 años) y mayor frecuencia de edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2017. p. 82.
mutaciones no-driver (especialmente TET2 y SRSF2)(15). 3. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2019
Se detecta también una asociación estadísticamente update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol.
significativa entre la presencia de monocitosis y una 2019;94:133-43.
menor supervivencia global(15). Concluye, por tanto, 4. Cerquozzi S, Tefferi A. Blast transformation and fibrotic progression in polycy-
que la presencia de monocitosis en la PV podría su- themia vera and essential thrombocythemia: a literature review of incidence
gerir que se trate de una enfermedad biológicamente and risk factors. Blood Cancer J. 2015;5:e366.
más agresiva, con características del espectro de la 5. Tang G, Hidalgo López JE, Wang Sa, Hu S, Ma J, Pierce S, et al. Characteristics
LMMC(15). and clinical significance of cytogenetic abnormalities in polycythemia vera.
En resumen, presentamos un caso infrecuente de Haematologica. 2017;102:1511-8.
PV en progresión con fenotipo de LMMC de tipo 2-like, 6. Hidalgo-López JE, Kanagal-Shamanna R, Reyes S, Zhao C, Medeiros LJ,
objetivando que las 2 poblaciones presentan las mis- Bueso-Ramos CE. Ring sideroblasts in chronic phase of polycythemia vera
80
identifies a subset of patients with an increased risk of progression to blast 11. Wang SA, Galili N, Cerny J, Sechman E, Chen SS, Loew J, et al. Chronic myelo-
phase. Ann Diagn Pathol. 2019;40:45-8. monocytic leukemia evolving from preexisting myelodysplasia shares many
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deep sequencing in polycythemia vera and essential thrombocythemia. 12. Boiocchi L, Espinal-Witter R, Geyer JT. Development of monocytosis in pa-
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8. Yogarajah M, Tefferi A. Leukemic transformation in myeloproliferative neo- ease. Mod Pathol. 2013;26:204-12.
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10. Tefferi A, Guglielmell P, Lasho TL, Coltro G, Kinke CM, Loscocco GG, et al. 15. Barraco D, Cerquozzi S, Gangat N, Patnaik MM, Lasho T, Finke C, et al. Monocy-
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cythaemia and polycythaemia vera. Br J Haematol. 2020;189(2):291-302. 2017;92:640-5.
81
Lactante de 2 meses con bicitopenia y esplenomegalia

Raúl Azibeiro Melchor1, María Díez Campelo1, Beatriz Rey Bua1, Félix López Cadenas1,
Almudena González Prieto2, Carlos Romero García3, Pilar Leoz Allegretti1
1
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca; 2 Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca;
3
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. Hospital Universitario de Salamanca
❯ Motivo de consulta megalia de 3 traveses de dedo. Circulación colateral

visible en el abdomen.
Se trata de un lactante varón de 2 meses de edad que • Genitales masculinos normales.
es traído a urgencias por su madre por ictericia cuta- • No se palpan adenopatías.
neomucosa evidente y falta de respuesta a estímulos.
❯ Pruebas complementarias
❯ Antecedentes
• Hemograma. Hemoglobina (Hb): 5,5 g/dL; he-
• Embarazo solo controlado en las últimas semanas. matocrito: 15,7%; volumen corpuscular medio (VCM):
Edad gestacional 37 + 5 semanas. Séptimo hijo, con 73,0 fL; Hb corpuscular media (HCM): 25,6 pg; concen-
hermanos sanos. Peso del recién nacido: 3.307 gra- tración de HCM (CHCM): 35,0 g/dL; contenido de Hb
mos. Serologías negativas. reticulocitaria: 27,8 pg; amplitud de distribución eritro-
• Ingreso en neonatología a las 2 horas de vida por citaria (RDW): 21,9%; reticulocitos: 12,5%; reticulocitos
hipoglucemia hasta el octavo día de vida. absolutos: 265,40 × 109/L; leucocitos: 22,44 × 109/L;
• A los 17 días de vida acudió a urgencias de nues- neutrófilos: 7,97 × 109/L; linfocitos: 9,51 × 109/L; mono-
tro centro por un cuadro de vómitos; la familia se fugó citos 4,64 × 109/L; eosinófilos: 0,08 × 109/L; basófilos:
con el paciente sin alta médica ni voluntaria. 0,24 × 109/L; plaquetas: 23,0 × 109/L; fracción de pla-
quetas inmaduras: 8%.
• Coagulación. Tiempo de protrombina: 27 s; acti-
❯ Exploración física vidad de protrombina: 30%; International Normalized
Ratio (INR): 2,36; tiempo de tromboplastina parcial ac-
• Mal estado general, color cetrino de piel, palidez tivada: 56,6 s; fibrinógeno: 90 mg/dL.
de mucosas, ictericia conjuntival y cutánea marca- • Bioquímica. Glucosa: 117 mg/dL; urea: 26 mg/
das. Mal perfundido, hidratado. Desnutrido. Aspecto dL; urato: 3,4 mg/dL; creatinina: 0,24 mg/dL; calcio:
distrófico. Sin exantemas ni petequias. Edema palpe- 8,2 mg/dL; fosfato inorgánico: 2,2 mg/dL; magnesio:
bral. 2,2 mg/dL; bilirrubina total: 15,91 mg/dL; bilirrubi-
• Aparato cardiovascular. Auscultación cardiaca: rit- na conjugada: 12,52 mg/dL; bilirrubina indirec-
mo regular, con soplo sistólico II/VI en foco pulmonar ta: 3,40 mg/dL; aspartato aminotransferasa (AST):
y borde esternal izquierdo alto. Pulsos periféricos con- 449 U/L; alanina aminotransferasa (ALT): 146 U/L;
servados y simétricos. fosfatasa alcalina: 253 U/L; gamma-glutamiltransfe-
• Aparato respiratorio: taquipneico en reposo al rasa (GGT): 84 U/L; lactato deshidrogenasa (LDH):
aire, con tiraje a 3 niveles. Auscultación pulmonar: 1.858 U/L; proteínas totales: 3,9 g/dL; albúmina suero:
murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaña- 2,9 g/dL; sodio: 127 mmol/L; potasio: 4,5 mmol/L; clo-
didos. ruros: 91 mmol/L; ion amonio: 258 µmol/L.
• Abdomen: distendido a tensión, con oleada ascíti- • Frotis de sangre periférica. Serie roja: marcada
ca. Esplenomegalia de 4 traveses de dedo y hepato- anisopoiquilocitosis. Se observan 35 eritroblastos circu-
82
Figura 1. Diseritropoyesis en la médula ósea (MO). A: eritroblasto con núcleo de perfil irregular y punteado basófilo; B: eritroblasto binuclea-
do con asincronismo madurativo núcleo-citoplasmático; C: cuerpo de Howell-Jolly; D: mitosis anómala.
Al microscopio nos encontramos una MO sin copo,

por lo que la celularidad global no resultó valorable,
pero sí llamaba la atención una hiperplasia roja con
diseritropoyesis marcada prácticamente universal –
más del 70%– (Figura 1).
La celularidad restante de la MO correspondía a
macrófagos espumosos con el citoplasma ocupado
por grandes vacuolas (Figura 2).
Finalmente, una revisión exhaustiva mostró también
la presencia de pequeñas vacuolas en el citoplasma
de los linfocitos (Figura 3).
Figura 2. Macrófagos espumosos. Una minoría presentaba fenó- • Inmunofenotipo de MO. En la MO se encontró una
menos de hemofagocitosis (C y D). llamativa desproporción de las células inmaduras en
favor de la estirpe mieloide, sin presentar un fenotipo
aberrante (99,5% mieloides y 0,5% linfoides). Se con-
lantes/100 células blancas. En la serie blanca, neutró- firmó, asimismo, la presencia de hiperplasia eritroide
filos segmentados: 40%; mielocitos: 2%; promielocitos: con alteraciones madurativas.
2%; células inmaduras: 1%; eosinófilos: 1%; linfocitos: • Inmunofenotipo de sangre periférica. Ante la pre-
44%; monocitos: 10%. Serie plaquetaria: anisotrombia. sencia de bicitopenia y fenómenos de hemofagocitosis
No se observan plaquetas agregadas. en la MO, se decidió ampliar el estudio mediante citome-
• Mielograma. Dadas las citopenias no explicadas, tría de flujo en sangre periférica. En la muestra se obser-
la presencia de células inmaduras y el gran número vó una proporción normal de las diferentes poblaciones
de eritroblastos circulantes en sangre periférica, se de- linfocitarias y una expresión de perforina citoplasmática
cidió realizar un aspirado de médula ósea (MO) me- adecuada en las células NK, ambos hallazgos poco su-
diante punción en la meseta tibial. gestivos de síndrome hemofagocítico congénito.
Figura 3. Linfocitos con vacuolas citoplasmáticas.
83
❯ Tratamiento y evolución
Se inició el tratamiento sustitutivo de la enfermedad

de Wolman mediante lipasa ácida lisosomal huma-
na recombinante (sebelipasa alfa) y tratamiento del
síndrome hemofagocítico según el protocolo para
esta enfermedad con dexametasona. Además, dada
la presencia de ascitis, se realizó paracentesis eva-
cuadora.
Bajo dicho tratamiento, las citopenias mejoraron de
manera progresiva durante los 10 días siguientes; sin
embargo, el tratamiento sustitutivo no logró mejorar los
datos de fallo hepático, manteniéndose prácticamen-
te estables las transaminasas, la hiperbilirrubinemia y
la coagulopatía, y requiriendo la realización de nue-
vas paracentesis ante el empeoramiento de la ascitis.
Finalmente, durante la última semana de ingreso, el
paciente empeoró clínicamente con datos de inesta-
bilidad hemodinámica y síndrome de distrés respira-
torio agudo que no respondieron a ventilación mecá-
nica invasiva e ionotrópicos, produciéndose el exitus
Figura 4. Radiografía de tórax y abdomen. Se observa la calcifica- tras 24 días de ingreso.
ción de ambas suprarrenales.
❯ Discusión
• Otras pruebas:
– Perfil lipídico: colesterol total de 64 mg/dL, triglicé- Durante el primer contacto clínico, la sospecha diag-
ridos 99 mg/dL. nóstica del equipo de urgencias pediátricas fue la
– Perfil férrico: hierro de 74 µg/dL, ferritina de 5.900 ng/ presencia de una atresia de vía biliar intrahepática
mL, transferrina de 55 mg/dL, capacidad total de fija- dado el cuadro clínico del paciente (falta de medro,
ción del hierro de 70 µg/dL, índice de saturación de la vómitos y diarrea), la hepatoesplenomegalia y la icte-
transferrina del 105,9%. ricia marcada.
– CD25 soluble: 100 UI/mL (normal < 2.400 U/mL). Sin embargo, el hemograma mostró una anemia
– Actividad de la lipasa ácida lisosomal en leu- regenerativa y plaquetopenia graves no congruentes
cocitos de sangre periférica: 0 pmol/h (rango: 40- con dicho cuadro, por lo que a la primera sospecha
600 pmol/h). diagnóstica se sumó la de una hemopatía aguda.
Finalmente, antes del ingreso del paciente se realizó Además, la presencia de hepatoesplenomegalia hizo
una radiografía de tórax y abdomen, y una ecografía pensar que podría tratarse de un síndrome hemofa-
abdominal, donde se confirmó la hepatoesplenome- gocítico congénito.
galia con ascitis, como ya sugería la exploración físi- Posteriormente, se amplió el estudio con un frotis
ca. Curiosamente, la radiografía de tórax y abdomen de sangre periférica donde llamaba la atención la
mostró como hallazgo llamativo la presencia de calci- presencia de 35 eritroblastos circulantes por cada
ficación en ambas glándulas suprarrenales (Figura 4). 100 células blancas sin poder establecer un diagnós-
tico claro, por lo que se realizó un aspirado medular.
En el aspirado medular encontramos una displasia
❯ Diagnóstico prácticamente universal de la serie eritroide y abun-
dantes vacuolas en el citoplasma de linfocitos y macró-
Enfermedad de Wolman asociada a síndrome hemo- fagos, así como fenómenos de hemofagocitosis, por lo
fagocítico. que se informó al Servicio de Pediatría de que cumplía
84
criterios de síndrome hemofagocítico (según HLH-04) que se acompaña de alteraciones gastrointestina-

asociado a algún tipo de enfermedad de depósito. les (vómitos y esteatorrea) que causan desnutrición
Entre las diversas enfermedades de depósito que progresiva, hepatoesplenomegalia con fallo he-
aparecen en lactantes y que se asocian a hepato- pático y citopenias (fundamentalmente anemia y
patía y presencia de inclusiones citoplasmáticas trombocitopenia). Las calcificaciones suprarrenales
destacan fundamentalmente 4: la enfermedad de bilaterales producidas por la atrofia secundaria a la
Niemann-Pick, la enfermedad de Gaucher, las muco- incapacidad para producir ésteres de colesterol son
polisacaridosis y la enfermedad de Wolman. claves para el diagnóstico, hasta el punto de que
Actualmente, la prueba diagnóstica fundamental muchos autores las consideran patognomónicas(2).
es la determinación específica de cada enzima. Sin La enfermedad se confirma bien mediante la se-
embargo, estas entidades presentan diferencias a ni- cuenciación del gen afectado (LIPA) o bien midien-
vel citológico y clínico que pueden ayudar a hacer do la actividad de la lipasa ácida lisosomal(3), como
una aproximación diagnóstica (Tabla 1). En la más en nuestro caso.
similar a la enfermedad de Wolman, la enfermedad En el estudio de la MO se puede observar la pre-
de Niemann-Pick, también es posible encontrar ma- sencia de macrófagos con abundantes vacuolas en
crófagos espumosos y linfocitos vacuolados, aunque su interior(4) (macrófagos espumosos). En sangre pe-
las vacuolas son pequeñas y se encuentran dispersas, riférica pueden identificarse, en algunas ocasiones,
mientras que en la enfermedad de Wolman suelen linfocitos con pequeñas vacuolas que se disponen en
encontrarse agrupadas en racimo. En las células de racimo(5).
la enfermedad de Gaucher las inclusiones macrofá- La aparición de un síndrome hemofagocítico aso-
gicas presentan un aspecto característico en “papel ciado al síndrome de Wolman ya ha sido descrita en
arrugado” y la presencia de vacuolas en los linfocitos la bibliografía(2,4,6). Aunque por el momento no existe
es más rara. Por último, en las mucopolisacaridosis son una explicación etiopatogénica clara, la activación
típicos los linfocitos de Gasser, donde dichas vacuolas del fagolisosoma podría ser consecuencia de los
son llamativamente más numerosas y de mayor tama- cristales producidos por los ésteres de colesterol, de
ño y presentan granulación morada en su interior, a manera similar a como se produce en las placas de
diferencia de las demás entidades. ateroma(2). Tampoco existen unas directrices claras
En nuestro caso, el hallazgo de la calcificación bila- de tratamiento del mismo debido a la baja inciden-
teral de ambas glándulas suprarrenales, considerado cia de casos y a los malos resultados que propor-
por algunos autores patognomónico de la enferme- ciona el tratamiento de la enfermedad de Wolman
dad de Wolman, nos orientó a dicho diagnóstico, que con terapia sustitutiva recombinante, falleciendo los
se confirmó mediante la determinación de la enzima pacientes habitualmente durante el primer año de
lipasa ácida lisosomal. vida(7).
❯ Enfermedad de Wolman ❯ Para recordar
La enfermedad de Wolman es una alteración congé- • Resulta capital no detenerse en describir única-
nita del metabolismo de los lípidos que se transmite mente la hemofagocitosis medular, pues pueden en-
de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por el contrarse hallazgos que orienten al origen de la mis-
acúmulo de ésteres de colesterol y triglicéridos en la ma.
mayoría de los órganos y tejidos (especialmente hí- • El papel del estudio medular en el diagnóstico de
gado e intestino delgado en el interior de los macrófa- sospecha de las enfermedades de depósito y en su
gos), debido a un déficit de la actividad de la lipasa diagnóstico diferencial.
ácida lisosomal(1). • La importancia del trabajo multidisciplinar para lo-
Dicho depósito es el causante del cuadro clínico, grar el diagnóstico de enfermedades raras como lo es
que aparece en las primeras semanas de vida y la enfermedad de Wolman.
85
Tabla 1. Características clínico-morfológicas de las enfermedades de depósito

Enfermedad Enzima afectada Célula representativa Otros hallazgos
Linfocitos con vacuolas pequeñas

Enfermedad de Niemann-Pick Esfingomielinasa ácida
dispersas
Pueden aparecer linfocitos

Enfermedad de Gaucher Glucocerebrosidasa
vacuolados, pero es más raro
Mucopolisacaridosis Enzimas variables según el subtipo Aparición de cataratas
Calcificación de glándulas
Enfermedad de Wolman Lipasa ácida lisosomal
suprarrenales
86
❯ Bibliografía 5. Sadhukhan M, Saha A, Vara R, Bhaduri B. Infant case of lyso-

somal acid lipase deficiency: Wolman’s disease. BMJ Case Rep.
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lesteryl ester storage disorder: the phenotypic spectrum of lysosomal acid 6. Elsayed S, Elsobky E, Tantawy A, Ragab E, Gil M, Lambert N, et al. Wolman
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87
Mujer joven con astenia y trombopenia

María Rodríguez González, Francisco José Cabrera Ruiz, Laura González Díaz,
Gloria Moreno Carrasco, Myriam Revelles Peñas
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
❯ Motivo de consulta intensa vacuolización que, en algunos elementos, tam-

bién se disponía sobre el núcleo (Figura 1).
Se trata de una mujer de 26 años que acude a urgen- El estudio bioquímico revelaba una importante ele-
cias por astenia intensa. Había iniciado unas sema- vación de la lactato deshidrogenasa (LDH: 1.719 U/L),
nas antes en otro centro un estudio por sospecha de con cifras en rango del resto de los reactantes de fase
síndrome linfoproliferativo que no llegaron a concluir. aguda. La función renal, la hepática y el ionograma
fueron normales.
Destaca que en la revisión del historial analítico no
❯ Historia clínica se encontraron alteraciones previas. Ante estos hallaz-
gos, la paciente ingresó a cargo del Servicio de Hema-
Natural de la República Dominicana, la paciente no tología para completar el estudio.
tenía antecedentes personales de interés; tampoco • Pruebas de imagen. La radiografía de tórax mos-
familiares. A su llegada, se encontraba clínica y he- traba ensanchamiento mediastínico (Figura 2), confir-
modinámicamente estable. En la exploración física mándose posteriormente mediante tomografía com-
destacaba el hallazgo de adenopatías laterocervica- putarizada (TC) como conglomerado adenopático
les y supraclaviculares de pequeño tamaño, así como en el mediastino anterior, además de en áreas supra-
otras algo mayores en el área axilar de manera bila- claviculares bilaterales y axilares.
teral. El resto de la exploración por órganos y aparatos • Citometría de sangre periférica. Estudiando las
era rigurosamente normal. muestras iniciales de sangre periférica mediante cito-
metría de flujo, se encontró una población del 12% de
blastos según su expresión de CD34.
❯ Pruebas complementarias • Estudio medular. Se realizó el aspirado de médula
ósea en el área esternal (con bastante dificultad en la
• Pruebas analíticas. En el hemograma destacaba extracción de muestras), para su estudio morfológico,
una bicitopenia: anemia leve con hemoglobina (Hb) citoquímico, citométrico y genético. La muestra obte-
de 11,6 g/dL, volumen corpuscular medio (VCM) de nida presentaba grumos y un aspecto hipercelular y
84,8 fL y plaquetas de 45 × 109/L. No se acompañaba monomorfo a pequeño aumento.
de otras citopenias, siendo el recuento de leucocitos de
8,63 × 109/L con fórmula normal. En el frotis de sangre
periférica, además de comprobar la trombopenia, se
objetivó la presencia de un 28% de células de aspecto
blástico con 2 poblaciones: una minoritaria de células
de pequeño tamaño y aspecto indiferenciado; y la
población mayoritaria estaba formada por células de
mediano y gran tamaño de aspecto pleomórfico, con
una alta relación núcleo-citoplasma, contorno nuclear
irregular con hendiduras o invaginaciones y, como ca-
racterística más llamativa, citoplasma basófilo con una Figura 1. Morfología de blastos en sangre periférica.
88
A B
C D
Figura 4. Citoquímica de médula ósea. A: fosfatasa ácida; B: tartra-
to; C: ANAE; D: ANAE, NaF.
Figura 2. Ensanchamiento mediastínico, radiografía de tórax. derada relación núcleo-citoplasma, núcleo de contor-
no menos irregular que el visualizado en sangre perifé-
rica, observando invaginaciones nucleares en algunos
elementos. La cromatina era de aspecto inmaduro con
presencia de algún nucleolo poco definido. El citoplas-
ma mostraba basofilia de grado medio (menos intensa
que la que cabría esperar en un linfoma/leucemia de
tipo Burkitt) e intensa vacuolización que llegaba a ocul-
tar en ocasiones casi en su totalidad al citoplasma y
A B
parcialmente al núcleo. Con frecuencia se visualizaban
células rotas y células blásticas en mitosis (Figura 3A).
– Citoquímica: la población blástica descrita fue
positiva para fosfatasa ácida en un 48% (tartrato-
sensible) y para alfa-naftil-acetatoesterasa en un 42%
(sin inhibirse con fluoruro sódico) (Figura 4) y negati-
va para mieloperoxidasa y para la reacción del ácido
periódico de Schiff (Figuras 3B y C).
C Ante la morfología de tipo Burkitt y el comportamien-
Figura 3. Morfología y citoquímica de médula ósea. A: MG-G; to citoquímico atípico, se orientó como una leucemia
B: PAS; C: peroxidasa. aguda linfoblástica de estirpe T (LLA-T).
• Citometría de médula ósea. El estudio por citome-
tría de flujo en una muestra de médula ósea mostró
– Mielograma: con el objetivo × 4 destacaba nue- una población blástica (por expresión de CD34) de
vamente una intensa vacuolización en la población un 70%. Entre los marcadores positivos encontramos:
blástica (observada previamente en sangre periférica). CD3 de citoplasma, CD5, CD7, CD2, CD8, CD117, CD38
Con el objetivo × 100 se caracterizaron como células y TdTc +/– (20%), siendo negativa la expresión de los
de habito blástico con morfología de tipo Burkitt, con marcadores CD45, CD13, CD33, cyMPO, cyCD79a,
cierto grado de anisocitosis, aunque predominando los CD19, CD20, CD10, CD22, CD1 y CD3 de superficie (Fi-
elementos de mediano tamaño. Presentaban una mo- gura 5).
89
Figura 5. Estudio inmunofenotípico de

médula ósea.
Es compatible con LLA de tipo T-II (pre-T) según la

✶
clasificación inmunológica del European Group of Im-
munological Classification of Leukemia (EGIL).
• Estudio citogenético. El cariotipo mostró un clon
✶ ✶ celular con translocación recíproca entre los cromo-
somas 1 y 11 (con puntos de rotura a nivel de las
bandas 1p3 y 11q23) y un isocromosoma 8 extra (con
puntos de rotura a nivel de la banda q10) (Figura 6).
Se realizaron dos estudios por hibridación in situ fluo-
rescente (FISH). El primero (Figura 7) para el reordena-
miento IGH/MYC mediante una sonda LSI TriColor®, con
resultado negativo para la t(8;14). El segundo, mediante
una sonda BreakApart® para el reordenamiento KMT2A
Figura 6. . Cariotipo: 47,XX,t(?1;11)(p3?;q23),+i(8)(q10)[30/30 (antiguo MLL), permitió detectar un reordenamiento po-
o 100%]. sitivo en uno de los cromosomas 11 (siendo su homólo-
go normal) con deleción del brazo q, en consonancia
con la translocación definida en el cariotipo (Figura 8).
El estudio por biología molecular para los reordena-
mientos del TCRgamma, mediante reacción en cade-
na de la polimerasa (PCR) y electroforesis capilar en el
ADN, no se pudo llevar a cabo por problemas técnicos.
❯ Diagnóstico
Leucemia linfoblástica T (según la Organización Mun-

dial de la Salud –OMS–), con morfología Burkitt-like y
reordenamiento de KMT2A.
❯ Evolución
Figura 7. . Hibridación in situ fluorescente (FISH) de médula ósea
para el reordenamiento IGH/MYC, con resultado negativo. Presen- La paciente inició tratamiento según el protocolo LLA-
cia de un isocromosoma 8q. AR2011 del grupo PETHEMA, consiguiendo respuesta
90
❯ Discusión
La principal sospecha diagnóstica en un primer mo-

mento fue el linfoma de Burkitt/leucemia de células
de Burkitt, dada la morfología tan típica encontrada,
en la que destacaba la intensa vacuolización y la
imagen característica en cielo estrellado. Debido a la
logística disponible en nuestro laboratorio, pudimos
realizar un diagnóstico integrado en pocas horas que
nos permitió, una vez analizado el comportamiento
citoquímico y los resultados inmunofenotípicos, des-
cartar la citada opción diagnóstica y orientar el caso
hacia una LLA de estirpe T.
Aun así, cabe destacar otras posibles entidades dis-
tintas al linfoma de Burkitt en las que, aunque menos fre-
cuente, se ha descrito morfología Burkitt-like; por tanto,
Figura 8. Hibridación in situ fluorescente (FISH) de médula ósea serían entidades a tener en cuenta inicialmente dentro
para el reordenamiento KMT2A (MLL), con resultado positivo. del diagnóstico diferencial. Entre los linfomas pueden te-
ner esta morfología el linfoma Burkitt-like con alteración
de 11q, el linfoma de célula B de alto grado, tanto con
reordenamientos de MYC y BCL2 y/o BCL6 (linfomas
doble o triple hit) como los “NOS” (no especificados de
otra forma, sin estos reordenamientos). También el linfo-
ma difuso de células grandes B (LDCG-B), entidad que
típicamente comparte con nuestro caso la presenta-
ción clínica con afectación ganglionar pero en la que,
sin embargo, no es habitual encontrar afectación de la
médula ósea; en aquellos LDCG-B con afectación me-
dular, la posible morfología de los blastos cuenta con
5 variedades, siendo la más frecuentemente encon-
trada la centroblástica. Las leucemias monoblásticas
(variedad M5a de la clasificación francesa-americana-
británica –FAB–) son otras de las entidades con posibi-
Figura 9. Morfología de médula ósea en respuesta completa tras lidad de presentarse con morfología Burkitt-like, siendo
la inducción. en los monoblastos más característico visualizar nume-
rosos nucleolos y un citoplasma amplio con fina gra-
nulación azurófila, con una definitoria positividad para
completa morfológica y una enfermedad mínima resi- las esterasas inespecíficas e inhibición con fluoruro. Por
dual (EMR) < 0,1% por citometría tras la inducción. El 1% último, en las leucemias linfoblásticas tanto de línea B
de las células de aspecto blástico visualizadas tras la como de línea T (como es nuestro caso), también se
inducción fueron completamente distintas a los blastos ha descrito morfología de tipo Burkitt, destacando por
del diagnóstico, siendo probablemente células regene- ejemplo alguna LLA pre-B (clasificación inmunológica),
rativas (Figura 9). Posteriormente, se administraron los tra- en las que son más habituales las morfologías de tipo
tamientos quimioterápicos de las 3 consolidaciones, sin L1 y L2. En estas leucemias linfoblásticas que pudieran
complicaciones. Actualmente, la paciente se encuentra presentarse con morfología Burkitt-like, es el estudio del
con muy buena evolución en la fase de consolidacio- inmunofenotipo el que permite diferenciar la línea y a
nes tardías con reinducciones. El nivel de enfermedad su vez la clasificación.
residual, dentro de la evaluación al año del diagnóstico, En nuestra opinión, es en el anterior punto desta-
fue < 0,005% en médula ósea y sangre periférica. cado donde reside el mayor interés de nuestro caso:
91
una entidad que parece morfológicamente una leu- alto grado, linfoma Burkitt-like con alteración de 11q),
cemia de Burkitt resulta ser finalmente una LLA-T por leucemias monoblásticas o LLA de línea B o T.
inmunofenotipo. En la bibliografía solo encontramos • En el caso presentado destaca la asociación de
un caso recogido de LLA-T con morfología Burkitt-like, una morfología Burkitt-like a una citoquímica e inmu-
descrito en China en 2014, pero que expresaba mar- nofenotipo de LAL-T, sin otros marcadores aberrantes.
cadores aberrantes mieloides (como CD13+, CD33+ o • Conviene recordar que en el diagnóstico hema-
CD15+), siendo catalogada como LLA-T con expresión tológico es fundamental completar el proceso con
mieloide aberrante por la Organización Mundial de la los resultados de todos los estudios y pruebas com-
Salud (OMS), pero que usando los antiguos criterios plementarias realizadas al paciente, destacando la
del EGIL habría sido una bifenotípica. Nuestro caso, a importancia de integrar cada uno de ellos.
diferencia del comentado, expresa únicamente mar-
cadores de línea T.
En relación con las alteraciones citogenéticas de ❯ Bibliografía
nuestra paciente al diagnóstico, revisando el atlas
de genética y citogenética en oncohematología, en Aribi A, Bueso-Ramos C, Estey E, Estrov Z, O’Brien S, Giles F, et al. Biphenotypic
cuanto a la t(1;11)(p32;q23) existen muy pocos ca- acute leukaemia: a case series. Br J Haematol. 2007;138:213-6.
sos descritos en la literatura (en total 36). De ellos, 17 Bene MC, Nebe T, Bettelheim P, Buldini B, Bumbea H, Kern W, et al. Immunophe-
son LLA (en su mayoría CD19+, CD10–), correspon- notyping of acute leukemia and lymphoproliferative disorders: a consen-
diendo el resto con 15 casos de leucemia mieloide sus proposal of the European LeukemiaNet Work Package 10. Leukemia.
aguda (LMA), 2 casos de leucemias bifenotípicas y 2011;25:567-74.
2 casos de síndromes mielodisplásicos. De las 17 LLA Bongiovanni D, Saccomani V, Piovan E. Aberrant Signaling Pathways in T-Cell Acute
con t(1;11) el 76% son mujeres, situándose la media- Lymphoblastic Leukemia. Int J Mol Sci. 2017 Sep;18(9):1904.
na de edad al diagnóstico en 1 año. La mediana de Coche D, Bergues B, Harrivel V, Guillaume N. Biphenotypic acute leukaemia with
supervivencia fue de 28 meses para las LLA. Entre las Burkitt-like cytology. Ann Biol Clin (Paris). 2009;67:437-40.
alteraciones citogenéticas adicionales al reordena- De Braekeleer E, Meyer C, Douet-Guilbert N, Morel F, Le Bris MJ, Berthou C, et al.
miento del KMT2A descritas, destacar la trisomía 21 o Complex and cryptic chromosomal rearrangements involving the MLL gene
la deleción 5q y la monosomía 7 en los casos de LMA. in acute leukemia: a study of 7 patients and review of the literature. Blood
En los casos de LLA, únicamente está descrito un caso Cells Mol Dis. 2010 Apr 15;44(4):268-74.
con trisomía 8 como alteración adicional al reordena- Douet-Guilbert N, Morel F, Le Bris MJ, Herry A, Morice P, Bourquard P, et al. Rear-
miento del KMT2A. rangement of the MLL gene in acute myeloblastic leukemia: report of two
El isocromosoma 8 también es un hallazgo raro rare translocations. Cancer Genet Cytogenet. 2005 Mar;157(2):169-74.
como anomalía única, encontrándose principal- Hecht JL, Aster KC. Molecular biology of Burkitt’s lymphoma. J Clin Oncol.
mente junto a otras aberraciones cromosómicas pri- 2000;18:3707-21.
marias. Más frecuentemente con t(9;22)(q34;q11), Meyer C, Burmeister T, Gröger D, Tsaur G, Fechina L, Renneville A, et al. The MLL re-
puede indicar evolución clonal a menudo asociada combinome of acute leukemias in 2017. Leukemia. 2018 Feb;32(2):273-84.
con la progresión de la enfermedad. Mientras que Meyer C, Hofmann J, Burmeister T, Gröger D, Park TS, Emerenciano M, et al.
el cromosoma 8 extra es un marcador de evolución The MLL recombinome of acute leukemias in 2013. Leukemia. 2013
clonal común para la progresión en leucemia mie- Nov;27(11):2165-76.
loide crónica (LMC), la aparición de i(8)(q10) solo Meyer C, Schneider B, Jakob S, Strehl S, Attarbaschi A, Schnittger S, et al. The MLL
se ha descrito raramente durante la transformación recombinome of acute leukemias. Leukemia. 2006 May;20(5):777-84.
de la LMC. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review
and 2017 update. Blood Cancer J. 2017 Jun;7(6):e577.
Vardiman JW,Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al.The 2008
❯ Conclusiones revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood.
• La morfología Burkitt no es específica de leucemia/ 2009 Jul 30;114(5):937-51.
linfoma de tipo Burkitt. Es importante tener en cuenta Yue Q, Liu X, Chen L, Liu Z, Chen W. T-cell acute lymphoid leukemia resem-
entidades que pueden presentar morfología Burkitt- bling Burkitt leukemia cell morphology: a case report. Oncol Lett.
like como linfomas (LDCG-B, linfoma de célula B de 2015;9(3):1236-8.
92
Mujer de 28 años con trombocitosis extrema

M.ª Victoria de Poo Rodríguez, Elena Bonafonte Arruga,
Clara Auría Caballero, Gemma Azaceta Reinares
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
❯ Motivo de consulta hierro de 259 μg/dL (37-145), transferrina de 221 mg/

dL, índice de saturación de la transferrina (IST) de
Se trata de una mujer de 28 años remitida por su médi- 92,28%, ferritina sérica de 148 ng/mL.
co de atención primaria por un aumento exponencial • Serologías: anti-IgG del virus de la hepatitis C
de la cifra de plaquetas de una semana de evolución (VHC), anti-HBsAg IgG del virus de la hepatitis B (VHB),
(600 × 109/L, 1.000 × 109/L, 2.300 × 109/L). anti-HBc IgG VHB, virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH), virus varicela zóster (VVZ) IgG, citomegalovi-
rus (CMV) IgG, virus de Epstein-Barr (VEB) IgG y virus
❯ Historia clínica del herpes simple (VHS) negativos.
• Frotis de sangre periférica: displasia multilínea.
Como antecedentes patológicos, destacaba un trastor- Neutrófilos desgranulados con cromatinas hipercon-
no de la personalidad sin medicación en el momento densadas e hiposegmentación nuclear. Anisopoi-
actual. Sus analíticas previas no presentaban ninguna quilocitosis, eritroblastos circulantes, defectos en la
alteración. Negaba el consumo de alcohol y de drogas. hemoglobinización y punteados basófilos groseros.
Clínicamente, predominaba una astenia moderada Trombocitosis confirmada; plaquetas de gran tamaño
desde hacía una semana. con pseudonúcleo y prolongaciones pseudopódicas
(Figuras 1 a 3). Blastos (51%) de talla media-grande
con alta relación núcleo-citoplasma, citoplasmas ba-
❯ Exploración física sófilos agranulares, cromatina laxa y nucleolo visible.
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0.

No se palpan adenopatías ni visceromegalias.
❯ Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina (Hb) de 92 g/L, volu-

men corpuscular medio (VCM) de 102 fL, leucocitos
de 14,7 × 109/L (neutrófilos 20,8%, linfocitos 25,3%, mo-
nocitos 53,8%, eosinófilos 0,1%, basófilos 0%) y plaque-
tas 2.987 × 109/L.
• Bioquímica: bilirrubina y transaminasas norma-
les, función renal y ácido úrico sin alteraciones, lac-
tato deshidrogenasa (LDH) de 525 U/L, potasio de
6,73 mmol/L, resto de los iones en rango normal.
• Laboratorio de eritropatología: reticulocitos de Figura 1. Figura 1. Frotis de sangre periférica (May-Grünwald-
66 × 109/L, eritropoyetina (EPO) de 35,81 mU/mL (5-14), Giemsa × 1.000). Displasia plaquetaria. Plaquetas de gran tama-
vitamina B12 de 307 pg/mL, ácido fólico de 3,3 ng/mL, ño con pseudonúcleo y prolongaciones pseudopódicas.
93

× 1.000). Neutrófilos desgranulados con cromatinas hiperconden-
sadas e hipolobulación nuclear.

× 1.000). Blastos de talla mediana, cromatinas laxas con nucleolo
visible. Destacan los mamelones o blebs periféricos.

× 1.000). Displasia de serie roja. Eritroblastos circulantes. Defectos
en la hemoglobinización. Punteado basófilo grosero.
Ocasional cup like nuclear y con mayor frecuencia

mamelones o blebs citoplasmáticos (Figura 4).
• Ecografía abdominal: sin adenopatías ni viscero- Figura 5. Aspirado de médula ósea (May-Grünwald-Giemsa
megalias. × 100). Médula hipercelular, serie megacariocítica incrementada
• Medulograma: hipercelular con abolición de la y dismórfica. Elementos de núcleos dispersos, hipo- y bilobulados.
vacuolización grasa. Serie megacariocítica muy in- Infiltrado blástico.
crementada; cúmulos de megacariocitos displásicos
(80%) con formas de núcleos dispersos, así como ele-
mentos de talla pequeña hipo- y bilobulados (Figu- pequeña, pseudolinfoides, con alta relación núcleo-
ras 5 a 7). La serie granulocítica representaba un 4% citoplasma, cromatina laxa con nucleolo visible y cito-
y la serie eritroide un 30%, siendo ambas displásicas. plasma de basofilia media agranular con frecuentes
Los blastos suponían un 58%, siendo células de talla mamelones periféricos y clasmatosis.
94
Figura 8. Aspirado de médula ósea (mieloperoxidasa × 1.000).

Citoquímica: blastos mieloperoxidasa negativos.
Figura 6. Aspirado de médula ósea (May-Grünwald-Giemsa
× 500). Displasia megacariocítica. Predominio de formas peque-
ñas hipoploides. Infiltrado blástico.
Figura 7. Aspirado de médula ósea (May-Grünwald-Giemsa × 500).

Megacariocitos monolobulados junto a células blásticas.
• Citoquímica: mieloperoxidasa negativa (Figu-

ra 8), alfa-naftil acetato esterasa positiva débil, difusa y
ocasionalmente granular (Figura 9), ácido peryódico
de Schiff (PAS) negativo (Figura 10), tinción de Perls Figura 9. Aspirado de médula ósea (alfa naftil acetato esterasa
con sideroblastos de tipo I 28%, de tipo II 17% y sidero- × 1.000). Positiva débil, difusa y ocasionalmente granular.
blastos en anillo (SA) 18% (Figura 11).
• Citometría de flujo (CMF): población blástica del • Estudio citogenético. Cariotipo: 46,XX,inv(3)
73% sobre la celularidad leucocitaria con expresión (q21q26)[30] (Figura 12). Hibridación in situ fluores-
de CD45 (+ débil), CD34+, CD117+, MPOc–, CD 33+, cente (FISH) (del7q), (del5q) negativos, reacción en
CD15–, CD13+, CD41–, HLA-DR+, marcadores de línea cadena de la polimerasa (PCR) BCR.ABL1 (p190, p210,
linfoide, eritroide y monocítica negativos. p230) negativa, PCR JAK-2 negativa.
95
Figura 10. Aspirado de médula ósea (ácido periódico de Schiff Figura 12. Cariotipo: 46,XX,inv(3)(q21q26)[30].
–PAS– × 1.000). Blastos negativos.
ministra la consolidación 1 y se realiza trasplante de

progenitores hematopoyéticos (TPH) de donante no
emparentado (DNE) HLA-idéntico 10/10 acondiciona-
do con fludarabina-busulfán (Flu-Bu), quimerismo día
+28, +100: mixto 78% del donante. A los 4 meses del
trasplante recae, con infiltración blástica en la médula
Figura 11. Aspirado de médula ósea (tinción de Perls × 1.000). ósea del 30%.
Sideroblastos en anillo. Se introduce en un ensayo clínico fase III multicén-
trico controlado con placebo: citarabina (ara-C) ±
idasanutlin (antagonista de MDM2), sin obtener res-
• Next generation sequencing (NGS): variantes en puesta.
los genes SF3B1 (42%), GATA2 (42%), KRAS (12%), NRAS Actualmente, a los 11 meses del diagnóstico, dada
(11%), PTPN11(7%) e IKZF1(43%). la recaída precoz postrasplante, la paciente se en-
• Estudio genómico de predisposición a neopla- cuentra en la tercera línea de tratamiento con veneto-
sias mieloides NGS (células CD3+ sangre periférica): clax + azacitidina.
negativo.
❯ Discusión
❯ Diagnóstico
La LMA inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,
Leucemia mieloide aguda (LMA) con anomalías MECOM solo supone del 1 al 2% de todas las LMA y
genéticas recurrentes inv(3)(q21.3q26.2); GATA2, ME- se da sobre todo en adultos(1). La mayoría de los ca-
COM. sos (82,6%) son de novo y el 17,4% relacionados con
terapia.
Las primeras descripciones relacionando las altera-
❯ Evolución ciones en el cromosoma 3 con el hallazgo de trom-
bocitosis en LMA datan de los años ochenta y ya en
Recibe tratamiento de inducción con idarubicina esa década(2) se constató que existía displasia en
y citarabina según el protocolo PETHEMA 2017 LMA varias líneas hematopoyéticas, siendo especialmente
< 65 años, alcanzando respuesta completa morfo- frecuentes las anomalías en la serie megacariocítica,
lógica y enfermedad mínima residual (EMR) negati- y que la baja supervivencia con resistencia al trata-
va (< 0,1%), cariotipo normal, así como ausencia de miento era la norma en estos casos. Así, a principios
variantes génicas por NGS tras el tratamiento. Se ad- de los noventa, se comenzó a considerar un “síndrome
96
3q21.3q26.2”(3) referido a síndrome mielodisplásico ría de las series máximos en torno al millón y medio(4,8)
(SMD), LMA o crisis blástica de neoplasia mieloprolife- (nuestra paciente debutó con > 3 millones/mm3). Se
rativa (NMP) con alteración a ese nivel del cromoso- han objetivado diferencias raciales a este respecto,
ma 3 y trombopoyesis anómala. de modo que los asiáticos parecen presentar recuen-
Los signos guía a nivel morfológico que nos pueden tos plaquetarios superiores a los occidentales(9). Casos
hacer sospechar la presencia de esta anomalía son con cifras superiores a 2 y 3 millones de plaquetas se
la displasia multilínea con destacada hiperplasia me- han comunicado en LMA con alteración a nivel de
gacariocítica dismórfica (predominando los elemen- 3q21, aunque en el contexto de otras translocaciones
tos hipoploides) y la trombocitosis(1). como t(1;3)(10) y t(3;16;7)(11).
Con respecto a las características clínico-biológicas, Respecto al impacto clínico que pudiera tener di-
la inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2) reposicio- cha trombocitosis, no se ha documentado un incre-
na un potenciador (enhancer) distal de GATA2 que mento de eventos isquémicos o trombóticos, y tampo-
activa la expresión del oncogén MECOM, y, simultá- co relación con la supervivencia global(4).
neamente, confiere haploinsuficiencia de GATA2. Es La trombocitosis extrema obliga a realizar un diagnós-
preciso señalar que la sobreexpresión de MECOM no tico diferencial con cuadros mieloproliferativos. En rela-
está limitada a esta entidad; sirva como ejemplo la ción con nuestro caso,con una cifra de blastos > 20% solo
t(3;21)(q26.2;q22.1) que da lugar a la fusión MECOM- cabría considerar una transformación blástica de una
RUNX1 y aparece en general en neoplasias mieloides patología previa no diagnosticada, teniendo en cuen-
relacionadas con terapia (NMRT)(1). ta que, además, la alteración inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)
Por lo general, la supervivencia global (SG) es infe- (q21.3;q26.2) puede darse ocasionalmente en otras
rior al año y las respuestas al tratamiento son desalen- neoplasias mieloides como la leucemia mieloide cró-
tadoras, independientemente del número de blastos nica (LMC)(12) (en fase acelerada o en crisis blástica),
al diagnóstico, de tal modo que numerosos autores NMP Philadelphia (Ph)(–)(13) y SMD/NMP(14) como leuce-
y trabajos avalan que esta entidad pueda ser diag- mia mielomonocítica crónica (LMMC).
nosticada con una cifra de blastos < 20%, al igual A este respecto, ya se ha expuesto la ausencia de
que otras LMA con anomalías genéticas recurrentes, analíticas previas alteradas y visceromegalias, y la
ya que la evolución y el tratamiento no difiere(4). Por negatividad de BCR-ABL y de mutaciones en JAK-2/
el momento, la última revisión de la clasificación de CALR/MPL que pudieran hacer sospechar un cuadro
la Organización Mundial de la Salud (OMS) aún no mieloproliferativo previo. No fue posible, por rechazo
clasifica esos casos como LMA, pero sí recomienda su de la paciente (hubiera sido interesante), la realiza-
manejo como tal(1). ción de biopsia de médula ósea en la que analizar la
Por otra parte, la incidencia de trombocitosis en morfología megacariocítica, ya que, respecto a NMP
LMA no es habitual; sin embargo, la LMA inv(3) Ph(–) se ha publicado que a veces coexisten los me-
(q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3q;26.2); GATA2, MECOM sue- gacariocitos hipoploides de este tipo de LMA con los
le debutar con cifras de plaquetas normales o incluso hiperlobulados de la NMP. La media de tiempo desde
elevadas (7-22% según la OMS)(1). En 1993 ya se publi- el diagnóstico de NMP a la detección de la anomalía
có un estudio en 24 pacientes que relacionaba ano- en 3q26.2 es de 44 meses (rango de 1 a 219 meses),
malías del brazo largo del cromosoma 3 (3q)(5) con por lo que no sería absolutamente imposible, aunque
la presencia de trombocitosis (16% con > 500 × 109/L). sí muy improbable, dado que la incidencia es de un
En estudios multicéntricos con un número importante 0,8%(13). En cuanto a una LMMC previa, en ningún mo-
de casos (103 SMD y LMA con esta alteración gené- mento se constató monocitosis.
tica)(4), un 5% presentaron cifras de plaquetas altas, El hallazgo citológico de SA y la mutación en SF3B1,
con un máximo de 1.395 × 109/L. El Grupo Español de junto a la trombocitosis, también nos harían conside-
Citología Hematológica (GECH) publicó una serie de rar una posible mielofibrosis (MF) previa o incluso un
35 casos(6), en la que un 5,7% tenía cifras de plaquetas SMD/NMP con SA y trombocitosis. Sin embargo, nin-
> 450 × 109/L, similar a otra serie de 30 casos(7) que gún dato analítico, clínico o molecular apoyaría este
arrojaba un 6,7%. supuesto.
Sin embargo, las cifras millonarias de plaquetas no La incidencia y el significado de los SA y SF3B1 muta-
son habituales, habiéndose comunicado en la mayo- do en LMA de novo fueron estudiados(15) en 1.857 ca-
97
sos (excluidas LMA con alteraciones genéticas recu- el momento no se ha identificado claramente un fac-
rrentes), hallando cifras de SA iguales o mayores al tor molecular con valor pronóstico independiente que
15% en el 10% de los casos. contribuya a un mayor conocimiento fisiopatológico
En contraste con lo que ocurre en los SMD de bajo de esta enfermedad.
grado con SA (en los que se observa una frecuencia
inferior de citogenética adversa y menos mutaciones
en genes asociados a mal pronóstico, como TP53), en ❯ Para recordar
la LMA con SA se halló mayor frecuencia de citogené-
tica adversa (54%) (especialmente TP53 mutado). Sin • Ante trombocitosis en el debut de una LMA, es
embargo, esto no se tradujo en menor supervivencia preciso excluir anomalías del brazo largo del cromo-
global. La incidencia de mutación del gen del espli- soma 3, en concreto, LMA inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)
ceosoma SF3B1 en LMA de novo, en teoría, es baja (q21.3;q26.2); GATA2, MECOM (con menos frecuen-
(está más asociada a LMA secundaria, al igual que el cia, ocurre en otros casos, como en la leucemia agu-
resto de las mutaciones del espliceosoma)(16). da megacarioblástica).
El hecho cierto de la asociación preferente de mu- • La displasia multilínea no es exclusiva de “LMA
tación en SF3B1 en casos de LMA “secundaria” (con con cambios relacionados con mielodisplasia”, sino
SMD, NMP, SMD/NMP previo o relacionada con tera- que aparece con frecuencia en algunas LMA con
pia) aún podría sustentar más la hipotética posibili- anomalías genéticas recurrentes, como LMA inv(3)
dad en nuestro caso de una posible patología mie- (q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM.
loide previa no conocida. Los hallazgos moleculares • Dismegacariopoyesis marcada e hiperplasia mega-
de esta serie(15), como ausencia de exclusión mutua cariocítica son hallazgos constantes en la LMA inv(3)
significativa entre NPM1 (propio de casos de novo) (q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM.
y otras mutaciones significativamente representadas • La mutación en el gen del espliceosoma SF3B1 es
en casos secundarios, como ASXL1 o SF3B1, muestran frecuente (27%) en la LMA inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)
que la LMA con SA presenta una ontogenia compleja (q21.3;q26.2); GATA2, MECOM y, por tanto, también los
que parece compartir características entre las LMA de SA, no habiéndose demostrado un valor pronóstico in-
novo y las secundarias. dependiente en la evolución de la entidad.
Sin embargo, el panorama molecular(16) cam- • La LMA inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3;q26.2);
bia al hablar de LMA con inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3) GATA2, MECOM se presenta en más del 80% de los ca-
(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM (una entidad que apa- sos de novo, pero también se ha descrito como evolu-
rece eminentemente de novo), ya que el 98% de los ción de SMD, NMP, SMD/NMP y relacionada con terapia.
casos presentan mutación de genes que activan la Dado que la mutación de SF3B1 se asocia con más
vía de señalización RAS/RTK, ocupando las mutacio- frecuencia a LMA “secundarias”, su hallazgo en este
nes en genes del espliceosoma el segundo lugar en contexto obliga a una investigación minuciosa a fin de
frecuencia, apareciendo en un 29% de los casos (y de establecer el carácter primario o no de la enfermedad.
ellas, el 92% corresponde a SF3B1 mutado). Además,
la mutación en SF3B1 se asocia con frecuencia a mu-
tación en GATA2, lo que explicaría su alta presencia ❯ Bibliografía
en esta entidad. También se asocia a monosomía del
cromosoma 7 (68%) y en cambio coexiste en pocos 1. Arber DA, Brunning RD, Le Beau MM, Falini B, Vardiman JW, Porwit A, et al.
casos (5%) con TP53 mutado (a diferencia de lo halla- Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities. En: Swerdlow
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tes en estudios previos)(16,17). cation of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised Fourth
¿Podría esto tener algún impacto en la evolución Edition. Lyon: IARC; 2017. pp. 130-49.
clínica? En esta cohorte de 41 casos no se hallaron 2. Jenkins RB,Tefferi A, Solberg LA Jr, Dewald GW. Acute leukemia with abnormal
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mutacional(17). Y, dada la baja incidencia de esta LMA 3. Jotterand Bellomo M, Parlier V, Mühlematter D, Grob JP, Beris P. Three new
y su corta supervivencia mediana (10 meses), hasta cases of chromosome 3 rearrangement in bands q21 and q26 with abnor-
98
mal thrombopoiesis bring further evidence to the existence of a 3q21q26 10. Lim G, Kim MJ, Oh SH, Cho SY, Lee HJ, Suh JT, et al. Acute myeloid leukemia
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99
Las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y

tratamiento del linfoma difuso de célula-B grande
Coordinadores
Dr. José Tomás Navarro Ferrando. Institut Català d’Oncologia.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona
Dr. Antonio Gutiérrez García. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
❯
Los avances que se han producido en los últimos años en la biología molecular hacen que nos encon-
tremos en una nueva era en la que las herramientas diagnósticas clásicas se han visto complementadas
y reforzadas por las nuevas técnicas de secuenciación masiva. Este hecho, junto al extraordinario desa-
rrollo de la inmunoterapia y la terapia celular, hace que se esté abandonando el tratamiento de las he-
mopatías malignas, entre ellas el linfoma difuso de célula B grande (LDCBG), basado en la quimioterapia
combinada, para pasar a terapias más dirigidas a dianas terapéuticas. Estos hechos nos llevan a una
medicina de precisión, que ya podemos intuir actualmente, aunque es de esperar que en los próximos
años sea capaz de definir tratamientos específicos a la carta para los diversos subgrupos moleculares
de estos linfomas. Sin embargo, tenemos al menos dos grandes retos para alcanzar este ambicioso
objetivo. En primer lugar, obtener una definición más precisa, contrastada y reproducible de los diversos
subgrupos moleculares susceptibles de ser tratados de forma diferencial. Hasta la fecha, la mayoría de
los ensayos que han testado mejoras en el tratamiento de los LDCBG con la adición de nuevos fármacos
al R-CHOP, tales como el Robust con la lenalidomida o el Phoenix con el ibrutinib, se han basado en una
clasificación de célula de origen en LDCBG generada a partir de perfiles de expresión génica que ya
sabemos que está incompleta y que recientes estudios basados en técnicas de secuenciación masiva,
como los clusters de Harvard o los subtipos genéticos del National Cancer Institute (NCI), han superado
ampliamente. Ello ha llevado a que los resultados negativos de los mencionados ensayos sean muy
imprecisos y difíciles de interpretar. Y aquí conectamos con el segundo gran reto: ser capaces de testar
estos nuevos subgrupos génicos o clusters dentro de ensayos ya llevados a cabo o de nuevo diseño, que
nos permiten hacer realidad el objetivo de una medicina de precisión validada con la que poder tomar
decisiones efectivas en la práctica clínica habitual.
En este simposio se pretende actualizar a los hematólogos en las aplicaciones que las nuevas tecno-
logías tienen en el LDCBG, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, y, con ello, dar una visión de
cómo se está aplicando la medicina de precisión en este linfoma.
El Dr. Lenz del Hospital Universitario de Munster nos ilustrará acerca de cómo un mejor entendimiento
de la biología del LDCBG puede tener implicaciones terapéuticas. En particular, nos pondrá un ejemplo
de la búsqueda de terapias diana que puedan mejorar los resultados en subtipos moleculares espe-
cíficos, a través de su experiencia con inhibidores de PI3K alfa/delta, el copanlisib. Nos mostrará cómo
comenzando desde modelos en líneas celulares in vitro, pasando por modelos murinos, han acabado
testando el fármaco en ensayos clínicos con el objetivo de definir los perfiles moleculares con mejores
respuestas. Finalmente, estos hallazgos pueden llevar a obtener modelos de predicción de respuesta
y resistencia, capaces de seleccionar aquellos pacientes candidatos a recibir estos nuevos fármacos
combinados con el estándar R-CHOP en primera línea.
100
Las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y

tratamiento del linfoma difuso de célula-B grande
La Dra. Alonso Sarasquete, del Hospital Universitario de Salamanca, realizará una revisión sobre la utili-
dad de la biopsia líquida en el diagnóstico y el seguimiento del LDCBG. Revisará los principales estudios
publicados en este campo y, además, nos presentará los datos de su centro. De esta forma, tendremos
un resumen muy fidedigno de cómo podemos utilizar la biopsia líquida, tanto en el diagnóstico del
LDCBG como para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar recaídas del linfoma antes de su
❮
presentación clínica. Además, nos ilustrará sobre los nuevos horizontes que abre esta técnica en la me-
dicina de precisión.
La Dra. Giné nos hablará de los avances en el tratamiento del LDCBG, que vienen de la mano de la
inmunoterapia y la terapia celular. En primer lugar, revisará los resultados obtenidos con los nuevos anti-
CD20, los anticuerpos monoclonales con especificidades diferentes al CD20, los anticuerpos monoclo-
nales conjugados y los biespecíficos. A continuación, nos hablará de las perspectivas que los inhibidores
del check-point inmune ofrecen en el tratamiento del LDCBG. Finalmente, abordará los últimos avances
en la terapia celular en este linfoma. Primero, revisando el papel actual del alotrasplante de progenitores
hematopoyéticos y, finalmente, revisando la terapia CART disponible en la actualidad, repasando sus
resultados en el LDCBG, su toxicidad y los ensayos clínicos que se están realizando actualmente.
101
La biopsia líquida en el linfoma difuso de célula B grande

M. Alcoceba, M. García-Álvarez, A. Martín García-Sancho, L. G. Díaz González,
P. Tamayo, R. García-Sanz, M. E. Alonso Sarasquete
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
❯ ¿Qué es la biopsia líquida? do a través de numerosas publicaciones en mieloma

múltiple (MM)(2).
El término biopsia líquida (BL) fue acuñado hace más La mayoría de las neoplasias hematológicas son cir-
de una década por Pantel y Alix-Panabières para defi- culantes, por lo que resulta fácil acceder a las células
nir el uso de una prueba sanguínea como alternativa tumorales a través del torrente circulatorio. No obstan-
para proporcionar la misma información genética obte, en el caso de los linfomas, estos se manifiestan en
tenida de una muestra de biopsia tisular(1). La BL pre- compartimentos tisulares como órganos linfoides se-
senta numerosas ventajas respecto a la biopsia tradi- cundarios desde los que no circulan, asemejándose
cional. Dado que es mínimamente invasiva, permite la más así al comportamiento de un tumor sólido. Es por
toma de muestra en varios momentos y así abordar la ello que, en este subgrupo de neoplasias hematoló-
heterogeneidad temporal y su evolución clonal. Ade- gicas la BL cobra un papel importante tanto a nivel
más, la BL refleja la heterogeneidad global del tumor, diagnóstico, para la identificación de marcadores
ya que no se limita a una región específica, por lo que tumorales, como durante y después del tratamiento,
también permite estudiar la presencia de diferentes para el seguimiento de la enfermedad.
subclones tumorales localizados en distintas regiones Dentro de los LNH, la entidad más frecuente es
anatómicas del individuo, es decir, es capaz de identi- el linfoma difuso de célula B grande (LDCBG), ca-
ficar las distintas alteraciones consecuencia de la he- racterizado por su heterogeneidad clínica y bioló-
terogeneidad espacial de los tumores. gica. Actualmente, varios grupos han abordado la
Existen diferentes analitos que pueden ser determi- caracterización molecular de la célula tumoral del
nados en la muestra de BL, tales como el ADN circu- LDCBG empleando la BL. Así Rossi et al.(4) analizaron
lante (ADNc), ARN circulante (ARNc), exosomas, etc. mediante secuenciación masiva (Next Generation
No obstante, en el presente trabajo nos centraremos Sequencing –NGS–) una serie de muestras parea-
exclusivamente en el ADNc tumoral (ADNct) o frac- das de ADNct obtenido a partir del plasma y de ADN
ción del ADNc derivado del tumor. El ADNct presenta tumoral procedente de la biopsia (n = 36). Los resul-
como principal característica reflejar las alteraciones tados mostraron que el ADNct refleja la mayoría de
moleculares (variaciones de nucleótido simple –SNV–, las mutaciones presentes en la biopsia tisular, espe-
translocaciones y/o variaciones en el número de co- cialmente aquellas con una frecuencia alélica supe-
pias) presentes en el tumor primario, permitiendo de rior al 20% en el tumor, con una sensibilidad del 90%
esta forma la caracterización genética del mismo. y una especificidad del 100%. También observaron
que en el ADNct se detectaban mutaciones que no
estaban en la biopsia tisular, probablemente debido
❯ La biopsia líquida en hematología a la heterogeneidad espacial del tumor. Otros gru-
pos han analizado series pareadas similares llegan-
Al igual que en los tumores sólidos, en las neoplasias do incluso a clasificar los pacientes en los subtipos
hematológicas la información contenida en el ADNct moleculares en función de la célula de origen –sub-
es más representativa del genoma tumoral que la de- tipo centro germinal (GCB) o de célula B activada
rivada de una muestra puntual de médula ósea o de (ABC)– a partir de los datos obtenidos del ADNct
una biopsia ganglionar, hecho que queda demostra- mediante secuenciación masiva(5). Resultados simi-
102
lares también se encuentran en la serie publicada ❯ Aplicaciones de la biopsia líquida
por Bohers et al.(6) con una tasa de concordancia
de mutaciones entre la muestra tumoral y la de plas- La BL tiene numerosas aplicaciones que permiten
ma del 85%, en la que describieron perfiles molecu- profundizar en la biología de los linfomas y mejorar la
lares de mutaciones para clasificar los pacientes de atención de estos pacientes. En general, podríamos
acuerdo con el subtipo ABC (mutaciones en MYD88, hablar de 3 momentos en los que la BL puede apor-
CD79A/B y PIM1) o GCB (mutaciones en los genes tar conocimiento: en el diagnóstico, proporcionando
EZH2 y BCL2). información sobre la carga tumoral y para la identi-
En nuestro centro hemos llevado a cabo un análi- ficación de marcadores moleculares pronósticos o
sis preliminar sobre una serie de muestras pareadas dianas para el seguimiento de la enfermedad míni-
(n = 20) de biopsia ganglionar (infiltración tumoral por ma residual (EMR); durante el tratamiento, fase en la
encima del 20%) y ADNct en el momento del diagnós- que puede identificar pacientes no respondedores
tico de pacientes con LDCBG. Estas muestras fueron o refractarios en los que sería conveniente modificar
analizadas mediante NGS utilizando un panel a medi- el tratamiento o bien aquellos que alcanzan remisión
da para la detección de mutaciones, translocaciones, completa para un reajuste de la terapia; y, por último,
reordenamientos y variaciones en el número de co- una vez concluido el tratamiento, para la detección
pias. De forma que, en relación con la tasa de detec- precoz de recaídas, ajustes en la terapia de manteni-
ción de mutaciones, los primeros resultados mostraron miento y así proporcionar una medicina de precisión
una concordancia del 70% entre ambas muestras, si para cada paciente.
bien también se detectaron mutaciones exclusivas de Con respecto al diagnóstico, ya hemos revisado al-
la adenopatía y otras del ADNct, estas últimas reflejo gunas de sus ventajas más importantes en el aparta-
de la heterogeneidad global del linfoma capturada do anterior, por lo que nos centraremos en los estudios
por la muestra de BL. Por otra parte, en relación con de seguimiento durante y después del tratamiento, o
variaciones estructurales, nuestro panel de NGS per- estudios de EMR. Aunque cada vez sabemos más so-
mitió detectar en el ADNct el 90% de los casos con bre la biología y la heterogeneidad del linfoma, deter-
translocación (IgH/BCL2), el 65% de los casos con minar la intensidad y la duración del tratamiento de
(IgH/BCL6) y el 90% con (IgH/MYC) detectados en la forma individual para cada paciente continúa sien-
muestra ganglionar. do un reto. En el momento actual, la estadificación
Por otra parte y dentro del mismo estudio mencio- inicial, la evaluación de la respuesta al tratamiento,
nado anteriormente, hasta la fecha hemos analizado así como el seguimiento posterior de los linfomas se
mediante NGS un total de 70 muestras de ADNct. Entre basan en los resultados de técnicas de imagen como
los datos más interesantes cabe señalar que la tasa la tomografía por emisión de positrones (PET)/tomo-
de detección global de marcadores moleculares al- grafía computarizada (TC). No obstante, aunque es-
canzó el 100% (70/70), con una media de 7 mutacio- tas técnicas proporcionan información muy valiosa,
nes por paciente (rango: 2-29). Entre los genes más fre- presentan ciertos inconvenientes derivados de la so-
cuentemente alterados se encuentran KMTD2 (37%), breexposición del paciente a la radiación, el elevado
TP53 (30%), ARID1A (28%), SOCS1 (21%) y CREBBP coste, así como una tasa no desdeñable de falsos
(19%), resultados concordantes con lo descrito en se- positivos y falsos negativos(8,9). Todo ello pone de ma-
ries similares(4,5,7). nifiesto la necesidad de disponer de otras aproxima-
De forma global y en base a nuestros propios resul- ciones más sensibles y específicas para la detección
tados, estos datos ponen de manifiesto la fidelidad de la EMR en estos pacientes, donde la detección y la
con la que el ADNct refleja las alteraciones molecu- cuantificación del ADNct se postulan como una alter-
lares presentes en el tumor y cómo la secuenciación nativa prometedora.
masiva constituye una alternativa sensible y eficaz De hecho, ya son numerosas las publicaciones en
para su caracterización. Por todo ello, la BL se postula este campo que han abordado el estudio de la EMR
como una alternativa no invasiva para la caracteriza- a través del ADNct empleando diversas tecnologías
ción molecular de este tipo de neoplasias, ya que per- como la NGS(10,11), la reacción en cadena de la poli-
mite detectar tanto las SNV como las translocaciones merasa (PCR) digital(12) y diversos marcadores mole-
cromosómicas presentes en el tumor. culares. En concreto, 2 grupos han analizado el pa-
103
pel del ADNct en el seguimiento de pacientes con mutaciones en MYD88 y CD79B era predictivo de res-
LDCBG mediante NGS utilizando el reordenamiento puesta(15).
de los genes de las inmunoglobulinas (IgH)(11,13).
Ambos trabajos mostraron una tasa de detección
del reordenamiento de entre un 82 y un 92% en las ❯ Próximos pasos para trasladar la biopsia líquida
muestras de ADNct al diagnóstico y que, además, a la clínica en los linfomas
los niveles de ADNct se correlacionaron con otros
parámetros de la carga tumoral como los niveles de Los datos anteriores ponen de manifiesto los importan-
LDH, el volumen metabólico tumoral y el índice pro- tes avances que se han producido en este campo.
nóstico internacional (IPI). Es más, debido a la ma- No obstante, estas estrategias aún no se han trasla-
yor sensibilidad de la BL respecto a las técnicas de dado a la práctica clínica rutinaria para el manejo de
imagen, el ADNct se pudo detectar entre 3 y 3,5 me- los pacientes con linfomas. Existen, por tanto, todavía
ses antes de que se produjera la recaída clínica de cuestiones importantes por resolver y, entre las más im-
estos pacientes. portantes, se encuentran:
No obstante, la detección de un solo marcador • Procesamiento de las muestras: establecimiento
(reordenamiento de IgH) tiene algunas dificulta- de protocolos normalizados para la extracción y con-
des, como una sensibilidad limitada y en ocasiones servación de los ácidos nucleicos.
también una baja aplicabilidad por la presencia • Estandarización de las técnicas: determinar cuál
de mutaciones somáticas que dificultan la identi- sería la técnica de elección (exoma, paneles a medi-
ficación del marcador. Es por ello que se han de- da, etc.) para la detección de marcadores molecula-
sarrollado metodologías alternativas para ampliar res (reordenamiento de genes IgH, mutaciones, trans-
el número de marcadores, incluyendo mutaciones, locaciones, varios marcadores…). En relación con el
variaciones en el número de copias, translocacio- análisis bioinformático y la posterior interpretación de
nes y reordenamientos –cancer personalized profil- los resultados obtenidos es necesario establecer crite-
ing by deep sequencing (CAPP-Seq)– para aumen- rios mínimos de calidad y, en la medida de lo posible,
tar la aplicabilidad y la sensibilidad(5). Su aplicación establecer protocolos de análisis similares.
en una serie de 92 pacientes con LDCBG identificó • Una vez dispongamos de los protocolos normali-
un marcador molecular en el 100% de las muestras zados de trabajo, sería conveniente diseñar ensayos
de ADNct en el momento del diagnóstico y permitió clínicos prospectivos que compararan estas nuevas
detectar la recaída mediante técnicas no invasivas estrategias con las técnicas imagen de referencia y
con una media de 6 meses de anterioridad a la re- así confirmar los resultados en series prospectivas y
caída clínica(5,11). Estos estudios muestran cómo el mayores de pacientes.
seguimiento de la EMR mediante técnicas de BL su-
pera considerablemente a las técnicas de imagen
de referencia en la detección precoz de la recaída ❯ Bibliografía
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Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment 15. Wilson WH, Young RM, Schmitz R, Yang Y, Pittaluga S, Wright G, et al. Tar-
of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin geting B cell receptor signaling with ibrutinib in diffuse large B cell lympho-
Oncol. 2014;32(27):3059-68. ma. Nat Med. 2015;21(8):922-6.
105
La inmunoterapia y la terapia celular en el tratamiento

del linfoma difuso de célula-B grande
Eva Giné Soca
Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona
❯ Introducción para tratar tumores. Posteriormente, se ha asistido a un

desarrollo muy rápido de la inmunoterapia, gracias a
Los avances en el campo de la inmunoterapia están diferentes avances tecnológicos y a un mayor conoci-
revolucionando el tratamiento del cáncer, de forma miento de la regulación del sistema inmune, que está
que la inmunoterapia ha pasado a ser considerada permitiendo explotar la activación de los linfocitos T
el quinto pilar del tratamiento oncológico junto a la como una nueva herramienta de gran potencial en
cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la terapia distintas neoplasias(2). En esta línea, destacan espe-
dirigida con moléculas pequeñas(1). cialmente los anticuerpos monoclonales inhibidores
El linfoma difuso de célula grande B (LDCGB), el del check-point (ICI) y la terapia celular adoptiva CART.
subtipo histológico más frecuente en el mundo occi- Estos avances se han incorporado en el tratamiento
dental y paradigma de linfoma agresivo, se ha benefi- del LDCGB con la reciente aprobación por la EMA en
ciado en gran medida de la introducción de algunas junio de 2018 de 2 productos CART anti-CD19, axica-
de las distintas modalidades de inmunoterapia. En el btagene ciloleucel y tisagenlecleucel. Más reciente-
momento actual, se considera que dos terceras par- mente, en enero de 2020, se ha aprobado también
tes de los pacientes con diagnóstico de LDCGB serán el anticuerpo monoclonal conjugado polatuzumab
curables, en tanto que los restantes presentarán fra- vedotin, en combinación con bendamustina y rituxi-
caso al tratamiento en algún momento de su curso mab, con la consiguiente ampliación de las opciones
clínico. En estas cifras todavía no se refleja el impacto terapéuticas disponibles en pacientes con LDCGB en
beneficioso de nuevas modalidades de inmunotera- recidiva o refractarios (Figura 1).
pia recientemente aprobadas, especial-
mente la terapia CART, aplicables en el
Inmunoterapia no celular
subgrupo de pacientes recaídos o en • Anticuerpos monoclonales (AcMo)
progresión que hasta hace poco tenían • AcMo conjugados NK T
T
un pronóstico ominoso. • AcMo biespecíficos T B
T
B
• Inhibidores de check-point T
La primera evidencia clínica de la T
T
T NK
existencia de inmunidad antitumoral se CD20
tuvo en la década de los setenta con

CD19
T
CAR
el trasplante alogénico de progenitores LDCGB célula da

ca
modifi
hematopoyéticos, que demostró ser un
tratamiento potencialmente curativo en
diferentes neoplasias hematológicas.
Ahora bien, fue la introducción del pri-
mer anticuerpo monoclonal quimérico
célula
célula
Inmunoterapia celular
anti-CD20, rituximab, aprobado por la T
T • TPH alogénico
European Medicines Agency (EMA) en • Terapia CART
1998 para tratar el LDCGB, lo que supuso
la primera prueba de concepto acerca Figura 1. Tipos de inmunoterapia en el linfoma difuso de células grandes B (LDCGB).
de la utilización de la inmunidad dirigida TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.
106
❯ Anticuerpos monoclonales de los pacientes con LDCGB en recaída o refractarios
en el linfoma difuso de célula grande B (R/R) no candidatos a tratamientos intensivos con
trasplante autógeno(6). También se está explorando en
combinación con R-CHOP y lenalidomida en primera
❯ Rituximab y otros anticuerpos anti-CD20 línea de tratamiento del LDCGB.
Otro anticuerpo en desarrollo es un anti-CD47,
El rituximab es un anticuerpo que reconoce el antí- magrolimab (Hu5F9-G4), que facilita que la célula
geno CD20, expresado de forma selectiva por células tumoral pueda ser fagocitada por los macrófagos.
linfoides B maduras y las neoplasias derivadas de las Estudios en fase I y II están evaluando su papel prin-
mismas. Desencadena la muerte de la célula tumoral cipalmente en combinación con rituximab(7), este
principalmente gracias a la activación del sistema in- último inductor de la fagocitosis, con el que se han
mune del paciente que reconoce el anticuerpo, me- descrito respuestas objetivas del 50% y hasta un 36%
diante citotoxicidad dependiente del anticuerpo y del de remisiones completas (RC) en el LDCGB en R/R
complemento, además de inducir la muerte celular (NCT02953509).
directa por apoptosis(3). Los anticuerpos monoclona-
les como el rituximab inducen, en general, una baja ❯ Anticuerpos monoclonales conjugados
tasa de respuestas que son de corta duración en el
LDCGB u otros linfomas agresivos con expresión de Los anticuerpos monoclonales conjugados se vienen
CD20. Ahora bien, en combinación con quimioterapia desarrollando para incrementar la actividad antitu-
son capaces de mejorar sustancialmente los resulta- moral del anticuerpo, que suele ser baja, mediante
dos de la misma. De esta forma, se estima que el ritu- la unión covalente de una molécula tóxica para la
ximab ha incrementado en un 15% la supervivencia célula. Entre los diferentes anticuerpos monoclonales
global de los pacientes con LDCGB(4). conjugados evaluados en el LDCGB en R/R destaca
La eficacia demostrada por el rituximab ha moti- el polatuzumab vedotin, que es un anti-CD79b unido
vado el posterior desarrollo de biosimilares, con has- a una carga de monometil auristatina E (MMA). Este
ta 6 productos aprobados por la EMA y algunos de anticuerpo conjugado ha logrado la reciente apro-
ellos también por las autoridades sanitarias españo- bación por la EMA a su uso en combinación, junto a
las. Por otro lado, se han desarrollado, asimismo, otros bendamustina y rituximab, en pacientes con LDCGB
anticuerpos monoclonales anti-CD20, con distintos en R/R. En un estudio en fase II aleatorizado la com-
epítopos o con modificaciones para incrementar la binación de polatuzumab vedotin con R-bendamus-
citotoxicidad, aunque desafortunadamente ninguno tina (N = 40) demostró ser superior a R-bendamustina
de ellos ha logrado demostrar un superior beneficio (N = 40) al conseguir una superior tasa de respuestas
clínico en el LDCGB. Ejemplo paradigmático de ello globales y completas (70 vs. 32,5% y 57,5 vs. 20%, res-
ha sido el obinutuzumab, un anticuerpo monoclonal pectivamente), con mejoría significativa de la supervi-
anti-CD20 humanizado de tipo II, con una mayor po- vencia libre de progresión y de la supervivencia global
tencia en la citotoxicidad dependiente de anticuer- a expensas de una mayor frecuencia de neuropatía
po y de muerte directa en modelos preclínicos. Sin periférica y de citopenias en el grupo que recibió pola-
embargo, obinutuzumab no pudo demostrar una efi- tuzumab vedotin(8). Es significativa, sobre todo, la larga
cacia superior al rituximab al combinarlo con CHOP supervivencia de algunos pacientes respondedores.
en primera línea de tratamiento del LDCGB en el estu- Su utilidad en fases más precoces de la enfermedad
dio aleatorizado GOYA, con más de 1.400 pacientes se está evaluando en un ensayo aleatorizado, doble
incluidos(5) (Tabla 1). ciego, en fase III con la adición de polatuzumab vedo-
tin a R-CHP en comparación con R-CHOP como tera-
❯ Anticuerpos monoclonales pia inicial en el LDCGB (estudio Polarix, NCT03274492)
con otras especificidades (Tabla 1).
En cambio, inotuzumab ozogamicina, un anti-CD22
El tafasitamab (MOR208) es un anti-CD19 que se está asociado a caliqueamicina, no pudo demostrar en
desarrollando en combinación, principalmente con monoterapia superioridad respecto al mejor trata-
lenalidomida o bendamustina, para el tratamiento miento paliativo en un estudio aleatorizado en el
107
Tabla 1. Estudios seleccionados con nuevos anticuerpos monoclonales en el linfoma difuso de célula grande B (LDCGB)
Producto Tipo/Diana Características del estudio RG y RC DR o SLP Referencia
Fase I, R/R, N = 25 28 y 4% DR 9,8 m Morshhauser F, JCO. 2013
Obinutuzumab AcMo/CD20
Fase III, 1L, N = 1.418, + R-CHP 77 y 56% SLP 36 m 69% Vitolo U, JCO. 2017a
Tafasitamab Fase II, R/R, N = 51, + lenalidomida 60 y 43% SLP 11,3 m Salles G, Blood. 2017
AcMo/CD19
(MOR208) Fase II-III, R/R, + Benda o R-Benda – – NCT02763319
Magrolimab
AcMo/CD47 Fase Ib, R/R, N = 15, + R 40 y 33% – Advani R, NEJM. 2018
(Hu5F9-G4)
Polatuzumab Ac. conjugado (MMA)/ Fase II aleat, R/R, N = 80, + R-Benda 62 y 50% DR 12,6 m Sehn L, JCO. 2020b
vedotin CD79b Fase II, 1L, N = 85, + R-CHP 89 y 77% SLP-24 m 84% Tilly H, Lancet Oncol. 2019
Loncastuximab Ac. conjugado (PDB)/
Fase II, R/R, N = 140 41,7 y – - NCT03589469
tesirine CD19
Denintuzumab Ac. conjugado (MMA)/
Fase I, R/R, N = 53 33 y 22% DR 10 m NCT01786135
mafodotin CD19
Pinatuzumab Ac. conjugado (MMA)/
Fase II, R/R, N = 42, + R 60 y 26% DR 6,2 m Morshhauser F, Lancet Haem. 2019
vedotin CD22
Inotuzumab Ac. conjugado (caliquea-
Fase III, R/R, N = 338, + R 41 y 16% DR 11,6 m Dang NH, Br J Haematol. 2018a
ozogamicin micina)/CD22
Brentuximab Ac. conjugado (MMA)/
Fase II, R/R, N = 45, ± R 44 y 17% SLP 4 m Jacobsen DE, Blood. 2015
vedotin CD30
Ac. biespecífico/CD19,
Blinatumomab Fase II, R/R, N = 25 43 y 19% DR 4-9 m Viardot A, Blood. 2016
CD3
Ac. biespecífico/CD20,
Mosunetuzumab Fase I, R/R, N = 172, + ICI – – NCT02651662
CD3
Ipilimumab Inhibidor de check-point Fase I, R/R, N = 3 33 y 33% – Ansell SM, Clin Can Res. 2009
Nivolumab Inhibidor de check-point Fase Ib, R/R, N = 11 36 y 18% – Lesokhin AM, JCO. 2016
Nivolumab Inhibidor de check-point R/R PCNSL, N = 4 y 1 PTL 100 y 80% – Nayak L, Blood. 2017
Pembrolizumab Inhibidor de check-point Fase 1b, R/R PMBL, N = 53 45/11% – Zinzani PL, Blood. 2017
a
Diferencias no significativas respecto la rama control; b brazo con polatuzumab vedotin con diferencia estadística significativa respecto a la rama control
Ac: anticuerpo; AcMo: anticuerpo monoclonal; DR: duración de la respuesta; ICI: immune checkpoint inhibitor; MMA: monometil auristatina E; PCNSL: linfoma primario
del sistema nervioso central; PMBL: Linfoma primario del mediastino; PTL: linfoma testicular primario; R: rituximab; RC: respuesta completa; RG: respuesta global; SLP:
supervivencia libre de progresión
LDCGB en R/R(9). Por otro lado, brentuximab vedotin, acercamiento de las células inmunes a las células
un anticuerpo conjugado anti-CD30, ha demostrado tumorales para desencadenar una respuesta inmune
una cierta eficacia en estudios en fase II en LDCGB en antitumoral. Este anticuerpo se ha mostrado razona-
distintas fases del tratamiento(10,11). blemente eficaz en el LDCGB en recidiva o refractario
Otros anticuerpos conjugados anti-CD19 en desa- con hasta un 55% de respuestas descritas, algunas de
rrollo que se están explorando en el LDCGB en R/R son las cuales con una duración prolongada. Su comple-
loncastuximab tesirina (ADCT-402), un anti-CD19 con- ja administración, así como los efectos secundarios
jugado con dímero PDB que en monoterapia a do- y en especial las complicaciones neurológicas, han
sis ≥ 120 µg/kg presenta una tasa de respuestas del limitado su uso(13,14).
59% con un 40% de respuestas completas(12), y el de- Otros anticuerpos biespecíficos en desarrollo en el
nintuzumab mafodotin, conjugado con MMA (SGN- LDCGB son mosunetuzumab, con especificidad anti-
CD19A), con una tasa de respuestas parecidas. CD20 y anti-CD3 y aparentemente sin toxicidad neuro-
lógica(15), o el CD20-TCB (RG6026). Ambos anticuerpos
❯ Anticuerpos monoclonales biespecíficos han mostrado tasas de respuesta del 30% con un 20%
de respuestas completas que se han mostrado pro-
El blinatumomab es un anticuerpo biespecífico dirigi- longadas incluso en pacientes que habían fracasado
do frente a CD19 y CD3 con el que se consigue un a terapia CART.
108
❯ Inhibidores de check-point ❯ Terapia celular adoptiva

en el linfoma difuso de célula grande B en el linfoma difuso de célula grande B:
trasplante alogénico y terapia CART
Una de las más recientes y significativas revoluciones
dentro de la inmunoterapia en la oncología ha sido El trasplante alogénico de progenitores hematopoyé-
la aparición de anticuerpos monoclonales inhibidores ticos (alo-TPH) se considera dentro de la estrategia de
de los puntos de control inmunes, los llamados inhibi- rescate del LDCGB como alternativa al trasplante au-
dores del check-point inmune (ICI), como nivolumab, togénico o tras el fracaso al mismo(21). La importante
pembrolizumab, durvalumab, avelumab y atezolizu- toxicidad asociada a este procedimiento, principal-
mab (interfieren en el eje PD-1/PD-L-1), o utomilumab mente derivada de la enfermedad injerto contra re-
(inhibidor de 4-1BB), entre otros. Estos anticuerpos faci- ceptor, así como de la inmunosupresión prolongada
litan la reactivación de los linfocitos T evitando que el y las infecciones, además del riesgo de recidiva, limi-
tumor continúe escapando a la vigilancia inmune del tan en gran medida su eficacia. Estudios retrospecti-
microambiente. vos muestran una supervivencia global a los 3 años
Algunos subtipos de linfomas se han beneficiado en de entre el 30 y el 50%, con un riesgo de recidiva del
gran medida de estos tratamientos, principalmente el 30-40% en los pacientes sometidos a alo-TPH(22). Esta
linfoma de Hodgkin y posiblemente el linfoma primario herramienta, por lo tanto, acaba siendo aplicable a
de mediastino, en tanto que en otros subtipos, entre una minoría de casos muy seleccionados de LDCGB,
los que se incluye el LDCGB, las respuestas han sido con enfermedad sensible al tratamiento, sin comorbili-
menos evidentes. Resultados iniciales en LDCGB en re- dades limitantes y con disponibilidad de donante HLA
caída o refractario con nivolumab mostraron una tasa compatible. Aun cuando continúa siendo una opción
global de respuestas del 36%, pero en otro estudio vigente, su papel futuro está mucho más discutido por
más reciente estas no alcanzaron más que el 10%(16,17). la reciente irrupción de la terapia CART, que podría
Hay varios ensayos activos explorando su utilidad tam- potencialmente ser aplicable a más pacientes con
bién en combinación. menor toxicidad(22).
Existen evidencias que indicarían que el tipo de mi- El desarrollo de la ingeniería genética ha permitido
croambiente, las vías de escape inmune y las altera- modificar los linfocitos T del paciente para expresar un
ciones oncogénicas del tumor estarían relacionados receptor antigénico quimérico (CART) que en su parte
y podrían tener un papel importante a la hora de con- extracelular dispondría de un fragmento con especifi-
dicionar la sensibilidad al tratamiento con ICI(18). En la cidad de anticuerpo (scFv) y por la parte intracelular
mayoría de los casos de LDCGB no existiría el estado un dominio de señalización del TCR (CD3 ζ), además
proinflamatorio adecuado para obtener respuestas de una región transmembrana con dominios coesti-
con los ICI. No obstante, en algunos subtipos como el muladores (CD28 o 4-1BB) para facilitar la activación
linfoma primario de mediastino, el linfoma primario de y la expansión de las células CART. Esta modificación
sistema nervioso central (SNC) y el linfoma primario permite que los linfocitos T del paciente puedan re-
testicular, que con frecuencia presentan alteraciones conocer de forma altamente específica una diana
en 9p24.1, con el consiguiente aumento de la expre- tumoral e inducir una respuesta inmune de forma in-
sión de PD-L1 y PD-L2, se han descrito respuestas en dependiente al complejo mayor de histocompatibili-
pacientes en recaída o refractarios tras tratamiento dad, contrarrestando así los mecanismos de evasión
con ICI, por lo que se están realizando ensayos clíni- inmune del tumor.
cos explorando esta nueva opción terapéutica(19,20). En la actualidad, se dispone de 2 productos comer-
Por otro lado, dada la gran heterogeneidad biológica ciales aprobados en el LDCGB en recaída o refractario
del LDCGB, queda por acabar de discernir si algunos tras 2 líneas o más de tratamiento, axicabtagene cilo-
subtipos biológicos con activación de la señalización leucel (Yescarta®) y tisagenlecleucel (Kymriah®), am-
en NF-κB y NOTCH, que se asociarían a un mayor esta- bos con especificidad anti-CD19. Además, el primero
do proinflamatorio y de evasión inmune, podrían tam- también dispone de la aprobación en linfoma prima-
bién ser sensibles al tratamiento con ICI(18). rio de mediastino. Existe un tercer producto comercial
109
Tabla 2. Terapia celular CART-19 en el linfoma difuso de célula grande B (LDCGB) en recidiva/refractario
en estudios fase 1-2
ZUMA-1(20) JULIET(21) TRASCEND CORE(22)
Características de los estudios
NCT02348216 NCT02445248 NCT02631044
Constructo Axicabtagene ciloleucel Tisagenlecleucel Lisocabtagene maraleucel
Dominio coestimulador CD28 4-1BB 4-1BB; ratio CD4:CD8 (1:1)
Histologías LDCGB, LPM o LFt LDCGB LDCGB, LPM, LFt
Pacientes reclutados/infundidos 119/108 165/115 342/268
Edad (mediana, extremos) 58 (23-76) 56 (22-76) 63 (18-86)
Casos refractarios (%) 79 55 67
TPH autogénico previo (%) 21 49 34% (y un 3% TPH alogénico)
Tiempo aféresis-infusión (mediana, días) 17 54 24
Terapia puente No Sí (90%) Sí (59%)
Régimen linfodepletivo FC 30/500, 3 días FC 25/250, 3 días FC 30/300, 3 días
Mejor respuesta (RG/RC, %) 83/58 52/38 73-53
Supervivencia libre de progresión 44%-1 año/38%-2 años 35%-1 año 6,8 meses (mediana)
Supervivencia global 59%-1 año/51%-2 años 49%-1 año 19,9 meses (mediana)
Mortalidad asociada al procedimiento 3% 0% 1,5%
Escala de valoración de la toxicidad Lee UPenn Lee
CRS (Grados 1-4; Grado ≥ 3) 93/11% 58/22% 42/2%
Neurotoxicidad (Grados 1-4; Grado ≥ 3) 65/32% 21/11% 30/10%
CRS: síndrome de liberación de citocinas; LFt: linfoma folicular transformado; LPM: linfoma primario de mediastino; RC: respuesta completa; RG: respuesta global;
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos
pendiente de aprobación, lisocabtagene maraleucel tivación macrofágico, y la toxicidad neurológica prin-

(JCAR017) que es el único que tiene una composi- cipalmente en forma de encefalopatía (ICAN). Los pa-
ción controlada de células CD4 y CD8 con una rela- cientes con estado general afectado o los pacientes
ción 1:1. Los ensayos clínicos con estos 3 productos con alta carga tumoral que provocan una rápida ex-
han demostrado que la terapia CART es eficaz en los pansión de las células CART o con parámetros proin-
pacientes con LDCGB en fases avanzadas de enfer- flamatorios muy elevados antes de la infusión suelen
medad, con un 30-40% de los pacientes que alcanzan desarrollar más CRS. Asimismo, la toxicidad neurológi-
la remisión completa a largo plazo(23-25). La compara- ca se asocia a la infusión de dosis elevadas de CART y
ción directa de los resultados de estos 3 estudios es a un pico en sangre de células CART elevado. Por otro
difícil, puesto que existen diferencias a muchos niveles, lado, también está descrita típicamente la toxicidad
incluyendo los criterios de inclusión, la existencia de en forma de citopenias que puede ser prolongada en
tratamiento puente, la quimioterapia de acondiciona- el tiempo y más en relación con la especificidad anti-
miento linfodepletiva, el tipo de construcción del pro- CD19 del CART, la aplasia B prolongada y la hipogam-
ducto CART, las escalas de evaluación de la toxicidad, maglobulinemia, contribuyendo todas ellas a un in-
el número de pacientes y el tratamiento previo con cremento de las infecciones. La comparación directa
auto-TPH (Tabla 2). de la toxicidad entre los 3 estudios en fase II realizados
Esta nueva terapia celular CART va asociada a nue- no es factible por la utilización de diferentes escalas
vas toxicidades que pueden ser potencialmente muy de valoración y, en definitiva, un manejo diferente de
graves. Las más características son el síndrome de las complicaciones. Sin embargo, parece que liso-
liberación de citocinas (CRS), que en los casos más cabtagene maraleucel podría tener una menor pro-
graves y de forma excepcional podría acabar en una porción de toxicidades graves en comparación con
linfohistiocitosis hemofagocítica o un síndrome de ac- los otros 2 productos ya aprobados. Globalmente, la
110
mortalidad asociada al procedimiento descrita en los encuentra el LDCGB, y se abre sin lugar a dudas una
ensayos no supera el 3% y en pacientes tratados con nueva era en el tratamiento de estas enfermedades.
los productos comerciales oscila entre el 2 y el 8%(26). En el LDCGB la introducción de la terapia celular
En la actualidad se está explorando el papel de CART ha sido, tras el rituximab, el mayor avance te-
estos 3 productos CART-19 en pacientes con LDCGB rapéutico de los últimos tiempos. Su accesibilidad e
refractarios o en recidiva precoz tras la primera línea implementación en la práctica clínica suponen, sin
de tratamiento. Se trata de ensayos aleatorizados, que embargo, un reto importante. La mejoría en el cono-
comparan el tratamiento de rescate convencional cimiento de la biología del tumor así como el futuro
con inmunoquimioterapia basada en combinaciones desarrollo de la inmunoterapia serán claves para opti-
de platinos seguida de TPH autógeno frente a la infu- mizar las opciones terapéuticas en el LDCGB.
sión del CART-19 –ensayos ZUMA-7 (NCT03391466), BE-
LINDA (NCT03570892) y TRANSFORM (NCT03575351)–.
La falta de respuesta o la recidiva tras terapia CART ❯ Bibliografía
muchas veces es debida a la modulación o pérdida
antigénica tumoral o bien a la limitada persistencia 1. Singh AK, McGuirk JP. CART T cells: continuation in a revolution of immuno-
del CART, lo cual está motivando el desarrollo de nue- therapy. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):e168-e178.
vas estrategias de tratamiento(27). Los CART biespecífi- 2. Batlevi CL, Matsuki E, Younes A. Novel immunotherapies in lymphoid malig-
cos intentan minimizar el riesgo de escape antigénico nancies. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13:25-40.
del tumor desarrollando CART dirigidos frente a múl- 3. Cheson BD, Leonard JP. Monoclonal antibody therapy for B-cell non-Hodg-
tiples antígenos como anti-CD19 y anti-CD22 o anti- kin’s lymphoma. N Engl J Med. 2008 Aug 7;359(6):613-26.
CD19 y anti-CD20. La combinación del CART con el 4. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, Lepeu G, Plantier I, Castaigne S, et
uso de anticuerpos inhibidores del check-point bus- al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized
caría también incrementar la eficacia del CART me- study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL
jorando su persistencia. Otra estrategia pasaría por el patients: a studyby the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte. Blood.
desarrollo de CART “armados”, que buscarían mejorar 2010 Sep 23;116:2040-5.
la persistencia y expansión del CART, así como impe- 5. Vitolo U,Trnený M, Belada D, Burke JM, Carella AM, Chua N, et al. Obinutuzumab or
dir su bloqueo por un microambiente inmunosupresor rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone in pre-
mediante la combinación de las moléculas coestimu- viously untreated diffuse large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol 2017;35:3529-37.
latorias CD-28 y 4-1BB. 6. Jurczak W, Zinzani PL, Gaidano G, Goy A, Provencio M, Nagy Z, et al. Phase IIa
Otros aspectos prácticos que pueden limitar la study of the CD19 antibody MOR208 in patients with relapsed or refractory
adopción de la terapia CART son el acceso a centros B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol. 2018;29:1266-72.
acreditados con un equipo multidisciplinar para la ad- 7. Advani R, Flinn I, Popplewell L, Forero A, Bartlett NL, Ghosh N, et al. CD47
ministración del tratamiento, la fabricación con éxito Blockade by Hu5F9-G4 and Rituximab in Non-Hodgkin’s Lymphoma.N Engl J
y la infusión del producto individualizado para cada Med. 2018 Nov 1;379:1711-21.
paciente en unos tiempos adecuados y el importan- 8. Sehn LH, Herrera AF, Flowers CR, Kamdar MK, McMillan A, Hertzberg M, et
te coste económico de esta terapia. En este sentido, al. Polatuzumab Vedotin in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lym-
se están haciendo esfuerzos para mejorar los diseños phoma. J Clin Oncol. 2020 Jan 10;38:155-65.
de los productos CART incluyendo diseños humaniza- 9. Dang NH, Ogura M, Castaigne S, Fayad LE, Jerkeman M, Radford J, et al.
dos e incluso desarrollar productos CART universales a Randomized, phase 3 trial of inotuzumab ozogamicin plus rituximab versus
partir de donantes sanos y productos CAR en células chemotherapy plus rituximab for relapsed/refractory aggressive B-cell non-
NK que tendrían la ventaja de estar disponibles inme- Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2018 Aug;182:583-6.
diatamente para su utilización. 10. Jacobsen ED, Sharman JP, Oki Y, Advani RH, Winter JN, Bello CM, et al.
Brentuximab vedotin demonstrates objective responses in a phase 2
study of relapsed/ refractory DLBCL with variable CD30 expression. Blood.
❯ Conclusiones 2015;125:1394-402.
11. Budde LE, Halwani A, Yasenchak CA, Farber CM, Burke JM, Fayad LE, et al.
El rápido desarrollo de la inmunoterapia en la última Results of an ongoing phase 2 study of brentuximab vedotin with rchp as
década está permitiendo revolucionar el tratamiento frontline therapy in patients with highintermediate/high-risk diffuse large B
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111
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112
Avances en el diagnóstico y el tratamiento de las neoplasias

mieloproliferativas crónicas Ph negativas
Coordinadores:
Dr. José María Raya Sánchez. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife
Dra. María Luisa Antelo Caamaño. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
❯
Tiempos difíciles estos que nos ha tocado vivir desde que en marzo pasado la pandemia por COVID-19
se empezara a extender en nuestro planeta, lo que ha condicionado y modificado tantos y tantos
aspectos de nuestra vida cotidiana. Ejemplo de estos cambios sobrevenidos es la celebración on-line
de nuestro tradicional Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia
(SEHH) y la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), que nos impide saludarnos en per-
sona y departir y debatir como siempre habíamos hecho. Pero, sea como fuere, la investigación y el
progreso en temas médicos debe continuar y en este simposio que me honra moderar contamos con
3 ponentes de experiencia contrastada para hablarnos de novedades en neoplasias mieloproliferati-
vas crónicas (NMPc).
En primer lugar, la Dra. Bellosillo nos hablará en su ponencia de algunas novedades incorporadas al
diagnóstico molecular de las NMPc Filadelfia-negativas. Teniendo en cuenta las mutaciones driver y no
driver que pueden darse en las NMPc, recientemente se ha propuesto una clasificación molecular de
estas enfermedades, la cual permite estratificar el riesgo de transformación de las mismas a mielofibrosis
o a leucemia aguda. Igualmente, diversas mutaciones no driver han demostrado tener implicaciones
pronósticas al analizar amplias series de pacientes con policitemia vera o trombocitemia esencial. Por
otra parte, si bien aún no extendido su uso, la detección de ADN tumoral circulante (ctDNA) podría ser
de gran utilidad en establecer la carga mutacional de pacientes con NMPc. De todo ello y más versará
la ponencia de la Dra. Bellosillo, a la cual, además, quiero agradecer muy sinceramente su pronta res-
puesta y predisposición a colaborar in extremis en este simposio, cuando la ponente prevista declinó a
última hora su participación.
La segunda ponente, la Dra. Ferrer Marín, con gran experiencia en trombosis y NMPc, nos hablará del
papel emergente de los neutrófilos en la trombosis asociada a las NMPc. En los pacientes con este tipo
de enfermedades, los neutrófilos se encuentran activados y contribuyen de forma cada vez más eviden-
te a la formación del trombo. Un aspecto novedoso en esta patogenia de la trombosis es el papel de las
“trampas extracelulares de neutrófilos” (NET), del que nos hablará la Dra. Ferrer. Al igual que del concepto
relativamente nuevo de inmunotrombosis, es decir, del rol que juega la inmunidad innata en el proceso
de trombogénesis y de cómo las NET pueden producir una respuesta procoagulante que contribuya a la
trombosis, la cual no siempre va a ser patológica, sino que en ocasiones puede ser defensiva, fisiológica.
Sería la producción descontrolada de NET la que realmente contribuiría a la aparición de fenómenos
trombóticos, bien arteriales o venosos. En el caso concreto de las NMPc, recientemente se ha demostra-
do la conexión entre la mutación JAK2 V617F, la formación de NET y la trombosis, y cómo algún fármaco
anti-JAK como ruxolitinib podría evitar o atenuar esta predisposición, al menos en modelos animales. En
el futuro, las NET podrían además utilizarse como biomarcadores de riesgo trombótico.
113
Avances en el diagnóstico y el tratamiento de las neoplasias

mieloproliferativas crónicas Ph negativas
❮
Por último, el Dr. Hernández Boluda nos hará una revisión del tratamiento actual de la mielofibrosis, el
cual, aun no estando estandarizado, está encaminado en alrededor del 90% de los casos a intentar con-
trolar los síntomas y a prevenir las eventuales complicaciones asociadas a la enfermedad, reservándose
el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos a un porcentaje bajo de pacientes clínica-
mente bien seleccionados. El tratamiento de la anemia con agentes estimuladores de la eritropoyesis,
anabolizantes, agentes inmunomoduladores (IMID) o corticoides constituye un aspecto muy importante
del manejo de estos pacientes. Del mismo modo, la aplicación de agentes citorreductores clásicos, inter-
ferón o inhibidores de la vía JAK/STAT (ruxolitinib, fedratinib…), resulta muy útil para controlar la actividad
y las manifestaciones hiperproliferativas. Además, deben tenerse en cuenta los diversos ensayos clínicos
que pueden estar en desarrollo en cada momento. Finalmente, se nos recuerda el papel que la esple-
nectomía o la radioterapia esplénica pueden tener en estos pacientes.
114
Novedades en el diagnóstico molecular de

las neoplasias mieloproliferativas Ph-negativas
Beatriz Bellosillo Paricio
Laboratori de Diagnòstic Molecular. Servei de Patologia. Hospital del Mar. Barcelona
Los estudios moleculares son una herramienta impres- el estudio en granulocitos purificados, especialmente
cindible para poder realizar un correcto diagnóstico para la detección de las mutaciones del gen MPL. Es-
de las neoplasias mieloproliferativas Ph-negativas tos resultados podrían cambiar en un futuro la estra-
(NMP). tegia del análisis molecular de los pacientes con NMP
Esta caracterización molecular implica la detección Ph-negativas.
de mutaciones en los genes driver de estas entida-
des, JAK2, MPL y CALR. Como parte del análisis mo-
lecular, pueden identificarse, además, mutaciones en ❯ Bibliografía
otros genes asociados a neoplasias mieloides (genes
non-driver) que tienen valor pronóstico e incluso, en Álvarez-Larrán A, Díaz-González A, Such E, Mora E, Andrade-Campos M, García-
ocasiones, valor diagnóstico. Recientemente, se ha Hernández C, et al.; MPN Spanish Group (GEMFIN). Genomic characteriza-
propuesto una clasificación molecular de las NMP tion of patients with polycythemia vera developing resistance to hydroxyurea.
Ph-negativas en función del tipo de mutación driver Leukemia. 2020 May 5. Epub ahead of print.
y de la coexistencia de mutaciones en genes non- Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The 2016
driver. Esta clasificación permite estratificar el riesgo revision to the World Health Organization classification of myeloid neo-
de transformación a mielofibrosis o leucemia aguda. plasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.
Paralelamente, se ha descrito el papel pronóstico de Coltro G, Rotunno G, Mannelli L, Mannarelli C, Fiaccabrino S, Romagnoli S, et
mutaciones en diversos genes non-driver en series am- al. RAS/CBL mutations predict resistance to JAK inhibitors in myelofibrosis
plias de pacientes con policitemia vera y trombocite- and are associated with poor prognostic features. Blood Adv. 2020 Aug
mia esencial. La presencia de mutaciones en algunos 11;4(15):3677-87.
genes non-driver se ha asociado a resistencia al trata- García-Gisbert, Fernández-Ibarrondo L, Fernández-Rodríguez C, Gibert J, Andrade-
miento con hidroxiurea y a un mayor riesgo de trans- Campos M, Arenillas L, et al. Circulating cell-free DNA improves the molecular
formación a leucemia aguda. Además, se ha descrito characterisation of Ph-negative myeloproliferative neoplasms. Br J Haematol.
el potencial valor predictivo de las mutaciones en los 2020 Sep 18. Epub ahead of print.
genes implicados en señalización, RAS y CBL, en pa- Grinfeld J, Nangalia J, Baxter EJ, Wedge DC, Angelopoulos N, Cantrill R, et al. Clas-
cientes con mielofibrosis. sification and Personalized Prognosis in Myeloproliferative Neoplasms. N
La estrategia metodológica para realizar la caracte- Engl J Med. 2018 Oct 11;379(15):1416-30.
rización molecular se realiza habitualmente en mues- Luque Paz D, Jouanneau-Courville R, Riou J, Ianotto JC, Boyer F, Chauveau A, et
tras de sangre total (sin fraccionar) o a partir de gra- al. Leukemic evolution of polycythemia vera and essential thrombocythe-
nulocitos. Recientemente, ha surgido la posibilidad de mia: genomic profiles predict time to transformation. Blood Adv. 2020 Oct
realizar estos análisis a partir de plasma, como fuente 13;4(19):4887-97.
de ADN tumoral circulante (ctDNA). El ctDNA puede Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, Coltro G, Finke CM, Loscocco GG, et al. Mutation-
reflejar de forma similar o incluso mejor (en algunos enhanced international prognostic systems for essential thrombocythaemia
casos) la carga mutacional que se observa al realizar and polycythaemia vera. Br J Haematol. 2020 Apr;189(2):291-302.
115
Papel emergente de los neutrófilos en la trombosis de

las neoplasias mieloproliferativas crónicas
Paqui Ferrer-Marín, Ernesto José Cuenca-Zamora
Hospital General Universitario Morales-Meseguer. Centro Regional de Hemodonación.
Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB)-Arrixaca. Centro de Investigación Biomédica en Red
de Enfermedades Raras (CIBERER) (U765). Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM)
❯ Introducción Los neutrófilos vacían su contenido nuclear al espa-

cio extracelular dando lugar a los NET, una malla de
Numerosos estudios han puesto de manifiesto la con- ADN cubierta de histonas y proteínas antimicrobianas
tribución de la leucocitosis en el aumento del riesgo (como MPO, elastasa, catepsina-G y lactoferrina), que
trombótico (tanto arterial como venoso) en pacientes inmoviliza a los microbios y los destruye. Además del
con neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPc)(1-3). contendido nuclear, se ha confirmado la presencia
Clásicamente, la relación fisiopatológica entre leuco- del ADN mitocondrial en su estructura(6,7).
citosis y trombosis en NMP se ha explicado por el au- El proceso de formación de NET se denomina NETosis,
mento del componente celular y por la interacción de habiéndose reconocido 2 tipos de NETosis: suicida y
estas células con el endotelio(4). vital. La NETosis suicida (o lítica) se considera una for-
En humanos, los leucocitos más abundantes en la ma específica de muerte celular. Es dependiente de la
sangre son los neutrófilos (60-70%). Los pacientes con activación de la NADPH oxidasa y de la generación de
NMP presentan una activación de los neutrófilos, como ROS(8), las cuales provocan la activación de la enzima
demuestra el aumento en la membrana de CD11b y peptidil arginina deiminasa 4 (PAD4) del neutrófilo(8).
el incremento de las concentraciones en plasma de PAD4 se encarga de citrulinar histonas, promoviendo
proteasas leucocitarias (elastasa, mieloperoxidasa la descondensación de la cromatina dentro del nú-
–MPO–, catepsina-G)(4,5). Estas últimas provocan un cleo y la pérdida de la forma lobular del neutrófilo(9,10).
aumento de la expresión de los receptores de adhe- El proceso resultante es la rotura de la membrana nu-
sión endoteliales (Mac-1, PSGL-1, TREM-1L, CD14 y LAP), clear y la dispersión de la cromatina en el citoplasma,
lo que favorece la adhesión de estas células al vaso donde tiene lugar el ensamblaje entre los ácidos nu-
dañado(4). Sin embargo, cada vez hay una mayor evi- cleicos y las proteínas granulares. Finalmente, se des-
dencia de que esta no es la única vía por la que los integra la membrana plasmática, las NET se liberan y
neutrófilos contribuyen a la formación del trombo. el neutrófilo muere(11). La importancia de PAD4 en este
proceso se ha demostrado porque ratones deficientes
de PAD4 son incapaces de generar NET(9,10). La NETosis
❯ Trampas extracelulares de neutrófilos suicida se produce en horas y conlleva la pérdida de
y sus mecanismos de formación la función del neutrófilo.
Por el contrario, la NETosis vital (o no lítica) se in-
Los neutrófilos constituyen la primera barrera de de- duce de forma rápida, en minutos, y preserva la inte-
fensa frente a la invasión por patógenos. Participan en gridad celular. En este caso, la enzima PAD4, tras acti-
el sistema inmune innato eliminando los patógenos varse, induce la descondensación de la cromatina sin
bien a través de fagocitosis o bien mediante la libera- necesidad de ROS. Al igual que en la NETosis suicida,
ción de los factores antimicrobianos presentes en sus las enzimas granulares se translocan al núcleo y facili-
gránulos. En los últimos años, se ha identificado otra tan la descondensación de la cromatina y la rotura de
estrategia por la cual los neutrófilos eliminan patóge- la membrana nuclear. Sin embargo, tras la rotura de la
nos, las trampas extracelulares de neutrófilos (NET). membrana nuclear, las proteínas granulares (unidas a
116
la cromatina) son expulsadas al espacio extracelular res de la coagulación como la trombomodulina o la
pero el neutrófilo permanece vivo. Este tipo de NETosis proteína C(19).
se asocia sobre todo con enfermedades infecciosas, • Elastasa y catepsina-G: localizadas en los grá-
ya que, al permanecer vivo, puede continuar fagoci- nulos de los polimorfonucleares neutrófilos (PMN),
tando patógenos(11,12). En general, el que se induzca pueden cortar y oxidar, respectivamente, a proteínas
un mecanismo u otro parece ser dependiente del es- anticoagulantes como el inhibidor de la ruta del fac-
tímulo que desencadena el proceso(11-13): patógenos tor tisular (TFPI) y la trombomodulina. En concreto, la
(bacterias, hongos, virus y protozoos) u otros factores elastasa provoca la degradación del TFPI y de la an-
como estímulos inflamatorios (lipopolisacárido –LPS–, titrombina(20,21). Además, la elastasa facilita la exposi-
interleucina-8 –IL-8–, factor de necrosis tumoral alfa ción del factor de von Willebrand (FvW) y, con ello, la
–TNF-α–), plaquetas activadas, inmunocomplejos o adhesión de las plaquetas. Por su parte, la catepsina-
fármacos. G, además de contribuir a bloquear la actividad del
Aunque las NET tienen un papel crítico en la inmuni- TFPI, activa las plaquetas a través de la vía de señali-
dad innata, su formación en exceso o una eliminación zación del receptor activado por proteasas 4 (PAR4).
ineficaz pueden dar lugar a efectos adversos. Así, su de- Así, ratones deficientes en elastasa y catepsina-G
gradación es un importante proceso fisiológico que lle- presentan defectos en la activación del factor tisular
va a cabo, además de los macrófagos, la DNasa I(7,14). (FT), en la formación de fibrina y en la estabilización
En la última década, numerosos estudios clínicos y del trombo(19).
preclínicos apoyan el papel de las NET en una gran • FT: el FT presente en las NET proviene no solo de
variedad de patologías tanto infecciosas como no in- los monocitos que migran a la zona inflamada, sino
fecciosas (enfermedades autoinmunes, diabetes, ate- también de los neutrófilos, donde se postula que pue-
rosclerosis, vasculitis o cáncer y trombosis)(7,11,15). de llegar por un mecanismo de autofagia. Este FT que
llevan las NET es capaz de estimular la generación de
trombina y la activación plaquetaria en experimentos
❯ Inmunotrombosis ex vivo(22).
La relación existente entre inmunidad innata y trom-

bosis recibe el nombre de inmunotrombosis y se basa ❯ Trampas extracelulares de neutrófilos
en la capacidad de las NET para inducir una respues- en patología trombótica
ta procoagulante que conduzca a la formación de
un trombo. La inmunotrombosis propone la existencia Como se mencionó previamente, una producción
de una forma fisiológica de trombosis para la defensa descontrolada de NET en los vasos sanguíneos pue-
contra los patógenos según la cual: a) la red de fibri- de constituir la base para el desarrollo de trastornos
na resultante impide la diseminación de patógenos; trombóticos (arteriales, venosos o en la microcircu-
b) la formación de microtrombos previene la invasión lación)(17,19). La participación de las NET en trombosis
a través de la circulación; c) el trombo genera un arterial y venosa se ha validado tanto en modelos ani-
compartimento donde se concentran las sustancias males como en estudios clínicos(23). A continuación, se
antimicrobianas para conseguir una mayor eficacia; y, detallan los estudios más destacados:
finalmente, d) la acumulación de depósitos de fibrinó- • Trombosis venosa. Experimentalmente, la estenosis
geno o fibrina promueve el reclutamiento de otras cé- en la vena cava inferior (VCI) de ratones ha demos-
lulas inmunes coordinando la respuesta inmune(16,17). trado la presencia de NET asociadas con FvW dentro
Mediadas por sus principales constituyentes, las NET del trombo venoso y un aumento de sus marcadores
pueden inducir trombosis por diferentes mecanismos: en plasma(24). Además, la inyección de histonas extra-
• Histonas: se ha demostrado que las histonas H3 y celulares promueve el desarrollo de trombosis veno-
H4 son capaces de activar a las plaquetas, a través sa profunda (TVP), mientras que la administración de
de la vía de señalización de receptores TLR2 y TLR4/NF- DNasa I la atenúa(24). También se han identificado NET
κβ, favoreciendo su agregación y contribuyendo a la en trombos venosos humanos y en plasma de pacien-
generación de trombina(18). Este proceso se exacerba tes con TVP y tromboembolismo venoso, asociándose
por el secuestro, por parte de las histonas, de inhibido- con un mayor riesgo trombótico(25).
117
• Enfermedad cardiovascular y trombosis arterial. con trombosis. Las limitaciones de este trabajo, sin em-
Recientes estudios han mostrado cómo las NET contri- bargo, son numerosas debido a la heterogeneidad
buyen al inicio y la progresión de lesiones ateroscleró- genotípica y clínica de los pacientes incluidos(33).
ticas y al crecimiento del trombo arterial(26). Así, en un Recientemente, el grupo de la Dra. D. Wagner y B.
modelo murino de aterosclerosis, la inhibición de PAD4 Elbert (Boston) ha demostrado la conexión entre la
fue capaz de prevenir la formación de NET, disminuir el mutación JAK2V617F y la formación de NET y trombo-
tamaño de la lesión aterosclerótica y retrasar la trom- sis(34). Sus hallazgos muestran que neutrófilos estimula-
bosis de la arteria carótida(27). Otro trabajo realizado dos de pacientes con NMPc presentan un aumento
sobre ratones ApoE–/– mostró que los cristales de coles- de la formación de NET, el cual se anula tras la inhi-
terol (estímulo estéril) tienen la capacidad de generar bición farmacológica de la vía JAK. Ratones knock-in
NET que activaban macrófagos durante el proceso de de JAK2V617F son propensos a la formación de NET y
aterosclerosis. Las NET así generadas liberan citocinas tienen un fenotipo protrombótico. La inhibición de la
proinflamatorias, a través de la vía del interferón (IFN) vía JAK-STAT con ruxolitinib evita la formación de NET y
de tipo I, amplificando así el reclutamiento celular en reduce la trombosis venosa en el modelo murino. Ade-
la zona de la lesión(28). En humanos, la presencia de más, los neutrófilos de pacientes con policitemia vera
NET se ha asociado con aterosclerosis coronaria e in- y JAK2V617F homocigotos tienen un aumento en la
farto de miocardio(29). expresión de PAD4, proteína requerida en la formación
• Trombosis microvascular. La inyección de histonas de NET. En un modelo murino JAK2V617F, los mismos
extracelulares en ratones reproduce la fisiopatología autores demuestran que, in vivo, la formación de NET
de la coagulación intravascular diseminada (CID) al y la trombosis son dependientes de PAD4. Estos hallaz-
inducir trombocitopenia, formación de microtrombos gos son consistentes con estudios previos en los que
ricos en plaquetas y trombosis microvascular(18). En el la eritrocitosis aislada en ratones (tras inyección exó-
modelo murino de ratones deficientes en elastasa/ca- gena de eritropoyetina) no es suficiente para la forma-
tesina-G se observa menores depósitos de fibrina en ción de trombos. Finalmente, realizaron un estudio po-
los órganos afectados y el tratamiento con antihisto- blacional que incluyó a más de 10.000 individuos sin
nas disminuye la oclusión microvascular(19). Pacientes enfermedad mieloide conocida (estudio caso-control
con sepsis y/o CID tienen niveles elevados de marca- con controles sanos y pacientes con esquizofrenia);
dores de NET y de agregados leucocitos-plaquetas(30). la presencia de hematopoyesis clonal de significado
incierto (CHIP) con mutación en JAK2V61F se asoció
a un aumento significativo del riesgo de trombosis en
❯ Trampas extracelulares de neutrófilos comparación con los que no tenían mutaciones CHIP
en neoplasias mieloproliferativas crónicas o a individuos CHIP portadores de otras mutaciones
somáticas. En función de estos hallazgos, los autores
En la actualidad, cada vez existe una mayor eviden- sugieren que las mutaciones de JAK2V617F, incluso
cia del papel de la inflamación en la patogenia de con baja carga alélica, se asocian a un incremento
las NMPc y, como se mencionó previamente, las NET del riesgo de trombosis venosa que puede estar de-
aparecen en situaciones inflamatorias(11) y en cán- trás de algunos casos de trombosis espontánea en la
cer(15) bajo el estímulo de citocinas (TNF-α e IL-8)(31) población general.
secretadas por la propia neoplasia o por plaquetas
activadas(32).
El primer estudio publicado sobre el papel de las NET ❯ Consideraciones finales
en pacientes con NMPc se realizó, in vivo, en plasma
de pacientes con NMPc en condiciones basales, esto En vista de todo lo expuesto, se ha postulado que las
es, sin estimulación alguna. Los autores de este estu- NET podrían utilizarse como biomarcadores de riesgo
dio demostraron un aumento del ADN libre circulante trombótico. Se necesitan más estudios para saber si la
(el cual se correlacionaba con los niveles de LDH). Sin inhibición de moléculas implicadas en la formación
embargo, no encontraron un aumento de los comple- de NET o la activación de moléculas implicadas en su
jos MPO-histona, marcador específico de NETosis. Tam- eliminación (por ejemplo, la adición de DNasa) tienen
poco encontraron asociación de NET o nucleosomas implicaciones pronósticas.
118
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119
Tratamiento actual de la mielofibrosis

Juan Carlos Hernández Boluda
Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario de Valencia
❯ Principios generales del tratamiento tamiento(1,2). Si el paciente está asintomático (~ 30% al

diagnóstico) y no presenta datos analíticos que supon-
Dada la heterogeneidad de las manifestaciones clíni- gan un riesgo potencial es factible mantener una con-
cas de la mielofibrosis (MF) y la ausencia de un trata- ducta expectante. En caso contrario, debe determinar-
miento eficaz para todas ellas, no existe un tratamien- se si el paciente es candidato a trasplante alogénico
to estándar para la enfermedad (Tabla 1). La elección de progenitores hematopoyéticos, teniendo en cuenta
de la modalidad terapéutica más adecuada en su edad, estado general, comorbilidades y previsible
cada paciente deberá tener en consideración: a) la supervivencia según los índices pronósticos de la MF.
gran variabilidad clínica de la MF; b) que el tratamien- En general, se suele reservar el trasplante para los
to es por ahora fundamentalmente paliativo (con la pacientes de edad inferior a 65-70 años con adecua-
excepción del trasplante alogénico de progenitores do estado funcional cuya expectativa de vida sea in-
hematopoyéticos); y c) las limitaciones derivadas de ferior a 5 años en función de los modelos pronósticos
la edad, ya que la mayoría de los pacientes tiene una de la MF (grupos de riesgo intermedio-2 y alto)(3). Exis-
edad avanzada y, por lo tanto, no son candidatos a te controversia con respecto a los pacientes de riesgo
terapéuticas intensivas. intermedio-1, grupo en el que los resultados del tras-
La primera decisión en relación con el manejo de un plante son relativamente buenos. Así, la mayoría de los
paciente con MF consiste en valorar si precisa o no tra- autores considera excesiva la mortalidad del procedi-
miento como para recomendarlo, debiendo valorarse
en estos casos la posible existencia de otros factores
Tabla 1. Opciones de tratamiento en la mielofibrosis desfavorables como la anemia con dependencia
Abstención terapéutica transfusional refractaria al tratamiento, un porcentaje
• Agentes eritropoyéticos (eritropoyetina elevado de blastos circulantes (> 2%) o alteraciones
30.000 U/semana, darbepoetina 150-300 µg/ citogenéticas o moleculares de alto riesgo (triple ne-
semana)
gatividad, mutación de los genes ASXL1, EZH2, SRSF2,
Tratamiento • Anabolizantes (danazol 600 mg/día, dosis
U2AF1 Q157, IDH1 o IDH2).
de la anemia inicial)
Cabe destacar que en la práctica clínica la mayoría
• Inmunomoduladores + prednisona (talidomida
50 mg/día, lenalidomida 5-10 mg/día) de los pacientes con MF (~ 90%) no serán candidatos
a trasplante y su tratamiento irá dirigido al control de
• Corticoides (prednisona 0,5 mg/kg/día)
los síntomas y a la prevención de las complicaciones
• Agentes citorreductores
(hidroxiurea 0,5-2 g/día) de la enfermedad (deterioro funcional orgánico, trom-
bosis, hemorragia).
• Interferón pegilado
Tratamiento de • Ruxolitinib (5, 15 o 20 mg/12 h según la
las manifestaciones cifra de plaquetas)
hiperproliferativas • Fedratinib (400 mg/día) ❯ Tratamiento de la anemia
• Esplenectomía
La anemia es uno de los problemas clínicos más fre-
• Irradiación esplénica
cuentes de la MF. Está presente en una cuarta par-
Ensayos clínicos con nuevos fármacos
te de los pacientes al diagnóstico y hasta un 80% la
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
desarrollará durante el curso de la enfermedad. Suele
120
tener un origen multifactorial (anemia arregenerati- (PSA) antes de iniciar el tratamiento y controles eco-
va, hiperesplenismo, hemodilución por expansión del gráficos periódicos.
volumen plasmático, hemólisis, ferropenia, déficit vita-
mínico). Por tanto, primero habrá que corregir todas ❯ Agentes inmunomoduladores (IMiD)
aquellas causas tratables que puedan haber contri-
buido a su desarrollo. Se emplean la talidomida (50 mg/día) o la lenalido-
mida (10 mg/día; 5 mg/día si hay trombopenia) en
❯ Agentes estimuladores de la eritropoyesis combinación con prednisona a dosis bajas (30 mg/
día el primer mes, con retirada progresiva en los si-
El tratamiento inicial dependerá de los niveles séricos guientes 2 meses)(1). Estos fármacos mejoran la ane-
basales de eritropoyetina. Si estos son inadecuados al mia en una cuarta parte de los casos y pueden elevar
grado de anemia (en la práctica, < 125-150 U/L), el la cifra de plaquetas, si bien son poco eficaces para
fármaco de elección es un agente estimulante de la el control de la esplenomegalia. Provocan frecuentes
eritropoyesis (eritropoyetina 30.000 U/semana, darbe- efectos adversos, como la neuropatía, el estreñimien-
poetina alfa 150-300 µg/semana)(1). Con ello, se ob- to y la aceleración mieloproliferativa en el caso de la
tienen alrededor de un 50% de respuestas, muchas talidomida o la mielosupresión y las erupciones cutá-
de ellas duraderas (mediana: 19 meses)(4,5). Cabe neas con la lenalidomida. Se recomienda el uso de
destacar que este tratamiento puede ser eficaz para ácido acetilsalicílico para la prevención de los fenó-
el manejo de la anemia inducida por ruxolitinib(6). Las menos trombóticos.
respuestas se observan en los 3 primeros meses, por lo
que una falta de respuesta tras ese periodo es criterio ❯ Tratamiento corticoide
de suspensión del tratamiento. Se ha observado un
incremento del riesgo de trombosis venosa en los pa- Constituye el tratamiento de elección de la anemia
cientes con neoplasias sólidas tratados con agentes hemolítica autoinmune asociada a la MF, pero tam-
eritropoyéticos, pero esta asociación no se ha descrito bién puede ser útil en casos seleccionados de ane-
en enfermos con MF(5). De cualquier forma, este tra- mia de origen no inmune tras el fracaso a otros trata-
tamiento debe suspenderse cuando la hemoglobina mientos. En una serie retrospectiva española un 40%
(Hb) sea > 12 g/dL. de los pacientes respondió a los corticoides tras el
fracaso a tratamientos previos de la anemia, siendo
❯ Tratamiento anabolizante la duración mediana de las respuestas de 12 meses(8).
Una cuarta parte de los enfermos con trombocitope-
Cuando los niveles basales de eritropoyetina son altos nia presentó un incremento clínicamente significativo
se recomiendan los fármacos anabolizantes de entra- de la cifra de plaquetas. En general, se recomienda
da, ya que con ellos se obtiene un 30% de respuestas el uso de prednisona, a una dosis inicial de 30 mg/
favorables de la anemia (duración mediana: 14 me- día, con disminución progresiva en caso de respuesta
ses), que con frecuencia se acompañan de un incre- a una dosis de mantenimiento de 15-20 mg al día o
mento en la cifra de plaquetas(7). El más utilizado es el retirada rápida si no la hay tras un mes de tratamiento.
danazol, a la dosis inicial de 600 mg/día, con dismi- Las respuestas no suelen mantenerse si se suspende
nución progresiva de la dosis una vez obtenida la res- el tratamiento corticoide.
puesta hasta llegar a una dosis de mantenimiento de
200 mg/día. Las respuestas suelen aparecer entre los
3 y los 6 meses del inicio del tratamiento. La probabili- ❯ Tratamiento de las manifestaciones
dad de respuesta es significativamente menor (~ 20%) hiperproliferativas
en pacientes con dependencia transfusional de he-
matíes. En cuanto a los efectos adversos, destacan el ❯ Agentes citorreductores clásicos
hirsutismo, las alteraciones en la función hepática y
la posibilidad de inducir o estimular el crecimiento de En los enfermos con síntomas constitucionales leves,
tumores de próstata e hígado, motivo por el que se leucocitosis y/o trombocitosis o molestias derivadas
recomienda realizar un cribaje de cáncer de próstata de un aumento moderado del tamaño del bazo, el
121
tratamiento citorreductor oral constituye una opción dose del control sintomático a pesar del recrecimiento
terapéutica razonable(2). El fármaco más utilizado es del tamaño del bazo.
la hidroxiurea, a una dosis inicial de 500 mg/día, que La resistencia primaria a ruxolitinib es rara (~ 5%),
posteriormente se ajusta en función de la tolerancia siendo más frecuente el desarrollo de respuesta su-
hematológica(9). En ocasiones, su uso acentúa la in- bóptima (pérdida de beneficio clínico) en el contex-
tensidad de la anemia y obliga a reducir o suspender to de ajuste de dosis por efectos adversos. No se han
su administración, o a añadir un agente eritropoyéti- descrito mutaciones del dominio catalítico de JAK2 en
co. Permite controlar la esplenomegalia en alrededor los pacientes con resistencia a ruxolitinib. En cambio,
de un 40% de los casos, pero durante un periodo corto la presencia de mutaciones somáticas adicionales(14)
(mediana de la respuesta de un año). o su adquisición durante el tratamiento(15) se han aso-
ciado a un mayor riesgo de resistencia a ruxolitinib.
❯ Interferón Diversos estudios han demostrado un incremento
en la supervivencia de los pacientes con MF tratados
El interferón pegilado α-2a se ha empleado en series con ruxolitinib(13,16), lo que se atribuye a una mejora en
pequeñas de pacientes con MF en fase inicial/prefi- su condición física que los hace menos vulnerables a
brótica o con un perfil clínico mieloproliferativo (con las complicaciones de la enfermedad. Sin embargo,
leucocitosis y/o trombocitosis)(10). Es útil para controlar ruxolitinib no parece tener capacidad de erradicar la
la leucocitosis y en ocasiones los síntomas constitu- clona neoplásica de la MF, dado que ni la carga alé-
cionales y el prurito, pero tiene un efecto limitado para lica de la forma mutada de JAK2 ni la fibrosis medular
reducir la esplenomegalia. En un estudio francés, la se reducen de forma sustancial en la mayoría de los
carga alélica de JAK2V617F disminuyó más del 50% pacientes. El pronóstico de los pacientes que fracasan
en 10 de 27 casos evaluables (37%), si bien este efecto a ruxolitinib es malo, con una supervivencia mediana
no influyó en la supervivencia ni en el riesgo de leu- algo superior al año(15,17).
cemia(10). Los efectos adversos comunes del interferón Ruxolitinib tiene un perfil de toxicidad favorable, sien-
incluyen el cuadro pseudogripal, la astenia, las alte- do los efectos adversos más frecuentes las citopenias.
raciones neurológicas y psiquiátricas (depresión) y la La dosis de inicio debe adaptarse al recuento de pla-
disfunción inmune tiroidea. quetas del paciente (20 mg/12 h si más de 200.000 pla-
quetas/mm3, 15 mg/12 h si 100.000-200.000 plaque-
❯ Inhibidores de la vía JAK/STAT tas/mm3, 5 mg/12 h si 50.000-100.000 plaquetas/
mm3). La toxicidad extrahematológica de ruxolitinib
❯ Ruxolitinib (equimosis, diarrea, mareo, cefalea) suele ser de gra-
do leve. La toxicidad neurológica, que ha supuesto un
Ruxolitinib (Jakavi®), un inhibidor de JAK1 y JAK2, fue problema limitante para algunos inhibidores de JAK,
aprobado en 2012 por las autoridades sanitarias eu- no es un efecto adverso frecuente con ruxolitinib, si
ropeas (European Medicines Agency –EMA–) para los bien algunos pacientes (~ 5%) desarrollan neuropatía
pacientes adultos con MF primaria o secundaria a periférica sensitiva de grado leve. Se ha descrito un
una trombocitemia o policitemia vera que presenten aumento en la incidencia de infecciones urinarias y
esplenomegalia sintomática y/o síntomas constitu- de reactivaciones del virus herpes zóster, sin relación
cionales, en función de 2 grandes estudios pivotales con la dosis del fármaco(18,19). Ocasionalmente, se han
fase III llamados COMFORT-I (ruxolitinib frente a place- referido infecciones por gérmenes oportunistas o re-
bo)(11) y COMFORT-II (ruxolitinib frente al mejor trata- activación del virus de la hepatitis B. Por último, ruxoli-
miento disponible)(12). La experiencia conjunta de los tinib podría facilitar el desarrollo de tumores cutáneos
2 estudios COMFORT evidenció una mejoría significa- de perfil biológico agresivo, por lo que se recomienda
tiva de la carga sintomática de forma generalizada, protección solar y una adecuada monitorización der-
mientras que alrededor de un 50% de los enfermos matológica.
tuvieron una disminución de al menos un 35% en el Es importante recordar que, en caso de tener que
volumen del bazo (50% del tamaño por palpación) suspender el tratamiento, ello debe hacerse de for-
(13)
. La mediana de duración de las respuestas fue de ma progresiva, a fin de evitar la reaparición brusca
3 años, pero muchos pacientes siguieron beneficián- de los síntomas debido al aumento en la producción
122
de las citocinas suprimidas por el fármaco. En oca- vada morbilidad y una mortalidad perioperatoria del
siones puede ser útil añadir prednisona a bajas dosis 5-10%, debido a complicaciones hemorrágicas (he-
(30 mg/día) durante unos días. moperitoneo), infecciones y, con menor frecuencia, a
trombosis(22).
❯ Fedratinib La radioterapia esplénica es eficaz en el control
transitorio del dolor (durante unos 4-6 meses), pero en
Fedratinib (Inrebic®), un inhibidor selectivo de JAK2 y un tercio de los casos provoca pancitopenia severa y
FLT3, fue aprobado en 2019 por las autoridades sani- prolongada, asociada a cierta mortalidad(1). Está indi-
tarias norteamericanas (Food and Drug Administra- cada solo en pacientes candidatos a esplenectomía
tion –FDA–) para los pacientes adultos con MF prima- cuyo estado general contraindica este procedimiento.
ria o secundaria a una trombocitemia o policitemia
vera con riesgo intermedio-2 o alto, incluidos aquellos
tratados previamente con ruxolitinib, en función del ❯ Bibliografía
estudio pivotal de fase III JAKARTA1 (fedratinib frente
a placebo)(20). El control de la esplenomegalia con 1. Cervantes F. How I treat myelofibrosis. Blood. 2014;124(17):2635-42.
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fase II JAKARTA2 incluyó pacientes con MF que habían kemia. 2018;32(5):1057-69.
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del 31 y el 27%, respectivamente(21). working group. Leukemia. 2015;29(11):2126-33.
Fedratinib tiene una vida media prolongada que per- 4. Cervantes F, Álvarez-Larrán A, Hernández-Boluda JC, Sureda A, Granell M,
mite su administración en una toma diaria (400 mg/ Vallansot R, et al. Darbepoetin-alpha for the anaemia of myelofibrosis with
día). Sus efectos adversos más frecuentes son las cito- myeloid metaplasia. Br J Haematol. 2006;134(2):184-6.
penias y las alteraciones digestivas (náuseas, diarrea). 5. Hernández-Boluda JC, Correa JG, García-Delgado R, Martínez-López J,
El desarrollo clínico de fedratinib fue detenido por la Álvarez-Larrán A, Fox ML, et al. Predictive factors for anemia response to
FDA entre 2013 y 2017 tras detectarse varios casos con erythropoiesis stimulating agents in myelofibrosis. Eur J Haematol. 2017
sospecha clínica de encefalopatía de Wernicke, por lo Apr;98(4):407-14.
que la experiencia a largo plazo con este fármaco es 6. McMullin MF, Harrison CN, Niederwieser D, Demuynck H, Jäkel N, Gopal-
limitada. Posteriormente, se comprobó que la inciden- akrishna P, et al. The use of erythropoiesis-stimulating agents with ruxolitinib
cia de esta complicación es muy baja (3-5 casos de in patients with myelofibrosis in COMFORT-II: an open-label, phase 3 study
670 pacientes expuestos a fedratinib). De cualquier assessing efficacy and safety of ruxolitinib versus best available therapy in
forma, es obligatorio medir los niveles de tiamina ba- the treatment of myelofibrosis. Exp Hematol Oncol. 2015;4:26.
sales y periódicamente durante el tratamiento de cara 7. Cervantes F, Isola IM, Álvarez-Larrán A, Hernández-Boluda JC, Correa JG,
a reponer depósitos en caso necesario y prevenir así el Pereira A. Danazol therapy for the anemia of myelofibrosis: assessment of
desarrollo de esta complicación neurológica. efficacy with current criteria of response and long-term results. Ann Hematol.
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Xicoy B, Alvarez-Larrán A, et al. Long-term results of prednisone treatment for
La esplenectomía sigue teniendo un papel en el tra- the anemia of myelofibrosis. Leuk Lymphoma. 2016;57(1):120-4.
tamiento de la anemia hemolítica autoinmune re- 9. Martínez-Trillos A, Gaya A, Maffioli M, Arellano-Rodrigo E, Calvo X, Díaz-Beyá
fractaria a los corticoides y en pacientes con esple- M, Cervantes F. Efficacy and tolerability of hydroxyurea in the treatment of the
nomegalia sintomática o dependencia transfusional hyperproliferative manifestations of myelofibrosis: results in 40 patients. Ann
de hematíes que no mejora con tratamiento farma- Hematol. 2010 Dec;89(12):1233-7.
cológico(22). En esta última situación, la esplenectomía 10. Ianotto JC, Chauveau A, Boyer-Perrard F, Gyan E, Laribi K, Cony-Makhoul P,
permite respuestas duraderas de la anemia en un 25% et al. Benefits and pitfalls of pegylated interferon-α2a therapy in patients
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124
Superando grandes desafíos en el trasplante hematopoyético

Coordinadores:
Dr. Juan Carlos Vallejo Llamas. Hospital Universitario Donostia. Gipuzkoa
Dr. José Luis Bello López. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Santiago de Compostela
125
Microangiopatía trombótica asociada al trasplante hematopoyético:

diagnóstico y tratamientos actuales
Enric Carreras
Barcelona Endothelium Team (BET). Josep Carreras Foundation and Leukemia Research Institute.
Hospital Clinic/University of Barcelona Campus. Barcelona
❯ Introducción trombótica trombocitopénica idiopática, como eviden-

cian los niveles normales de ADAMTS13 y de factor de
La microangiopatía trombótica (MAT) asociada al von Willebrand. Tiene más semejanza con el síndrome
trasplante hematopoyético (TH) es consecuencia de hemolítico urémico atípico (aHUS), como sugieren las
la disfunción del endotelio vascular que todo TH com- crecientes pruebas del papel de la activación del com-
porta(1,2). Esta disfunción postrasplante parece ser la plemento en su fisiopatología. La lesión de las células
causante de diversos síndromes clínicos observados endoteliales (EC) es fundamental en la patogénesis de
después de este procedimiento que se agrupan bajo la MAT-AT. La actual hipótesis de los 2 estímulos(3) inten-
la denominación de síndromes de disfunción endote- ta unificar todos sus posibles mecanismos patogené-
lial pos-TH (Tabla 1). Estos síndromes tienen como prin- ticos. El primer estímulo sería producido por las habi-
cipales características: presentarse precozmente tras tuales señales que modifican el fenotipo de cualquier
el trasplante, compartir diversas manifestaciones clíni- EC (mediadores solubles, oxigenación, hemodinámica,
cas y poder evolucionar hacia un fallo multiorgánico temperatura, pH), así como factores predisponentes,
de no ser diagnosticados y tratados precozmente. como la inmovilización prolongada, la infección bacte-
riana-fúngica, la actividad de la enfermedad de base
y el empleo de G-CSF, de donantes no emparentados
❯ Fisiopatogenia o con incompatibilidades HLA, o de agentes muy lesi-
vos para las EC como la fludarabina, o las dosis altas
La fisiopatología de las MAT asociadas al TH (MAT-AT) de busulfán. El segundo estímulo sería producido por el
difiere notablemente de la observada en la púrpura empleo de inhibidores de la calcineurina (ICN) o agen-
tes mTOR, la irradiación corporal total y la presencia de
enfermedad injerto contra el receptor aguda (EICRa).
Tabla 1. Síndromes de disfunción endotelial Todos estos estímulos desencadenarían la sucesión de
postrasplante hematopoyético
eventos que se indican en la Figura 1.
• Síndrome de obstrucción sinusoidal(1) La disfunción endotelial parece la responsable de la
• Síndrome de hiperpermeabilidad capilar activación del sistema del complemento a través de la
• Síndrome del preimplante activación de los neutrófilos por la IL-8 (originada en los
• Síndrome del implante cuerpos de Weibel-Palade de las EC o en los propios
• Microangiopatía trombótica asociada al trasplante hematopoyético neutrófilos) y otras muchas citocinas menos estudia-
• Síndromes de neumonía idiopática de origen vascular das. Estos neutrófilos activados liberan al espacio extra-
– Hemorragia alveolar difusa celular las denominadas NET (neutrophil extracellular
– Síndrome de hiperpermeabilidad capilar pulmonar traps) formados por una malla de ADN que encierra
– Síndrome de distrés respiratorio periimplante
histonas y proteínas antimicrobianas, como mielopero-
• Síndrome de encefalopatía posterior reversible
xidasa, elastasa, proteinasa 3, catepsina G, lactoferrina,
• Enfermedad injerto contra el receptor aguda (entidad provisional) triptasa y gelatinasa, entre otras(4). Además, de esta ac-
Carreras E. Bone Marrow Transplantation 2020 Mar 12. doi: 10.1038/s41409- ción antibacteriana, las NET pueden, entre otras funcio-
020-0852-2
nes, activar tanto la vía clásica como la alternativa del
126
Expresión ICAM/VCAM – Activación APC –
Activación LT/LB –
Ac anti-factor H / Auto Ac (RSA)
Disfunción endotelial por:

ICN o mTOR
EICR aguda Mutaciones genes CFHR1-R3 –
Infecciones Proteínas CFHR anómalas
ICT
IL-8 – Activación neutrófilos - Secreción

NET
Two-hit
hypothesis
MAT-AT
Endotelio protrombótico por:

Acondicionamiento Vía clásica Vía alternativa
(Fludarabina – AD-Busulfán) activación activación
Infecciones – LPS, G-CSF complemento complemento
C4 C5
Dif. HLA – no emparentado
C4d C5b-9 (MAC)
Capilares glomerulares
Figura 1. Esquema de la fisiopatología en las microangiopatías trombóticas asociadas al trasplante hematopoyético (MAT-AT). Adaptado de
Carreras E, Díaz-Ricart M. Manual de Trasplante Hematopoyético 2016. AD-busulfán: altas dosis de busulfán; CFHR: complement factor H-re-
lated; EICR: enfermedad injerto contra receptor; ICAM: intercellular adhesion molecule; ICN: inhibidores de la calcineurina; ICT: irradiación cor-
poral total; LPS: lipopolisacáridos; NET: neutrophil extracellular traps; RSA: recipient specific antibodies; VCAM: vascular cell adhesion protein.
complemento, favoreciendo el depósito de la fracción Los terceros, publicado por Cho(10), introducen el con-
c5b-9 en su malla y en los capilares glomerulares(5). La cepto de “MAT probable” que, al ser más inespecífico,
fracción C5b-9 constituye el denominado MAC (mem- posibilita un diagnóstico de sospecha precoz y favo-
brane attack complex) y es el causante de la lesión rece la adopción de medidas terapéuticas precoces.
renal en los pacientes con MAT-AT o con aHUS(6). Su principal crítica es que no valoran los factores in-
dicadores de MAT con afectación multiorgánica de
mal pronóstico. Los criterios propuestos por Jodele(11)
❯ Manifestaciones clínicas incluyen estos factores que, si bien no son necesarios
para el diagnóstico, de estar presentes confieren un
En la Tabla 2 se describen los principales síntomas y especial mal pronóstico. Así, la supervivencia de los
signos observables en la MAT-AT(7). pacientes sin proteinuria y sin depósito de C5b-9 es
del 100%. La presencia de uno de los 2 factores la re-
duce al 60-70% y, si ambos están presentes, al 20%.
❯ Diagnóstico
Se han publicado diversos criterios diagnósticos de ❯ Formas clínicas, incidencia y factores de riesgo
las MAT-AT (Tabla 3). Los publicados por 2 grupos coo-
perativos, uno americano (CTN-TMA)(8) y otro europeo • Clínicamente, las MAT-AT pueden manifestarse de
(IWG-TMA)(9), presentan escasas diferencias entre sí. 2 formas:
127
Tabla 2. Manifestaciones clínicas Tabla 3. Diagnóstico de microangiopatía trombótica
asociada al trasplante hematopoyético (MAT-AT)
Anemia hemolítica microangiopática
De certeza
• Anemia
• Trombocitopenia MAT-AT diagnosticada en biopsia de un tejido
• Aumento del requerimiento transfusional De sospecha clínica
• Elevación de LDHa
• Esquistocitos circulantes Blood & Marrow Transplant Clinical Trials Network(8)
• ↓ haptoglobina 1. Hematíes fragmentados y ≥ 2 esquistocitos por campo en SP
2. Aumento de la LDH sérica
Con afectación orgánica: 3. Alteración función renal y/o neurológica no justificable por otras
Renal • Disminución del filtrado glomerular causas
• Proteinuriab,c 4. Coombs directo e indirecto negativo
• HTA que requiere ≥ 2 hipotensoresc International Working Group de la EBMT(9)
Pulmonar • Incidencia desconocida 1. ≥ 8 esquistocitos por campo en SP (≥ 4%)
• Hipoxemia, distrés respiratorio 2. Aumento de LDH sérica brusco y persistente
3. Trombocitopenia < 50 × 109/L o un descenso ≥ 50% del recuento
Gastrointestinal • Dolor abdominal de plaquetas
• Sangrado gastrointestinal 4. ↓ hemoglobina o aumento del requerimiento transfusional de he-
• Íleo matíes
Sistema • Cefalea 5. ↓ concentración sérica de haptoglobina
nervioso central • Confusión MAT probable(10)
• Alucinaciones 1. ≥ 2 esquistocitos por campo en SP
• Convulsiones 2. Aumento de la LDH sérica
Poliserositis •Derrame pericárdico, pleural y/o ascitis 3. Trombocitopenia de novo < 50 × 109/L o recuento con descenso
refractarios al tratamiento, sin edemas ≥ 50%
periféricos 4. ↓ hemoglobina o aumento del requerimiento transfusional de he-
matíes
Adaptada de Jodele 2014
5. ↓ concentración sérica de haptoglobina
a
De no existir proteinuria e hipertensión, suele ser el primer hallazgo; b en niños
6. Coombs directo e indirecto negativo
debe confirmarse con una muestra al levantarse por la mañana para descartar
7. Ausencia de coagulopatía
proteinuria ortostática fisiológica; c de existir, suelen ser hallazgos precoces,
previos a los datos clásicos de microangiopatía trombótica Criterios diagnósticos con valor pronóstico(11)
HTA: hipertensión arterial 1. Microangiopatía, esquistocitos en SP o evidencia histológica
2. Aumento de LDH sérica
3. Trombocitopeniade novo (< 50 × 109/L o ↓ en ≥ 50% en recuento)
1. MAT-AT asociada al empleo de ICN. Es la forma 4. Anemia de novo (↓ Hb o aumento requerimiento transfusional)
más frecuente y comporta un buen pronóstico, ya que 5. Proteinuria ≥ 30 mg/dL
6. Hipertensión arterial
suelen resolverse en pocos días tras retirar dicho fár-
7. Activación del complemento terminal (↑ concentración sC5b-9)
maco. Su verdadera incidencia es desconocida.
EBMT: European Society for Blood and Marrow Transplantation;
2. MAT-AT que no se resuelve al retirar los ICN. Suelen Hb: hemoglobina; LDH: lactato deshidrogenasa; SP: sangre periférica
acompañarse de alguno de los factores de riesgo men-
cionados a continuación, presentar múltiples manifesta-
ciones de afectación orgánica, comportar un mal pro- va, TH de donante no emparentado o con incompa-
nóstico y requerir de medidas terapéuticas específicas. tibilidades HLA, diversos polimorfismos genéticos que
• Inicio: la mediana de días para el inicio de las predominan en las poblaciones no caucásicas(7,10,14).
manifestaciones clínicas se sitúa entre el día + 32 y el
+ 40 (> 92% antes del día + 100).
• Incidencia: desconocida debido a los diferentes ❯ Microangiopatía trombótica
criterios clínicos diagnósticos empleados a lo largo de asociada al trasplante hematopoyético:
los años. Criterios IWP: 7%(9); metaanálisis con criterios aproximación diagnóstica-diagnóstico precoz
variables: 8,2%(12); criterios de Cho(12): 39%. Incidencia
similar tras TH alogénico mieloablativo o de intensidad En la Figura 2(15) se muestra el algoritmo de valoración
reducida. La incidencia en el auto-TH es muy inferior. diaria de los receptores de un TH alogénico, así como
• Factores de riesgo: uso de ICN (en especial si se las medidas específicas a controlar evolutivamente,
asocian a sirolimus)(13), infecciones virales (citomega- en caso de sospecha clínica de MAT, con la finalidad
lovirus, adenovirus, virus BK, etc.) o fúngicas, EICR acti- de lograr un diagnóstico precoz(7).
128
Sistemática de estudio para el diagnóstico precoz de TMA-AT
LDH: 3 veces por semana

Proteinuria: 1-2 veces por
semana
Presión arterial diaria
Si proteinuria, ↑ LDH, HTA1,

trombocitopenia2, analizar:
• Esquistocitos en SP
• Proteinuria cuantitativa
• Haptoglobina
• Niveles séricos de C5b-9
TMA-AT sin proteinuria y sin TMA-AT con proteinuria ≥ 30 mg/dL

↑ sC5b-9 → parar ICN3, y/o ↑ sC5b-9 → lo anterior +
tratar otras posibles causas tratamiento específico
Figura 2. Adaptado de Jodele et al. 2014(23). 1 Hipertensión arterial (HTA): en mayores de 18 años, TA en el percentil 95 correspondiente
por edad, sexo y altura. En menores de 18 años, TA > 149/90 mmHg; 2 plaquetas: recuentos < 50 × 109/L o reducción superior al 50% en
los recuentos de plaquetas. Hematíes: hemoglobina por debajo del límite normal por la edad o requerimiento transfusional; 3 no todos
los autores de acuerdo, en especial si los niveles séricos son normales, valorar cuidadosamente riesgos y beneficios de esta medida, en
especial en pacientes con enfermedad injerto contra receptor (EICR) activa.
❯ Evolución(16) ❯ Tratamiento
• En las MAT asociadas a los ICN la evolución suele ❯ De soporte

ser favorable tras la retirada del inhibidor.
• En las MAT graves no asociadas a los ICN y en • Suspender (o reducir) ICN (algunos autores con-
especial en aquellas asociadas a proteinuria e incre- sideran que, en las formas leves, la supresión del ICN
mento de sC5b-9, el pronóstico suele ser muy desfa- comporta un riesgo demasiado elevado de EICRa).
vorable. • Tratar enérgicamente la EICRa y las infecciones
• En los supervivientes a una MAT el riesgo de in- asociadas (vigilar la toxicidad renal).
suficiencia renal crónica (IRC) es 4,3 veces superior • Tratamiento de la HTA con ≥ 2 agentes.
que en los pacientes sin MAT. Lo mismo ocurre con
la hipertensión arterial (HTA; 9 veces superior). De ❯ Recambio plasmático (RP)
igual modo, la mortalidad de los pacientes con MAT
es 5 veces superior al año del trasplante de progeni- • Las revisiones históricas evidencian que su benefi-
tores hematopoyéticos (TPH), aunque la muerte no cio es escaso (media de respuestas del 36% y morta-
siempre es atribuible a la propia MAT. En los pacien- lidad del 80%). Sin embargo, estudios más recientes,
tes con MAT y afectación multiorgánica la mortali- algunos de ellos prospectivos, ofrecen respuestas del
dad es > 90%. 59-64%(17).
129
• Los RP deben emplearse siempre de forma precoz. edad de 33 años. La mediana de tiempo entre el tras-
Su duración debe ser superior a la del resto de las plante y la iniciación del ECZ fue de 63 días (rango:
MAT (2-3 semanas) y deben discontinuarse progresi- 11-512). Se utilizaron una mediana de 5,5 dosis (ran-
vamente por el riesgo de rebotes. go: 2-21) y en el 92% la respuesta se produjo después
• Si se asocian a rituximab, para tratar los escasos de una mediana de 2 dosis (rango: 1-18). Tras una
pacientes con anticuerpos anti-factor H, rituximab mediana de seguimiento de 52 semanas (rango:
debe administrarse después del RP. 3-113), los supervivientes (92%) evolucionaban co-
• Si se asocian a eculizumab (ECZ), los RP deben rrectamente(24).
realizarse antes de administrar este fármaco, ya que • En una reciente revisión de casos de MAT-AT en
reducen su actividad y aumentan los niveles de C5. niños tratados con ECZ, Jodele et al.(25) confirman las
cifras previamente publicadas con una supervivencia
❯ Defibrótido (DF) del 66% al año del TH (sin ECZ: 17%). Los pacientes
que respondieron se beneficiaron de un curso bre-
• DF reduce la disfunción endotelial, evento inicial ve pero intensivo de ECZ utilizando una dosis guia-
en las MAT-AT, y favorece su resolución por su efecto da farmacocinética/farmacodinámica, que requirió
profibrinolítico, trombolítico y antiinflamatorio(18). una mediana de 11 dosis de ECZ. El tratamiento se
• En la serie más larga existente (56 pacientes tra- interrumpió porque la MAT-AT se resolvió tras una me-
tados), la tasa de respuestas al DF (solo o asociado diana de 66 días. Los sujetos con mayor activación
a otras medidas) en MAT graves fue del 55%(19). En del complemento medida por la elevación de sC5b-9
una serie más reciente de MAT-AT, diagnosticadas em- en sangre al comienzo del tratamiento tuvieron me-
pleando los criterios de Cho, con 29 niños y 17 adul- nos probabilidades de responder (odds ratio: 0,15;
tos, se obtuvo un 77% de respuestas completas en p = 0,0014) y requirieron más dosis de ECZ (r = 0,43;
ambos grupos(20). Recientemente, se han publicado p = 0,0004)(25).
buenos resultados con DF administrado en bajas do- • La cuantificación de CH50 permite controlar la
sis (< 10 mg/kg/día)(21). efectividad del tratamiento y el ajuste de las dosis. Si
bien no se dispone aún de una amplia experiencia en
❯ Rituximab la valoración in vitro del depósito de C5b-9 en cultivos
de EC, se está mostrando como el método más simple
• Se cree que actúa por depleción de anticuerpos y rápido para valorar si ECZ es efectivo o no; esta téc-
y regulación inmune. Es de especial interés si hay pre- nica se ha validado en aHUS y se está validando en
sencia de anticuerpos anti-factor H, asociado o no a RP. las MAT-AT(26).
• Doce de los 15 casos reportados y algunos casos
aislados respondieron a rituximab asociado a RP. Si se
asocia con ECZ, disminuye su actividad(14,22). ❯ Bibliografía
❯ Daclizumab 1. Palomo M, Díaz-Ricart M, Carbo C, Rovira M, Fernández-Avilés F, Escolar G, et

al. The release of soluble factors contributing to endothelial activation and
• Tan solo hay 13 casos publicados con 9 respues- damage after hematopoietic stem cell transplantation is not limited to the
tas. Pero en estos casos daclizumab fue utilizado para allogeneic setting and involves several pathogenic mechanisms. Biol Blood
sustituir al ICN al detectarse la MAT-AT, por lo que no Marrow Transplant. 2009;15:537-46.
queda claro cuál es el motivo de dichas remisiones(23). 2. Palomo M, Díaz-Ricart M, Carbo C, Rovira M, Fernández-Avilés F, Martínez C,
et al. Endothelial dysfunction after hematopoietic stem cell transplantation:
❯ Eculizumab role of the conditioning regimen and the type of transplantation. Biol Blood
Marrow Transplant. 2010;16:985-93.
• En la actualidad, es el mejor agente para tratar las 3. Khosla J, Yeh AC, Spitzer TR, Dey BR. Hematopoietic stem cell transplant-as-
MAT-AT (y aHUS) que cursan con proteinuria y eleva- sociated thrombotic microangiopathy: current paradigm and novel therapies.
ción de C5b-9. Bone Marrow Transplant. 2018;53:129-37.
• En un análisis de las series publicadas hasta 2014, 4. Ravindran M, Khan MA, Palaniyar N. Neutrophil Extracellular Trap Formation:
se recopilaron 26 pacientes con una mediana de Physiology, Pathology, and Pharmacology. Biomolecules. 2019;9:365-80.
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5. Wang H, Wang C, Zhao MH, Chen M. Neutrophil extracellular traps giopathy: the first French experience in a single center. Transfus Apher Sci.
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factors and severe outcome in thrombotic microangiopathy after allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation. Transplantation. 2006;82:638-44. ❯ Agradecimientos
15. Jodele S, Fukuda T, Vinks A, Mizuno K, Laskin BL, Goebel J, et al. Eculizumab
therapy in children with severe hematopoietic stem cell transplantation- Este trabajo ha sido posible gracias a las ayudas re-
associated thrombotic microangiopathy. Biol Blood Marrow Transplant. cibidas por parte de la Deutsch José Carreras Leukä-
2014;20:518-25. mie Stiftung (grant 11R/2016 and 03R/2019) y de Jazz
16. Carreras E, Díaz-Ricart M. Early Complications of Endothelial Origin. En: Car- Pharmaceuticals (IST-16-10355).
reras E, Dufour C, Mohty M, Kröger N (eds.). The EBMT Handbook: Hemato-
poietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. 7th ed. Cham (CH):
Springer; 2019. Chapter 42. ❯ Conflictos de interés
17. Poullin P, Delmotte N, Sanderson F, Roche M, Gensollen S. Efficacy and safety
of plasma exchange using a double viral inactivated and prion reduced sol- EC forma parte del grupo de ponentes de Jazz Phar-
vent/detergent fresh frozen plasma for the treatment of thrombotic microan- maceutical plc.
131
El mastocito: mastocitosis sistémicas avanzadas
Coordinadores
Dra. María Rozman Jurado. Hospital Clínic. Barcelona
Dra. Gemma Azaceta Reinares. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
❯
Esperamos que este simposio, que tiene como protagonista al mastocito y está especialmente dirigido a
la mastocitosis sistémica avanzada, sea de gran interés, puesto que cuenta con unos ponentes expertos
en el tema y con una gran capacidad comunicativa. Esta es una enfermedad poco frecuente y de difícil
diagnóstico y abordaje terapéutico; por tanto, una actualización integral resulta de gran utilidad para
cualquier hematólogo.
En primer lugar, contamos con la Dra. Concepción Prats, que conoce en profundidad la citología y la
citometría aplicadas al diagnóstico de las hemopatías. Desde el punto de vista diagnóstico, la citología
es clave para sospechar una mastocitosis y también para detectar la existencia de otra hemopatía aso-
ciada, que es un importante factor a tener en cuenta para establecer el pronóstico y el tratamiento de la
enfermedad. La citometría de flujo es fundamental para confirmar el fenotipo patológico de los mastoci-
tos, puesto que, además de aportar un criterio diagnóstico menor, identifica patrones madurativos que
se pueden relacionar con subtipos de la enfermedad y su pronóstico.
La segunda ponencia corre a cargo de la Dra. Dolors Colomer, experta bióloga molecular y miembro
de diversos grupos cooperativos nacionales e internacionales que trabajan en la estandarización de es-
tas técnicas diagnósticas y de seguimiento. A diferencia de lo que ocurre con otras hemopatías, debido
a la frecuente escasez de mastocitos en la medula ósea de los pacientes con mastocitosis, las técnicas
moleculares para la detección de la mutación D816V de KIT, la más característica de la enfermedad,
deben tener alta sensibilidad y la mayor especificidad posible. En esta ponencia se exponen los avances
recientes en este sentido, con la incorporación de la PCR digital, que permite además cuantificar y estan-
darizar los resultados entre los distintos laboratorios. También se hablará de las mutaciones adicionales,
❮
frecuentes en la mastocitosis sistémica avanzada y de demostrado valor pronóstico adverso.
Por último, para hablarnos de las novedades en cuanto al tratamiento de la mastocitosis sistémica
avanzada, contaremos con la inestimable aportación del Dr. Iván Álvarez-Twose, líder del recién creado
Grupo Español de Mastocitosis y cuyo equipo tiene la más amplia experiencia a nivel nacional en el ma-
nejo de esta enfermedad. Puesto que los mastocitos atípicos liberan citocinas responsables de muchos
de los síntomas de la enfermedad y que esta afecta a diversos órganos y tejidos de manera variable en
cada paciente, el tratamiento debe ser necesariamente individualizado. Se expondrán tanto las medi-
das de soporte y antimediadoras como las terapias específicas, campo en el que se están produciendo
mayores avances y novedades, y que incluyen los citostáticos, los inhibidores de tirosina cinasas como
imatinib y midostaurina, y los anticuerpos monoclonales.
132
Citomorfología y citometría del mastocito

Concepción Prats Martín1, Rosario M. Morales Camacho1,
Teresa Caballero-Velázquez1, Rainiero Ávila2, Ricardo Bernal1
1
Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla;
2
UGC de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
❯ El mastocito: origen y función ❯ Morfología del mastocito normal
El mastocito fue descrito por primera vez por Paul Ehrlich En un aspirado medular, con la tinción de May-Grün-
en 1877, que identificó esta célula en el tejido conecti- wald-Giemsa, el mastocito normal muestra un tamaño
vo, denominándola Mastzellen –en alemán, ‘célula ce- grande, variable entre 12 y 25 µm, y un contorno más o
bada o bien alimentada’–, al observar la gran cantidad menos redondeado. El núcleo también es redondea-
de gránulos contenidos en su citoplasma(1). Se origina do, con la cromatina densa y ocupa normalmente
en la médula ósea a partir de una célula progenitora una posición centrada. El citoplasma es amplio con
hematopoyética pluripotencial(2,3). El principal inductor granulación muy abundante e intensamente basófi-
de su maduración es el factor de células madre (stem la, que suele ocultar el núcleo. A veces se encuentran
cell factor –SCF–), además de otras citocinas como la fragmentados, con la granulación dispersa a su alre-
interleucina 3 (IL-3), la IL-4, la IL-9 y la IL-10, entre otras(4,5). dedor (Figura 1). Los gránulos lisosomales contienen
El receptor para el SCF es una proteína transmembra- enzimas y mediadores preformados, entre otros hista-
na con actividad tirosina cinasa (KIT), abundante en mina, triptasa, carboxipeptidasa A, heparina o sulfato
el mastocito y que está codificada por el gen c-Kit, lo- de condroitina, y algunas citocinas, como el factor de
calizado en el cromosoma 4(q11-12). Los precursores necrosis tumoral α (TNF-α), que se liberan de manera
de mastocitos comprometidos salen a la circulación y inmediata tras la activación del mastocito. Otros me-
migran a diferentes tejidos, donde completan su ma-
duración y diferenciación, adquiriendo características
específicas según su localización(3,4,6). Predominan en
la piel y en los tractos respiratorio, gastrointestinal y ge-
nitourinario. Se ubican especialmente en la proximidad
de los vasos sanguíneos y linfáticos y alrededor de las
terminaciones nerviosas.
Desde el punto de vista funcional, el mastocito parti-
cipa en las respuestas inmunitarias innata y adquirida,
tiene capacidad de fagocitar, procesar y presentar
antígenos a través de moléculas del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) de clase I y de clase II,
activar a los linfocitos y liberar citocinas inductoras de
la migración de neutrófilos. Además, es conocida su
participación en la angiogénesis y la remodelación
tisular. En las enfermedades alérgicas, es una célula Figura 1. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de mé-
efectora principal, a través del receptor de alta afini- dula ósea (AMO). Mastocitos normales, grandes, con abundante
dad para la IgE (FCεRI) presente en su superficie y me- granulación (núcleo semioculto), más o menos redondeados y
diante la liberación de mediadores(7,8). que a veces se fragmentan liberando su contenido.
133
Figura 3. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de

médula ósea (AMO). Mastocitosis sistémica. Grandes mastocitos
ahusados.
Figura 2. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de mé-

dula ósea (AMO). Aplasia medular. Mastocito fusiforme, reactivo.
diadores son de nueva síntesis, como prostaglandinas,

leucotrienos, factor activador de plaquetas, interleuci-
nas, factor de crecimiento tumoral β (TGF-β) y también
el TNF-α(7).
Con el microscopio electrónico, los aspectos más Figura 4. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de
característicos del mastocito son la granulación y la médula ósea (AMO). A la izquierda, leucemia de mastocitos: ele-
gran cantidad de proyecciones digitiformes o microvilli mento de gran tamaño multinucleado con abundante granulación
en su superficie. Los gránulos, que miden hasta unos irregularmente distribuida. A la derecha, mastocitosis sistémica
700 nm, presentan una morfología y una densidad indolente asociada a síndrome mielodisplásico: mastocito gigante
electrónica muy variables, algunos de contenido ho- fusiforme.
mogéneo y otros que presentan una estructura inter-
na variable (hexagonal, lamelar, en panal de abejas
o con bucles periféricos)(9). mastocito normal(12-15). De una manera estructurada,
En un aspirado medular normal se observa una podríamos considerar los siguientes aspectos:
escasa proporción de mastocitos, habitualmente in- • Forma: los mastocitos patológicos tienden a ser
ferior a 1/1.000 células nucleadas. Su número puede polimórficos en un mismo paciente. Con preferencia
aumentar reactivamente en procesos inflamatorios, adoptan un patrón ahusado o fusiforme (Figura 3),
inmunológicos o neoplásicos, y así pueden verse en y/o muestran proyecciones citoplasmáticas, ocasio-
aplasias medulares o en neoplasias linfoides B de célu- nalmente muy abigarradas.
las maduras como la macroglobulinemia de Wäldens- • Tamaño: la variabilidad en el tamaño suele ser un
trom. Suelen mostrar un aspecto normal y conservar hallazgo típico, predominando elementos grandes
su abundante granulación, aunque ocasionalmente e incluso gigantes, a menudo alargados (Figura 4).
pueden adoptar un aspecto fusiforme (Figura 2)(10,11). También se encuentran mastocitos de tamaño redu-
cido.
• Contenido granular: por lo general, son caracte-
❯ Características morfológicas rísticamente hipogranulares, hecho que permite reco-
del mastocito patológico nocer el núcleo y que deja a la vista un citoplasma
amplio, hialino o con débil basofilia (Figura 5). Las
El mastocito patológico maligno muestra rasgos atípi- formas pequeñas con gránulos salpicados deben
cos muy característicos que facilitan su distinción del distinguirse de mielocitos y metamielocitos neutrófilos,
134
especialmente si son displásicos (Figura 6). Igualmen-

te, las formas grandes elongadas pueden prestarse a

dula ósea (AMO). Mastocitos patológicos con núcleos atípicos: a
la izquierda y en el centro con núcleos elongados e inicio de lobu-
lación; a la derecha, mastocito hipogranular binucleado.

médula ósea (AMO). Mastocitosis sistémica indolente. Mastocitos
ahusados variablemente hipogranulares, en los que se aprecian
los grandes núcleos ovalados.

dula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos: núcleos redondeados
de cromatina mínimamente condensada con fina vacuolización
en algunos mastocitos.
confusión con macrófagos. Asimismo, es característi-

ca una distribución anormal de la granulación, con
tendencia a la concentración de los gránulos en una
zona determinada del citoplasma (Figura 7). En algu-
nas extensiones llega a apreciarse una granulación
dispersa entre la celularidad fruto de la fragmenta-
Figura 6. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de mé- ción de los mastocitos al realizar el aspirado.
dula ósea (AMO). Mastocitosis sistémica indolente. Mastocitos pa- • Vacuolas: el hallazgo de vacuolas es poco fre-
tológicos redondeados con granulación irregularmente distribuida cuente. Incidentalmente se puede apreciar en mas-
(agrupaciones puntuales) que se pueden confundir con precurso- tocitosis indolentes o quiescentes, siendo su hallazgo
res de la granulopoyesis (flechas). reiterado más común en las formas avanzadas.
• Forma del núcleo: tienden a ser alargados u ovoi-
des. Llegan a lobularse con una estrangulación inter-
media, a veces en forma de zapatilla, y con menor
frecuencia se encuentran elementos multinucleados,
la mayor parte de las veces binucleados (Figura 8).
• Inmadurez: como signos más relevantes, pueden
manifestar rasgos de indiferenciación consistentes en
Figura 7. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de mé- aumento de la relación núcleo-citoplasmática, dis-
dula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos: concentración de grá- minución de la densidad cromatínica, presencia de
nulos en un polo de la célula, correlacionándose la granulación nucleolos, mayor hipogranularidad e incluso agranu-
azurófila del MGG (a la izquierda) con el contenido enzimático de laridad, y vacuolización periférica (Figura 9). La multi-
la fosfatasa ácida (FA; a la derecha) y la metacromasia con azul nuclearidad aumenta significativamente, tanto en el
de toluidina (AT; centro). número de células como en la cuantía de los núcleos,
135
que pueden ser incluso de distintos tamaños (Figu- • Hemofagocitosis: en raras ocasiones pueden ob-
ra 10). El grado de indiferenciación permiten calificar servarse imágenes de hemofagocitosis de hematíes,
algunas células aisladas como plenamente blásticas. eritroblastos, neutrófilos, eosinófilos o mixta, e incluso
canibalismo entre las propias células neoplásicas (Fi-
guras 11 y 12).
• Mitosis: en las variantes leucémicas la actividad
proliferativa puede ser muy pronunciada y definida
por la presencia de mitosis que llegan a ser frecuen-
tes (Figura 13).
❯ Aspectos citoquímicos
La granulación del mastocito normal presenta me-

tacromasia con azul de toluidina. Este fenómeno se
debe a su alto contenido en heparinoides (glucosami-
noglicanos sulfatados con elevada carga ácida) a los
que las moléculas del colorante, una anilina básica,
Figura 10. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de se fijan electrostáticamente de manera muy compac-
médula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos: mastocito severa- ta, polimerizándose entre sí, circunstancia que modifi-
mente patológico gigante y multinucleado, con abundante granu- ca su absorción lumínica hasta adquirir un tono rojo
lación azurófila concentrada en la región centrosómica. violáceo característico. Además, estas células tienen
un contenido elevado de cloroacetatoesterasa (CAE)
y ausencia de mieloperoxidasa (MPO) (Figura 14). La
reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) puede
ser negativa o mostrar débil positividad intergranular,
y la actividad de la fosfatasa ácida (FA) es negativa o
débilmente positiva(12,16).
El mastocito patológico suele mostrar las mismas ca-
racterísticas citoquímicas que el normal, pero en formas

médula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos: fagocitosis de he-
matíes con diferentes fases del proceso de internalización.

médula ósea (AMO). Mastocitosis avanzada –mastocitosis sis-
témica agresiva asociada a leucemia mielomonocítica crónica Figura 13. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 1.000, aspirado de
(LMMC)–: a la izquierda, fagocitosis de un neutrófilo segmentado; médula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos: diferentes etapas
a la derecha, proceso de englobamiento de un eosinófilo. del proceso mitótico.
136
hipogranulares o inmaduras la metacromasia puede re- falta de gránulos. La actividad de FA puede aumentar
ducirse o incluso desaparecer, e igualmente puede de- en algunos casos. Las técnicas citoquímicas permiten
bilitarse o aparecer en menor porcentaje la actividad de diferenciar mastocitos de granulocitos y de macrófagos
CAE. Ambos fenómenos podrían ser consecuencia de la (Figura 14).
❯ Aportación del examen citomorfológico

del aspirado medular al diagnóstico y
la clasificación de las mastocitosis sistémicas
Las mastocitosis sistémicas (MS) se caracterizan por la

proliferación clonal de mastocitos que se acumulan
especialmente en la piel, la médula ósea o el tubo
digestivo. Sus síntomas derivan tanto de la infiltración
orgánica como de la activación y la liberación de me-
diadores por los mastocitos. El diagnóstico se basa en
la demostración de mastocitos patológicos integran-
do estudios analíticos, citomorfológicos, inmunofenotí-
picos, moleculares e histológicos. Los criterios actuales
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
su diagnóstico y clasificación están recogidos en las
Tablas 1 y 2(17).
En las MS la médula ósea está habitualmente afec-
tada y es el material más frecuentemente empleado
Figura 14. Aspirado de médula ósea (AMO). Arriba, mastocitos nor- para el diagnóstico. El estudio citomorfológico debe
males: a la izquierda azul de toluidina (AT); a la derecha, cloroa- incluir extensiones de sangre periférica, del aspirado
cetatoesterasa (CAE). Abajo, mastocitos patológicos fagocitando y de los grumos medulares, e improntas de la biop-
neutrófilos en mastocitosis sistémica agresiva asociada a leucemia sia. Ante la sospecha diagnóstica, es recomendable
mielomonocítica crónica (LMMC): a la izquierda, mastocito AT po- añadir la tinción de azul de toluidina. La revisión de las
sitivo débil con neutrófilo AT negativo; a la derecha, mastocito CAE
débilmente positivo granular fagocitando neutrófilo intensamente
Tabla 1. Criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica
positivo para CAE.
Diagnóstico: cuando el criterio mayor y al menos
Mastocitosis
1 criterio menor están presentes, o cuando ≥ 3
sistémica
criterios menores están presentes
Infiltrados densos multifocales de mastocitos
Criterio mayor (≥ 15 mastocitos en agregados) detectados en biopsia
de médula ósea (MO) u otros órganos extracutáneos
1. En la biopsia de MO u otros órganos extracutá-
neos, > 25% de los mastocitos son ahusados o de
morfología atípica o > 25% de los mastocitos en el
aspirado de MO son inmaduros o atípicos
2. Detección de una mutación en el codón 816 de
KIT en la MO, sangre u otro órgano extracutáneo
Criterios
menores 3. Los mastocitos de la MO, la sangre u otro órgano
extracutáneo expresan CD25, con o sin CD2, ade-
más de los marcadores normales de mastocitos
4. La triptasa sérica total es persistentemente
Figura 15. May-Grünwald-Giemsa (MGG) × 250, aspirado de mé- > 20 ng/mL, a menos que haya una neoplasia
dula ósea (AMO). Leucemia de mastocitos asociada a leucemia mieloide asociada, en cuyo caso este parámetro no
mielomonocítica crónica (LMMC). Nido de mastocitos. es válido
137
centaje de mastocitos dispersos puede ser inferior al

Tabla 2. Criterios diagnósticos para las variantes
de mastocitosis sistémica (MS) 1%, especialmente en las formas indolentes o en esta-
Cumple criterios de MS. Ausencia de
dios tempranos de la enfermedad. Las dismorfias más
hallazgos C. No hay evidencia de comunes en las formas indolentes son la morfología
MS indolente
una neoplasia hematológica asociada. fusiforme, el núcleo ovalado o bilobulado –incidental-
Generalmente baja carga tumoral
mente binucleado–, y la hipogranularidad, en tanto
Criterios de MS indolente, pero con que la presencia de formas inmaduras, multinucleari-
Mastocitosis de la
afectación de MO y sin lesiones cutáneas.
médula ósea (MO) dad significativa y hemofagocitosis suele ser más pro-
Categoría provisional
pia de formas agresivas y de la leucemia(11,13,14,18).
Cumple criterios de MS con ≥ 2 hallazgos B,
sin hallazgos C. Sin evidencia de Mención aparte merecen los raros casos de MS
MS quiescente neoplasia hematológica asociada ni bien diferenciadas (MSBD), que se caracterizan por
criterios de leucemia de mastocitos. la observación de elementos de apariencia madura,
Generalmente alta carga tumoral
redondeados y con un citoplasma bien granulado(19).
MS con una neoplasia
Cumple los criterios de MS y los criterios de Con respecto a la clasificación, la citomorfología
hematológica
una neoplasia hematológica asociada tiene un papel relevante en la diferenciación de las
asociada
formas avanzadas, que incluyen las MS con una neo-
Criterios de MS con ≥ 1 hallazgo C. No
MS agresiva plasia hematológica asociada, las MS agresivas y la
cumple los criterios de leucemia de mastocitos
leucemia de mastocitos. El porcentaje de mastocitos
Cumple criterios de MS. La biopsia de MO
muestra infiltración difusa (generalmente
patológicos dispersos en el aspirado de médula ósea
Leucemia establece el diagnóstico de la leucemia de mastocitos
densa) por mastocitos inmaduros atípicos.
de mastocitos
El aspirado de MO muestra ≥ 20% de cuando es igual o superior al 20% y, dentro de estas, la
mastocitos
observación de ≥ 10% de mastocitos en sangre tipifica
Hallazgos B: 1) elevada carga mastocitaria: infiltración > 30% de mastocitos las formas clásicas. En las MS agresivas, definidas por
en biopsia de MO (agregados densos, focales) y triptasa > 200 ng/mL;
2) signos de displasia o mieloproliferación en líneas celulares no mastocitarias, la presencia de criterios “C” (Tabla 2), la observación
sin criterios diagnósticos de una neoplasia hematológica asociada, con de ≥ 5% de mastocitos en el aspirado subclasifica las
hemograma normal o solo leves alteraciones; 3) hepatomegalia sin alteración formas en transformación, que están asociadas con
funcional, esplenomegalia palpable sin hiperesplenismo y/o linfadenopatías
un pronóstico especialmente pobre, con frecuente
palpables o detectables en pruebas de imagen
Hallazgos C: 1) insuficiencia medular por la infiltración de mastocitos con evolución a leucemia(17,18). La valoración citomorfoló-
≥ 1 citopenia (neutrófilos < 1,0 × 109/L, hemoglobina –Hb– < 100 g/L, gica conjunta de la sangre y de la médula ósea es
plaquetas < 100 × 109/L); 2) hepatomegalia palpable con afectación funcional, necesaria para descartar una neoplasia hematoló-
ascitis y/o hipertensión portal; 3) afectación ósea con lesiones osteolíticas con/
sin fracturas patológicas (no incluye osteoporosis); 4) esplenomegalia palpable gica asociada, que definiría el tercer subtipo de MS
con hiperesplenismo; 5) malabsorción con pérdida de peso debido a infiltración avanzada.
mastocitaria gastrointestinal
extensiones debe ser metódica, buscando posibles ❯ El estudio histológico de la médula ósea
agrupaciones o nidos de mastocitos (Figura 15). Estos
también pueden disponerse en torno a adipocitos o La histología tiene un papel fundamental en el diag-
con disposición perivascular alrededor de capilares. nóstico de las MS, dado que aporta el único criterio
En un aspirado medular correctamente realizado y re- mayor, definido por la presencia en la biopsia de mé-
visado, la presencia de agregados de mastocitos pue- dula ósea (o de otro órgano excepto en la piel) de
de observarse con una frecuencia similar a la de la infiltrados densos multifocales de ≥ 15 mastocitos en
histología(11). Los porcentajes de mastocitos dispersos forma de agregados, y dos de los criterios menores de
deben valorarse en áreas alejadas de los nidos. En la diagnóstico (> 25% de mastocitos atípicos y expresión
sangre, de manera excepcional pueden observarse anómala de CD25 ± CD2)(17). Aunque en los cortes his-
mastocitos circulantes. tológicos los mastocitos pueden ser identificados con
Entre los criterios diagnósticos de MS, la citomorfolo- tinciones convencionales como hematoxilina-eosina,
gía en el aspirado medular aporta un criterio menor, Giemsa o azul de toluidina (con estas 2 últimas por
exigiendo que más de un 25% de los mastocitos sean sus gránulos metacromáticos), los métodos más espe-
atípicos o inmaduros(17). Conviene destacar que el por- cíficos son las tinciones inmunohistoquímicas como
138
triptasa y c-kit (CD117), y para los mastocitos neoplá- CD35, positiva en condiciones de reactividad, y CD63,
sicos, CD25 y CD2. cuya expresión está incrementada en los mastocitos
Existen diversos patrones de infiltración en la biopsia de pacientes con síndrome mielodisplásico(10,21-23).
de médula ósea(20): a) intersticial difuso (mastocitos En las MS el porcentaje de mastocitos se encuentra
dispersos aislados, no agrupados), que es un patrón incrementado (0,21 ± 0,27%; rango: 0,001-1,7%, en for-
inespecífico y que puede verse también en hiperpla- mas indolentes), aunque con un rango que se solapa
sias mastocitarias reactivas o en neoplasias mielopro- con el normal(22). Los mastocitos neoplásicos pueden
liferativas, por lo que para el diagnóstico de MS serían expresar de manera aberrante CD25 y/o CD2. Estos
necesarios ≥ 3 criterios menores; b) multifocal denso, marcadores son empleados para el diagnóstico, aun-
en forma de agregados, generalmente con localiza- que pueden faltar, siendo CD25 más sensible y es-
ción paratrabecular y/o perivascular; c) formas mix- pecífico (criterio menor)(17,24). Hay que destacar que,
tas con componente multifocal denso e intersticial además de en las MS, la expresión de CD25 en mas-
asociado (alrededor de los agregados o en toda la tocitos está descrita en las neoplasias mieloides/lin-
biopsia); y d) difuso denso, que es el habitual en la foides con eosinofilia y reordenamientos de PDGFRA,
leucemia de mastocitos. La mayoría de las MS tienen PDGFRB o, más raramente, FGFR1(17,25); sin embargo, no
un patrón mixto, con cúmulos de mastocitos en forma se observa en sujetos sanos ni en pacientes con otras
de agregados y elementos aislados intersticiales. enfermedades hematológicas en las que puede ha-
ber un aumento de mastocitos. La expresión de CD30
también es aberrante y se ha asociado con MSBD y
❯ Citometría del mastocito normal y patológico formas agresivas de MS(26). Además de estos marca-
dores, en las MS se observan otras alteraciones cuyo
En sujetos sanos, el porcentaje de mastocitos en la mé- estudio ha permitido establecer 3 perfiles inmunofe-
dula ósea determinado por citometría de flujo es bajo notípicos diferenciados, que se correlacionan con
(0,008 ± 0,0082% de las células nucleadas), si bien en distintos subtipos de la enfermedad y se asocian con
situación de reactividad o pacientes con trastornos alteraciones moleculares y pronóstico(19,23,27):
hematológicos de línea no mastocítica, como el lin- • Fenotipo maduro activado: patrón de mastocito
foma linfoplasmocítico o el síndrome mielodisplásico, maduro con expresión aberrante de CD25 y CD2, que
pueden encontrarse variablemente incrementados se asocia a incremento o expresión anormal de mo-
(0,027 ± 0,17%; rango: 0,001-0,5%)(21,22). Fenotípicamen- léculas de activación (CD69), moléculas CMH de cla-
te, el mastocito normal se caracteriza por un patrón de se II (HLA-DR) y asociadas a la degranulación (CD63,
tamaño (FSC) y complejidad (SSC) elevados y muy CD203c). Está presente en la mayoría de las MS indo-
heterogéneos, y por la expresión intensa en su super- lentes con o sin afectación cutánea.
ficie de CD117, además de CD203c y el receptor de • Mastocito maduro en reposo: se caracteriza por la
alta afinidad para la IgE (FCεRI), aunque ningún an- ausencia de CD25 y CD2 (o expresión parcial) y pue-
tígeno es específico. Otros marcadores habitualmen- de presentar expresión aberrante de CD30. Además,
te expresados son CD45, proteínas relacionadas con puede mostrar infraexpresión o expresión normal de
adhesión (CD11c, CD29, CD33), tetraspaninas (CD9, CD117 y FCεRI e incremento de enzimas intracitoplas-
CD63), marcadores de activación (CD69, CD203c) y máticas. Este es un patrón característico de MSBD.
receptores del complemento (CD55, CD59), además • Fenotipo inmaduro: en este patrón se observa
de proteasas como carboxipeptidasa o triptasa cito- infraexpresión de moléculas que se adquieren en la
plasmáticas. El mastocito maduro normal no presen- maduración (CD117, FCεRI y proteasas citoplasmáti-
ta marcadores asociados a inmadurez (CD34, CD38), cas) junto con expresión de antígenos de inmadurez
asociados a presentación antigénica (CD1a, HLA-DR), (CD123, HLADR) y disminución de tamaño y comple-
marcadores linfoides (CD2, CD3 o CD19) ni receptores jidad. Típicamente, muestran expresión intensa de
de citocinas como CD123 o la cadena alfa del recep- CD25 en ausencia de CD2. Se asocia a las formas
tor de IL-2 (CD25). El inmunofenotipo de los mastocitos agresivas y leucémicas.
normales y reactivos presenta características similares En relación con el pronóstico, merece la pena des-
de tamaño, complejidad y expresión de antígenos, tacar que la detección por citometría de poblaciones
con excepción del patrón que presentan las proteínas de mastocitos normales y aberrantes se observa en
139
pacientes con mutación de KIT restringida a mastoci- 6. Gurish MF, Pear WS, Stevens RL, Scott ML, Sokol K, Ghildyal N, et al. Tissue-
tos. En cambio, un inmunofenotipo inmaduro se rela- regulated differentiation and maturation of a v-abl-immortalized mast cell-
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centaje, que puede ser inferior al 1%. Se debe buscar 11. Sánchez-Muñoz L, Álvarez-Twose I, García-Montero AC,Teodosio C, Jara-Acev-
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141
Aspectos moleculares de las mastocitosis sistémicas avanzadas

Dolors Colomer
Secció Hematopatologia. Anatomia Patològica. Hospital Clínic. Institut d’ Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Centro de Investigación Biomédica en Red Cáncer (CIBERONC). Barcelona
En los últimos años, la caracterización molecular y aparato respiratorio, y allí es donde terminará su dife-
el manejo de los pacientes con mastocitosis sisté- renciación a mastocito. Este proceso está controlado
mica (MS) se han beneficiado enormemente de la por citocinas y factores de crecimiento. El mastocito
aplicación de tecnologías moleculares. Los ensayos participa en la inducción y la amplificación de la res-
altamente sensibles y precisos para la detección y puesta inmune primaria e innata y en el control de la
la cuantificación de la mutación KIT D816V han per- respuesta inmune adaptativa(1).
mitido realizar el diagnóstico de mastocitosis a partir La mastocitosis es una enfermedad clonal caracteri-
de pruebas de sangre periférica (SP) no invasivas; la zada por la proliferación de mastocitos neoplásicos y
cuantificación de la carga alélica tiene implicaciones por su acumulación en diferentes localizaciones, que
pronósticas y puede usarse para controlar la eficacia habitualmente incluyen más de un tejido u órgano. Se
al tratamiento. La detección de las mutaciones de KIT, considera una enfermedad rara con una prevalencia
junto con el uso de paneles de secuenciación masiva aproximada de una persona entre 10.000 individuos.
para la caracterización de mutaciones genéticas aso- La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año
ciadas, ha permitido la estratificación de los pacientes 2016 distingue la mastocitosis en 3 categorías: la mas-
en 3 subgrupos que difieren en términos de patogéne- tocitosis cutánea (MC), la MS y el sarcoma de mas-
sis y pronóstico: a) pacientes con restricción de mastocitos. A su vez, la MS se divide en formas indolentes y
tocitos KIT D816V; b) pacientes con participación de agresivas. Las formas indolentes son las más frecuen-
KIT D816V multilínea; y c) pacientes con mutaciones tes, correspondiendo al 82-89% de todas las MS. Estas
adicionales. Gracias a estos hallazgos, se han desarro- incluyen la MS indolente (MSI), que es la más frecuen-
llado nuevos sistemas pronósticos que combinan da- te, y la quiescente o smoldering MS (MSS). Las formas
tos clínicos y moleculares. Esta presentación discute de MS agresivas tienen un alto riesgo de progresión
cómo el progreso en los últimos años ha complemen- y muerte, corresponden al 8-12% de todas las MS e
tado rápidamente el conocimiento previo que mejora incluyen la MS asociada a una neoplasia hemato-
la caracterización molecular de la MS y en particular lógica (MS-ANH) (4-5%), la MS agresiva (MSA) (2-6%)
de la MS avanzada. y la leucemia de mastocitos (LM) (0,2-1%). El sarco-
ma de mastocitos también se incluiría en el grupo de
mastocitosis agresivas. La MC es más frecuente en ni-
❯ Introducción ños y las MS suelen presentarse a partir de la segunda
década de la vida. La MSS tiene más posibilidad de
El mastocito es una célula hematopoyética derivada progresar a una MSA que las MSI y las MS-ANH gene-
de células progenitoras hematopoyéticas pluripoten- ralmente están asociadas a una neoplasia mieloide(2).
tes de médula ósea (MO) CD34+ que abandonan la
MO a través de la circulación sanguínea como una
célula mononucleada indiferenciada, pero compro- ❯ Mutación KIT
metida, a la línea de mastocito “célula precursora del
mastocito” (CPM). Esta célula se dirigirá a diferentes El protooncogén c-KIT se describió en 1987(3). El gen
tejidos y órganos vascularizados del organismo, pre- KIT codifica para un receptor de transmembrana con
ferentemente en la piel, el tracto gastrointestinal y el actividad tirosina cinasa. KIT se expresa en mastocitos,
142
a 80 kb de ADN y codifi-

can para una proteína
Ig1 Exón 1 de 145 KDa formada por
976 aminoácidos (Figu-
Exón 2
ra 1)(5).
Ig2 Del 417-418-419insN
Exón 3 Del 417-418-419insI
KIT está implicado en
Exon 8 la diferenciación tanto
ECD Del 417-418-419insY
Del419 de las células mieloides
Ig3 Exones 4-6 aa 1-520 InsFF419 como linfoides. La unión
C443Y
S451C a su ligando SCF da lu-
Ig4 Exones 6, 7 S476I gar a la dimerización y
ITD501-502 Exon 9 autofosforilación del re-
ITD502-503
ITD504 ceptor en los residuos de
Ig5 Exones 8, 9 ITD505-508 tirosina y a la activación
TMD K509I
de múltiples vías de se-
Exón 10 aa 521-543 F522C
Exon 10
Membrana celular A533D ñalización implicadas en
K550N la proliferación celular, la
Exón 11 aa 544-582 V5591
JMD V560IG Exon 11 supervivencia y la migra-
Exones 12, 13 Del564-576 ción celular.
D572A
La primera mutación
TK1 R634W
L799F activante de KIT indepen-
Exones 14, 15 aa 582-937 D816Y
KID diente de ligando se des-
D816F
D816I
cribió en la línea celular
Exones 17, 18 de mastocitos humanos
D816V Exon 17
TK2 D816H HMC-1(6). En la actualidad
I817V
PTD Exones 19-21 V819Y se han detectado muta-
D820G ciones de KIT en diferen-
N822I/K tes tipos de tumores. En
E839K
S840N Exon 18 la MS más del 90% de los
S8491 pacientes afectos de MS
presentan una mutación
Figura 1. Estructura y mutaciones de KIT. KIT es miembro de la superfamilia de receptores de tirosina en el codón 816 situado
cinasa de tipo III compuesta por un dominio extracelular (ECD) constituido por 5 dominios de tipo inmu- en el exón 17 de KIT. La
noglobulina (Ig), el dominio ECD que está ligado a la región citoplasmática por un dominio transmem- mutación D816V se pro-
brana (TMD) y la región citoplasmática que consiste de un dominio yuxtamembrana (JMD) y un dominio duce por la sustitución
citoplasmático con actividad tirosina cinasa (TKD) constituido por el lugar de unión a ATP y un dominio de una adenina por una
de fosfotransferasa (PTD). Se detallan las mutaciones halladas en KIT, señalando en negro la mutación timina (GAC por GTC),
recurrente más frecuente, la D816V, que se halla en el exón 17 en el dominio citoplasmático con activi- provocando el cambio
dad tirosina cinasa. Figura modificada de Arock et al., Leukemia. 2015;29(6):1223-32. del aminoácido asparta-
to por valina y dando lu-
gar a la activación cons-
melanocitos, las células progenitoras hematopoyéti- titutiva de KIT independientemente del ligando y de la
cas y células germinales. Durante la maduración he- dimerización del receptor. La mutación D816V de KIT
matopoyética las células pierden la expresión de KIT. El se incluye dentro de los criterios (menores) de la OMS
ligando de KIT es el mast cell growth factor o factor de para el diagnóstico de MS(2).
crecimiento del mastocito, posteriormente conocido Se han descrito otras mutaciones en el codón 816
como stem cell factor (SCF) . KIT se localiza en el bra-
(4)
(ejemplos: D816A/F/H/I/N/T/Y), aunque son muy
zo largo del cromosoma 4q12 (GenBank NG_007456) infrecuentes y funcionalmente son equivalentes a la
y está compuesto de 21 exones que corresponden mutación D816V. También se han descrito mutacio-
143
Tabla 1. Métodos disponibles para la identificación de mutaciones del gen KIT

Límite de
Método de detección Ventajas Desventajas
detección
Detecta todas las mutaciones de KIT si secuenciados Baja sensibilidad
Secuenciación Sanger 25% todos los exones Laborioso
Cualitativo No es cuantitativo
Detecta todas las mutaciones de KIT si se secuencia todo
Secuenciación masiva de nueva el gen Sensibilidad media
0,2%
generación (NGS) Aporta información sobre otras mutaciones Laborioso
Cuantitativo
Simple
Digestión mediante enzimas de restricción
1-5% Rápido No es cuantitativo
y análisis de fragmentos (RFLP)
Barato
Simple
PCR con bloqueo de ADN silvestre 1% No es cuantitativo
Rápido
Simple
Rápido
PCR cuantitativa específica de alelo (qPCR) < 0,01% Cuantificación relativa
Barato
Muy sensible
Simple
PCR digital < 0,01% Rápido Cuantificación absoluta
Muy sensible
nes en otras posiciones del dominio tirosina cinasa agresivas de la enfermedad. Además, el 60-80% de
(exones 17 y 18; D820G o N822I/K), y más de 30 mulos pacientes con MS avanzada presentan signos
taciones diferentes en los dominios extracelulares de proliferación y displasia, y en muchos casos hay
(exones 8-9), transmembrana (exón 10; F522C) y de asociada una enfermedad hematológica (MS-ANH)
yuxtamembrana (exón 11; V560G/I) (Figura 1). En de origen mieloide. Las células hematopoyéticas de
cambio, en niños, donde la mastocitosis es esencial- pacientes afectos de MS-ANH también presentan la
mente cutánea (MC) y tiende a retroceder espontá- mutación de KIT D816V(8). Recientemente, estudios
neamente en la pubertad, también se detecta en un realizados de secuenciación de célula única han de-
75% de los casos la mutación en KIT pero solo una mostrado la presencia de la mutación KIT D816V en
tercera parte presentan la mutación específica de células progenitoras hematopoyéticas(9), sugiriendo
KIT D816V. Estas mutaciones de las MC infantiles se un origen clonal común en una célula progenitora
localizan fundamentalmente en el dominio extrace- hematopoyética con potencial multilínea.
lular del receptor, siendo la más frecuente una de-
leción en la posición 419(7mostly in exon 17 (D 816
V). En la Figura 1 se describen todas las mutaciones ❯ ¿Cómo detectar la mutación?
descritas en la MS.
La determinación de la mutación D816V tiene una
especial importancia tanto para el diagnóstico como
❯ ¿Dónde se origina la mutación? para la estratificación pronóstica de los pacientes con
mastocitosis.
En una tercera parte de las MSI y prácticamente en Desde la detección de la mutación se han desa-
todas las MS en fase avanzada, la mutación D816V rrollado y aplicado distintas estrategias y métodos
de KIT está presente además de en los mastocitos, moleculares que se resumen en la Tabla 1. Así, dispo-
en una o varias líneas celulares hematopoyéticas nemos de: 1) técnicas basadas en la secuenciación
(CD34+, eosinófilos, monocitos, linfocitos B y neutró- de la muestra; 2) métodos basados en el análisis del
filos). La presentación multilínea se asocia con un tamaño de los fragmentos de restricción (RFLP) para
mayor riesgo de progresión de MSI a formas más la detección de la mutación; y 3) estrategias basadas
144
en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Así, cutáneas (MSI–), debe ser corroborado con un análi-
mientras los métodos de secuenciación convencional sis de MO, ya que la mutación de KIT está restringida
apenas detectan la mutación en un 14% de los pa- a los mastocitos anómalos y estos son poco abun-
cientes analizados, el uso de métodos más sensibles dantes.
incrementa el porcentaje de casos positivos hasta Se han sugerido distintos puntos de corte de la car-
casi el 100% de los pacientes. ga tumoral para definir los diferentes grupos pronós-
Inicialmente, la purificación de los mastocitos de ticos. Se ha definido una carga tumoral del 2% para
MO mediante citometría de flujo, juntamente con la estratificar a los pacientes teniendo en cuenta la su-
detección de la mutación mediante técnicas de PCR pervivencia(11) y una carga tumoral del 6% en SP para
altamente específicas, permitió la identificación de la discriminar si la mutación se halla restringida en mas-
mutación incluso en aquellos pacientes que presenta- tocitosis o no(10). Basado en estos estudios, la European
ban una baja carga de mastocitos patológicos en la Competence Network on Mastocytosis (ECNM) ha su-
MO. En la actualidad, las técnicas de detección aún gerido que el análisis de la mutación de KIT D816V
son más sensibles y es posible detectar la mutación en SP debe utilizarse como el primer screening en pa-
de KIT en SP en la mayoría de los casos de MS. cientes con sospecha de MS conjuntamente con el
En la actualidad, las 3 técnicas más utilizadas en el análisis de los niveles de triptasa sérica para el diag-
análisis de la mutación KIT D816V son, por una parte, nóstico de las MSI (Figura 2)(13).
la PCR cualitativa con bloqueo de la amplificación Recientemente, se ha demostrado que el análisis
del ADN silvestre mediante una sonda (PNA-PCR) y, cuantitativo por PCR digital en biopsias de MO fija-
por otra, las 2 técnicas cuantitativas que son la PCR das en formol e incluidas en parafina presenta una
cuantitativa específica de alelo (ASO-qPCR) y la PCR muy buena correlación de la carga tumoral con la
digital. infiltración de mastocitos en MO y que puede ser
Las técnicas de PCR cuantitativa han sido capaces un método muy sensible en los casos de MSI(14). Se
de detectar la mutación D816V en muestras de SP propone que un punto de corte del 9% identifica
con sensibilidades inferiores al 0,01%(10-12). Estas 2 tec- 2 subgrupos clínicamente distintos analizados en las
nologías se basan en cebadores específicos del alelo muestras de MO.
de interés (allele specific oligonucleotide –ASO–), por
lo que solo de esta forma lograremos la amplificación
selectiva del material genético portador de la muta- ❯ Mutaciones adicionales en la mastocitosis
ción. A su vez, esto tiene como inconveniente el que
solo sería posible la identificación de la mutación que Los estudios de secuenciación masiva han detectado
estuviésemos buscando (por ejemplo, D816V) en el mutaciones adicionales en la MS. Así, un 5-10% de los
ensayo. El método de ASO-qPCR utilizado de forma casos de MSI progresarán a formas más avanzadas y
cualitativa (resultado positivo vs. negativo) permitía estas estarán asociadas a un peor pronóstico. Tenien-
identificar la presencia de la mutación D816V de KIT do en cuenta en qué línea celular se detecta la muta-
en más del 80% de los pacientes(10). Por el contrario, ción de KIT D816V y la presencia de otras mutaciones,
la técnica de PNA-PCR solo fue positiva en menos la MS se puede subclasificar en 3 grupos. La mayoría
de la mitad de esas muestras, lo cual confirmaría la de las MSI presentarán mutación de KIT D816V solo en
mayor utilidad de la ASO-qPCR para la identificación mastocitos; la mutación se hallará en multilínea en el
de la mutación D816V de KIT. La cuantificación del 11% de las MSI sin lesiones de piel, en un 37% de las
porcentaje de células portadoras de la mutación MSI con lesiones de piel y en la casi totalidad de las
permite predecir con elevada eficiencia el grado de MS agresivas. Más del 90% de las MS agresivas ade-
afectación de la hematopoyesis medular por la mu- más presentarán otras mutaciones somáticas. Se ha
tación. La presencia de afectación multilineal de la descrito que un 17% de las MSI presentan mutaciones
hematopoyesis se asocia con niveles más elevados adicionales; en particular, la presencia de mutaciones
de células portadoras de la mutación en SP. Un re- en ASXL1, RUNX1 y/o mutaciones en DNMT3a (A/R/D)
sultado negativo, especialmente cuando se observa con una frecuencia alélica (VAF) de más del 30% es el
en pacientes con síntomas de activación mastocita- único predictor independiente de supervivencia glo-
ria (por ejemplo, anafilaxia), en ausencia de lesiones bal de las MSI(15).
145
mutaciones somáticas además

de la mutación de KIT D816V, sien-
do más frecuentes en los casos de
MS-ANH(16). Las mutaciones más
frecuentes son: TET2, SRSF2, ASXL1,
RUNX1, N/KRAS e IDH2, identificán-
dose preferentemente en MS-ANH
y LM-ANH. La presencia y el núme-
ro de mutaciones, en particular
de SRSF2, ASXL1 y RUNX1, son in-
dicativos de transformación leu-
cémica a una LM o de LAM, de
peor respuesta al tratamiento y de
disminución de la supervivencia.
Los casos que no presentan muta-
ciones adicionales presentan un
fenotipo menos agresivo, general-

mente sin citopenias y una mejor
Figura 2. Algoritmo propuesto por la European Competence Network on Mastocytosis para el supervivencia(18).
análisis y la cuantificación de la mutación de KIT D816V en la mastocitosis sistémica indolente Recientemente, se han validado
(MSI). Modificada de Arock et al., Leukemia. 2015;29(6):1223-32. estos resultados y se han gene-
rado diferentes clasificaciones
moleculares (Tabla 2). El MARS
❯ Mastocitosis sistémica (Mutation-Adjusted Risk Score) incluye la presencia
avanzada de una de estas mutaciones (SRSF2, ASXL1 y RUNX1)
y en él la presencia de 2 o más mutaciones ayuda-
Las MS avanzadas son entidades raras que incluyen ría a la subclasificación de las mastocitosis avanza-
la MSA, la MS-ANH y la LM. La MS-ANH corresponde al das(19), y el Mutation-Augmented Prognostic Scoring
80% de los pacientes y la neoplasia hematológica es System (MAPSS), que incluye la mutación de ASXL1(20).
en más del 90% de los casos de origen mieloide. Estos También se ha descrito que, en aquellos casos que
subtipos de MS pueden aparecer de novo o pueden presentan una mutación de KIT multilineal, la presen-
ser por progresión de las formas indolentes MSI y MSS. cia de más de 1 mutación multilineal de SRSF2, ASXL1,
La mutación de KIT se detecta en > 90% de los pacien- RUNX1 y/o EZH2 es el único predictor independiente
tes y generalmente en multilínea. En estas entidades de progresión, que afecta a la supervivencia libre de
se han detectado en un 80% de los casos múltiples progresión y a la supervivencia global(21).
Tabla 2. Scores pronósticos en la mastocitosis sistémica (MS) que tienen en cuenta las mutaciones somáticas
adicionales a KIT
MARS Score Puntos Tratamiento MAPSs Score Puntos
> 60 años 1 > 60 años 1,5
Hemoglobina < 10 g/dL 1 Hemoglobina < valores de referencia 1
Plaquetas < 100 × 109/L 1 Plaquetas < 150 × 109/L 2
Una mutación en SRSF2, ASXL1 o RUNX 1 Mutaciones en ASXL1 1,5
Dos o más mutaciones en SRSF2, ASXL1 o RUNX 2 Incremento de fosfatasa alcalina 1,5
Bajo riesgo 0-1 Midostaurina Bajo riesgo 0-1,5
Riesgo intermedio 2 Tratamientos más intensivos Riesgo intermedio 2-4,5
Alto riesgo 3-5 Tratamientos más intensivos Alto riesgo 5-7,5
146
❯ Conclusiones 10. Jara-Acevedo M, Teodosio C, Sánchez-Muñoz L, Álvarez-Twose I, May-

ado A, Caldas C,et al. Detection of the KIT D816V mutation in periph-
El conocimiento sobre la mastocitosis, y en particular eral blood of systemic mastocytosis: diagnostic implications. Mod Pathol.
de la mastocitosis avanzada, ha aumentado constan- 2015;28(8):1138-49.
temente en los últimos años gracias al mayor conoci- 11. Hoermann G, Gleixner K V, Dinu GE, Kundi M, Greiner G, Wimazal F, et al. The
miento biológico de la enfermedad y a la disponibili- KIT D816V allele burden predicts survival in patients with mastocytosis and
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147
Actualización terapéutica en mastocitosis sistémicas avanzadas

Iván Álvarez-Twose
Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha (CLMast) − CSUR de Mastocitosis.
Hospital Virgen del Valle. Complejo Hospitalario de Toledo
❯ Consideraciones generales sobre la mastocitosis pectivos de la Red Española de Mastocitosis (REMA)

sistémica avanzada han demostrado que la afectación multilineal de la
hematopoyesis por la mutación D816V de KIT es uno
Bajo el término mastocitosis sistémica (MS) avanzada de los factores más determinantes para predecir la
se incluyen 3 subtipos de MS recogidos en la actual progresión clínica de MSI a formas avanzadas de la
clasificación de mastocitosis de la Organización Mun- enfermedad, mientras que la demostración de la mu-
dial de la Salud (OMS), que tienen en común una tación D816V de KIT restringida a los mastocitos permi-
esperanza de vida acortada(1): 1) MS agresiva (MSA); te identificar un grupo de pacientes con MSI con un
2) MS asociada a neoplasia hematológica (MS-ANH); riesgo virtualmente nulo de progresión clínica(5).
y 3) leucemia de mastocitos (LM). El segundo aspecto molecular relevante desde el
El diferente comportamiento clínico de las MS avan- punto de vista pronóstico de las MS tiene que ver con
zadas con respecto a las MS indolentes (MSI) no pue- el desarrollo de las técnicas de secuenciación masi-
de ser explicado por la presencia de la mutación va que se ha venido produciendo en los últimos años
D816V de KIT, puesto que esta se detecta en la mayo- y que ha permitido identificar mutaciones en genes
ría de los casos de MS independientemente de la va- diferentes a KIT en una elevada proporción de pacien-
riante clínica de que se trate(2,3). Sin embargo, existen tes con MS avanzadas. Estas mutaciones afectan a
2 aspectos moleculares que sí han demostrado tener genes comúnmente afectados en otras hemopatías,
impacto en el pronóstico de las MS. como son TET2, SRSF2, ASXL1, RUNX1, JAK-2, NRAS, CBL,
El primero de estos aspectos hace referencia al gra- EZH2, ETV6, U2AF1, DNMT3A, IDH2 o SF3B1. En el caso
do de afectación de la hematopoyesis por la muta- de las MS avanzadas, únicamente la presencia de
ción D816V de KIT, de manera que en las MS existen mutaciones en los genes SRSF2, ASXL1 y RUNX1 (panel
2 patrones de afectación molecular(2): 1) patrón de S/A/R) –y, más recientemente, también en DNMT3A– y
afectación restringida al mastocito, en el que el masto- el número de genes mutados han demostrado tener
cito es la única célula hematopoyética portadora de impacto pronóstico en términos de supervivencia(7,8).
la mutación D816V de KIT; y 2) patrón de afectación Estos recientes hallazgos genéticos y también diferen-
multilineal, en el que la mutación D816V es detectable tes parámetros analíticos y características clínicas se
no solo en los mastocitos de médula ósea (MO), sino han utilizado en los últimos años para desarrollar diferen-
también en otras células hematopoyéticas de estirpe tes scores pronósticos para MS. De ellos, los que han de-
mieloide (por ejemplo, basófilos, eosinófilos, neutrófilos, mostrado mayor eficiencia para identificar grupos de di-
monocitos) y en ocasiones también células de serie ferente pronóstico en pacientes con MS avanzada son:
linfoide. Si se analiza la frecuencia de estos patrones 1) el International Prognostic Scoring System for Mastocy-
moleculares en MSI vs. MSA, el patrón multilineal está tosis (IPSM), desarrollado por la European Competence
presente en el 100% de los pacientes con MSA, pero Network on Mastocytosis (ECNM)(9), que discrimina entre
en solo un 5-30% de pacientes con MSI, en función de 4 grupos pronósticos con una supervivencia global a
si carecen de, o presentan, respectivamente, lesiones 5 años de 100, 93, 47 y 17%; y 2) el Global Prognostic
cutáneas de mastocitosis(2,4-6). Además, estudios pros- Score for Mastocytosis (GPSM) de la REMA(10), que es ca-
148
paz de identificar 3 grupos pronósticos con una super- lización del fenotipo de una fracción de los mastocitos
vivencia global a 5 años de 100, 94 y 62%. Estos scores de MO en algunos casos(13), no se han reportado res-
ponen de manifiesto que existen algunos pacientes con puestas completas con este tipo de terapias. Además,
MS avanzada que presentan supervivencias globales se trata de fármacos no exentos de efectos secunda-
prolongadas a pesar de pertenecer a una categoría rios, como la mielosupresión asociada a cladribina o
de la enfermedad considerada a priori como de mal los problemas de tolerancia, alteraciones tiroideas o
pronóstico, que puede tener implicaciones terapéuticas. cardiotoxicidad que pueden ocurrir con interferón.
❯ Anticuerpos monoclonales
❯ Tratamiento citorreductor en
mastocitosis sistémica avanzada En el mastocito se han identificado un total de 6 antíge-
nos frente a los cuales existen anticuerpos monoclonales
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, a la hora de comercializados(14). De estos, únicamente 4 se han em-
decidir el inicio de tratamientos citorreductores en pa- pleado en pacientes con mastocitosis, que son: el da-
cientes con MS se debe tener en cuenta en primer lugar clizumab (anti-CD25)(15), el brentuximab vedotina (anti-
el pronóstico individual de cada caso y, en segundo lu- CD30)(16), el gemtuzumab ozogamicina (anti-CD33)(17,18)
gar, las expectativas de respuesta y la posible toxicidad y el omalizumab (antirreceptor de alta afinidad para
del tratamiento seleccionado. A diferencia de enferme- IgE)(19,20). A pesar del escaso número de pacientes trata-
dades más prevalentes, la selección de terapias para dos con este tipo de fármacos, el que tiene mayor rele-
MS avanzada tiene como principal limitación la escasez vancia de todos ellos para el tratamiento de pacientes
de ensayos clínicos y, muy especialmente, de ensayos con MS avanzadas es el gemtuzumab ozogamicina,
aleatorizados, por lo que a menudo resulta complicado con el cual se han reportado respuestas completas en
saber si una aproximación terapéutica podría ser supe- combinación con quimioterapia en un niño de 9 años
rior a otras en un contexto clínico determinado. Además, con MS-ANH, en la que la hemopatía era una leucemia
hasta hace unos años no existían criterios consensua- mieloblástica aguda t(8:21)(17), y en monoterapia en
dos para evaluar la respuesta a fármacos citorreducto- una paciente de 69 años con una LM multirrefractaria(18).
res en pacientes con mastocitosis, por lo que los criterios
de respuesta empleados en diferentes estudios varia- ❯ Trasplante de progenitores hematopoyéticos
ban extraordinariamente de unos a otros, lo que dificulta
significativamente la interpretación de los datos. El TPH es un procedimiento que se ha llevado a cabo
Dentro del arsenal terapéutico con perfil citorreduc- de forma excepcional en pacientes con mastocitosis.
tor disponible actualmente para pacientes con MS El único estudio de una serie de pacientes con MS
avanzada, distinguimos 4 grandes grupos de trata- sometidos a TPH publicado en la literatura es un aná-
miento: 1) fármacos citostáticos clásicos; 2) anticuer- lisis retrospectivo de 57 pacientes (38 MS-ANH, 12 LM
pos monoclonales; 3) trasplante de progenitores he- y 7 MSA) en el que se objetivó una tasa de respuesta
matopoyéticos (TPH); y 4) terapias dirigidas. global del 70%(21). Aunque conviene tener en cuenta
las limitaciones propias de tratarse de un estudio re-
❯ Fármacos citostáticos trospectivo, 16 pacientes (28%) alcanzaron una remi-
sión completa de la MS, con una supervivencia global
Dentro de este grupo de fármacos, los más utilizados y libre de progresión a 3 años de 55 y 51%, respectiva-
clásicamente en mastocitosis son la cladribina y el in- mente. La supervivencia global fue significativamente
terferón. Aunque se han reportado tasas de respuesta mayor en el grupo de MS-ANH (74%) y menor en pa-
de entre el 40 y el 70% con estos tratamientos, la mayor cientes con LM y en aquellos en los que se utilizó un
parte de los estudios se refieren a análisis retrospectivos, acondicionamiento de intensidad reducida.
casos aislados o series cortas de pacientes, en los que,
además, se emplearon criterios de respuesta hetero- ❯ Terapias dirigidas
géneos(11,12). A pesar de que en algunos pacientes se
pueden objetivar respuestas robustas en términos de El receptor KIT es una proteína transmembrana perte-
disminución de carga mastocitaria, incluso con norma- neciente a la familia de los receptores tirosina cinasa
149
(TK) de tipo III que regula los procesos de proliferación, Inhibidores de TK de segunda generación como ni-
diferenciación, migración y supervivencia del mastoci- lotinib y dasatinib han sido utilizados con éxito en otras
to(22), y que se encuentra mutado en más del 90% de enfermedades mediadas por proteínas con actividad
los pacientes con MS(2-4). La mutación más frecuente- TK como la leucemia mieloide crónica. Sin embargo,
mente detectada en pacientes con MS es la D816V, la eficacia de estos inhibidores de TK en términos de
que afecta al exón 17 de KIT y pertenece al dominio respuesta objetiva en pacientes con mastocitosis ha
catalítico de la molécula, aunque en ocasiones es po- sido muy limitada(34,35).
sible detectar otras mutaciones en el exón 17 de KIT Más recientemente, otro inhibidor de TK, la midostauri-
o incluso en otros exones como el 5, el 8, el 9, el 10, el na, ha conseguido la aprobación de ambas agencias
11, el 13 o el 18(23-25). Por este motivo, terapias dirigidas reguladoras, la FDA y la EMA, para su uso en pacien-
con fármacos inhibidores de TK constituyen uno de los tes con MS avanzada. Esta indicación del fármaco se
tratamientos más usados en pacientes con MS. basa en los resultados de un ensayo clínico fase II en
El primer inhibidor de TK aprobado para su uso en mas- el que se incluyeron 116 pacientes con MSA, LM o MS-
tocitosis es imatinib. En concreto, imatinib está aprobado ANH, de los que 89 fueron evaluables para respuesta(36).
por la Food and Drug Administration (FDA) americana, Globalmente, la tasa de respuesta fue del 60%, pero lle-
pero no por la European Medicines Agency (EMA), gó al 75% en el grupo de pacientes con MSA y al 73%
en pacientes con MSA que no presentan la mutación en los casos que no asociaban hemopatía. En lo refe-
D816V o cuyo estado mutacional se desconoce. La pre- rente a citorreducción, la midostaurina fue capaz de
sencia de la mutación D816V de KIT (y de otras mutacio- reducir más del 50% la infiltración mastocitaria de MO
nes que afectan al dominio catalítico de KIT) produce en el 57% de los casos y más del 50% la triptasa sérica
un cambio conformacional de KIT que impide la unión en el 60% de los pacientes. Además, en un 77% de los
de imatinib, confiriendo una resistencia constitutiva al pacientes se consiguió reducir el tamaño esplénico.
fármaco(26). Por el contrario, estudios in vitro e in vivo han Clínicamente, todos los síntomas relacionados con la
demostrado la capacidad inhibitoria de imatinib en liberación de mediadores mastocitarios mejoraron con
pacientes con mastocitosis que presentan KIT silvestre o el tratamiento, excepto las náuseas y los vómitos, que
mutaciones fuera del dominio enzimático de KIT como son los efectos secundarios no hematológicos más fre-
la del419 en el exón 8, la K509I en el exón 9, la F522C en cuentes de la midostaurina. El resto de los efectos se-
el exón 10 y la V560G en el exón 11, entre otras(27-32). Otra cundarios fueron similares a los de otros inhibidores de
indicación de imatinib, en este caso aprobada tanto TK, incluida la toxicidad hematológica, que fue más fre-
por la FDA como la EMA, es el síndrome hipereosinofílico cuente en pacientes con citopenias previas. Algo más
(SHE) o leucemia eosinofílica crónica (LEC) con el gen de la mitad de los pacientes requirió disminuir la do-
de fusión FIP1L1/PDGFRA(28), que en ocasiones pueden sis inicial de midostaurina, principalmente por efectos
presentarse asociados a MS con KIT silvestre(33). adversos del fármaco, aunque una tercera parte logró
Un estudio retrospectivo llevado a cabo por la REMA retomar la dosis de inicio tras la reducción de dosis. La
en 2016 en el que se evaluaron todos los pacientes supervivencia global de los pacientes a 2 años fue del
con mastocitosis tratados con imatinib hasta la fecha 86% para MSA, del 49% para MS-ANH y del 26% para LM,
reveló tasas de respuesta del 100% en pacientes con siendo la mediana de supervivencia de los pacientes
MS asociada a SHE o LEC con el gen de fusión FIP1L1/ respondedores el triple que la de los no respondedores
PDGFRA y en MS con mutaciones en los exones 8, 9 (44,4 vs. 15,4 meses; p = 0,0054). Aunque no hay estu-
y 10 de KIT(28). Por el contrario, la tasa de respuesta al dios aleatorizados en mastocitosis, la comparación de
fármaco en los pacientes con MS y KIT silvestre (en au- la tasa de supervivencia global de los pacientes inclui-
sencia del gen de fusión FIP1L1/PDGFRA) y en aque- dos en el ensayo clínico con la de una cohorte histórica
llos en los que la mutación D816V de KIT no había sido de control del registro de la Universidad de Mannheim
analizada era del 36 y el 6%, respectivamente(28). Estos pone de manifiesto que los pacientes tratados con mi-
hallazgos indican que la respuesta a imatinib en pa- dostaurina podrían tener hasta el doble de superviven-
cientes con mastocitosis depende fundamentalmente cia (mediana de supervivencia de 41,4 vs. 19,5 meses,
de la presencia de mutaciones sensibles al fármaco, respectivamente)(37). Los factores de mayor relevancia
ya sea en el gen KIT o en PDGFR, más que de la ausen- asociados a una tasa de respuesta significativamente
cia de la mutación D816V de KIT por sí misma. mejor en pacientes tratados con midostaurina incluyen
150
la ausencia de mutaciones en los genes SRSF2, ASXL1 y de MS avanzada, dado que todos los mastocitos (nor-
RUNX1, y la disminución de ≥ 25% de carga alélica de la males y clonales) expresan de forma sistemática CD33.
mutación D816V de KIT en sangre a los 6 meses(38). Estu-
dios más recientes han demostrado que el tratamiento
a largo plazo con midostaurina puede conseguir re- ❯ Bibliografía
misiones completas tardías en algunos pacientes(39) y
que el fármaco es capaz de mejorar significativamente 1. Horny HP, Akin C, Arber DA, Peterson LC, Tefferi A, Metcalfe DD, et al. Masto-
la calidad de vida de los pacientes(40). cytosis. In: WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid
Finalmente, un inhibidor selectivo de KIT desarrolla- tissues. Lyon: IARC; 2017. pp. 61-9.
do recientemente, el avapritinib, ha demostrado, en un 2. García-Montero AC, Jara-Acevedo M, Teodosio C, Sánchez ML, Núñez R, Pra-
ensayo clínico fase I en el que se han evaluado 39 pa- dos A, et al. KIT mutation in mast cells and other bone marrow haematopoi-
cientes con MS avanzada, una tasa de respuesta global etic cell lineages in systemic mast cell disorders. A prospective study of the
del 77% con un 23% de remisiones completas con una Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in a series of 113 patients. Blood.
toxicidad manejable incluyendo una baja frecuencia 2006;108(7):2366-72.
de efectos secundarios gastrointestinales(41). El fármaco 3. Kristensen T, Vestergaard H, Moller MB. Improved detection of the KIT D816V
es capaz de hacer desaparecer los agregados de mas- mutation in patients with systemic mastocytosis using a quantitative and
tocitos en MO en el 79% de los pacientes y de hacer highly sensitive real-time qPCR assay. J Mol Diagn. 2011;13(2):180-8.
indetectable la mutación D816V de KIT en un 33% de los 4. Sánchez-Muñoz L, Álvarez-Twose I, García-Montero AC,Teodosio C, Jara-Acev-
casos, lo cual se asocia a una mediana de superviven- edo M, Pedreira CE, et al. Evaluation of the WHO criteria for the classification
cia a los 2 años del 100% en MSA, del 70% en MS-ANH of patients with mastocytosis. Mod Pathol. 2011;24(9):1157-68.
y del 88% en LM(41). Estos hallazgos sitúan al avapritinib 5. Escribano L, Álvarez-Twose I, Sánchez-Muñoz L, García-Montero A, Núñez R,
como un fármaco prometedor para el tratamiento de Almeida J, et al. Prognosis in adult indolent systemic mastocytosis: a long-
la MS avanzada, en espera de los resultados del ensayo term study of the Spanish Network on Mastocytosis in a series of 145 pa-
clínico fase II que se está desarrollando actualmente en tients. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(3):514-21.
diversos centros de Europa y los Estados Unidos. 6. Álvarez-Twose I, González de Olano D, Sánchez-Muñoz L, Matito A, Esteban-
López MI, Vega A, et al. Clinical, biological, and molecular characteristics
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7. Jawhar M, Schwaab J, Schnittger S, Meggendorfer M, Pfirrmann M, Sotlar K,
A modo de resumen, aunque el tratamiento citorre- et al. Additional mutations in SRSF2, ASXL1 and/or RUNX1 identify a high-risk
ductor de la MS avanzada debe evaluarse de forma group of patients with KIT D816V(+) advanced systemic mastocytosis. Leu-
individualizada teniendo en cuenta diferentes aspec- kemia. 2016;30(1):136-43.
tos clínico-biológicos de la enfermedad, es posible 8. Muñoz-González JI, Jara-Acevedo M, Álvarez-Twose I, Merker JD, Teodosio C,
concluir que: Hou Y, et al. Impact of somatic and germline mutations on the outcome of
1) El tratamiento con imatinib debería restringirse a systemic mastocytosis. Blood Adv. 2018;2(21):2814-28.
pacientes con MS asociada a mutaciones entre los 9. Sperr WR, Kundi M, Álvarez-Twose I, van Anrooij B, Oude Elberink JNG, Gorska
exones 8 y 10 de KIT o con KIT silvestre. A, et al. International prognostic scoring system for mastocytosis (IPSM): a
2) En pacientes con MS avanzada con la mutación retrospective cohort study. Lancet Haematol. 2019;6(12):e638-49.
D816V de KIT los fármacos más eficaces actualmente 10. Muñoz-González JI, Álvarez-Twose I, Jara-Acevedo M, Zanotti R, Perkins C,
en términos de respuesta objetiva y de supervivencia Jawhar M, et al. Comparison between the REMA, IPSM, MAPS, CRS and MARS
son la midostaurina y el avapritinib, este último solo risk-stratification scores for systemic mastocytosis: Toward a global prognos-
disponible en ensayos clínicos. tic score (GPSM). Lancet Haematol. 2020. In press.
3) El TPH debe plantearse fundamentalmente en MS- 11. Barete S, Lortholary O, Damaj G, Hirsch I, Chandesris MO, Elie C, et al. Long-
ANH, cuando el TPH estuviera indicado para la hemo- term efficacy and safety of cladribine (2-CdA) in adult patients with mastocy-
patía asociada, e idealmente debería usarse un ré- tosis. Blood. 2015;126(8):1009-16.
gimen de acondicionamiento mieloablativo siempre 12. Hauswirth AW, Simonitsch-Klupp I, Uffmann M, Koller E, Sperr WR, Lechner
que fuera posible. K, et al. Response to therapy with interferon alpha-2b and prednisolone in
4) Gemtuzumab ozogamicina podría ser una alterna- aggressive systemic mastocytosis: report of five cases and review of the lit-
tiva potencialmente eficaz en cualquiera de los subtipos erature. Leuk Res. 2004;28(3):249-57.
151
13. Escribano L, Pérez de Oteyza J, Núñez R, Orfao A. Cladribine induces im- 28. Álvarez-Twose I, Matito A, Morgado JM, Sánchez-Muñoz L, Jara-Acevedo M,
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152
Novedades en piruvato Kinasa. Controversias

en hemoglobinopatía S heterocigota
Coordinadores
Dr. David Beneitez Pastor. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Dra. Silvia de la Iglesia Íñigo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria
❯
El Dr. Ataúlfo Fernández González y la Dra. Celina Benavente, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid,
han realizado una revisión actualizada sobre el rasgo falciforme y su posible implicación en la salud. La
Hb S tiene una alta prevalencia en los países del África subsahariana, la península arábiga y en la India,
al igual que en la población originaria de dichas zonas geográficas, por lo cual actualmente es muy
frecuente encontrar individuos portadores en nuestro país. Los programas de cribado neonatal puestos
en marcha en muchos países europeos, incluido España, consiguen la identificación temprana de la
enfermedad de células falciformes, al igual que la detección de portadores a los que se debe informar
de su condición y ofrecer consejo genético. Es por ello que es importante identificar si los sujetos hete-
rocigotos, normalmente asintomáticos, presentan mayor incidencia de algún tipo de patología que pre-
cisase algún tipo de seguimiento o la adopción de medidas profilácticas. Con este fin se han realizado
varios estudios que se analizan en esta ponencia sobre si existe un riesgo aumentado en los portadores
de complicaciones renales y urológicas, fenómenos vasooclusivos, infarto esplénico, trombosis venosa
profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP), enfermedad vascular arterial, lesión relacionada con
el ejercicio como rabdomiolisis y muerte súbita, complicaciones quirúrgicas, postraumáticas, pediátricas
y gestacionales.
Por otro lado, la Dra. Marta Morado Arias, del Hospital Universitario La Paz-IdiPaz de Madrid, y el Dr. Eduar-
do Salido Fiérrez, del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca-IMIB de Murcia, nos presentan las
novedades en el déficit de piruvato cinasa. La Dra. Morado nos hace una revisión en relación con los
“Avances en el diagnóstico y el manejo clínico del déficit de piruvato cinasa” y el Dr. Salido se centra en
“Nuevos aspectos terapéuticos en la enfermedad por déficit de piruvato cinasa”.
Según nos explica la Dra. Morado, el déficit de piruvato cinasa (DPK) es la causa más frecuente de ane-
mia hemolítica crónica no esferocítica y es debida a una alteración enzimática de la vía de la glicolisis.
Es una enfermedad con poca prevalencia, pero existe una discrepancia entre la prevalencia calculada
y la real que se debe en gran parte a la dificultad en el diagnóstico y a la falta de registros de esta en-
fermedad. En los últimos años se han producido avances en el conocimiento de la enfermedad, espe-
cialmente en el diagnóstico, en el manejo clínico y en aspectos terapéuticos. Respecto al diagnóstico,
suele ser complejo, ya que los estudios enzimáticos y genéticos tienen ambos limitaciones. Realiza una
revisión del procedimiento diagnóstico del DPK haciendo hincapié en los aspectos de estudios enzimá-
ticos y moleculares, cómo interpretarlos, presenta datos de estudios moleculares de población afecta y
habla de la correlación genotipo-fenotipo. Respecto al manejo clínico, comenta la amplia presentación
clínica que pueden presentar estos pacientes, desde casos que pueden pasar desapercibidos a casos
de hydrops fetalis, repasando las manifestaciones más frecuentes, así como las complicaciones más
frecuentes, entre las que destaca la sobrecarga férrica, y aborda su correcto manejo terapéutico y de
seguimiento.
153
Novedades en piruvato Kinasa. Controversias

en hemoglobinopatía S heterocigota
El Dr. Salido, por su parte, introduce las novedades terapéuticas de la enfermedad por DPK. En este
sentido, comenta que el tratamiento se basa en medidas de soporte no curativas dirigidas a mejorar la
anemia y prevenir las complicaciones que presentan estos pacientes, entre las que destacan los suple-
mentos de ácido fólico, la transfusión individualizada y el papel de la esplenectomía. En los últimos años
se están desarrollando ensayos clínicos que nos pueden hacer cambiar la perspectiva de tratamiento
en estos pacientes en un futuro cercano. Realiza una revisión de los ensayos clínicos que utilizan molé-
culas activadoras de la glucolisis y también en la terapia génica. Hasta hoy, el DPK no tiene tratamiento
curativo a excepción de escasos casos sometidos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyé-
ticos (TPH) de donante HLA-idéntico y sin un tratamiento farmacológico aprobado para la enfermedad.
Respecto a los activadores de la PK (AG48, mitapivat), hace una revisión del inicio del desarrollo del
fármaco y del desarrollo de los ensayos clínicos desde la fase I hasta la actual fase III, en especial ana-
lizando los resultados del ensayo de fase II DRIVE publicados en septiembre de 2019 donde se incluían
52 pacientes sin dependencia transfusional. Hace una revisión de la eficacia y del perfil de seguridad
del fármaco, que a raíz de esa publicación recibió designación de medicamento huérfano por la Euro-
pean Medicines Agency (EMA), estando actualmente en marcha los ensayos en fase III para pacientes
dependientes y no dependientes de transfusión.
❮
Respecto a la terapia génica, el hecho de que se trate de una enfermedad monogénica y en la que
se ha mostrado potencial curativo con el TPH hace que sea un escenario ideal para este tipo de tera-
pias. En este sentido, nos cuenta que la terapia con vector lentiviral se encuentra en fases más avanza-
das, habiendo recibido la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) para el primer ensayo clínico fase I de terapia genética para el DPK utilizando células progeni-
toras autólogas transducidas con un vector lentiviral con el gen PK modificado.
Tanto los activadores de la glucolisis como la terapia genética son tratamientos emergentes y, en caso
de estar clínicamente disponibles, el enfoque terapéutico de estos pacientes cambiará, concluye el Dr.
Salido.
154
Avances en el diagnóstico y el manejo clínico del déficit de piruvato cinasa

Marta Morado Arias
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
❯ Introducción de DPK. Actualmente, está en marcha un registro ob-

servacional internacional (PEAK Registry AG348-C-008,
El déficit de piruvato cinasa (DPK) es la causa más NCT03481738) que incluye datos epidemiológicos y
frecuente de anemia hemolítica crónica no esferocíti- clínicos de los casos diagnosticados a nivel interna-
ca por alteración enzimática de la vía de la glicolisis. cional.
Esta enzima es la responsable de la trasformación del En los últimos años se están produciendo nuevos
fosfoenolpiruvato a piruvato, reacción que produce avances en el conocimiento del DPK, especialmente
el 50% de la cantidad de ATP del hematíe. El DPK re- en 3 aspectos: diagnóstico, manejo clínico y opciones
duce la cantidad de ATP del hematíe, lo que afecta terapéuticas. A continuación, se comentan los aspec-
a la vida media eritrocitaria, ya que en ausencia de tos clínicos y de diagnóstico.
mitocondrias depende de la glicolisis para sobrevivir.
La depleción de ATP produce depleción de potasio y
deshidratación, rigidez y hemólisis en el bazo (que au- ❯ Diagnóstico: situación actual y avances
menta en situaciones de estrés), produciendo la des-
trucción celular especialmente en los hematíes más El diagnóstico se debe sospechar en casos de ane-
jóvenes, más dependientes de ATP. El acúmulo de 2,3- mia hemolítica crónica congénita, haciendo el diag-
BPG desplaza la curva de disociación de la hemog- nóstico diferencial con el resto de las enzimopatías,
lobina (Hb) a la derecha, mejorando la distribución membranopatías y hemoglobinopatías, así como con
del oxígeno a los tejidos, haciendo que la anemia sea otras causas de anemia congénita de origen central
bien tolerada. con componente hemolítico, en especial las anemias
La PK humana esta codificada por 2 genes (PK-LR diseritropoyéticas congénitas (ADC). Generalmente,
en 1q21 y PK-M en 15q22) que codifican para 4 isoen- es un diagnóstico complejo, ya que los estudios enzi-
zimas. El subtipo eritrocitario (isoenzima PK-R) está co- máticos y genéticos tienen ambos sus limitaciones. El
dificado por el gen PK-LR (que codifica también la en- diagnostico de DPK se debe basar en:
zima hepática) de 9,5 kb y 12 exones (10 comunes a · Frotis: la presencia de equinocitos contraídos e hi-
ambas isoenzimas) y que da lugar a la proteína PK-R perdensos es altamente sugestiva de DPK, pero hay
de 2.060 pd y 574 aa. La proteína funcional es un te- que tener en cuenta que pueden observarse en otras
trámero (L’4 o L’2 L2) de 240 kDa con 4 subunidades, patologías y en artefactos. Estos equinocitos apare-
cada una de ellas con 4 dominios (N terminal, domi- cen en el 15% de los pacientes y su porcentaje es me-
nio A, dominio B y extremo C terminal). nor del 30%. Lo más habitual es que el frotis muestre
El DPK se hereda de forma autosómica recesiva, cal- anisocitosis y policromasia, siendo los equinocitos más
culándose una prevalencia de 51 casos por millón de evidentes tras esplenectomía.
habitantes, aunque la prevalencia comunicada en · Pruebas complementarias que sirven para identi-
Europa es de 3,3 casos por millón, considerablemente ficar otras anemias hemolíticas congénitas, más que
menor. La discrepancia entre la prevalencia calcula- para el diagnóstico de DPK. Las membranopatías
da y la real se debe básicamente a la dificultad del pueden descartarse con pruebas como la resisten-
diagnóstico y a la falta de registros fiables que reco- cia osmótica (fragilidad disminuida en el 25% de los
jan de forma completa los pacientes diagnosticados DPK), la 5-EMA y los estudios de permeabilidad iónica;
155
las enzimopatías se descartan con cuantificación de Las dificultades del estudio enzimático y la mayor ac-
HbA2 y F, y electroforesis; el déficit de GP6DH se puede cesibilidad a los estudios genéticos han hecho que
descartar por la clínica y por la cuantificación de la los estudios moleculares sean cada vez más utiliza-
enzima. Para descartar otras enzimopatías (por ejem- dos. Su ventaja respecto al estudio enzimático radica
plo, déficit de glucosa fosfato isomerasa –GPI–) u otras en la facilidad del manejo y el envío de muestras, la
patologías congénitas (banda 3, ADC, etc.) es nece- no interferencia con transfusiones, la correcta identifi-
sario recurrir a estudios enzimáticos y/o moleculares. cación de enfermos homocigotos frente a portadores
La ectacitometría de gradiente osmótico (osmoscan) heterocigotos (pueden ser indistinguibles por técnicas
es una técnica poco accesible pero de gran utilidad enzimáticas), así como facilitar el asesoramiento ge-
para el estudio de la patología eritrocitaria, ya que nético y/o el diagnóstico prenatal.
permite ver de forma simultánea la fragilidad osmó- Están descritas más de 300 variantes del gen PK-LR,
tica, la deformabilidad y el grado de hidratación ce- la mayoría de ellas de sentido equivocado (missense
lular. Los pacientes con DPK presentan un incremento –M–). Las más frecuentes son 1529G>A (R510Q) en
de la OHyper (osmolaridad en medio hipertónico) los EE. UU. (42%) y el centro-norte de Europa (41%),
que, si bien es común a otras enzimopatías, permite 1456C>T (R486W) en el sur de Europa (32% España,
diferenciarlos del déficit de GPI, que presenta una cur- 35% Portugal y 29% Italia) y 1468C>T en Asia, 1436G>A
va de perfil específico. en población amish. Un estudio reciente ha demostra-
· Cuantificación enzimática: detectar una reduc- do la alta prevalencia de las variantes 721G>T (E241X)
ción de la actividad enzimática (< 25%) mediante la (26%) y 1456C>T (R486W) (13,33%) en España.
cuantificación enzimática de la actividad de la PK El estudio genético resulta imprescindible para
ha sido la técnica de elección para el diagnóstico. confirmar el diagnóstico dadas las limitaciones del
Se basa en medir la actividad de la enzima a partir estudio enzimático y para predecir el fenotipo y la
de la formación de piruvato, vinculada a la oxidación respuesta a determinados tratamientos farmacoló-
de NADH, que produce un descenso de la densidad gicos. La correlación genotipo-fenotipo está descrita
óptica medida a 340 nm. Esta técnica es laboriosa y en el Estudio sobre la historia natural del DPK publi-
la variación de los rangos de normalidad entre los dis- cado recientemente. Las formas más graves se de-
tintos laboratorios es muy amplia. Además, presenta ben a mutaciones sin sentido (no missense –NM–) de
una alta tasa de falsos negativos debida a la contami- tipo codón de parada, mutación en zona de splicing,
nación con leucocitos, la presencia de reticulocitosis cambio del marco de lectura o deleciones que dan
intensa, la interferencia con trasfusión, la persistencia lugar a una gran pérdida proteica. Aquellos pacien-
de la isoenzima PK-M2 embrionaria y la cinética falsa- tes con 2 mutaciones NM se diagnostican a edades
mente normal in vitro de algunas variantes. Los falsos más tempranas y presentan menor Hb, mayor tasa
positivos se deben a una incorrecta conservación de de esplenectomía, mayores requerimientos transfu-
la muestra, déficit de otras enzimas y portadores de sionales y sobrecarga férrica, así como una ausencia
variantes de PK. Al ser la PK una enzima dependiente de respuesta a Mitapivat.
de la edad del hematíe, es preciso no solo la cuantifi-
cación de la actividad enzimática, sino su normaliza-
ción respecto a la actividad de otras enzimas también ❯ Clínica: avances en el conocimiento y el manejo
dependientes de la edad, como la hexocinasa o la
G6PDH. Por ello, las técnicas de cuantificación de PK El DPK produce anemia hemolítica congénita y cró-
aislada pueden no ser adecuadas. nica, con episodios de exacerbación en situaciones
· Estudio molecular: tradicionalmente, la detección de fiebre, infección, embarazo o intervención quirúrgi-
de las variantes génicas se ha utilizado para confirmar ca. La intensidad tanto de la anemia como de la he-
los casos con cuantificación enzimática disminuida. mólisis es muy variable, desde formas asintomáticas
Históricamente, el estudio genético se ha realizado por o leves sin anemia (lo que dificulta su identificación),
secuenciación de Sanger, pero se ha ido sustituyendo hasta formas graves con hydrops fetalis y/o intensa
paulatinamente por técnicas de secuenciación masi- anemia. En general, los valores de Hb varían de 65 a
va (NGS), que permiten el estudio simultáneo de uno 110 g/L y se incrementan 15 g/L tras esplenectomía. El
o varios genes completos en varios pacientes a la vez. incremento de 2,3-BPG hace que la anemia sea bien
156
tolerada. Los reticulocitos están aumentados, pero no pacientes no transfundidos de forma sistemática, la
son proporcionales al grado de anemia. Es más, como medición de la ferritina puede infraestimar la sobre-
los reticulocitos son preferentemente secuestrados por carga de hierro de forma similar a lo que ocurre en la
el bazo y tras la esplenectomía, se produce un típico talasemia intermedia, por lo que se recomienda utili-
incremento paradójico de reticulocitos. zar la RM para el seguimiento cuando la ferritina sea
Debido a que la clínica es muy variable, numero- mayor de 500 ng/dL. El objetivo es mantener una ferri-
sos casos pasan desapercibidos o se confunden con tina menor de 1.000 μg/L y el hierro hepático menor o
otras patologías eritrocitarias, especialmente en los igual a 3 mg/g, con una T2* cardiaca mayor o igual
casos más leves, que pueden llegar a diagnosticarse a 20 ms. Ya que muchos de estos pacientes no toleran
en la edad adulta. También pueden quedar sin diag- las flebotomías por su anemia, es preciso realizar la
nosticar los casos en los que se produce muerte fetal quelación con fármacos.
intraútero o perinatal. Lo normal es que produzcan El resto de las complicaciones son similares a las de-
clínica desde la edad pediátrica, siendo frecuente la tectadas en otros pacientes con anemias hemolíticas
presencia de anemia con hiperbilirrubinemia posna- crónicas. La colelitiasis, a diferencia de los pacientes
tal, que precisa exanguinotransfusión o fototerapia. con esferocitosis hereditaria, en el DPK aparece tam-
Durante la infancia y la adolescencia los pacientes bién en esplenectomizados. Están descritos casos de
pueden presentar anemia dependiente de transfu- pancreatitis por litiasis biliar. Otras complicaciones
sión, pero esta tiende a mejorar en la edad adulta, infrecuentes son el desarrollo de masas de hemato-
incluso puede desaparecer (hemólisis compensada). poyesis extramedular, úlceras maleolares, fracturas
La principal complicación es la sobrecarga férrica, óseas, hipertensión pulmonar, crisis de aplasia medu-
causa de morbilidad a largo plazo, que se detecta en lar por parvovirus B19 y trombosis, especialmente en
el 47% de los pacientes de forma global y que precisa pacientes esplenectomizados.
de quelación en prácticamente todos ellos. Se detec-
ta en todos los pacientes regularmente transfundidos,
pero también en un porcentaje variable pero signifi- ❯ Bibliografía recomendada
cativo de los no transfundidos (29-52%). En este último
caso se debe a la presencia de eritropoyesis ineficaz, Bianchi P, Fermo E, Glader B, Kanno H, Agarwal A, Barcellini W, et al. Ad-
que estimula HIF, EPO, ERFE y GFD15 e inhibe a la hep- dressing the diagnostic gaps in pyruvate kinase (PK) deficiency: consen-
cidina, lo que aumenta la absorción intestinal de hie- sus recommendations on the diagnosis of PK deficiency. Am J Hematol.
rro. Pacientes con DPK presentan niveles de hepcidi- 2019;94:149-61.
na 13 veces menores que los controles y un aumento Bianchi P, Fermo E, Lezon-Geyda K, van Beers EJ, Morton HD, Barcellini W, et al.
significativo de GDF-15. Los datos del Estudio sobre la Genotype-Phenotype Correlation and Molecular Heterogeneity in Pyruvate
historia natural del DPK han demostrado sobrecarga Kinase Deficiency. Am J Hematol. 2020;95(5):472-82.
férrica medida por valores de ferritina > 1.000 ng/mL Grace RF, Bianchi P, Van Beers EJ, Eber SW, Glader B, Yaish HM, et al. Clinical spec-
en el 38% de los pacientes no transfundidos regular- trum of pyruvate kinase deficiency data from the pyruvate kinase deficiency
mente, que asciende al 82% si se utiliza resonancia natural history study. Blood. 2018;131:2183-92.
magnética (RM) hepática (concentración de hierro Grace RF, Layton DM, Barcellini W. How we manage patients with pyruvate kinase
en el hígado –LIC– > 3 mg Fe/g de peso seco) para deficiency. Br. J Haematol. 2019;184:721-34.
su diagnóstico. La sobrecarga es mayor en pacien- Van Beers EJ, van Straaten S, Morton DH, Barcellini W, Eber SW, Glader B, et al.
tes de más edad, menor Hb y esplenectomizados, así Prevalence and management of iron overload in pyruvate kinase deficiency:
como en aquellos con genotipo NM/NM. La asocia- report from pyruvate kinase deficiency natural history study. Haematologica.
ción con otras anemias o hemocromatosis congénita 2019;104:e51-e53.
puede agravar el cuadro. No existen guías específicas Zanella A, Fermo E, Bianchi P, Valentini G. Red cell pyruvate kinase deficiency:
de manejo de la sobrecarga férrica en pacientes con molecular and clinical aspects. Br J Haematol. 2005;130:11-25.
DPK, por lo que se tiende a utilizar las recomendacio- Zanella A, Fermo E, Bianchi, Chiarelli LR, Velentini G. Piruvate kinase deficiency.The
nes de tratamiento de los pacientes talasémicos. En genotype-phenotype association. Blood Rev. 2007;21:217-21.
157
Nuevos aspectos terapéuticos en la enfermedad

por déficit de piruvato cinasa
Eduardo J. Salido Fiérrez, Antonio J. Martínez Mellado,
Elena Fernández Poveda, Valentín Cabañas Perianes
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB). Murcia
❯ Introducción ❯ Tratamientos farmacológicos. Activadores de la

piruvato cinasa (AG348, mitapivat)
El tratamiento de los pacientes con déficit de piru-
vato cinasa (PK) se basa en medidas de soporte no En los mamíferos existen 2 genes de PK, el gen PKM que
curativas dirigidas a mejorar la anemia y prevenir las controla la expresión de la PK muscular y el gen PKLR
complicaciones. Estas medidas incluyen suplementos (Cr 1q21) que controla la expresión de las isoformas
con ácido fólico, transfusión individualizada de con- hepática y de los hematíes. La pérdida de función del
centrados de hematíes, esplenectomía en aquellos gen PKLR afecta fundamentalmente a la función de
pacientes que reciben transfusiones regulares, tienen los hematíes, los cuales dependen casi exclusivamen-
anemia severa o esplenomegalia masiva, y otras me- te de la glucolisis para la obtención de energía (ATP),
didas encaminadas al control de las complicaciones aunque la mayoría de las mutaciones asociadas a
derivadas de la hemólisis crónica, como la sobrecar- déficit de PK afectan a ambas isoformas, PK-R y PK-L(4).
ga férrica, que a menudo requieren un manejo multi- PK-R cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato
disciplinar(1,2). (PEP) en piruvato. Este paso es clave, siendo el paso fi-
Sin embargo, en los últimos años se están desarro- nal e irreversible de la glucolisis, con la formación final
llando ensayos clínicos que nos están haciendo cam- de una molécula de ATP (50% del ATP generado en la
biar algunas perspectivas de la enfermedad, como el glucolisis) (Figura 1A). PK-R es una enzima tetramérica
conocimiento de su historia natural, cómo debe ser (Figura 1B) que existe en un equilibrio entre el estado
el enfoque diagnóstico y probablemente el manejo menos activo (T) y más activo (R), el cual puede ser
terapéutico en un futuro cercano. inducido por fructosa bifosfato (FBP), producto inter-
En esta ponencia analizaremos los aspectos más medio glucolítico. Sin embargo, este por sí solo es insu-
novedosos de los ensayos clínicos recientes que se ficiente para mejorar la actividad PK en pacientes con
centran en el desarrollo farmacológico con molé- déficit de PK(4).
culas activadoras de la glucolisis y en la terapia gé- Se han descrito más de 300 mutaciones en el gen
nica. PKLR, la mayoría de las cuales consisten en una simple
El déficit de PK hoy en día es una enfermedad sin mutación de tipo missense en un nucleótido, que alte-
tratamiento curativo, a excepción los apenas 20 casos ran la capacidad catalítica de la enzima PK-R afectan-
anecdóticos sometidos a trasplante alogénico de pro- do a su expresión o estabilidad. La enfermedad tiene
genitores hematopoyéticos con donante HLA-idéntico un carácter autosómico recesivo, es decir, los pacien-
publicados en la literatura(3), y sin un tratamiento far- tes han de ser homocigotos o más frecuentemente he-
macológico aprobado para esta enfermedad. terocigotos para 2 alelos mutados (mtPK-R)(4).
A diferencia de los tratamientos clásicos, las terapias En la actualidad, no existen fármacos aprobados
actualmente en desarrollo clínico tienen el potencial que actúen directamente sobre la PK-R mutada. En
de modificar la expresión y la actividad enzimática de 2017 Kung et al.(5) publicaron los primeros estudios de
la enzima PK, prolongar la vida útil de los hematíes y una molécula llamada AG-348, una quinolona sulfo-
disminuir la hemólisis y sus consecuencias. Estos trata- namida (Figura 1A), que resulta ser un activador alos-
mientos son de 2 tipos: moléculas activadoras de la térico de la enzima PK, induciendo la formación y es-
glucolisis y terapia génica. tabilización del estado activo (R) del tetrámero de PK,
158
como de múltiples formas mutadas (mtPK-R) en ensa-
A yos bioquímicos en ratones in vivo y en células ex vivo
de pacientes con déficit de PK. Estos experimentos de-
muestran que AG-348 puede aumentar la actividad
de PK en los hematíes, por encima del umbral alcan-
zable por FBP, uniéndose a la molécula de PK en un
sitio de unión distinto, en la interfase dímero-dímero (Fi-
gura 1B), mejorando los niveles de ATP, disminuyendo
el acúmulo de intermedios glucolíticos “aguas arriba”
y mejorando el flujo glucolítico. La unión de AG-348
induce un cambio conformacional hacia el estado R
activo del tetrámero PK-R, incluso en ausencia de cual-
quier deficiencia de PK. Es más, AG-348 mostró capa-
cidad de activar una amplia variedad de mutantes y,

dada la heterogeneidad genética de la enfermedad,
podría ser suficiente la activación de un solo alelo
B
para mejorar la actividad enzimática. En estos ensa-
yos, ya se intuyó la posibilidad de que ciertas variantes
no respondan al AG-348, como aquellas en las que
los niveles de PK-R resultan insuficientes como conse-
cuencia de una pérdida de la expresión del gen o
aquellas que alteran la estabilidad de la enzima (por
ejemplo, la mutación R479H, detectada en el 20% de
la población amish)(4).
A raíz de estos experimentos, posteriormente se de-
sarrollaron ensayos clínicos fase I y II con la finalidad
de demostrar la relación entre la activación de mtPK-R
por AG-348 y su respuesta fisiológica(6,7). En individuos
voluntarios sanos (ClinicalTrials.gov: NCT02108106 y
ClinicalTrials.gov: NCT02149966)(6), la droga demostró
inducción de la actividad PK in vivo, aumenta los ni-
veles de ATP de los hematíes y disminuye 2,3-DPG, con
Figura 1. A: esquema simplificado de la glucolisis y paso final con un perfil de seguridad tolerable. Los efectos adversos
la transformación de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato; B: estruc- más frecuentes fueron cefalea (16%) y náuseas (14%).
tura del tetrámero de PK-R con los correspondientes sitios de unión Estos resultados apoyaron el desarrollo del ensayo
de PEP, fructosa bifosfato (FBP) y AG-348. Tomado de Kung et al.(4). fase II, DRIVE-PK, un ensayo multicéntrico de seguridad
y eficacia de AG-348 en adultos con deficiencia de PK
(ClinicalTrials.gov: NCT02476916)(7) y un ensayo sobre
mejorando la actividad enzimática tanto de la forma la historia natural de la enfermedad (ClinicalTrials.gov:
nativa como de muchas de sus variantes patogéni- NCT02053480)(8).
cas. Los resultados del ensayo fase II DRIVE de AG-348 (a
Inicialmente, AG-348 fue descrita como una molécu- partir de entonces denominado mitapivat, Agios®), fue-
la perteneciente a la familia de activadores de PKM2, ron publicados en septiembre de 2019(7). En este en-
la isoforma muscular de PK, uniéndose en un “bolsillo” sayo se incluyeron 52 pacientes con déficit de PK sin
molecular distinto a la unión de FBP (Figura 1B)(5). Sur- dependencia transfusional. La aleatorización fue de 1:1
gió entonces la idea de si también podría activar la entre recibir mitapivat 50 vs. 300 mg cada 12 horas. La
enzima PKR de forma análoga. Así, Kung et al.(4) obser- aleatorización fue estratificada teniendo en cuenta el
varon en estudios preclínicos que AG-348 resultó ser tipo de mutación en PKLR: R510Q vs. r486W vs. R479H vs.
un potente activador tanto de la forma nativa (wtPK-R) otras mutaciones. El objetivo principal del estudio fue
159
evaluar el perfil de seguridad y los efectos secundarios pero parece que podría relacionarse con la actividad
de mitapivat. Los objetivos secundarios fueron la carac- enzimática residual (Figura 2B) (aunque podría haber
terización farmacocinética y farmacodinámica de mi- otros factores, ya que se ha observado que pacientes
tapivat y evaluar su eficacia clínica en pacientes con con el mismo nivel residual de PK difieren en la respues-
déficit de PK, determinada como cambio del nivel de ta de la hemoglobina) y, como se ha comentado, con
hemoglobina (el criterio de respuesta fue la elevación el tipo de mutación, siendo menor la probabilidad y
de > 10 g/L en más del 50% de las determinaciones) y la intensidad de la respuesta en aquellos pacientes
de los marcadores de hemólisis. También se determina- que tienen 2 mutaciones de tipo no-missense o son
ron los niveles basales de PK en los hematíes(7). homocigotos para R479H (Figura 2A)(7).
Respecto al perfil de seguridad, AG-348 fue general- En los pacientes con respuesta, el nivel de hemoglo-
mente bien tolerado, con la mayoría de los eventos bina se mantuvo durante el resto del periodo central
adversos de grado 1 o 2. Los más comúnmente obser- del estudio (24 semanas) y, en aquellos que conti-
vados fueron cefalea (44%), insomnio (40%) y náuseas nuaron con AG-348, en el estudio de extensión duran-
(38%) en ambos grupos, algo más frecuentes en el de te 3,5 años(9). Además, los pacientes experimentaron
300 mg. Estos efectos adversos son tolerables, suelen mejoría en los marcadores de hemólisis (disminución
aparecer inicialmente y desaparecen con el tiempo. del recuento de reticulocitos y bilirrubina indirecta e
Otros efectos adversos de grado 3 o más fueron hiper- incremento de haptoglobina) (Figura 3)(7).
trigliceridemia (2%) y osteoporosis (2%). Es importante En función de estos resultados, esta molécula fue
conocer que se puede producir hemólisis de rebote si designada como medicamento huérfano por la Euro-
se suspende el tratamiento bruscamente(7). pean Medicines Agency (EMA) y actualmente están
Es de destacar que AG-348 es un inhibidor leve y en marcha 2 ensayos fase III con su extensión para
reversible de la aromatasa. Por ello, en los ensayos pacientes dependientes y no dependientes de trans-
muestran especial atención a los niveles hormonales, fusión (estudio AG348-C-007-NCT03559699, estudio
observándose cambios en los mismos. En hombres, se AG348-C-006-NCT03548220 y estudio AG348-C-011-
observó una disminución de los niveles de testostero- NCT03853798), respectivamente. Estos ensayos deter-
na y estradiol, aunque en el rango de la normalidad y minarán si este activador oral es un tratamiento efec-
reversible con la interrupción del tratamiento, mientras tivo y seguro para pacientes adultos con déficit de PK
que en mujeres los resultados son más confusos por la y el seguimiento a largo plazo determinará si el mejor
variabilidad en el ciclo reproductivo y el uso de contra- control de la hemólisis se asocia con una disminución
cepción(7). Esperaremos a los resultados de los ensayos de la incidencia de complicaciones. Debido a su ac-
fase III para obtener más información a este respecto. tividad como inhibidor de la aromatasa, los ensayos
En cuanto a la eficacia, se observó un incremento se han limitados a adultos, aunque se va a iniciar en
de la hemoglobina mayor de 10 g/L en la mitad de breve un ensayo pediátrico.
los pacientes, con un máximo de 34 g/L (rango: 11- La hipótesis atractiva de que mejorar los niveles de
58), incremento observado como término medio en ATP puede alargar la vida del hematíe y el hecho de
los primeros 10 días. Este incremento se produjo en to- que la estabilidad de la PK parece reducida en los
dos lo pacientes con al menos una mutación de tipo hematíes en otras anemias hemolíticas congénitas(10)
missense (a excepción de homocigotos R479H). En han propiciado el desarrollo de estudios con mitapivat
ninguno de los 10 pacientes con mutación de tipo no- en talasemias(11) y xerocitosis hereditaria(12), o con otros
missense y en ninguno de los 5 pacientes homocigo- activadores como FT4202 en anemia falciforme(13).
tos para R479H (mutación de tipo missense pero que
causa una mutación de splicing que afecta grave-
mente a la estabilidad) se observó este incremento(7). ❯ Terapia génica
Según el criterio de respuesta definido, esta se produ-
jo en 20 (38,5%) de los 52 pacientes. Sin embargo, si eli- El déficit de PK es una enfermedad monogénica en
minamos los pacientes con mutaciones no-missense y la que se ha demostrado el potencial curativo con el
a los homocigotos R479H, las respuestas se producen trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estas cir-
en 20 de 37 pacientes (54%)(7). La respuesta no de- cunstancias hacen que sea un escenario ideal para
pende de la dosis (el 80% responde con 50 mg/12 h), desarrollar enfoques de terapia génica.
160
A nicas de tipo TALEN(18). Tanto

en una como en otras, los
modelos en animales de-
muestran que es posible la
corrección del fenotipo y de
la funcionalidad celular, me-
jorando el flujo glucolítico de
los hematíes sin evidencia de
genotoxicidad.
De las 2 técnicas, la te-
rapia con vector lentiviral
se encuentra en fases más
B avanzadas, de forma que re-
cientemente la Agencia Es-
pañola de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS)
ha aprobado el primer en-
sayo clínico fase I de terapia
genética para el déficit de PK,
utilizando células progenitoras
autólogas transducidas con
un vector lentiviral que lleva
el gen de PK optimizado (Cli-
nicalTrials.gov: NCT04105166).
Figura 2. Cambio en los niveles de hemoglobina según el genotipo PKLR (A) y respuesta según el Este ensayo trata de evaluar

nivel basal de piruvato cinasa (PK) (B). Tomado de Grace et al.(7). La figura A muestra el cambio me- la seguridad de la administra-
dio desde el inicio en el nivel de hemoglobina según la categoría de genotipo PKLR del paciente. De ción del producto biológico
los 52 pacientes que recibieron mitapivat, en 20 (38%, de los cuales, todos tuvieron al menos una RP-L301 en una cohorte de
mutación sin sentido) se produjo un aumento medio de más de 1,0 g/dL en la hemoglobina (línea 2 adultos, seguida de otras
gruesa gris); 19 pacientes tuvieron un aumento medio de al menos 1,5 g/dL (línea gris delgada). En 2 con 2 pacientes cada una
5 pacientes homocigotos para la mutación R479H (asterisco) no aumentó el nivel de hemoglobina de entre 12 y 17 años, y 8 y
más de 1,0 g/dL, ni en cualquiera de los 10 pacientes que fueron homocigotos para mutaciones sin 11 años. Los pacientes deben
sentido (en rojo). La figura B muestra los pacientes que tuvieron una respuesta (definida como un tener historia transfusional pre-
aumento de hemoglobina desde el inicio de > 1,0 g/dL en > 50% de las evaluaciones) y aquellos via y estar esplenectomizados.
que no la tuvieron en función del nivel basal de la proteína PK. La respuesta es más probable en los Como se muestra en la Figu-
pacientes con un aumento basal de PK. ra 4, los pacientes son movili-
zados con G-CSF + plerixafor.
Posteriormente, se produce la
La viabilidad de la terapia génica en el déficit de PK transducción in vitro de las células CD34+ con el vector
se ha ensayado en estudios preclínicos en modelos lentiviral y, finalmente, se infunden al paciente tras recibir
mieloablativos de ratón con déficit de PK utilizando un un acondicionamiento con busulfán.
vector lentiviral (adición génica) que induce la expre-
sión del gen PKLR. En este modelo, el vector terapéuti-
co es transducido a células stem hematopoyéticas de ❯ Conclusiones
ratón y posteriormente trasplantadas, demostrando
un aumento de la actividad de la PK y de los nive- El conocimiento de la enfermedad por déficit de PK
les de hemoglobina, y una reducción en el recuento está cambiando en los últimos años gracias a una
de reticulocitos y del tamaño del bazo(14-17). También mejor comprensión a nivel molecular y el desarrollo
se han ensayado terapias de edición génica con téc- de ensayos clínicos hasta ahora inexistentes.
161
A B
Figura 3. Niveles de hemoglobina

(A) y parámetros de hemólisis –re-
ticulocitos (B), bilirrubina indirecta
(B) y haptoglobina (C)– durante
el periodo central de 24 semanas
entre los pacientes respondedores
y no respondedores a mitapivat.
C D
Tomado de Grace et al.(7). Los ni-
veles de bilirrubina indirecta dis-
minuyeron en todos los pacientes.
Sin embargo, los niveles de LDH y
reticulocitos mejoraron solo en los
pacientes con respuesta. Los auto-
res describen que podría haber un
efecto independiente de mitapivat
sobre el metabolismo de la bilirru-
bina.
Figura 4. Esquema del ensayo fase

I de terapia génica con vector len-
tiviral actualmente en desarrollo
(ClinicalTrials.gov: NCT04105166).
Cortesía del Dr. J. C. Segovia.
162
El tratamiento con mitapivat produce un rápido, 9. Grace RF, Layton DM, Galactéros F, Barcellini W, van Beers EJ, Yaish HM,
sostenido y clínicamente significativo incremento de et al. EP1561. Mitapivat (AG-348) long-term safety and efficacy in pyruvate
la hemoglobina en la mitad de los pacientes con dé- kinase deficiency: 3-year results of the drive PK study. Paper presented at:
ficit de PK, con mejoría de los parámetros de hemó- 25th Virtual Congress of the European Hematology Association; 2020 June
lisis en una amplia variedad de pacientes. Dada la 11-21.
relación de la respuesta con el genotipo observada 10. Rab M, Van Oirschot B, Van Straaten S, Biemond B, Bos J, Kosinski PA,
con mitapivat, los pacientes con 2 mutaciones de tipo et al. Paper N.º 3506. Decreased activity and stability of pyruvate kinase
no-missense u homocigotos para R479H, en principio in hereditary hemolytic anemia: a potential target for therapy by AG-238
no candidatos a este tratamiento, probablemente po- (mitapivat), an allosteric activator or red blood cell pyruvate kinase. Paper
drían ser elegibles en el futuro para ensayos de tera- presented at: 61st ASH Annual Meeting and Exposition. 2019 Dec 6-10;
pia génica. Orlando (USA).
Tanto los activadores de la glucolisis como la terapia 11. Kuo K, Layton DM, Lal A, Al-Samkari H, Tai F, Lynch M, et al. S297. Proof of
génica son terapias emergentes en eritropatología y, concept for the oral pyruvate kinase activator mitapivat in adults with non-
si se vuelven clínicamente disponibles, el enfoque te- transfusion-dependent thalassemia: interim results from an ongoing, phase
rapéutico de estos pacientes cambiaría significativa- 2, open-label, multicenter study. Comunication presented at: 25th Virtual
mente. Congress of the European Hematology Association; 2020 June 11-21.
12. Rab M, van Dooijeweert B, Bos J, van Oirschot B, Kosinski P, van Wesel A,
et al. EP1566. Secondary deficiency of pyruvate kinase and altered red cell
❯ Bibliografía metabolism in hereditary xerocytosis caused by PIEZO1 and KCNN4 defects.
Paper presented at: 25th Virtual Congress of the European Hematology As-
1. Grace RF, Layton DM, Barcellini W. How we manage patients with pyruvate sociation; 2020 June 11-21.
kinase deficiency. Br. J Haematol. 2019;184:721-34. 13. Estepp JH, Kalfa T, Saraf S, Kim H, Biernat L, Malik P, et al. EP1531. Phase
2. Bianchi P, Fermo E, Glader B, Kanno H, Agarwal A, Barcellini W, et al. Addressing 1 single (SAD) and multiple ascending dose (MAD) study of the safety,
the diagnostic gaps in pyruvate kinase (PK) deficiency: consensus recommen- pharmacokinetics (PK) and pharmacodynamics (PD) of FT-4202, a PKR-
dations on the diagnosis of PK deficiency. Am J Hematol. 2019;94:149-61. activator, in healthy and sickle cell disease subjects. Paper presented
3. Van Straaten S, Bierings M, Bianchi P, Akiyoshi K, Kanno H, Serra IB, et al. at: 25th Virtual Congress of the European Hematology Association; 2020
Worldwide study of hematopoietic allogenic stem cell transplantation in py- June 11-21.
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Safety and Efficacy of Mitapivat in Pyruvate Kinase Deficiency. N Engl J Med. ciency. Mol Ther. 2016 Aug; 24(7):1187-98.
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8. Grace RF, Bianchi P, Van Beers EJ, Eber SW, Glader B, Yaish HM, et al. Clinical Poirot L, et al. Gene editing of PKLR gene in human hematopoietic progeni-
spectrum of pyruvate kinase deficiency data from the pyruvate kinase defi- tors through 5’ and 3’ UTR modified TALEN mRNA. PLoS One. 2019 Oct 16;
ciency natural history study. Blood. 2018;131:2183-92. 14(10):e0223775.
163
Hemoglobinopatía S heterocigota. ¿Algo más que un simple rasgo?

F. Ataúlfo Fernández González, Celina Benavente Cuesta
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
La hemoglobina (Hb) S es una variante de Hb o he- concentraciones puede tener lugar la polimerización
moglobinopatía estructural debida a una mutación de la Hb y, de esta forma, la falciformación de los he-
puntual en el codón 6 del primer exón del gen beta matíes(2). Por tanto, aunque la anemia falciforme es
de globina que determina la sustitución de la adeni- una enfermedad recesiva que para que se manifieste
na por timina y, por tanto, la codificación del aminoá- es necesario que los 2 alelos sean beta S o exista una
cido valina en lugar de glutamina en la sexta posición doble heterocigocia de un alelo beta S asociado a
de la cadena beta de la globina. Cuando la Hb S se una beta talasemia u otra variante de cadena beta
desoxigena, se produce un cambio conformacional (Hb C, Hb D, Hb O, Hb E), existen comunicaciones en
que permite que los residuos de valina, que son hi- la literatura científica que plantean la cuestión de si la
drofóbicos, interaccionen con lugares hidrofóbicos HbAS es algo más que un simple rasgo.
complementarios en cadenas beta de globina ad-
yacentes, iniciando la polimerización y, por tanto, la
pérdida de su solubilidad. La unión intermolecular de ❯ Epidemiología
tetrámeros de Hb S desoxigenada genera filamentos
de polímeros que, a su vez, se asocian entre ellos para La Hb S constituye una de las alteraciones monogé-
formar haces parecidos a cuerdas, que distorsionan nicas más frecuentes en el mundo debido a sus efec-
la forma de la célula transformándose el hematíe en tos protectores, en los casos heterocigotos, frente a las
una célula falciforme elongada y poco deformable, formas severas de malaria(3). Su prevalencia más alta
lo que condiciona la existencia de hemolisis con con- corresponde a los países del África tropical y subtro-
sumo de óxido nítrico y fenómenos vasooclusivos en pical, la península arábiga y la India, donde en algu-
la microcirculación, que constituyen la base fisiopa- nas zonas el 25-30% de la población es portadora de
tológica de la anemia de células falciformes (ACF) o HbAS. En los Estados Unidos, casi 3 millones de indivi-
drepanocitosis(1). duos presentan HbAS, de forma que constituyen del 7
La tasa y la extensión de la polimerización de la al 9% de la población afroamericana, que es similar a
Hb S dependen fundamentalmente de 3 variables in- la de otras poblaciones africanas que emigraron de
dependientes: el grado de desoxigenación celular, la África como resultado de la trata de esclavos, como
concentración intraeritrocitaria de Hb S y la concen- en Brasil y Jamaica, con una prevalencia aproximada-
tración intracelular de Hb fetal, aunque también otros mente del 10%(4).
factores como el pH, la temperatura y la fuerza iónica Los cambios migratorios de las últimas décadas des-
influyen en la misma(1). de estas zonas de alta prevalencia han determinado
Los portadores de Hb S heterocigota (HbAS) o rasgo que la HbAS sea relativamente común en cualquier
falciforme sintetizan entre un 35 y un 40% de Hb S, por parte del mundo y que probablemente su frecuencia
lo que en condiciones fisiológicas no presentan una aumente en los próximos años. Se estima que en todo
concentración suficiente de Hb S para que se desen- el mundo el número de individuos con HbAS supera
cadene la polimerización. Sin embargo, bajo condi- los 300 millones y en Europa constituyen cerca de 1%
ciones de hipoxia marcada, acidosis, incremento en de la población, por lo que en la actualidad se consi-
la viscosidad, deshidratación e hipotermia, con estas dera un problema importante de salud pública(4).
164
❯ Consejo genético y opciones reproductivas facilitar la institución de tratamientos tempranos con

el objetivo de salvar vidas, como la profilaxis con peni-
La identificación y el asesoramiento de portadores de cilina en los niños con ECF(9,10). Aunque en estos criba-
HbAS se han considerado una estrategia eficaz en la dos además se puede identificar a los portadores de
reducción la prevalencia de la ACF. Se han estable- HbAS, existe una gran variabilidad en la notificación
cido diferentes estrategias, desde pruebas de identi- del estado de portador de HbAS e incluso en algunos
ficación de hemoglobinopatías premaritales o pre- países esta notificación no es obligatoria. En los EE. UU.
concepcionales legalmente obligatorias (sobre todo estudios recientes sugieren que solo el 16% de las
en países donde el arreglo matrimonial es la norma) personas encuestadas conocen su propio estado de
hasta programas de cribado neonatal y campañas HbAS(11) y solo el 37% de los padres informaron haber
de educación pública. Estas estrategias han sido recibido una notificación directa del estado de HbAS
efectivas en la disminución de las tasas de fenotipos de sus hijos(12). Incluso si los padres son informados del
de beta talasemia severa en pequeñas regiones de resultado de sus hijos, pueden no ser conscientes de
alta endemicidad, como Chipre y Cerdeña(5). Sin em- las implicaciones que conlleva. En un estudio, el 27,5%
bargo, en el caso de la ACF no han sido tan eficaces; de las familias que se sometieron a entrevistas de se-
así, en Arabia Saudí, donde un decreto real de 2003 guimiento creían que su hijo con el rasgo falciforme
ordenó la detección prematrimonial de beta talase- podría desarrollar síntomas de ECF(13). Se han sugerido
mia y HbAS antes de la formalización de un contrato diferentes estrategias para mitigar la estigmatización
de matrimonio, en un estudio de casos-controles las de los portadores como: educación sobre la preva-
pruebas prematrimoniales no cambiaron significativa- lencia poblacional de HbAS y su ventaja evolutiva; evi-
mente el matrimonio o la toma de decisiones repro- tar los programas de cribado racialmente selectivos;
ductivas en el grupo que recibió asesoramiento gené- evitar los términos de etiquetado como “portador de
tico respecto a los que no recibieron asesoramiento(6). ECF”, “enfermedad falciforme” o “enfermo”; garantía
En este sentido, en Jamaica, un gran estudio de un de privacidad y confidencialidad; transparencia de
programa educativo integral de HbAS realizado en- los protocolos de detección; educación a los porta-
tre 16.600 estudiantes de último año de secundaria dores sobre la HbAS y las diferencias con respecto a
no logró reducir la tasa de nacimientos con enferme- la ECF; y asesoramiento genético y reproductivo para
dad de células falciformes (ECF) en los participantes portadores de HbAS(9).
después de 8 años de seguimiento(7). En los Estados Otro problema en relación con el consejo genético
Unidos, un estudio controlado aleatorio de una pla- y las opciones reproductivas radica en el desconoci-
taforma educativa electrónica para adultos jóvenes miento o la falta de implicación de los servicios sa-
con HbAS demostró un aumento significativo en el co- nitarios que podrían estar implicados en esta proble-
nocimiento de los participantes sobre la HbAS y la ECF, mática. De esta forma, en una encuesta en 15 centros
pero no afectó la toma de decisiones reproductivas de pediatría en atención primaria de los EE. UU. el 28%
de los participantes(8). de los médicos no buscó activamente los resultados
Uno de los problemas principales de la falta de efi- del cribado, aunque la información era generalmente
cacia en la reducción de los nacimientos con ECF, al accesible(14). En otra encuesta del Colegio Americano
igual que en otras enfermedades genéticas, radica en de Obstetricia y Ginecología se ha evidenciado que
la posible estigmatización de los portadores de HbAS, existe una gran variabilidad en las prácticas de de-
que puede determinar una discriminación racial, la- tección y que el conocimiento de la evaluación de
boral, económica y social, así como miedo y descon- las hemoglobinopatías entre los obstetras es general-
fianza en los portadores, lo que dificulta el estableci- mente bajo(15).
miento de programas de detección o cribado tanto Este último colectivo es muy importante en la planifi-
prematrimoniales o preconcepcionales, como prena- cación del embarazo o en la etapa posterior a la con-
tales y neonatales(9). El cribado neonatal bien univer- cepción para guiar el asesoramiento de las mujeres
sal o dirigido a poblaciones de riesgo para la ECF está y sus parejas respecto a las opciones reproductivas,
establecido en muchos países desde hace décadas, teniendo en cuenta la posibilidad de la realización
como los EE. UU. y muchos países europeos, incluido de un diagnóstico genético previo a la implantación
España, y ha demostrado un claro coste beneficio al (PGD) junto con la fertilización in vitro (FIV) y la inte-
165
rrupción voluntaria del embarazo. En última instan- entre el personal militar de los EE. UU. desde 1977 a
cia, estas decisiones reproductivas que cambian la 1981, se demostró un riesgo relativo de muerte súbita
vida son profundamente personales y pueden estar casi 15 veces mayor entre los reclutas portadores de
influenciadas por creencias individuales, culturales o HbSA frente al resto, aunque la estimación se basó en
religiosas con respecto a la importancia de tener un solo un pequeño número de muertes, 13 (0,03%) en-
hijo con ACF, y con las posibilidades económicas y la tre los portadores y 10 (0,002%) entre los no portado-
ética de las tecnologías reproductivas artificiales y el res(21). Un estudio similar entre atletas en la Asociación
aborto(16). Nacional de Atletismo Colegial (NCAA) también ha
demostrado un riesgo relativo aproximadamente 5 ve-
ces mayor, pero con un riesgo absoluto bajo (0,02%),
❯ Manifestaciones clínicas de muerte por esfuerzo entre los portadores de HbAS
afroamericanos(22).
El rasgo falciforme no es una enfermedad y, por tanto, Estos estudios, por lo tanto, sugieren que solo una
la esperanza de vida de los portadores de HbAS no pequeña fracción de las personas con SCT está en
está reducida(17,18). Aunque estudios epidemiológicos, riesgo de esta complicación grave y que probable-
ensayos experimentales y modelos matemáticos de- mente otros factores adicionales como la duración
muestran claramente que la HbSA confiere una venta- y la recuperación de la actividad, la hidratación y la
ja selectiva de resistencia frente a las formas severas aclimatación al clima probablemente también contri-
de malaria, las tasas de parasitemia asintomática por buyan significativamente en las lesiones por esfuerzo
P. falciparum no parecen diferir entre los portadores de con el ejercicio de alta intensidad. Por lo tanto, estos
HbAS y los no portadores. Esto sugiere que la HbAS no hallazgos no pueden extrapolarse a la población
protege contra la infección en sí, sino más bien con- general, donde los patrones de esfuerzo habituales,
tra la progresión a la malaria clínica y su mortalidad como el ejercicio recreativo o el deporte, no se han re-
infantil asociada, por lo que no elimina este riesgo y la lacionado con la muerte súbita de los portadores de
profilaxis de la malaria en individuos con el rasgo de HbAS(16). En 2003, el Ejército de los EE. UU. formalizó una
células falciformes (sickle cell trait –SCT–) debería ser política de precauciones universales para disminuir
la misma que para la población general(19). el riesgo de lesiones relacionadas con el esfuerzo en-
La salud general de las personas con el SCT es com- tre todos sus reclutas. La institución de estas medidas
parable con los individuos sin la HbAS, de forma que ha resultado en una disminución de la muerte súbita
en un gran estudio poblacional, el seguimiento a lar- tanto en portadores como no portadores de HBAS. De
go plazo de 18.257 niños portadores de HbAS diag- esta forma, en un estudio reciente de ∼ 50 000 reclutas
nosticados en el periodo neonatal no demostró una entre 2011 y 2014 no se encontró un mayor riesgo de
mayor incidencia de afecciones médicas comunes muerte súbita entre los portadores de HBAS(23). En este
ni un mayor uso de los servicios de atención médi- sentido, en la misma cohorte tampoco se observó un
ca, sobre las tasas de trastornos comunes y uso de mayor grado de lesiones por golpe de calor entre los
la atención médica respecto a 74.523 niños que no portadores de HbAS(24). Estos datos epidemiológicos
tenían SCT(20). No obstante, los grandes estudios de respaldan el uso de precauciones universales para
población no están diseñados para buscar eventos prevenir lesiones por esfuerzo con el entrenamiento de
de salud específicos raros o poco frecuentes en los alta intensidad, independientemente del estado de la
portadores de HbAS y existen comunicaciones en la HbSA, y sugieren que la detección de HbAS que ha
literatura científica que, bajo ciertas circunstancias, in- sido muy debatida en el pasado en este contexto es
dican un mayor riesgo de presentar ciertas condicio- probablemente innecesaria(16).
nes o complicaciones patológicas. Respecto a la rabdomiólisis, existe un riesgo inde-
pendiente moderado persistente de 1,54 veces (IC:
1,12 a 2,12) de rabdomiólisis por esfuerzo entre los
❯ Lesión relacionada con el esfuerzo portadores de HbAS en el ejército que no se disminu-
ye por completo con las precauciones universales. De
Constituye la complicación más importante y deba- forma similar a la muerte súbita, la rabdomiólisis es
tida en los portadores de HbAS. En un primer estudio una complicación rara ante la que solo una peque-
166
ña proporción de portadores de HbAS está en riesgo involucrado en un deterioro en la capacidad de con-

(1,2%) y es importante destacar que factores como la centrar la orina (hipostenuria) que es responsable de
obesidad, el consumo de tabaco y el uso de medica- la enuresis nocturna en niños mayores portadores de
mentos demuestran un mayor riesgo independiente HbAS y aumenta la probabilidad de deshidratación en
de rabdomiólisis que la HbAS en individuos que reali- situaciones de riesgo como la rabdomiólisis por esfuer-
zan esfuerzos de alta intensidad. Estos últimos son fac- zo(29). Además, ante una hematuria siempre hay que
tores fácilmente modificables, con lo que se obtendría descartar un carcinoma medular renal, un tumor muy
una disminución del riesgo si se actuara sobre ellos(23). poco frecuente y agresivo que se observa casi exclu-
En el caso de los atletas, la instauración de pre- sivamente en pacientes jóvenes portadores de HbAS
cauciones universales para prevenir lesiones por es- según algunas series de casos de esta patología(30).
fuerzo ha sido más lenta y complicada debido a la En diferentes estudios se ha observado un aumento
posible estigmatización y discriminación en la parti- del riesgo de presentar albuminuria entre los portado-
cipación deportiva basada en el estado de portador res de HbAS frente a los no portadores. De esta forma,
de HbAS y al establecimiento obligatorio del cribado en un metaanálisis que incluía 4 cohortes que in-
del estado de portador como repuesta directa a las cluían 6.432 adultos afroamericanos se evidenció un
consecuencias legales de demandas judiciales por mayor riesgo de albuminuria basal entre portadores
muerte relacionadas con el estado de portador(25). En (31,8%) frente a no portadores de HbAS (19,6%), con
este sentido, varias organizaciones, como la Sociedad un aumento de 1,86 veces del riesgo (IC: 1,49 a 2,31)
Americana de Hematología (ASH) y la Asociación (31)
. De forma similar, en este mismo metaanálisis, incre-
de Enfermedad de Células Falciformes de América mentando el número de individuos a 15.969 al incluir
(SCDAA), se oponen a las pruebas obligatorias de los una cohorte más en el análisis, se encontró la presen-
atletas, señalando que se deben adoptar precaucio- cia de enfermedad renal crónica (ERC) en función de
nes universales para prevenir lesiones relacionadas la creatinina en el 19,2% de los portadores con HbAS,
con el ejercicio(26). Recientemente, en febrero de 2018, en comparación con el 13,5% de los no portadores,
la NCAA comunicó la necesidad de reforzar ciertas con un incremento del riesgo de 1,57 veces (IC: 1,34
medidas preventivas, como la aclimatación y las rela- a 1,84)(31). En un segundo estudio con una población
ciones trabajo-descanso, sin mencionar a la HbSA, lo de 9.909 adultos afroamericanos se objetivó un riesgo
que refleja el objetivo de cambiar la cultura e incorpo- aumentado de 1,89 veces (IC: 1,59 a 2,23 veces) de
rar estas pautas para todos los atletas(27). ERC según la tasa de filtración glomerular estimada
y la albuminuria en los portadores frente a no porta-
dores de HbAS, así como un mayor riesgo de enfer-
❯ Enfermedad renal medad renal terminal dependiente de diálisis entre
los portadores, con un riesgo de 2,03 (IC: 1,44 a 2,84)
Los portadores de HbAS presentan un riesgo aumen- ajustando los análisis por edad, sexo, tabaquismo, dia-
tado de ciertas complicaciones urológicas y renales, betes, hipertensión y genotipo APOL1(32).
aunque la verdadera prevalencia de estas complica- Recientemente, se ha demostrado que la herencia
ciones en relación con la población general no está conjunta de alfa talasemia por la deleción de 3,7 kb
bien caracterizada. en el rasgo falciforme protege contra la ERC. En un es-
En un estudio que incluía a 23.192 adultos afroameri- tudio en 2.000 portadores de HbAS, el riesgo de ERC
canos hospitalizados encontró una mayor prevalencia entre individuos portadores sin alfa talasemia asocia-
de hematuria con un riesgo relativo 1,98 veces mayor da fue de 2,6 (IC: 1,7-4,0) en comparación con 1,1 (IC:
(IC: 1,52 a 2,62 veces) en portadores de HbAS frente a 0,6-2,3) en portadores de HbAS con una alfa+ talase-
no portadores(28). Desde un punto de vista fisiopatoló- mia heterocigota(33). Este efecto protector de la asocia-
gico, se ha relacionado con la existencia de necrosis ción de una alfa talasemia está en relación con la dis-
papilar en la médula renal por microinfartos debidos minución de la concentración de Hb S según se van
a la falciformación favorecida por el ambiente de aci- perdiendo genes alfa funcionales cuando se asocia a
dosis, baja tensión de oxígeno, alta osmolaridad y el una alfa talasemia. Esta asociación, que está presente
enlentecimiento del flujo sanguíneo de los vasos rectos en casi el 30% de los afroamericanos con HbAS, elimi-
en la médula renal. Estos mecanismos también se han na prácticamente el riesgo de ERC(33).
167
A diferencia de las lesiones por esfuerzo, la nefropa- sión), que incluyen aumento de la presión intraocular
tía es extremadamente común entre los adultos afroa- después del hipema inicial, resangrado y pérdida de
mericanos; por lo tanto, la prevalencia general de ERC visión(35). Aunque se han comunicado casos de pria-
en HbAS es relativamente alta a pesar del riesgo re- pismo en portadores de SCT, no existen pruebas con-
lativo modesto. Específicamente, en adultos con una cluyentes sobre su relación causal; por lo general, el
edad media de 50 a 65 años, la prevalencia de ERC priapismo se produjo en el contexto de otros posibles
entre los portadores de HbAS es de aproximadamente factores precipitantes como el uso de drogas y el tras-
el 15 al 35%, en comparación con el 10 al 25% en indi- plante de corazón. No existen estudios que demues-
viduos sin HbAS. Es importante tener en cuenta que la tren una incidencia mayor de priapismo en relación
HbAS es, por lo tanto, un factor de riesgo para la ERC, con la población general(36).
en lugar de una enfermedad en sí misma, y que es
probable que haya varios factores en juego que pro-
voquen ERC en la población afroamericana. Además, ❯ Enfermedad vascular venosa
debido a que aún no se ha establecido la progresión
natural de la ERC entre los portadores de HbAS y no se En varios estudios se ha demostrado que el rasgo
han realizado estudios de tratamientos para detener falciforme constituye un factor de riesgo leve para la
la progresión de la ERC, actualmente no existen reco- trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolis-
mendaciones sobre la necesidad y el momento para mo pulmonar (TEP), con un riesgo general de 1,5 a
la detección de ERC entre los portadores de HbAS y 2 veces de tromboembolismo venoso (TEV) mayor en
no se justifica la detección de rutina de la HbAS entre los portadores de HbAS que en los no portadores. A
individuos con ERC(16). diferencia de la población general y como ocurre en
la ECF, la mayoría de los fenómenos corresponden a
TEP en lugar de a TVP. De esta forma, el riesgo de TEV
❯ Fenómenos vasooclusivos atribuible en la población al estado de portador de
HbAS se ha calculado en torno a un 3% para TVP y a
Los fenómenos vasooclusivos son característicos de la un 7% para TEP. Aunque se desconoce el mecanismo
ECF; no obstante, se han descrito casos en portadores de este fenómeno, se ha sugerido que la hipoxia ex-
de HbAS aunque con incidencia muy baja y en la ma- trema en las válvulas venosas, que puede alcanzar un
yoría de los casos con dudas sobre su clara relación nadir de una presión parcial de oxígeno < 20 mmHg,
causal. como ocurre en la médula renal, tendría como resul-
El infarto esplénico es el fenómeno vasooclusivo tado una falciformación subclínica a dicho nivel con
mejor documentado y los casos reportados en la ma- un mayor riesgo de embolización. También se ha pro-
yoría de la ocasiones tuvieron lugar a gran altitud, in- puesto como mecanismo la trombosis de la arteria
cluida la escalada de montañas y volar en aviones pulmonar in situ; sin embargo, en el sistema pulmo-
no presurizados, y con un predominio en varones y nar, en condiciones normales, no existe una hipoxia
en individuos de origen caucásico respecto a los de extrema en un grado similar al de las válvulas venosas,
ascendencia africana. El tratamiento fue conservador, aunque en el contexto de la enfermedad parenqui-
incluido el cambio de altitud, aunque se requirió es- matosa subyacente podría ocurrir(37).
plenectomía en algunos casos y en otros se desarrolló El riesgo del rasgo falciforme es similar a las trombo-
asplenia posteriormente. También se han comunica- filias de bajo riesgo, como el factor V Leiden y la muta-
do crisis de secuestro esplénico y episodios de dolor ción del gen de protrombina; por lo tanto, es probable
agudo, pero estos eventos son muy raros y con mayor que no esté justificado el despistaje de la HbAS en el
frecuencia debido a otros problemas médicos con- contexto de una TEV y las decisiones con respecto a
comitantes o condiciones extremas, como altitud ele- la elección y la duración de la anticoagulación tam-
vada, aumento de la presión (buceo), bajo oxígeno, poco deben verse influenciadas por la presencia de
ejercicio severo prolongado o deshidratación(34). la HbAS(16).
Se ha descrito una mayor incidencia de compli- Los niveles medios de dímero D son significativamen-
caciones graves de hipema traumático (entrada de te más altos en los afroamericanos con HbAS en com-
sangre en la cámara anterior del ojo debido a una le- paración con los no portadores, de forma que más
168
del 50% de los portadores con HbAS muestran díme- ❯ Rasgo falciforme y donación
ros D basales mayores a 0,5 µg/mL. Por tanto, el díme-
ro D puede no ser un marcador fiable para descartar Los portadores de HbAS pueden donar sangre para
TEV o guiar la interrupción de la anticoagulación en el banco general, aunque no se recomienda que su
individuos con HbAS(38). sangre se administre a las personas con ECF porque
sería más difícil alcanzar el porcentaje de Hb S objeti-
vo apropiado para tratar o prevenir sus complicacio-
❯ Enfermedad vascular arterial nes. Por otro lado, también hay que tener en cuenta
que puede ser difícil la citorreducción de la sangre
En varios estudios se ha valorado la posible asocia- de donantes con HbAS, encontrando un aumento de
ción de la presencia del rasgo falciforme y compli- los leucocitos residuales y de hemólisis, debido al blo-
caciones como accidentes cerebrovasculares, hiper- queo de los filtros de leucodepleción(44).
tensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y Las personas con el SCT pueden servir como donan-
retinopatía. En ninguno de ellos se ha encontrado un tes para el trasplante de células hematopoyéticas. Si la
aumento significativo de presentar alguna de estas donación se usa para un hermano con ECF, el trasplante
complicaciones entre los portadores de HbAS y los no transformaría al hermano de la enfermedad sintomáti-
portadores(39). La Hb glicosilada de la Hb S presenta un ca en un estado de portador asintomático. Las personas
tiempo de retención diferente de la Hb A glicosilada con el SCT pueden recibir factor estimulante de colonias
(HbA1c), por lo que los portadores de HBAS presentan de granulocitos (G-CSF) para la movilización de células
niveles de HbA1c más bajos(40), lo que puede tener im- madre hematopoyéticas, a diferencia de aquellos con
plicaciones en el manejo de la diabetes. ECF, en quienes no se debe usar G-CSF(45).
Aunque no se han estudiado formalmente los resul-
tados de los receptores y donantes del trasplante re-
❯ Complicaciones quirúrgicas y postraumáticas nal en portadores de HbAS, en un estudio se encontró
que el 37% de los centros de trasplante renal analizan
Salvo en el caso del hipema, en ningún estudio don- y excluyen a los portadores de SCT de la donación de
de se evaluaron las complicaciones quirúrgicas y riñón vivo(46).
postraumáticas se encontraron diferencias estadísti-
camente significativas en el número de complicacio-
nes quirúrgicas, efectos adversos de la anestesia o la ❯ Consideraciones finales
duración de la estancia hospitalaria, entre portadores
y no portadores de HbAS(39). • La Hb S constituye una de las alteraciones mono-
génicas más frecuentes en el mundo.
• El rasgo falciforme no es una enfermedad y, por
❯ Complicaciones pediátricas y gestacionales tanto, la esperanza de vida de los portadores de HbAS
no está reducida.
En varios países como Jamaica, República Dominica- • Existen comunicaciones en la literatura científica
na, India, Brasil, Nigeria y EE. UU. se ha evaluado el posi- que, bajo ciertas circunstancias, indican un mayor
ble efecto del rasgo falciforme sobre el crecimiento. En riesgo de presentar ciertas condiciones o complica-
ninguno se encontró una asociación entre el estado ciones patológicas (lesión relacionada con el esfuer-
de portador de HbAS y retraso ponderal o menor altu- zo, enfermedad renal, fenómenos vasooclusivos, enfer-
ra(39). También se ha estudiado el riesgo del síndrome medad vascular venosa).
de muerte súbita del lactante y no se ha encontrado • La corrección de estas circunstancias en la ma-
asociación con el rasgo falciforme(41). yoría de las complicaciones iguala el riesgo al de la
La mayoría de los estudios publicados que evalúan población general; no obstante, su conocimiento y
el estado de portador de HbAS y las complicaciones despistaje debe considerarse por sus posibles impli-
del embarazo son contradictorios, tienen problemas caciones terapéuticas.
metodológicos y no demuestran una fuerte relación • La identificación y el asesoramiento de portadores
entre el SCT y el riesgo de complicaciones(42,43). de HbAS se ha considerado una estrategia eficaz en la
169
reducción la prevalencia de la ACF. Se han establecido 12. Kavanagh PL, Wang CJ, Therrell BL, Sprinz PG, Bauchner H. Communica-
diferentes estrategias, desde pruebas de identificación tion of positive newborn screening results for sickle cell disease and sickle
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171
Actualización en leucemia linfocítica crónica
Coordinadores:
Dra. Lucrecia Yáñez San Segundo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Dr. Julio Delgado González. Hospital Clínic. Barcelona
172
Importance of the karyotype in chronic lymphocytic leukemia (CLL)

Blanca Espinet1,2, Anna Puiggros1,2, Silvia Ramos2
1
Laboratori de Citogenètica Molecular. Servei de Patologia. Hospital del Mar. Barcelona;
2
Programa de Recerca en Càncer, Institut Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM). Barcelona
❯ Acknowledgements drugs have improved the outcomes of CLL patients

and have been able to overcome or at least attenuate
The authors want to thank members of Grupo the adverse impact of TP53 deletions or mutations as
Cooperativo Español de Citogenética Hematológica well as the unmutated IGHV (U-IGHV) status(5,6).
(GCECGH), Grupo Español de Leucemia Linfática Even though the prognostic value of TP53 and IGHV
Crónica (GELLC) and European Research Initiative is well established, several studies have highlighted the
on Chronic Lymphocytic Leukemia (ERIC) for their prognostic and predictive value of complex karyotype
contribution to several cooperative projects on complex (CK) in CLL. Different cooperative studies have been
karyotype and genomic complexity. Cooperative conducted to analyze the clinical impact of CK(7-10).
studies have been performed in part thanks to Gilead Besides, the presence of CK has been included in
Sciences Fellowship GLD17/00282 and 2017/SGR437 clinical trials in order to elucidate its prognostic/
from Generalitat de Catalunya. predictive value, especially with the use of new
therapeutic modalities.
The aim of this talk is to review the cytogenetic/
❯ Introduction cytogenomic techniques that allow to detect genomic
complexity, to show cooperative studies which deal
Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most with the definition of complex karyotype and to discuss
common adult leukemia in Western countries, with a the prognostic value of CK in the management of CLL.
median age at diagnosis of 70 years. Its clinical course
is highly variable, ranging from very indolent cases to
patients with aggressive disease and rapid progression. ❯ Chromosome banding analysis (CBA)
This heterogeneity has important consequences for the
clinical follow-up, therapeutic strategies and patients’ Chromosome banding analysis (CBA) allows the
survival(1). The presence of deletions of 17p13 region detection of numerical and structural aberrations
(involving TP53), usually detected by fluorescence in in the karyotype. Initial cytogenetic studies in CLL
situ hybridization (FISH), and TP53 mutations as well were highly limited by the low mitotic rate of tumor
as the mutational status of the variable region of the B-cells in culture. Traditional B-cell mitogens, such as
immunoglobulin heavy chain (IGHV) gene represent pokeweed mitogen, 12-O-tetradecanoly-phorpol-13-
the most important prognostic/predictive markers acetate (TPA), and lipopolysaccharide were not very
which allow the stratification of patients into different effective, with detection of abnormal clones in only
risk groups in the era of chemoimmunotherapy(2). 40-50% of cases(11). Indeed, interphase FISH analysis
Nevertheless, new mechanism-based therapeutic –with the centromeric probe of chromosome 12 and
agents have been developed in CLL. In the last years, locus specific probes for 13q14, 11q23 (ATM) and
two inhibitors of the signaling pathway of the B-cell 17p13 (TP53)– was implemented as the gold standard
receptor (BCR), named ibrutinib and idelalisib, as well for cytogenetic risk stratification of CLL patients(12).
as the BCL2 inhibitor venetoclax, have been approved Nonetheless, the detection of abnormalities by FISH
by the Food and Drug Administration (FDA) and the was limited to the probes used and underestimated the
European Medicines Agency (EMA)(3,4). These new true complexity and heterogeneity of chromosomal
173
aberrations in CLL. Since the 2010s, the combination among CLL patients with CK, up to 50% do not present
of Interleukin 2 (IL-2) and the CpG-oligonucleotide abnormalities of TP53 and/or ATM although they show
DSP30, which immunostimulates CLL cells in vitro, has an aggressive clinical evolution equivalent to those
been implemented as the gold standard mitogen in patients with TP53 and/or ATM aberrations who do not
CLL and yields abnormal metaphases in up to 65-80% have a CK. Furthermore, CK worsens the prognosis of
of patients(13). Improved cytogenetic techniques in CLL patients with altered TP53 and/or ATM(7,23). Besides, we
have prompted renewed interest in the karyotype in and other Spanish groups have also participated in
this setting. a large retrospective study on CLL and CK from the
European Research Initiative on CLL (ERIC)(9). The main
aim was to define this subgroup of patients from a
❯ Complex karyotype. Definition, genetic point of view and the impact of CK in clinical
incidence, genomic complexity practice. So far, we have shown that the standard
criterion for defining a CK (detection of 3 or more
The seminal paper from Juliusson et al.(11) already chromosomal alterations by CBA) might be refined
pointed out that the increasing number of chromosomal for the prognostic stratification of patients with CLL,
abnormalities in the karyotype were associated with a being 5 or more the number of aberrations that best
poor outcome. Furthermore, evidence was provided predict a worse prognosis(9). Moreover, we have been
that 25-37% of patients without alterations by FISH able to confirm that patients with multiple trisomies
carried chromosomal abnormalities not covered by (+12, +18, +19) constitute a particular subgroup who,
the standard FISH panel and were associated with a despite having a CK according to standard criteria,
poor prognosis(14). is characterized by a particularly benign clinical
The concept of “complex karyotype” (CK) was firstly course(9,24).
described in myelodysplastic syndromes and acute Regarding genomic complexity, a second study
myeloid leukemias(15,16), associated to a negative has been conducted by the ERIC Cytogenetics
prognostic impact in these diseases. In CLL, initial studies Network with the aim of determining the clinical utility
defined a CK as the presence of 3 or more chromosomal of genomic microarrays for copy number alterations
alterations detected by CBA in the same cell clone(13,17). (CNA) assessment in CLL diagnostics. The study has
Taking into account this definition, CK are detected revealed that only high genomic complexity (high-
in 15% of patients at diagnosis(7,18) and increase up GC), defined as ≥ 5 CNAs emerges as an independent
to 30% in relapsed patients after treatment. These are adverse prognosticator on multivariable analysis for
frequently found in Richter Syndrome, and often, but time to first treatment and overall survival(10). Moreover,
not always, associated with del(17p)/TP53 mutations, our group has conducted a cooperative study with
del(11q) or U-IGHV(9). Both the detection of CK and the the aim of comparing the performance of CBA and
number of anomalies in the karyotype are predictors of genomic microarrays to detect genomic complexity.
an unfavourable clinical outcome in patients treated Besides, we aimed to compare risk stratification based
not only with standard chemoimmunotherapy(7,19) but on genomic complexity measured by both techniques.
also in the initial clinical trials with the new mechanism- We have concluded that both methods are helpful
based therapeutic agents(3,20-22). In this sense, the for assessing genomic complexity in CLL patients
importance of CBA was recognized by the 2018 and risk categories established by CBA and genomic
Guidelines of the International Workshop on CLL(2), microarrays have a significant impact on TTT although
with the aim of identifying patients with CK, which may they show a moderate agreement. Discordant cases
present shorter time to first treatment, progression free are being investigated to refine genomic complexity
survival and overall survival. criteria equivalent by both techniques(25).
Nevertheless, not all cases with CK are equal
regarding genomic aberrations and prognosis. In
a Spanish cooperative study (Grupo Cooperativo ❯ Complex karyotype. Prognostic value
Español de Citogenética Hematológica y Grupo
Español de LLC, Sociedad Española de Hematología y Over the last years, much has changed in the
Hemoterapia) led by our group, we demonstrated that landscape of CLL treatments. Besides chemotherapy,
174
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As previously discussed, CK is a very good predictor H, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response
for progression-free survival (PFS) in patients treated assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131:2745-60.
with chemoimmunotherapy, in particular when > 5 3. Anderson MA, Tam C, Lew TE, Juneja S, Juneja M, Westerman D, et al.
aberrations are present or in relapsed/refractory Clinicopathological features and outcomes of progression of CLL on the
patients(9,17,19). Nevertheless, the prognostic impact of BCL2 inhibitor venetoclax. Blood. 2017;129(25):3362-70.
CK in patients receiving the new treatment modalities 4. O’Brien S, Furman RR, Coutre S, Flinn IW, Burger JA, Blum K, et al. Single agent
has not been fully established. Whereas the first early ibrutinib in treatment-naıve and relapsed/refractory chronic lymphocytic
phase clinical trials for ibrutinib and venetoclax did find leukemia: a 5-year experience. Blood. 2018;131(17):1910-9.
that CK was an independent poor prognostic factor 5. Brown JR, Hillmen P, O’Brien S, Barrientos JC, Reddy NM, Coutre SE, et al.
for PFS(3,4), newer studies at frontline, in R/R patients Extended follow-up and impact of high-risk prognostic factors from the phase
not heavily pretreated or real-world studies with such 3 RESONATE study in patients with previously treated CLL/SLL. Leukemia.
treatments have shown that the negative impact of CK 2018;32(1):83-91.
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value of CK still needs additional validation studies, Venetoclax for patients with chronic lymphocytic leukemia with 17p deletion:
especially prospective ones. results from the full population of a phase II pivotal trial. J Clin Oncol. 2018
Jul 1;36(19):1973-80. Erratum in: J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2299.
7. Puiggros A, Collado R, Calasanz MJ, Ortega M, Ruiz-Xivillé N, Rivas-Delgado
❯ Take-home messages A, et al. Patients with chronic lymphocytic leukemia and complex karyotype
show an adverse outcome even in absence of TP53/ATM FISH deletions.
1. Cytogenetic methods have improved up to 60-80% Oncotarget. 2017;8:54297-303.
the abnormality detection rates by using IL2 + DSP30 8. Rigolin GM, Cavallari M, Quaglia FM, Formigaro L, Lista E, Urso A, et al. In
combination as mitogens. CLL, comorbidities and the complex karyotype are associated with an inferior
2. Genomic complexity is an important prognostic outcome independently of CLL-IPI. Blood. 2017;129:3495-8.
factor in patients treated with chemoimmunotherapy 9. Baliakas P, Jeromin S, Iskas M, Puiggros A, Plevova K, Nguyen-Khac F, et
but not all complex karyotypes are equivalent. al. Cytogenetic complexity in chronic lymphocytic leukemia: definitions,
• Cases with +12, +19, +other show a very good associations, and clinical impact. Blood. 2019;133:1205-16.
prognosis. 10. Leeksma AC, Baliakas P, Moysiadis T, Puiggros A, Plevova K, van der Kevie-
• Low and intermediate complexity (3 or Kersemaekers AM, et al. Genomic arrays identify high-risk chronic lymphocytic
4 abnormalities) impact on outcome only if leukemia with genomic complexity: a multi-center study. Haematologica.
accompanied by TP53 deletions and/or mutations. 2020 Jan 23:haematol.2019.239947.
• High complexity (≥ 5 abnormalities) is associated 11. Juliusson G, Oscier DG, Fitchett M, Ross FM, Stockdill G, Mackie MJ, et al.
homogeneously with the worst clinical outcome Prognostic subgroups in B-cell chronic lymphocytic leukemia defined
independently of TP53 abnormalities and IGHV SHM by specific chromosomal abnormalities. N Engl J Med. 1990 Sep
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treatment and drug combinations. characterization of CLL: a study on 506 cases analysed with chromosome
4. Additional studies are needed to define if this banding analysis, interphase FISH, IgV(H) status and immunophenotyping.
parameter should be incorporated in future guidelines Leukemia. 2007 Dec;21(12):2442-51.
as part of the prognostic factors to be determined 14. Rigolin GM, Cibien F, Martinelli S, Formigaro L, Rizzotto L, Tammiso E, et al.
before receiving treatment. Chromosome aberrations detected by conventional karyotyping using novel
175
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is highly effective treatment for relapsed patients with CLL. Blood. carrying trisomy 12: the accompanying chromosome makes a difference.
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19. Herling CD, Klaumünzer M, Rocha CK, Altmüller J, Thiele H, Bahlo J, et al. 26. Mato AR, Thompson M, Allan JN, Brander DM, Pagel JM, Ujjani CS, et al.
Complex karyotypes and KRAS and POT1 mutations impact outcome in CLL Real-world outcomes and management strategies for venetoclax-treated
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with placebo, bendamustine, and rituximab for previously treated efficacy of venetoclax plus obinutuzumab in patients with complex karyotype
chronic lymphocytic leukaemia or small lymphocytic lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2020;135(11):866-70.
176
Nuevos retos en el manejo de los pacientes

con leucemia mieloide crónica
Coordinadores:
Dr. José Manuel Puerta Puerta. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Dr. Fernando Marco de Lucas. Hospital Universitario Basurto. Bilbao
177
Cuánto nos ayudan los estudios mutacionales en los pacientes

con fracaso al tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa
en la práctica clínica habitual
María Teresa Gómez Casares, Ruth Stuckey
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas
❯ Introducción E255K/V y los sitios de contacto con el fármaco Thr315

y Phe317. También son comunes las mutaciones en el
Actualmente, el hematólogo puede elegir, dependien- dominio catalítico (residuos 350-363) y el A-loop (re-
do de cada caso, entre imatinib, 3 inhibidores de la siduos 381-402), aunque hay múltiples mutaciones
tirosina cinasa (ITC) de segunda generación (dasa- descritas en otras regiones. Como consecuencia de
tinib, nilotinib, bosutinib) y uno de tercera generación la sustitución de un aminoácido se puede alterar la
(ponatinib) para el tratamiento de pacientes con leu- estructura de la oncoproteína BCR-ABL1, induciendo
cemia mieloide crónica (LMC). Estos ITC actúan en el un cambio conformacional o perturbando los sitios
dominio tirosina cinasa de ABL1, compitiendo por el de contacto con el ITC en el sitio de unión y así cau-
sitio de unión de ATP y así inhiben selectivamente la sando la pérdida de sensibilidad al fármaco.
actividad catalítica de la oncoproteína BCR-ABL1. Hoy en día se conoce el espectro de sensibilidad de
Sin embargo, el desarrollo de resistencias a los ITC la mayoría de las mutaciones descritas a los ITC dis-
es común, pudiendo afectar al 10-15% de los pacien- ponibles. Se ha demostrado que algunas de las muta-
tes que reciben imatinib y a menos de un 10% de los ciones tienen especial relevancia clínica, como la mu-
pacientes que reciben un ITC de segunda generación tación T315I, la cual es única, dado que concede una
en primera línea, según la European Leukemia Net falta de sensibilidad absoluta a imatinib, dasatinib, bo-
(ELN)(1). Las mutaciones en el dominio cinasa (DC) de sutinib y nilotinib. En el caso de la T315I, ponatinib o el
BCR-ABL1 son la causa más frecuente y mejor cono- trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
cida de resistencia. Aunque su origen no está claro son las únicas opciones terapéuticas.
(hay indicios de que pueden ser consecuencia de la Por otro lado, una mutación puntual en el mismo si-
inestabilidad génica producida por BCR-ABL1), se ha tio puede producir diferencias marcadas en el nivel
demostrado que la prevalencia de mutaciones del de resistencia a los fármacos. Un ejemplo es el de la
DC de BCR-ABL1 depende de la fase de la enferme- treonina 315, donde la ELN recomienda nilotinib o bo-
dad y de la sensibilidad del método empleado para sutinib para el tratamiento de pacientes con T315A,
su estudio. mientras actualmente el único ITC aprobado para tra-
tar pacientes con T315I es ponatinib.
❯ Estudio de mutaciones en pacientes con fracaso

al tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa ❯ ¿Por qué es tan importante el estudio de
mutaciones en pacientes que no responden al
Hasta la fecha se han descrito más de 100 mutaciones tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa?
puntuales del DC con más de 90 cambios de aminoá-
cido y se siguen describiendo nuevas mutaciones con ❯ Informan sobre la elección
el empleo de nuevos inhibidores. Estas mutaciones se del inhibidor de la tirosina cinasa
localizan con mayor frecuencia en ciertas regiones
del DC, sobre todo en el P-loop (sitio de unión al ATP, Cuando se produce un fallo al tratamiento con el ITC,
residuos 244-255), por ejemplo, M244V, G250E,Y253F/H, es necesario un cambio de fármaco debido al riesgo
178
sustancial de progresión de la LMC(1). Esta decisión es que se ha sugerido que la detección de mutaciones
especialmente importante porque se ha demostra- en el DC podría identificar pacientes con alto riesgo
do que clonas con mutaciones en baja carga (por de progresión. En adición a la presencia de una mu-
debajo del nivel de sensibilidad de la secuenciación tación del DC, el tipo de mutación también puede
Sanger) se expandieron cuando el ITC administrado influir en la supervivencia del paciente. En este senti-
no era apropiado según su espectro de sensibilidad(2). do, hay estudios que demuestran que los pacientes
Además, una terapia secuencial o con un ITC no ade- que desarrollaron una mutación del P-loop durante el
cuado puede producir la expansión de células poli- tratamiento con un ITC tenían mayor probabilidad de
clonales (un clon con múltiples mutaciones) y/o clo- progresión y una supervivencia más corta en compa-
nes con mutaciones compuestas(3,4). ración con los que tenían mutaciones en otras regio-
Existen estudios que han demostrado que células nes del DC(10). Asimismo, la presencia de mutaciones
que expresan BCR-ABL1 con mutaciones compues- compuestas se asoció con un peor pronóstico que se
tas requieren un valor IC50 del ITC mucho más alto refleja en una supervivencia sin evento a los 4 años
para su inhibición que cuando la mutación es sen- del 49% en pacientes con una mutación versus 0% en
cilla(5). Por ejemplo, tanto BCR-ABL1 con la mutación pacientes con mutaciones compuestas(11). Por tanto,
V299L como F317L son sensibles a dasatinib, pero la el estudio de mutaciones en el DC de BCR-ABL1 pue-
mutación compuesta V299L/F317L es muy resistente. de tener valor pronóstico y contribuir al manejo ópti-
Algunas mutaciones compuestas tienen incluso resis- mo del paciente en la clínica.
tencia a ponatinib. Dado que la presencia de muta- Finalmente, puesto que la transición de la FC a la
ciones compuestas limita las opciones terapéuticas, CB también se ha asociado con el desarrollo de mu-
el estudio de mutaciones en el DC en los pacientes taciones en los genes TP53, TET2, ASXL1, RUNX1, IDH1/2,
con fracaso al tratamiento ITC es imprescindible para GATA2 y CBL, entre otros(12), en un futuro el análisis de
seleccionar la terapia apropiada. mutaciones fuera del DC podría tener también rele-
Los ensayos clínicos con asciminib (ABL001), un inhi- vancia.
bidor alostérico que no compite por el sitio de unión
de ATP, han demostrado que este inhibidor es efectivo
contra la mutación T315I(6). Este mecanismo de inhibi- ❯ ¿Qué técnicas se deben emplear
ción diferente de BCR-ABL1 permite al fármaco tener para el estudio mutacional de BCR-ABL1?
eficacia contra mutaciones resistentes a los demás
ITC salvo las producidas en el residuo F359 y plan- El método estándar para el estudio de mutaciones del
tea la posibilidad muy prometedora de una terapia DC de BCR-ABL1 ha sido hasta hace muy poco la se-
combinada de asciminib con otros ITC, incluyendo cuenciación Sanger convencional. La sensibilidad de
ponatinib, para afrontar mutaciones compuestas que la secuenciación Sanger se sitúa entre el 15 y el 25%,
actualmente no son tratables(7). En todo caso, el uso por lo que pueden no detectarse mutaciones con
de asciminib no está aprobado actualmente por la baja carga alélica (< 20%). En años recientes, la se-
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sa- cuenciación de nueva generación (next generation
nitarios (AEMPS). sequencing –NGS–) ha entrado en la práctica clínica
habitual para el diagnóstico de pacientes en hema-
❯ Asociación con progresión de la enfermedad tología y oncología. Debido a su mayor sensibilidad
(1% o mayor), la NGS puede detectar mutaciones pre-
Los ITC son muy efectivos en la fase crónica (FC) pero sentes en niveles que están por debajo del límite de
no es así en la crisis blástica (CB). Además, las muta- detección de la secuenciación Sanger. Es importan-
ciones del DC de BCR-ABL1 son mucho más frecuente destacar que hay estudios empleando la técnica
tes en fases tardías, de tal manera que su prevalencia de NGS que han confirmado que estas mutaciones
se estima en un 70-80% de los pacientes en CB en de baja carga alélica también tienen relevancia clí-
comparación con un 25-30% en FC(8). Se ha demostra- nica(2,13). Por ejemplo, se ha comunicado que muta-
do una asociación clara entre el desarrollo de estas ciones responsables de la resistencia a una segunda
mutaciones durante el tratamiento con un ITC y una línea (hasta con una VAF baja) eran detectables por
supervivencia libre de progresión más corta(9), por lo NGS (hasta en un 43% de las muestras analizadas) en
179
niveles bajos al estudiar la misma muestra que había Aunque actualmente no hay recomendaciones
sido secuenciada por Sanger y había sido negativa sobre la frecuencia con la que deben realizarse es-
en el momento del fallo a la primera línea de trata- tos análisis mutacionales, la repetición del estudio
miento(14). Por tanto, la NGS puede detectar clones mu- de mutaciones del DC podría estar indicada en los
tados emergentes meses antes que la secuenciación siguientes casos: si hay resultado negativo y respuesta
Sanger y, como consecuencia, podría haber informa- subóptima, repetir como mínimo a los 6 meses; si hay
do sobre la elección de ITC de segunda línea más resultado positivo, debido a la aparición secuencial
apropiado(2,14,15). de mutaciones clínicamente significativas a lo largo
Otra ventaja del uso de la NGS para el estudio mu- del tiempo (incluyendo mutaciones de baja carga y
tacional es su capacidad para detectar mutaciones mutaciones compuestas)(2,9), se recomienda la reali-
compuestas, ya que la secuenciación Sanger no pue- zación en más de una ocasión.
de distinguir entre 2 mutaciones en 2 clones distintos
o un clon con una mutación compuesta.
Por todas las razones descritas, en las recomenda- ❯ ¿Son informativos los estudios
ciones actualizadas de la ELN se recomienda el uso de otras mutaciones en pacientes con fracaso
de la NGS para los estudios mutacionales en pacien- al inhibidor de la tirosina cinasa?
tes que no responden bien al ITC en la práctica clínica
habitual(1). Aparte de las mutaciones en el DC de BCR-ABL1 (la
causa más frecuente de resistencia) y la sobreexpre-
sión de BCR-ABL1 en algunos casos, existen otros me-
❯ ¿Cuándo se deben estudiar canismos de resistencia que son independientes de
las mutaciones en el dominio cinasa? BCR-ABL1. Estos incluyen la activación de la vía de se-
ñalización de cinasas de la familia Src y mecanismos
Aumentos progresivos en los niveles del transcrito que afectan el metabolismo del ITC y a su concen-
BCR-ABL1 predicen el desarrollo de una mutación en tración intracelular, como las enzimas del citocromo
BCR-ABL1. Por ello, la monitorización molecular de los P450 y proteínas transportadoras. En ese sentido, se
transcritos BCR-ABL1 en intervalos regulares es de vital han descrito, por ejemplo, mutaciones y polimorfismos
importancia para el seguimiento de los pacientes con en los genes codificantes de transportadores ABCB1
LMC. (MDR1), SLC22A1 (OCT1) y ABCG2(15,16).
Según los criterios de la ELN, se recomienda el aná- Por tanto, en el caso de una resistencia sin la pre-
lisis de las mutaciones en el DC en todos los pacien- sencia de mutación puntual del DC, los estudios mu-
tes con una respuesta subóptima al tratamiento con tacionales de estos genes podrían informar en cierta
el ITC o en pacientes con un ITC de larga duración manera sobre la elección del ITC de segunda (o pos-
que pierde en cualquier momento la respuesta mole- terior) línea. Por ejemplo, nilotinib y bosutinib no son
cular mayor (RMM) (Tabla 1). Su estudio también es buenos sustratos para el transportador P-glicoproteína
imprescindible cada vez que se considera un cambio (producto del gen ABCB1), mientras que dasatinib es
de terapia. un inhibidor de cinasas de la familia Src, por lo que
Tabla 1. Criterios de alarma y fallo en la respuesta al tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC)
Alarma Fallo
No RCH
3 meses Ratio BCR-ABL1 > 10%
> 10% si se confirma dentro de 1-3 meses
6 meses Ratio BCR-ABL1 > 1-10% Ratio BCR-ABL1 > 10%
12 meses Ratio BCR-ABL1 > 0,1-1% Ratio BCR-ABL1 > 1%
Ratio BCR-ABL1 > 0,1-1% Ratio BCR-ABL1 > 1%, detección de mutaciones en dominio
En cualquier momento
Pérdida de RMM ≤ 0,1% cinasa y/o anormalidades cromosómicas
Adaptado de las recomendaciones de la European LeukemiaNet (ELN) (2020)(1)
RCH: respuesta completa hematológica; RMM: respuesta molecular mayor
180
podría superar la resistencia debido a la activación ❯ Bibliografía

de esta vía.
Además de mutaciones en el dominio DC de ABL, 1. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, Schiffer C, Apperley JF, Cervantes F, et al.
estudios recientes están identificando otros genes European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid
cuya mutación puede impactar la resistencia a los ITC leukemia. Leukemia. 2020;34:966-84.
independientemente de BCR-ABL1, entre ellos están 2. Soverini S, Bavaro L, De Benedittis C, Martelli M, Iurlo A, Orofino N, et al. Pro-
BIM1 y PTCH1(17,18). Otros estudios genómicos han su- spective assessment of NGS-detectable mutations in CML patients with non-
gerido una asociación importante entre mutaciones optimal response: the NEXT-in-CML study. Blood. 2020;135(8):534-41.
en un grupo de genes que codifican moduladores 3. Shah NP, Skaggs BJ, Branford S, Hughes TP, Nicoll JM, Paquette RL, Sawyers
epigenéticos y progresión de la LMC. Uno de ellos, por CL. Sequential ABL kinase inhibitor therapy selects for compound drug-re-
ejemplo, identificó una relación significativa entre las sistant BCR-ABL mutations with altered oncogenic potency. J Clin Invest.
mutaciones en ASXL1 y la progresión, y entre TP53 y 2007;117(9):2562-9.
una peor respuesta al ITC(19). Otro detectó variantes en 4. Khorashad JS, Kelley TW, Szankasi P, Mason CC, Soverini S, Adrian LT, et al.
genes incluyendo ASXL1, IKZF1, DNMT3A y CREBBP en BCR-ABL1 compound mutations in tyrosine kinase inhibitor-resistant CML:
el 30% de los pacientes en FC, la mayoría de ellos con frequency and clonal relationships. Blood. 2013;121:489-98.
respuesta no óptima a imatinib (41%)(20). 5. Gibbons DL, Pricl S, Posocco P, Laurini E, Fermeglia M, Sun H, et al. Molecular
Por último, las vías de mTOR/autofagia, PI3K y seña- dynamics reveal BCR-ABL1 polymutants as a unique mechanism of resis-
lización NF-κB también parecen estar implicadas en tance to PAN-BCR-ABL1 kinase inhibitor therapy. Proc Natl Acad Sci U S A.
la resistencia al ITC y hay numerosos ensayos clínicos 2014;111:3550-5.
en marcha para determinar la eficacia de inhibidores 6. Hughes TP, Mauro MJ, Cortes JE, Minami H, Rea D, DeAngelo DJ, et al. As-
específicos contra moléculas implicadas en estas vías ciminib in chronic myeloid leukemia after ABL kinase inhibitor failure. N Engl
para combatir la resistencia. J Med. 2019;381(24):2315-26.
7. Eide CA, Zabriskie MS, Savage Stevens SL, Antelope O, Vellore NA, Than H, et
al. Combining the allosteric inhibitor asciminib with ponatinib suppresses
❯ Perspectivas futuras emergence of and restores efficacy against highly resistant BCR-ABL1 mu-
tants. Cancer Cell. 2019;36(4):431-43.e5.
En el futuro, el estudio mutacional de pacientes con 8. Soverini S, Colarossi S, Gnani A, Rosti G, Castagnetti F, Poerio A, et al. Con-
LMC no solo será útil y sensible para elegir de forma tribution of ABL kinase domain mutations to imatinib resistance in different
adecuada el ITC, sino que también podría ayudar a subsets of Philadelphia-positive patients: By the GIMEMA Working Party on
predecir aquellos pacientes con mayor riesgo de pro- Chronic Myeloid Leukemia. Clin Cancer Res. 2006;12:7374-9.
gresión o incluso estratificar pacientes al diagnóstico 9. Khorashad JS, de Lavallade H, Apperley JF, Milojkovic D, Reid AG, Bua M, et al.
según su probabilidad de responder bien al ITC. El uso Finding of kinase domain mutations in patients with chronic phase chronic
de un panel de genes cuya mutación haya demos- myeloid leukemia responding to imatinib may identify those at high risk of
trado valor pronóstico en la LMC, de forma similar al disease progression. J Clin Oncol. 2008;26(29):4806-13.
estudio mutacional realizado de manera rutinaria en 10. Branford S, Rudzki Z, Walsh S, Parkinson I, Grigg A, Szer J, et al. Detection
el diagnóstico de pacientes con leucemia mieloide of BCR-ABL mutations in patients with CML treated with imatinib is virtually
aguda, facilitaría el abordaje del paciente al diag- always accompanied by clinical resistance, and mutations in the ATP phos-
nóstico y en el momento del fallo al ITC. El diseño de phate-binding loop (P-loop) are associated with a poor prognosis. Blood.
semejante panel podría incluir genes cuya mutación 2003;102(1):276-83.
haya sido descrita como mecanismo de resistencia a 11. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, O’Brien S, Jabbour E, Borthakur G, Ravandi
los ITC, por ejemplo, mutaciones en los genes traspor- F, et al. Outcome of patients with chronic myeloid leukemia with multiple
tadores como ABCB1 y SLC22A1, y genes cuya muta- ABL1 kinase domain mutations receiving tyrosine kinase inhibitor therapy.
ción puede predecir respuesta a imatinib y/o progre- Haematologica. 2011;96(6):918-21.
sión como BIM1, PTCH1, IKZF1, RUNX1, BCORL1, IDH1 y 12. Makishima H, Jankowska AM, McDevitt MA, O’Keefe C, Dujardin S, Cazzolli
ASXL1. Sin embargo, estas aproximaciones en la LMC H, et al. CBL, CBLB, TET2, ASXL1, and IDH1/2 mutations and additional chro-
están pendientes de validación y se necesitaría un mosomal aberrations constitute molecular events in chronic myelogenous
proceso de estandarización. leukemia. Blood. 2011;117:e198-e206.
181
13. Soverini S, De Benedittis C, Polakova KM, Linhartova J, Castagnetti F, Gug- leukemia patients receiving imatinib therapy. Haematologica. 2013;98:
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182
Nuevos enfoques en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC).

Más allá del tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa:
papel del asciminib (ABL001) en la LMC
Dr. Luis Felipe Casado Montero
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complejo Hospitalario de Toledo
❯ Resumen a este selecto grupo de pacientes, incluidos los que

presentan la mutación T315I. El desarrollo futuro del
El asciminib es un nuevo inhibidor alostérico que se une fármaco es muy prometedor tanto en situaciones más
al sitio miristoilo de la proteína BCR-ABL1, bloqueando tempranas como en combinación con otros ITKs.
su conformación inactiva a través de un mecanismo
distinto al de todos los demás inhibidores de la tirosina
cinasa (ITK). Asciminib se dirige contra BCR-ABL1 nati- ❯ El ABL
vo y mutado, incluyendo la mutación T315I. Conoce-
mos únicamente los resultados del estudio de fase 1 El gen ABL1 en mamíferos codifica la tirosina cinasa
donde se incluyeron 141 pacientes con leucemia mie- ABL que se expresa ubicuamente(1). En respuesta a fac-
loide crónica (LMC) en fase crónica (FC) y 9 en fase tores de crecimiento, citocinas, adhesión celular, daño
acelerada (FA) que tenían resistencia o intolerancia al en el ADN o al estrés oxidativo, se activa para estimular
menos a 2 ITKs competitivos con ATP. El objetivo princi- la proliferación o la diferenciación celular, la supervi-
pal era determinar la dosis máxima tolerada y la dosis vencia o la muerte, y la retracción o la migración. ABL
recomendada. Asciminib se administró 1 o 2 veces al también regula funciones más especializadas, como
día (a dosis entre 10 y 200 mg). La mediana de segui- la señalización del receptor de antígeno en los linfoci-
miento fue de 14 meses. El 70% (105 de 150 pacientes) tos, la formación de sinapsis en las neuronas y la ad-
había recibido al menos 3 ITKs. No se alcanzó la dosis hesión bacteriana a las células epiteliales intestinales.
máxima tolerada de asciminib. Entre los pacientes con Aunque se descubrió como el protooncogén del virus
LMC en FC, 34 (92%) tuvieron una respuesta hemato- de la leucemia de Abelson (oncogén Gag-v-Abl), los
lógica completa (RHC) y 31 (54%) sin una respuesta estudios recientes lo relacionan con la degeneración
citogenética completa (RCyC) al inicio del estudio la neuronal. ABL se desplaza entre el núcleo y el citoplas-
alcanzaron. Se logró o mantuvo respuesta molecular ma, donde se une al ADN y a la actina, modificando
mayor (RMM) a los 12 meses en el 48% de los pacien- funciones fundamentales en una gran variedad de
tes, incluidos 8 de 14 (57%) con resistencia o intoleran- tejidos en casi todos los procesos biológicos.
cia a ponatinib. Se logró o mantuvo una RMM a los
12 meses en 5 pacientes (28%) con la mutación T315I. ❯ Dominios funcionales
Se mantuvo una RMM en 40 de 44 pacientes. Los
efectos tóxicos limitantes de dosis fueron elevaciones El gen ABL conserva en todos los metazoos los do-
asintomáticas de lipasa y pancreatitis clínica. Los efec- minios N-terminal SH3, SH2, la cinasa y el dominio de
tos adversos (EA) más comunes fueron fatiga, cefalea, unión a actina C-terminal (ABD) y en los vertebrados
artralgia, hipertensión y trombocitopenia. Por tanto, además un gen ABL (Abl1) o ARG (Abl2)(1). El gen
asciminib es activo en pacientes con LMC muy pre- ABL1 de mamífero codifica 2 variantes (Ia e Ib) con
tratados con resistencia o intolerancia a múltiples ITKs diferentes secuencias N-terminales que se transcriben
incluyendo ponatinib y ofrece una nueva oportunidad por 2 promotores distintos. La variante Ib contiene un
183
sitio de miristoilación N-terminal que no se encuentra pleando cristalografía y un estudio conformacional

en la variante Ia. Al revisar la estructura cristalina de la basado en resonancia magnética nuclear (RMN), se
cinasa, se ve cómo SH3-SH2 se inserta en el sitio miris- optimizaron para mejorar la potencia, la selectividad
toilo del lóbulo C de la cinasa y esta interacción SH2-C- y la farmacocinética in vivo que permitió la identifica-
lóbulo produce su autoinhibición. Esta autoinhibición ción de ABL001(2). ABL001 (asciminib) se une de forma
se pierde en las oncoproteínas BCR-ABL, Gag-v-Abl y en potente (KD = 0,5-0,8 nM) y selectivamente al bolsillo
la variante Ia. Ninguna de las proteínas o sustratos que miristoilo de ABL1 e induce la conformación de la héli-
interactúan con ABL muestran especificidad de varian- ce C-terminal requerida para la inducción del estado
te, por lo que su diversidad funcional no se entiende. inactivo. Por lo tanto, la unión de asciminib imita las
consecuencias estructurales de la unión del extremo
❯ Tolerancia a los inhibidores N miristoilado del ABL que proporciona la autoinhibi-
de ABL/ARG cinasa (ITK) ción, perdida en la fusión BCR-ABL.
A diferencia de los sitios de unión a ATP casi ubi-
Aunque ABL y ARG son esenciales para el desarrollo em- cuos, las bolsas de unión a miristoilo del ABL se han en-
brionario, los ITK como imatinib (IMA), dasatinib (DASA) y contrado en muy pocas cinasas, como SRC. Por eso,
nilotinib (NILO) son bien tolerados durante muchos años asciminib carece de actividad contra todas las cina-
en pacientes con LMC. Esta tolerancia puede explicar- sas a concentraciones de hasta 10 µM, incluida la SRC
se por 3 alternativas no excluyentes: a) la función de la cinasa y es la razón de su gran especificidad. Además,
cinasa es esencial solo en la embriogénesis y es pres- no afectó la fosforilación de CRKL como DASA o NILO.
cindible en la vida adulta; b) los ITKs no bloquean com- El asciminib inhibe selectivamente la proliferación de
pletamente la función de la cinasa; y c) las proteínas las líneas celulares de LMC y de leucemia linfoblástica
ABL/ARG, pero no su actividad cinasa, llevan a cabo las aguda Filadelfia positiva (LLA-Ph1) que expresan BCR-
funciones esenciales no bloqueadas por los ITKs. ABL. En un modelo de xenoinjerto subcutáneo murino
(KCL-22), el asciminib consiguió regresión tumoral a
una dosis de 7,5 mg/kg/12 h y su eficacia se corre-
❯ BCR-ABL lacionó con la inhibición completa del marcador far-
macodinámico STAT5. Asciminib es un sustrato de los
BCR-ABL es una proteína de fusión oncogénica cuya transportadores ABCB1 y ABCG2. La sobreexpresión de
expresión permite la tumorgénesis de la LMC. BCR-ABL estos lleva a la resistencia al asciminib y su inhibición
se activa continuamente porque la fusión de ABL con mejora la sensibilidad. El perfil de especificidad tan es-
BCR dificulta la inhibición por la abrazadera SH3-SH2. trecho del asciminib (solo ABL1 y ABL2) es probable
La pérdida del exón 1 de ABL conlleva la pérdida del si- que sea ventajoso para la eficacia selectiva en LMC y
tio para el miristato; sin embargo, el bolsillo no se pierde la toxicidad limitada, pero la alta selectividad también
en la translocación. Por tanto, es atacable si se imita el puede limitar su eficacia. Por ejemplo, la inhibición de
papel del péptido miristato con un fármaco que doble KIT mejora los efectos de IMA, lo que sugiere que el as-
y cierre la cinasa. Esta interacción es compatible con ciminib como agente único puede presentar mayores
otros ITKs que bloquean el dominio catalítico del ATP. mecanismos de resistencia. Las células madre CD34+
CD38− de LMC son insensibles a la inhibición de la
actividad de la cinasa BCR-ABL1 y dependen de otras
❯ Asciminib (ABL001) vías auxiliares para su supervivencia.
La alta selectividad de asciminib también sugiere
❯ Desarrollo de asciminib que solo o en combinación con otros ITKs será poco
eficaz en la eliminación de las células madre leucé-
Estudios preliminares mostraron cómo pequeñas micas. No obstante, una combinación de inhibidores
moléculas se podían unir al bolsillo miristoilo de BCR- del sitio miristoilo y del sitio catalítico puede crear una
ABL e inhibir la actividad de la cinasa a través de un barrera genética para el desarrollo de resistencias
mecanismo alostérico. Desafortunadamente, estas adquiridas al evitar la mutación y plantean la posibili-
moléculas tenían una potencia limitada y carecían dad de que la inhibición dual podría conducir a me-
de actividad contra la mutación BCR-ABL T315I. Em- jores respuestas profundas(3). La combinación in vitro
184
con NILO tiene un fuerte efecto sinérgico. Además, la ❯ Comunicación en el American Society of Hematology
combinación de asciminib con ponatinib puede erra- (ASH) Annual Meeting and Exposition de 2015(7)
dicar mutantes compuestos altamente resistentes(4).
Primero, aprovechando la sinergia entre diferentes me- Son los primeros resultados del ensayo fase 1 abierto y
canismos de inhibición (alostérica y catalítica) y, en multicéntrico para pacientes con LMC en FC o FA con
segundo lugar, por la aditividad de 2 ITKs con perfiles fallo a ≥ 2 ITKs debido a resistencia o intolerancia. Los
de resistencia parcialmente superpuestos pero que 35 primeros pacientes muy tratados previamente –20
combinados pueden inhibir cooperando los mutantes (57%) habían recibido ≥ 3 ITKs– recibieron asciminib a
compuestos BCR-ABL1 más resistentes. dosis de entre 10 y 150 mg sin alcanzar la máxima do-
sis tolerada (MDT). Únicamente 5 de 35 interrumpieron:
❯ Propiedades farmacológicas(5) por progresión (1), efectos adversos (EA; 3) y trasplan-
te de médula ósea (TMO; 1). Los EA de grado (G) 3/4
Asciminib es un fármaco que se administra por vía más comunes fueron anemia (9%), trombocitopenia
oral. Es una fenil-piridina carboxamida que se une (6%), neutropenia (6%) y aumento de la lipasa (6%). Se
alostéricamnete al bolsillo vacío de miristoilo de ABL1 y vieron importantes tasas de respuesta, ya que todos los
ABL2. Los estudios farmacocinéticos preclínicos de as- pacientes con RHC, RCyC o RMM al inicio del estudio la
ciminib en mamíferos mostraron un aclaramiento bajo mantuvieron. Además, mejoraron las respuestas: 5 de 5
a moderado, un volumen de distribución moderado y lograron RHC en 3 meses, 9 de 11 lograron una RCyM
una semivida terminal aparente corta, mientras que a los 3 meses, incluidos 6 que lograron RCyC. Además,
la biodisponibilidad varió de una especie a otra. Se 5 de 17 lograron una RMM a los 5 meses. Se observó
observó una alta unión a proteínas plasmáticas en to- actividad clínica en mutaciones resistentes a otros ITKs,
das las especies analizadas. Se metaboliza por glucu- incluidas Y253H y V299L. Solo un paciente en FA había
ronidación por varias enzimas UGT (UGT1A3, UGT1A4, recaído con una mutación en la bolsa de miristoilo.
UGT2B7 y UGT2B17), seguido de un metabolismo oxi-
dativo catalizado por varias enzimas del citocromo ❯ Comunicación el ASH Annual Meeting
P450 (CYP), siendo CYP3A4/5 la más potente, seguida and Exposition de 2016(8)
de CYP2C8, CYP4F12 y potencialmente CYP2D6.
Asciminib se distribuye ampliamente a la mayoría Se ampliaron los resultados del ensayo anterior con
de los tejidos (a excepción del sistema nervioso cen- 101 pacientes, 67 con LMC y 6 LLA Ph1 con diferentes
tral –SNC– y las gónadas). Después de la administra- dosis de 10 a 200 mg/12 h (19 con 80 a 200 mg/24 h y
ción, asciminib es la forma circulante predominante. 9 con combinaciones), sin alcanzar MDT. Se recomen-
Existe un efecto negativo de los alimentos, ya que los dó una dosis de 40 mg/12 h para pacientes con LMC
bajos en grasas disminuyen la biodisponibilidad en un en FC. Eran pacientes muy tratados, 65 (65%) habían
35% y los de alto contenido la disminuyen en un 65%. recibido > 2 ITKs anteriores y 70 fueron resistentes al úl-
Es absorbido con un Tmáx de 3 h, independiente de timo. Solo discontinuaron 17 –por progresión (6), EA (7)
la dosis. La Cmáx y el área bajo la curva (AUC) au- y retirada de consentimiento (4)–, con una exposición
mentaron casi proporcionalmente a la dosis. El estado media de 34 semanas. Hubo 5 toxicidades limitantes
estable se alcanzó el día 15. Muestra eficacia in vitro de dosis (DLT): 2 elevaciones de lipasa G2 ,1 artralgia
contra todas las mutaciones catalíticas, incluidas las G2, 1 síndrome coronario agudo y 1 broncoespasmo
del bucle P y la T315I, en el rango de 1-12 nM. G3. Se produjeron 3 casos de pancreatitis aguda G2
a dosis ≥ 80 mg/12 h.
❯ Resultados clínicos iniciales con asciminib Los EA de G3/4 más comunes se mantuvieron: au-
en leucemia mieloide crónica(6) mento de lipasa (8%), trombocitopenia (7%), anemia
(5%) y neutropenia (4%). Se mantuvieron los niveles de
La información clínica del asciminib provienen del en- respuesta previos: 7/9 alcanzaron RCyC a los 6 meses
sayo clínico fase I que se ha comunicado de forma y los 7 la mantuvieron a los 12 meses; 13 de 55 (23,6%),
provisional en varios congresos internacionales y que 16 de 37 (43,2%) y 20 de 55 (57,1%) lograron o man-
ha culminado con la publicación reciente de los resul- tuvieron RMM a 3, 6 y 12 meses, respectivamente. De
tados globales en el New England Journal of Medicine. 47 con BCR-ABL basal > 0,1% IS, 6 de 47 (12,8%), 9 de
185
30 (30%) y 13 de 28 (46,4%) lograron RMM a los 3, 6 y cinética y la actividad antileucémica de asciminib en

12 meses, respectivamente. De los 32 con BCR-ABL ba- pacientes con LMC después del fracaso a múltiples
sal ≤ 10% IS, 4 (12,5%), 9 (28%) y 11 (34%) lograron una ITKs. Participaron 150 pacientes, de los cuales el 70%
reducción ≥ 1 log del BCR-ABL% IS a los 3, 6 y 9 meses, había recibido ≥ 3 ITKs y el 31% tenía al menos una
respectivamente, y mantenidas a los 12 meses. Se ob- mutación, la más común T315I.
servó actividad clínica en múltiples mutaciones resis-
tentes a otros ITKs. De 7 pacientes con T3151I, 3 logra- ❯ Efectos adversos. Perfil de seguridad
ron RCyC y 1 RMM, con una mediana de seguimiento
de 8 meses. Solo 1 de 6 tenía mutaciones detectables Se investigaron 7 niveles de dosis cada 12 h: 10 mg (1 pa-
del bolsillo miristoilo (V468F, I502L). ciente), 20 mg (14 pacientes), 40 mg (35 pacientes),
80 mg (12 pacientes), 150 mg (13 pacientes), 160 mg
❯ Pacientes con mutación T315I, comunicación del ASH (7 pacientes) y 200 mg (16 pacientes) con 5 TLD: eleva-
Annual Meeting and Exposition de 2018(9) ciones de lipasa en 2 pacientes con 40 mg, mialgia y
artralgia en 1 paciente con 80 mg, síndrome coronario
Se comunican los resultados específicos de los 24 pa- agudo G3 en uno con 150 mg y broncoespasmo G3 en
cientes del ensayo fase 1 con la mutación T315I. Eran otro con 200 mg. En los tratados una vez al día, había
elegibles después de ≥ 1 ITK, sin enfermedades cardio- 3 niveles de dosis: 80 mg (18 pacientes), 120 mg (22 pa-
vasculares (CV) y tratados con asciminib 200 mg/12 h. cientes) y 200 mg (12 pacientes) con 3 TLD en pacientes
En el momento del análisis, 23 de 24 (95,8%) se man- que recibieron 200 mg: una pancreatitis clínica G3, una
tenían en tratamiento y solo uno (4,2%) discontinuó, elevación asintomática de lipasa G3 y dolor abdominal
con una mediana de seguimiento de 28,5 semanas. G3. Los EA no hematológicos más comunes fueron ele-
Ponatinib fue el último tratamiento en la mitad (12/24; vaciones asintomáticas en el nivel de lipasa o amilasa,
50%) y los pacientes naïve para ponatinib tenían fac- rash cutáneo y síntomas constitucionales (por ejemplo,
tores de riesgo CV. Los resultados fueron esperanzado- fatiga, náuseas, cefalea y artralgia), de los cuales el 92%
res para este grupo, ya que lograron RMM en 24 sema- eran G1-2. La hipertensión (19% de los pacientes) fue
nas 8/24; uno logró RMM después de 24 semanas. De el evento adverso CV más frecuente. La pancreatitis clí-
los pacientes con BCR-ABL1 < 10% y ≥ 1%, 6/10 (60%) nica, marcada por dolor abdominal y elevación en el
lograron una reducción ≥ 1-log en 24 semanas. Tanto nivel de lipasa, ocurrió en 5 pacientes.
los pacientes naïve como los resistentes a ponatinib
lograron RMM en 24 semanas (5/11 y 3/13). Los EA ❯ Farmacocinética
más frecuentes de cualquier G fueron artralgia, fatiga,
aumento de lipasa y náuseas, similares a los comu- Existe una relación entre la dosis y la concentración
nicados previamente. Los autores consideraron que sanguínea máxima o el AUC para cada nivel de dosis
asciminib podría ser una nueva opción para los pa- en los días 1 y 29. La semivida fue de aproximadamen-
cientes con LMC con la mutación T315I que no son te 8 horas, lo que sugiere una estabilidad en el día 3.
elegibles o son resistentes a ponatinib. Tanto para la dosis de 40 mg/12 h como para la de
80 mg/24 h, las concentraciones sanguíneas mínimas
❯ Pacientes con BCR-ABL1≤ 1%(10) superaron la concentración inhibitoria preclínica del
90% en un modelo animal de xenoinjerto (medido por
Recientemente, se ha comunicado este grupo específi- inhibición de pSTAST5).
co de pacientes del ensayo fase 1. Se incluyeron 48 pa-
cientes en 9 cohortes de dosis. La duración media del tra- ❯ Actividad antileucémica
tamiento fue de 161 semanas, con 42 pacientes (87,5%)
todavía en tratamiento y 36 (75,0%) en RMM o mejor. ❯ Pacientes con leucemia mieloide crónica
en fase crónica sin una mutación T315I
❯ Publicación del ensayo fase 1(6)
De los 113 con LMC en FC sin la mutación T315I que
Se trata de un ensayo realizado para determinar la recibieron asciminib, 34 de 37 (92%) sin RHC al inicio del
seguridad, la DMT, la dosis recomendada, la farmaco- estudio la consiguieron. De 57 sin una RCyC, 31 (54%)
186
la alcanzaron en un tiempo medio de 24 semanas. Se y obtuvo una RMM a los 6 meses, pero progresó con
logró o se mantuvo una RMM a los 6 meses en 37 de una nueva mutación G463S en el bolsillo de miristoilo
99 (37%) y a los 12 meses en 44 de 91 (48%). De los en la semana 50 de tratamiento.
91 pacientes, 30 de 40 (75%) con una ratio BCR-ABL1IS
basal ≤ 1% alcanzaron una RMM a los 12 meses, mien- ❯ Conclusiones
tras que 14 de 51 (27%) con una ratio de más del 1%
tuvieron una RMM a los 12 meses. De los 85 pacien- Asciminib obtuvo importantes tasas de respuestas du-
tes sin una respuesta molecular profunda (RMP; BCR- raderas en una población altamente tratada de pa-
ABL1IS ≤ 0,01%) al inicio del estudio, 17 (20%) la tuvieron cientes con LMC en FC o FA en quienes el tratamien-
a los 12 meses. A los 12 meses, 57 de 91 (63%) tuvieron to con ITKs competitivos con el ATP había fallado. Los
una mejora en su categoría de respuesta molecular. Se efectos secundarios principales fueron elevaciones
observaron respuestas hematológicas, citogenéticas y asintomáticas en el nivel de lipasa o amilasa, rash y
moleculares en todas las dosis. síntomas constitucionales. No se alcanzó la DMT. Se
observó pancreatitis clínica en el 3% con dosis de
❯ Pacientes con leucemia mieloide crónica asciminib de más de 40 mg 2 veces al día, pero fue
en fase crónica con una mutación T315I manejable con modificaciones de dosis. En los pa-
cientes con LMC en FC sin la mutación T315I, las ta-
Entre los 28 pacientes con una mutación T315I, 14 de sas de RCyC y RMM a los 12 meses fueron del 70 y el
16 (88%) sin una RHC al inicio del estudio la alcanza- 48%, respectivamente. Se logró o se mantuvo una RMP
ron. De los 22 sin una RCyC, 9 (41%) la obtuvieron en durante el estudio en el 60% de los pacientes que co-
un tiempo medio de 8 semanas. Se logró una RMM menzaron con un BCR-ABL1IS ≤ 0,1%. Se logró RCyC y
en 4 de 17 pacientes (24%) y se mantuvo en 1 a los RMM en pacientes con una mutación T315I, con dosis
12 meses, con 9 de 18 (50%) mostrando una mejora de asciminib de más de 150 mg/12 h, mayor que las
en su categoría de respuesta molecular (RM) a los 12. dosis requeridas para lograrlo en pacientes sin una
De 5 pacientes con una mutación T315I con resisten- mutación T315I. Este hallazgo sustenta las observacio-
cia al ponatinib, uno (20%) tuvo una RMM a los 12 menes in vitro de que las concentraciones de asciminib
ses. Tres de 4 pacientes (75%) con RMM recibieron una necesarias para alcanzar la concentración inhibitoria
dosis de más de 150 mg 2 veces al día. Los 5 pacien- máxima fueron de 5 a 10 veces superiores en líneas
tes con la mutación T315I en los que se logró o man- celulares con mutación T315I que sin ella. Esto ofrece
tuvo una RMM continuaron recibiendo tratamiento y una nueva opción en pacientes que no toleran o tie-
mantenían la respuesta en el momento del análisis. nen resistencia a ponatinib como alternativa al TMO.
❯ Pacientes con leucemia mieloide crónica ❯ Resultados iniciales de las combinaciones

en fase acelerada
❯ Con imatinib(6,11)
Entre los 9 pacientes en FA, 7 de 8 (88%) tuvieron RHC
y 1 de 9 (11%) tuvo una RMM, mantenida durante más Solo 25 pacientes recibieron tratamiento con dosis de
de 11 semanas. asciminib (40, 60 u 80 mg/24 h o 40 mg/12 h) combi-
nados con IMA 400 mg/24 h. De ellos, 8 interrumpieron
❯ Desarrollo de mutaciones de bolsillo de miristoilo el tratamiento por decisión del médico/paciente (4),
EA (2), embarazo (1) y progresión (1). Los EA más fre-
Se detectaron nuevas mutaciones de bolsillo de miris- cuentes de cualquier G fueron náuseas (32%), aumen-
toilo en 2 de 20 pacientes que progresaron durante el to de la lipasa (20%), dolor abdominal, edema perifé-
tratamiento con asciminib y en 2 de 66 sin evidencia rico y vómitos (16% cada uno). Se observó interacción
de progresión tras 12 meses de tratamiento (I502L y entre asciminib e IMA: el AUC y la Cmáx de asciminib
V468F). En 4 con progresión antes de los 12 meses no aumentaron en presencia de IMA, mientras que la PK
se realizó el análisis por no disponibilidad de la mues- de IMA no se vio afectada por asciminib. Se consiguie-
tra. Un paciente en FC con una ratio de 8,1% y una ron mejoras de la RM < 1% en 9/15 (60%), RMM en 8/19
mutación E255K al inicio recibió asciminib 40 mg/12 h (42%) y RM 4,5 en 3/20 (15%). Revisando la eficacia ge-
187
neral, la seguridad y los datos de PK de este estudio, se 2. Wylie AA, Schoepfer J, Jahnke W, Cowan-Jacob SW, Loo A, Furet P, et al. The
seleccionaron 2 dosis de asciminib de 40 y 60 mg/24 h allosteric inhibitor ABL001 enables dual targeting of BCR–ABL1. Nature. 2017
para un ensayo en fase 2 actualmente en curso. Mar 30;543(7647):733-7.
3. G Lindström HJ, Friedman R. The effects of combination treatments on drug
❯ Con nilotinib o dasatinib(12) resistance in chronic myeloid leukaemia: an evaluation of the tyrosine kinase
inhibitors axitinib and asciminib. BMC Cancer. 2020 May 7;20(1):397.
Se comunicaron los resultados de las combinacio- 4. Eide CA, Zabriskie MS, Savage Stevens SL, Antelope O, Vellore NA, Than H, et
nes con NILO (17 pacientes) y DASA (17 pacientes) al. Combining the Allosteric Inhibitor Asciminib with Ponatinib Suppresses
asignados según la intolerancia previa. Para NILO Emergence of and Restores Efficacy against Highly Resistant BCR-ABL1 Mu-
300 mg/12 h, recibieron asciminib 20 o 40 mg/12 h. tants. Cancer Cell. 2019;36(4):431-43.e5.
Para DASA 100 mg/24 h los pacientes recibieron as- 5. Menssen HD, Quinlan M, Kemp C, Tian X. Relative Bioavailability and Food
ciminib 40 mg/12 h u 80 mg/24 h. Mantuvieron la Effect Evaluation for 2 Tablet Formulations of Asciminib in a 2-Arm, Crossover,
combinación 9 (53%) con NILO y 14 (82%) con DASA. Randomized, Open-Label Study in Healthy Volunteers. Clin Pharmacol Drug
Las interrupciones fueron por decisión del médico/ Dev. 2019 Apr;8(3):385-94.
paciente (6), progresión (3) y EA (2). Para NILO, los EA 6. Hughes TP, Mauro MJ, Cortes JE, Minami H, Rea D, DeAngelo DJ, et al. As-
más comunes fueron mialgia (35%), aumento de lipa- ciminib in Chronic Myeloid Leukemia after ABL Kinase Inhibitor Failure. N Engl
sa (29%) y aumento de amilasa, fatiga y prurito (24% J Med. 2019;381(24):2315-26.
cada uno). Para DASA, aumento de la lipasa (35%) y 7. Ottmann OG, Alimena G, DeAngelo DJ, Goh YT, Heinrich MC, Hochhaus A, et al.
diarrea, dolor de cabeza y náuseas (18% cada uno). ABL001, a Potent, Allosteric Inhibitor of BCR-ABL, Exhibits Safety and Promis-
Se observó interacción fármaco-fármaco (DDI) para ing Single- Agent Activity in a Phase I Study of Patients with CML with Failure
NILO: el AUC y la Cmáx de asciminib aumentaron of Prior TKI Therapy. Blood. 2015;126(23):138.
≈ 2 veces cuando se combinó con NILO, mientras que 8. Hughes TP, Goh YT, Ottmann OG, Minami H, Rea D, Lang F, et al. Expanded
la PK de NILO no se vio afectada por el asciminib. No Phase 1 Study of ABL001, a Potent, Allosteric Inhibitor of BCR-ABL, Reveals
se observó DDI entre asciminib y DASA. Se encontra- Significant and Durable Responses in Patients with CML-Chronic Phase with
ron mejoras de la RM en ambas cohortes: NILO 6/14 Failure of Prior TKI Therapy. Blood. 2016;128(22):625.
(43%) y DASA 5/9 (56%). Se consiguieron RMM: NILO 9. Rea D, Lang F, Kim DW, Cortes JE, Hughes TP, Minami H, et al.Asciminib, a Specific
4/13 (31%) y DASA 5/14 (36%). Estos resultados permi- Allosteric BCR-ABL1 Inhibitor, in Patients with Chronic Myeloid Leukemia Carry-
ten seguir con los estudios de combinaciones. ing the T315I Mutation in a Phase 1 Trial. Blood. 2018;132(Supplement 1):792.
10. Hughes TP, Mauro MJ, Kim DW, Cortes JE, Rea D, Minami H. Asciminib in heav-
❯ Nuevos ensayos ily pretreated patients (pts) with Philadelphia chromosome–positive (Ph+)
chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) sensitive to tyrosine
Un estudio de fase 3 en curso (NCT03106779) está kinase inhibitor (TKI) therapy. EHA 2020. Abstract S170.
evaluando asciminib frente a bosutinib en pacientes 11. Cortes JE, Lang F, Kim DW, Rea D, Mauro MJ, Minami H, et al. Combination ther-
intolerantes, previamente tratados con ≥ 2 ITKs catalí- apy using asciminib plus imatinib (ima) in patients (pts) with chronic myeloid
ticos(13). leukemia (CML): results from a phase 1 study. HemaSphere. 2019;3(S1):397.
Un estudio de fase 2 evalúa la eficacia de agregar 12. Mauro MJ, Kim DW, Cortes JE, Rea D, Hughes TP, Minami H, et al. Combination of as-
asciminib a IMA en pacientes con LMC en FC que ciminib plus nilotinib (nil) or dasatinib (das) in patients (pts) with chronic myeloid
no han logrado RMP (ratio de ≤ 1% a > 0,01%) con leukemia (CML): results from a phase 1 study. HemaSphere. 2019;3(S1):397-8.
IMA de primera línea a largo plazo (CABL001E2201; 13. Mauro MJ, Hochhaus A, Boquimpani C, Minami Y, Allepuz A, Polydoros F, et
NCT03578367)(14). El estudio evalúa 4 brazos al. A multicenter, randomized phase III study of asciminib (ABL001) versus
(ASC4MORE) (asciminib 40 o 60 mg/24 h con IMA bosutinib in patients (pts) with chronic myeloid leukemia in chronic phase
400 mg/24 h, continuar con IMA 400 mg/24 h o cam- (CML-CP) previously treated with ≥2 tyrosine kinase inhibitors (TKIs). J Clin
bio a NILO 300 mg/12 h). Oncol. 2019;37(15_suppl):TPS7070.
14. Saglio G, Hughes TP, Geissler J, Kapoor S, Longin AS, Mukherjee A, et al. Ran-
domized, Open-Label, Multicenter, Phase 2 Study of Asciminib (ABL001) As
❯ Bibliografía an Add-on to Imatinib Versus Continued Imatinib Versus Switch to Nilotinib
in Patients with Chronic Myeloid Leukemia in Chronic Phase Who Have
1. Wang JY.The capable ABL: what is its biological function? Mol Cell Biol. 2014 Not Achieved a Deep Molecular Response with Frontline Imatinib. Blood.
Apr;34(7):1188-97. 2019;134(Supplement_1):5910.
188
¿Es la discontinuación del tratamiento el objetivo

principal a medio plazo en la leucemia mieloide crónica?
De los resultados de ensayos clínicos a la vida real
Raúl Pérez López
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
❯ Introducción La calidad de vida de los pacientes con LMC y fac-

tores farmacológicos/económicos constituyen 2 pro-
La leucemia mieloide crónica (LMC) puede ser el ejem- blemas que pueden responder a esta pregunta.
plo de la enfermedad neoplásica que en unos pocos
años ha pasado de tener una evolución nefasta don-
de solo el interferón y el trasplante hematopoyético po- ❯ Calidad de vida/Efectos secundarios(4-7)
dían cambiar el pronóstico de la enfermedad, aunque
solo efectivo en menos del 20% de los pacientes, a la Es importante destacar que mejorar la calidad de
aparición del primer inhibidor de la tirosina cinasa (ITK), vida puede proporcionar una justificación suficiente
imatinib, dando un giro radical al pronóstico; así, los pa- para la consideración de la discontinuación. Los pa-
cientes presentan hoy en día una esperanza de vida cientes más jóvenes pueden ser impulsados por un
casi similar a la de la población general(1). deseo de disminuir el potencial de eventos adversos
Más aún, desde hace unos años nos planteamos la futuros o por objetivos personales/familiares, como
posibilidad de suspender el tratamiento sin que rea- puede ser en mujeres en edad fértil el deseo de ser
parezca la enfermedad. madres, mientras que los pacientes mayores pueden
Antes de contestar a la pregunta que nos plantea- tratar de mitigar los eventos adversos que experimen-
mos en el título, hay que plantearse otras para poder tan actualmente con la terapia ITK.
dar una respuesta adecuada: Los eventos adversos con ITK han sido bien docu-
• ¿Por qué la discontinuación? mentados y la posibilidad de mitigarlos puede per-
• ¿Es segura para el paciente la discontinuación? suadir a algunos pacientes a buscar la remisión libre
• ¿Es efectiva la discontinuación? de tratamiento (RLT). Así, imatinib presenta como
reacciones adversas más frecuentes la astenia y la
retención de líquidos, mientras los efectos adversos
❯ ¿Por qué la discontinuación?(2) más destacables de nilotinib son del tipo cardiovas-
cular (que comparte con ponatinib), así como hiper-
Si ya con imatinib la esperanza de vida de los pacientes glucemias, alteraciones pancreáticas…; dasatinib
se acercaba a la de la población general, unos pocos sobre todo pulmonares (derrame pleural, hiperten-
años después aparecieron nuevos tratamientos de se- sión pulmonar…) y, aunque bosutinib pareciese te-
gunda (dasatinib, nilotinib, bosutinib) y de tercera gene- ner menor aparición de complicaciones, tampoco
ración (ponatinib) que rescataban a aquellos pacientes está libre y puede provocar diarrea, hipertensión pul-
que no respondían a imatinib (resistencia primaria o por monar…
mutaciones) o que presentaban efectos secundarios no Los pacientes con LMC presentan una peor calidad
controlables, dejando una pequeña proporción de pa- de vida en comparación con individuos sanos, parti-
cientes en los que la enfermedad no está controlada(3). cularmente si los pacientes son más jóvenes y sobre
Entonces, si tomando 1 o 2 comprimidos al día po- todo en mujeres. Esto se ha visto en diferentes ensayos
demos frenar la enfermedad, ¿para qué intentar sus- y estudios donde se hicieron cuestionarios de calidad
pender el tratamiento? de vida.
189
❯ Coste económico(4) ❯ ¿Es efectiva la discontinuación?
Aunque en nuestro país el tratamiento de la LMC no Aquí está la clave para poder llegar a contestar la
provoca un gasto económico directo en el paciente, pregunta que plantea este artículo. Debemos saber
el costo de los pacientes es muy alto, a pesar de la qué probabilidad de éxito tendremos cuando sus-
aparición en los últimos años del imatinib genérico; pendemos un tratamiento y qué condiciones debe
y este puede ser otro punto importante para la valo- presentar el paciente para ser candidato a la discon-
ración de la RLT. Aquí conviene reseñar que, aunque tinuación.
las recomendaciones de los expertos no diferencian Así, existen numerosos ensayos clínicos que nos pue-
entre los ITK a la hora de poder discontinuar o no el den llevar a la respuesta, pero no solo eso, debemos
tratamiento (únicamente pueden diferenciarse en los saber también qué ocurre fuera de los ensayos, para
años de tratamiento antes de la RLT), en ficha técnica lo cual es importante conocer la recogida de datos de
solo nilotinib tiene esta indicación. series nacionales y hasta las experiencias a nivel local.
Cabe señalar que muchos pacientes no están dis- La European Leukemia Net (ELN) en 2020 ha publi-
puestos a detener el tratamiento. En una encuesta, cado en las últimas guías las recomendaciones de
solo el 42% de los encuestados estaban dispuestos a discontinuación del ITK, donde se incide sobre todo
suspender el tratamiento con ITK debido al temor a en la presencia de una LMC en fase crónica con
la recurrencia de la enfermedad y al aumento de la transcrito típico, con una duración del tratamiento
mortalidad. Los pacientes que actualmente toman ITK mínima de 4-5 años y una RMP mínima de 2-3 años(8)
y que cumplen los criterios para RLT pueden no estar (Tabla 1)(9).
dispuestos a considerar la interrupción del tratamien-
to debido a que hasta hace pocos años los profesio-
nales sanitarios incidíamos en que la duración del tra- ❯ Ensayos clínicos(8,10-13)
tamiento probablemente sería para toda la vida del
paciente y se hacía hincapié en el impacto negativo Si imatinib apareció en escena en 2001, ya en 2004
que cualquier dosis omitida tendría en el resultado clí- comenzaron a aparecer algunos informes anecdóti-
nico a largo plazo, lo que puede estar profundamente cos de personas con LMC que interrumpían la terapia
enraizado en los temores actuales del paciente. con ITK por diversas razones, pero sin recurrencia de
la leucemia. A partir de aquí comenzaron los estudios
clínicos. Los 2 primeros fueron STIM y TWISTER, que infor-
❯ ¿Es segura para el paciente la discontinuación? maron de que la RLT era posible. En estos estudios, el
40-50% de las personas con LMC con una respuesta
Este punto puede que sea el más importante, ya que molecular completa estable durante al menos 2 años
es la primera pregunta que suele hacer el paciente estaban sin recurrencia de la enfermedad después
ante el planteamiento de la discontinuación. Para una de detener imatinib; la duración mediana actual de
persona a la que se le suspende el ITK y en quien rela RLT es > 7-8 años. Se ha observado que la mayoría
aparece la enfermedad, es importante saber la res- de las personas en RLT tienen células residuales de
puesta que tendrá a la reintroducción del ITK. leucemia que provocan concentraciones fluctuantes
La respuesta nos la han dado multitud de estudios de transcritos de BCRABL1 sin pérdida de la RMM y en
donde se ha visto: en los registros mundiales de ITK en estas situaciones no es necesario reiniciar la terapia
más de 4.000 pacientes en los que, tras RLT, progresó la con ITK de inmediato. En la mayoría de los estudios, la
enfermedad y se precisó reintroducir el fármaco, solo terapia con ITK se reinicia solo cuando la concentra-
hay 2 informes de progresión de LMC a fase aguda ción de transcripción de BCRABL1 es > 0,1% IS .
y, sorprendentemente, ambas progresiones ocurrieron Hay más de 50 estudios de interrupción de ITK. Como
cuando los pacientes (después de fallar la RLT) ha- imatinib es el ITK con más experiencia, la mayoría de los
bían reiniciado el tratamiento con ITK durante algunos estudios incluyen pacientes tratados con imatinib, pero
meses y habían recuperado la respuesta molecular van apareciendo cada vez más otros donde se inclu-
mayor (RMM) en ambos casos y en un caso también yen pacientes que reciben ITK de segunda generación.
una respuesta molecular profunda (RMP)(8). El ensayo actual EUROSKI de la ELN se considera el más
190
representar el único elemento determinante para una

Tabla 1. Requerimientos para la discontinuación de
inhibidores de la tirosina cinasa (ITK) según la European RLT exitosa. Así, los estudios que se están llevando a
Leukemia Net (ELN)(9) cabo en la actualidad con este objetivo nos lo dirán
Obligatorio en un futuro.
• LMC en primera fase crónica únicamente (faltan datos en otras
También sabemos que, cuanto más rápida sea la
situaciones) respuesta inicial, mayor será la probabilidad de lograr
• Paciente motivado y con buena comunicación médico-paciente y mantener la RMP.
• Acceso a PCR cuantitativa
• Poder realizar la PCR mensual frecuente tras la suspensión:
mensual los primeros 6 meses, bimensual 6-12 meses y después ❯ Series nacionales(14-16)
cada 3 meses
Mínimo (permitida la suspensión) Hay varias series nacionales que han realizado estu-
• Tratamiento en primera línea o en segunda si es por intolerancia dios observacionales de la interrupción de ITK. Todas
• Transcrito BCRABL1 típico: e12a2 o e14a2 obtienen mejores resultados que los presentados por
los ensayos clínicos, posiblemente porque en las series
• Duración mínima de tratamiento previo con ITK de 5 años para
imatinib y 4 para ITK de segunda generación nacionales se seleccionan a conciencia los pacien-
• RMP (RM4,0 o mejor) un mínimo de 2 años tes para suspender el ITK.
El grupo italiano(14) recoge su experiencia de sus-
• Sin fracaso a tratamiento previo
pensión de ITK en 293 pacientes con los siguientes
Óptimo (suspensión recomendada)
resultados: después de una mediana de seguimiento
• Duración de tratamiento ITK previo > 5 años
de 34 meses (rango: 12-161), la RLT global estimada
• Duración de RMP4,0 > 3 años fue del 62% (intervalo de confianza –IC– del 95%: 56-
• Duración de RM4,5 > 2 años 68). A los 12 meses, la RLT fue del 68% (IC 95%: 62-74)
LMC: leucemia mieloide crónica; RM: respuesta molecular; RMP: respuesta para imatinib y del 73% (IC 95%: 64-83) para ITK de se-
molecular profunda gunda generación. El tiempo promedio general para
reiniciar el tratamiento fue de 6 meses (rango inter-
cuartílico –IQR–: 4-11). No se produjeron progresiones.
informativo. La suma de estos datos es que el 30-70% de Resultados similares o un poco peores se obtienen en
los pacientes con una respuesta buena y sostenida a un registro chino(15) pero donde el número pacientes es
la terapia con ITK logran RLT y son la base para las reco- reducido: se suspendió el ITK a 45 pacientes, de los cua-
mendaciones con respecto a la interrupción de ITK. les en 20 (44%) se produjo recaída molecular después
En la Tabla 2 se puede observan un resumen de los de una mediana de seguimiento de 18 meses (rango:
principales ensayos clínicos llevados a cabo. 1-54 meses) y la RLT estimada a los 24 meses fue del 40%.
Ahora bien, un punto que aún no ha sido aclarado En la misma línea está el estudio español liderado
es saber qué pacientes son los mejores candidatos a por Hernández Boluda(16), que presentó la experien-
la RLT. Se habla de la duración del tratamiento, de la cia nacional de suspensión de ITK. Así, en los 236 pa-
profundidad de la respuesta, del tiempo de esta pro- cientes registrados a quienes se interrumpió el ITK, la
fundidad o de la rapidez en alcanzarla. probabilidad de RLT a los 4 años fue del 64% (IC 95%:
En lo que parece que la mayoría de los expertos es- 55-72%). La incidencia acumulada de recurrencia mo-
tán de acuerdo es en la duración recomendada de la lecular fue del 33% (IC 95%: 26-38%) a los 3 años. Cua-
RMP antes de planearnos la retirada del fármaco. En renta y nueve recaídas (75% del total) ocurrieron en
los artículos publicados se concluye que el paciente los primeros 6 meses. Ningún paciente progresó a las
debe estar un mínimo de 2 años en el caso de RM4,5 y fases avanzadas de LMC.
más de 3 en RM4,0 para la discontinuación. Pero este
punto solo nos indica la recomendación para suspen-
der el tratamiento, pero no parece haber correlación ❯ Experiencia local
entre la profundidad de la respuesta molecular y la
probabilidad de RLT. Por lo tanto, la profundidad de la Presentamos los datos de nuestro centro. En el Hospital
respuesta molecular es un requisito, pero no parece Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) de
191
Tabla 2. Resumen de los principales ensayos clínicos de discontinuación de inhibidores de la tirosina cinasa (ITK)(2,4,13)
Número RLT % –tiempo % RMM tras
Ensayo ITK Requisitos
pacientes evaluación– reintroducción ITK
BCR/ABL indetectable/RM4,5 >
STIM Imatinib 100 39% –77 meses– 96%
2 años
BCR/ABL indetectable/RM4,5 >
A-STIM Imatinib 80 61% –26 meses– 100%
2 años
BCR/ABL indetectable/RM4,5 > 2
STIM2 Imatinib 218 50% –24 meses– 100%
años/no tratados con interferón
TWISTER Imatinib 40 RM4,5 > 2 años 47% –2 años– 100%
KIDS Imatinib 90 RM4,5 > 2 años 41% –12 meses– 100%
RM4 > 2 años y RM4,5 al discon-
JALSG-STIM213 Imatinib 68 68% –12 meses– 100%
tinuar
ISAV Imatinib 108 RM4,0 > 18 meses 52% –22 meses– 100%
HOVON Imatinib 15 RM4,5 > 2 años 33% –36 meses– 100%
EUROSKI Imatinib/Dasatinib/Nilotinib 755 RM4,5 > 12 meses 50% –24 meses– 86%
72% en grupo RM4,
DESTINITY Imatinib/Dasatinib/Nilotinib 174 RMM > 12 meses 100%
36% en grupo RMM
STOP-2G-TKI Dasatinib/Nilotinib 100 RM4,5 > 2 años 63% –12 meses– 100%
Imatinib/Dasatinib/Nilotinib/
LAST 172 RM4 > 2 años 62% –2 años– No recogido
Bosutinib
DADI Dasatinib 63 RM4 > 12 meses 48% –20 meses– 100%
D-STOP Dasatinib 54 RM4 > 2 años 63% –16 meses– 100%
MR4,5 > 12 meses/reducción > 1
DASFREE Dasatinib 63 log de BCR/ABL a los 3-6,5 meses 49% –12 meses– 98%
del inicio de dasatinib
TRAD Dasatinib 67 RM4,5 > 2 años 65% –6 meses– 100%
ENESTFreedom Nilotinib 190 RM4,5 > 3 años 49% –96 meses– 98.8%
ENESTop Nilotinib (2.ª línea) 126 RM4,5 > 3 años 48% –144 semanas– 97,1%
RM4,5 mantenida 2 años en
STAT2 Nilotinib 78 la fase de consolidación con 68% –12 meses– 86% RM4,5
nilotinib
ENESTGoal Nilotinib 59 RM4,5 > 2 años 41% –no indicado– 33% RM4,5
NILSt Nilotinib 112 RM4,5 > 2 años 61% –3 años– 100% RM4,5
RLT: respuesta libre de tratamiento; RM: respuesta molecular; RMM: respuesta molecular mayor
Murcia tenemos registrados hasta el momento un total De ellos, 13 pacientes (72%) permanecen en RMP des-
de 71 pacientes diagnosticados de LMC. de el inicio de la suspensión, mientras que 5 pacientes
De todos ellos, se han sometido a discontinuación (28%) precisaron reintroducción del tratamiento, 4 (21%)
un total de 18 pacientes. En la mayoría de los casos el por pérdida de RMP y 1 (6%) por aparición de efectos
ITK discontinuado fue imatinib (14 de 18; 78%), mien- secundarios (cefalea). Además, en 1 de los 5 pacientes
tras que dasatinib fue discontinuado en 2 pacientes a los que se reintrodujo (10%) se intentó una segunda
(11%) y nilotinib y bosutinib 1 en cada caso (5,5%). La discontinuación, siendo exitosa hasta el momento. Estos
media de tratamiento con el ITK fue de 10 años (3-18) 5 pacientes que perdieron la RMP la volvieron a alcan-
y el tiempo en alcanzar una RMP de 18 meses (3-36). zar en los primeros 3 meses de su reintroducción. Todos
La causa de la discontinuación fue: estos datos se presentan en la Tabla 3.
• En 9 de ellos por RMP mantenida. La media de aparición de la progresión fue de
• En otros 9 por efectos secundarios. 3 meses (1-7). De los pacientes que en la actualidad
192
Tabla 3. Datos de los pacientes sometidos a discontinuación en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
Meses en
Edad Años en Respuesta Meses en Causa
Sexo ITK Causa discontinuación alcanzar
diagnóstico tto. ITK actual discontinuación reinicio
RMP
Consenso médico-
1 Mujer 39 Imatinib 38 13 RM5 4
paciente
2 Mujer 49 Bosutinib Efectos secundarios 36 10 RM5 38
Consenso médico-
paciente
Consenso médico-
4 Mujer 63 Imatinib 12 9 RM4,5 1 Cefalea
paciente
Consenso médico-
5 Mujer 61 Dasatinib 12 10 RM4,5 24
paciente
Consenso médico-
paciente
Consenso médico-
7 Hombre 34 Nilotinib 3 3 RM4 13
paciente
8 Mujer 65 Imatinib Efectos secundarios 24 13 RM4,5 60
9 Hombre 52 Imatinib Efectos secundarios 36 11 RMM 8
Consenso médico-
10 Hombre 40 Dasatinib 20 10 RM4,5 8
paciente
11 Mujer 66 Imatinib Efectos secundarios 36 5 RM5 3 Pérdida RMP
Consenso médico-
12 Hombre 50 Imatinib 24 14 RM4 8
paciente
Pérdida
13 Mujer 63 Imatinib Efectos secundarios 18 7 RM4,5 1
RMP*
Decisión del paciente por
14 Hombre 34 Imatinib 18 10 RM4,5 40
pérdida de calidad de vida
15 Hombre 39 Imatinib Efectos secundarios 24 14 RM4 79
Decisión del paciente por
16 Mujer 39 Imatinib 24 6 RMP 6 Pérdida RMP
pérdida de calidad de vida
17 Hombre 64 Imatinib Efectos secundarios 24 18 RM4 7 Pérdida RMP
Consenso médico-
18 Mujer 24 Imatinib 12 6 RM4,5 50
paciente
*: La paciente 13 se sometió a una segunda discontinuación en septiembre de 2019 que mantiene en la actualidad
ITK: Inhibidor de tirosin quinasa; RM: respuesta molecular; RMP: respuesta molecular profunda
están sin tratamiento, solo 1 lleva 3 meses sin el mis- ❯ Conclusiones

mo, mientras que para el resto su tiempo es > 7 me-
ses. Podemos concluir que:
Por tanto, podemos concluir que el 77% (14 pacien- • En cada paciente se debe realizar un tratamiento
tes) de los pacientes que se sometieron a una discon- y un seguimiento individualizados, en función de sus
tinuación (1.ª o 2.ª intención) permanecen actual- comorbilidades, tratamientos concomitantes, calidad
mente sin tratamiento ni pérdida de RMP. de vida…
Estos datos distan de los resultados de los ensayos • Se debe elegir el ITK que aporte el mayor beneficio
clínicos posiblemente debido a que, al estar fuera de posible con menores efectos secundarios.
ensayo, se suele realizar en pacientes que han estado • Por tanto, uno de los objetivos principales a me-
más años tanto en tratamiento (punto clave) como dio plazo de la LMC debe ser la discontinuación del
en RMP. tratamiento por diferentes razones: evitar efectos se-
193
cundarios, mejorar la calidad de vida y evitar pautar 9. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, Schiffer C, Apperley JF, Cervantes F, et al.
tratamientos que puede que no sean imprescindibles. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid
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194

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Simposio. El mastocito: mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Citomorfología y citometría del mastocito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Aspectos moleculares de las mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . 142

Actualización terapéutica en mastocitosis sistémicas avanzadas . . . . . . . . . . . . . . . 148

Simposio. Novedades en piruvato kinasa. Controversias en hemoglobinopatía S heterocigota . . . . . . 153

Avances en el diagnóstico y el manejo clínico del déficit de piruvato cinasa. . . . . . . . . . 155

Nuevos aspectos terapéuticos en la enfermedad por déficit de piruvato cinasa . . . . . . . . 158

Hemoglobinopatía S heterocigota. ¿Algo más que un simple rasgo?. . . . . . . . . . . . . . 164

Simposio. Actualización en leucemia linfocítica crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Importance of the karyotype in chronic lymphocytic leukemia (CLL) . . . . . . . . . . . . . . 173

Nuevos enfoques en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC).

¿Es la discontinuación del tratamiento el objetivo principal a medio plazo en

Dr. Rafael F. Duarte Palomino

Dra. María Teresa Álvarez Román

El sistema del complemento en los pacientes hematológicos

Terapia génica en hematología: el modelo de la anemia de Fanconi

❯ Introducción a la terapia génica en hematología do fundamentalmente derivan de la familia de virus

Puesta al día en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda

❯ Introducción, epidemiología y factores geriátrica (G8, Geriatric Assessment in Hematology

•  T 7 + 3 (citarabina 100-200 mg/m2 IC + antraciclina DNR 60 mg/m2 o IDA 12 mg/m2)

SIMPOSIO IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN HEMATOLOGÍA

Red blood cell disorders

❯ Introducción bina o del FIX(1,2). Los estudios de familias con trombo-

El carácter multifactorial asociado con las enfermeda-

Tabla 1. Métodos diagnósticos capaces de identificar variantes estructurales

La secuenciación de tercera generación tiene otras

al favorecer el desarrollo de un evento trombótico en tribuyen al riesgo trombótico de los portadores(32). En

• T 7 + 3 (citarabina 100-200 mg/m2 IC + antraciclina DNR 60 mg/m2 o IDA 12 mg/m2)