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    MIPRES

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe suplementos nutricionales para Rosa Morales, quien tiene un diagnóstico de deficiencia nutricional. La fórmula indica que se debe administrar 24 gramos de aminoácidos libres cada 24 horas por sonda durante 90 días para tratar su condición. El documento también incluye la información del médico tratante y del prestador de servicios de salud que expidió la fórmula.

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe suplementos nutricionales para Rosa Morales, quien tiene un diagnóstico de deficiencia nutricional. La fórmula indica que se debe administrar 24 gramos de aminoácidos libres cada 24 horas por sonda durante 90 días para tratar su condición. El documento también incluye la información del médico tratante y del prestador de servicios de salud que expidió la fórmula.

    Título original

    MIPRES (1)

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2022-01-17 10:58:37
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20220117144032478934

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    SANTANDER BUCARAMANGA 680010475901
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    900826841 MEDITEP
    Dirección: Teléfono:
    CARRERA 35 N° 46-24 3103023207

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC37805877 MORALES DE NAVARRO ROSA
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    37805877 E639 DEFICIENCIA NUTRICIONAL, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
    ESPECIFICADA

    PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL


    Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA AMINOÁCIDOS 24 GRAMO(S) SONDA 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) DILUIR 1 SOBRE 90 / NOVENTA /
    LIBRES-ABOUND ESPECIAL (24GR) EN 180CC SOBRE
    POLVO 24 G / DE UNA BEBIDA A
    SOBRE BASE DE AGUA Y
    ADMINISTRAR
    CADA 24 HRS

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC1032437564 MANUEL OMAR LIBREROS COY
    Registro Profesional:
    1032437564
    Especialidad: Firma
    CodVer: 45E7-2746-D686-AA3C-712A-4027-0569-E8A0
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-01-20 08:45:44 Página 1

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