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Red LA Libertad
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ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº

0815M04021

“CONTRATACION DEL SERVICIO DE ELABORACION DE EXPEDIENTE

TECNICO PARA LA AMPLIACION DE AMBIENTES PARA
CONSULTORIOS EXTERNOS, ADMISIÓN, FARMACIA Y EMERGENCIA
DEL HOSPITAL I FLORENCIA DE MORA -RALL “

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CAPÍTULO I

GENERALIDADES

1.1 ENTIDAD CONVOCANTE

Seguro Social de Salud (ESSALUD) – Red Asistencial La libertad (RALL.) con
N° de RUC 20131257750

1.2 DOMICILIO LEGAL

Prolongación Unión Nº 1359- Trujillo

1.3 OBJETO DE LA CONVOCATORIA

El presente proceso de selección tiene por objeto la Contratación del Servicio de

elaboración del Expediente Técnico para la ampliación de ambientes para
consultorios externos, admisión, farmacia y emergencia del hospital I Florencia
de Mora – Red Asistencial La Libertad.

1.4 VALOR REFERENCIAL

El valor referencial asciende a S/. 8000.00 ( Ocho mil con 00/100
Nuevos soles), incluido el IGV. Calculado en el mes de Septiembre del
2,008.

Precio Referencial:

Los límites máximos y mínimos del valor referencial total ascienden a:

70 % del Valor Referencial Valor Referencial 110% del Valor Referencial

S/. 5,600.00 S/. 8,000.00

S/. 8,800.00
( Cinco mil seiscientos ( Ocho mil con 00/100
( Ocho mil ochocientos
con 00/100 Nuevos soles ))
con 00/100 Nuevos soles)
Nuevos soles )

Las propuestas que excedan en más del diez por ciento (10%) el valor
Referencial y aquellas que fueren inferiores al setenta por ciento (70%) serán
devueltas por el Comité Especial teniéndolas por no presentadas. Para otorgar
la Buena Pro a propuestas que superen el valor referencial, hasta el límite
antes establecido, se deberá contar con la asignación suficiente de recursos y
la aprobación del Titular del Pliego, quedando suspendido el otorgamiento de
la Buena Pro, en tanto no se cumpla con este requisito.

1.5 FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Recursos Propios

1.6 SISTEMA DE CONTRATACION

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El presente proceso se rige por el sistema de precios unitarios, de acuerdo con lo

establecido en el expediente de contratación respectivo.

1.7 MODALIDAD DE EJECUCIÓN CONTRACTUAL

Financiamiento de la entidad
1.8 ALCANCES DEL REQUERIMIENTO
EL requerimiento está definido en el Capítulo III de las presentes Bases.

1.9 BASE LEGAL

 Ley N° 28411, Ley General del Sistema Nacional del Presupuesto.
 Ley Nº 29142, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal
2008
 Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del
Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 083-2004-PCM y sus
modificatorias.
 Reglamento de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado,
aprobado por Decreto Supremo N° 084-2004-PCM, y sus modificatorias.
 Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y de Acceso a la Información Pública.
 Ley Nº 28015, Ley de Formalización y Promoción de la Pequeña y
Microempresa.
 Ley Nº 27633, Ley de Promoción Temporal del Desarrollo Productivo
Nacional.

Las referidas normas incluyen sus respectivas disposiciones ampliatorias,

modificatorias y conexas, de ser el caso.

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CAPITULO II
ETAPAS DEL PROCESO DE SELECCIÓN

2.1 CRONOGRAMA DEL PROCESO DE SELECCIÓN

 Convocatoria …………………………..……..: 23.10.2008

 Registro de Participantes………………………: 23.10.2008 AL 27.10.08
 Presentación de Propuestas…………………….: 28.10.2008
Ventanilla de Atención al Proveedor de la Oficina de
Adquisiciones de la RALL– Prolongación Unión Nº 1359- Trujillo, desde
las 8:00 a.m hasta las 10:00 a.m
 Evaluación de Propuestas…………………… .28.10.2008
 Otorgamiento de la Buena Pro (A través del SEACE) …28.10.2008

2.2 PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS

Las propuestas se presentarán en dos sobres cerrados y estarán dirigidas al

Comité Especial1 de la Adjudicación de Menor Cuantía N° 0815M04021
conforme al siguiente detalle:

Señores
Red Asistencial La Libertad -RALL - ESSALUD
Att.: Comité Especial

ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° 08015M04021

OBJETO DEL PROCESO: “CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE ELABORACIÓN
DEL EXPEDIENTE TÉCNICO PARA LA AMPLIACIÓN DE AMBIENTES PARA
CONSULTORIOS EXTERNOS, ADMISIÓN, FARMACIA Y EMERGENCIA DEL
HOSPITAL I FLORENCIA DE MORA – RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD.

SOBRE N° 1: PROPUESTA TÉCNICA

NOMBRE / RAZON SOCIAL DEL POSTOR

Señores
Red Asistencial La Libertad – RALL - ESSALUD
Att.: Comité Especial

ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° 08015M04021

OBJETO DEL PROCESO: “CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE
ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO PARA LA AMPLIACIÓN DE
AMBIENTES PARA CONSULTORIOS EXTERNOS, ADMISIÓN, FARMACIA Y
EMERGENCIA DEL HOSPITAL I FLORENCIA DE MORA – RED
ASISTENCIAL LA LIBERTAD

SOBRE N° 02: PROPUESTA ECONÓMICA

NOMBRE / RAZON SOCIAL DEL POSTOR

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Todos los documentos que contengan información esencial de las propuestas se

presentarán en idioma castellano o, en su defecto, acompañados de traducción
oficial, salvo el caso de la información técnica complementaria contenida en
folletos, instructivos, catálogos o similares, que podrá ser presentada en el
idioma original. El postor será responsable de la exactitud y veracidad de dichos
documentos.

Los formatos podrán ser llenados por cualquier medio, incluyendo el manual,
debiendo llevar el sello y la rúbrica del postor o su representante legal o
mandatario designado para dicho fin.

2.2.1. Contenido de las Propuestas

Se presentarán en un (1) original

SOBRE Nº 1 - PROPUESTA TECNICA:

Documentación de presentación obligatoria:

a) Copia simple de la Constancia vigente de inscripción en el Registro Nacional

de Proveedores: Capítulo de Servicios.
b) Carta de presentación y Declaración Jurada de datos del postor.
Cuando se trate de Consorcio, esta declaración jurada será presentada por
cada uno de los consorciados - Anexo N.º 01.
c) Declaración Jurada en la que el postor declare que su oferta cumple los
Requerimientos Técnicos Mínimos contenidos en el Capítulo III de las Bases
- Anexo Nº 02.
d) Declaración Jurada del postor de acuerdo al Artículo 76º del Reglamento de
la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado - Anexo Nº 03.
e) Promesa Formal de Consorcio, de ser el caso, según lo dispuesto en la
Directiva N° 003-2003-CONSUCODE/PRE aprobada con la Resolución N°
063-2003-CONSUCODE/PRE (Artículo 37º de la Ley), según Anexo N° 04.
f) Descripción de la especificación técnica cumpliendo lo requerido por EsSalud
presentando documentación que acredite experiencia del consultor a
contratar.
g) Carta de compromiso en la que se consigne las condiciones de entrega
h) Constancia de Visita Otorgada por la Jefatura de la Unidad de Equipos
Biomédicos y Electromecánicos e Infraestructura.

Documentación de presentación facultativa:

a)Declaración jurada de ser pequeña o microempresa, según Anexo N.º 05.

b)Declaración jurada de bienes elaborados en el territorio nacional en aplicación
de la Ley Nº 27633, según Anexo N.º 06.

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SOBRE N° 2 - PROPUESTA ECONOMICA:

El Sobre Nº 2 deberá contener el valor total de la oferta económica, en nuevos

soles2, incluidos todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, costos
laborales, conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro costo que
pueda tener incidencia sobre el costo del bien / servicio a contratar. Por lo tanto,
la Entidad no reconocerá pago adicional de ninguna naturaleza. Anexo N.º 07.

El monto total de la propuesta económica y los subtotales deberán ser

expresados hasta con dos decimales.

2.3. EVALUACIÓN DE PROPUESTAS

La evaluación de propuestas se realizará en dos (02) etapas: La evaluación

técnica y la evaluación económica.

Los máximos puntajes asignados a las propuestas son las siguientes:

Propuesta Técnica : 100 puntos
Propuesta Económica : 100 puntos

2.3.1 Evaluación Técnica

Se verificará que la propuesta técnica cumpla con los requerimientos técnicos

mínimos contenidos en el Capítulo III de las presentes Bases. Las propuestas
que no cumplan dichos requerimientos no serán admitidas.

Sólo a aquellas propuestas admitidas, el Comité Especial les aplicará los factores
de evaluación previstos en las Bases y asignará los puntajes correspondientes,
conforme a los criterios establecidos para cada factor.

Las propuestas técnicas que no alcancen el puntaje mínimo de sesenta (80)

puntos, serán descalificadas en esta etapa y no accederán a la evaluación
económica.

2.3.2 Evaluación Económica

Si la propuesta económica excede en más del 10% o es menor al 70% del valor
referencial, se tendrá por no presentada.

La evaluación económica consistirá en asignar el puntaje máximo establecido a

la propuesta económica de menor monto. Al resto de propuestas se les asignará
puntaje inversamente proporcional, según la siguiente fórmula:

Pi = Om x PMPE
2

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Oi
Donde:
i = Propuesta
Pi = Puntaje de la propuesta económica i
Oi = Propuesta Económica i
Om = Propuesta Económica de monto o precio más bajo
PMPE = Puntaje Máximo de la Propuesta Económica

2.3.3 Determinación del Puntaje Total

Una vez calificadas las propuestas durante la evaluación técnica y económica se

determinará el puntaje total de las mismas.

EL puntaje total de las propuestas será el promedio ponderado de ambas

evaluaciones, obtenido de la siguiente fórmula:

PTPi = c1 PTi + c2 PEi

Donde:

PTPi = Puntaje total del postor i

PTi = Puntaje por evaluación técnica del postor i
PEi = Puntaje por evaluación económica del postor i

c1 = Coeficiente de ponderación para la evaluación técnica = 0.70

c2 = Coeficiente de ponderación para la evaluación económica = 0.30

De acuerdo a lo dispuesto por la Ley de Promoción Temporal del Desarrollo

Productivo Nacional y sus modificatorias, la bonificación adicional del 20% se
aplicará siempre que los postores beneficiados hayan presentado la Declaración
Jurada correspondiente.

2.4OTORGAMIENTO DE LA BUENA PRO

Se otorgará la Buena Pro al postor que obtenga el mayor puntaje total. El

otorgamiento de la Buena Pro se registrará en el SEACE en la fecha prevista en
el calendario del proceso .

2.5 CONSENTIMIENTO DE LA BUENA PRO

El consentimiento de la Buena Pro se registrará en el SEACE al día siguiente de

haber quedado consentido el otorgamiento de la buena pro.

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CAPITULO III

REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS

TERMINOS DE REFERENCIA

CONTRATACION DEL SERVICIO DE ELABORACION DE EXPEDIENTE

TECNICO PARA LA AMPLIACION DE AMBIENTES PARA
CONSULTORIOS EXTERNOS, ADMISION, FARMACIA Y EMERGENCIA
DEL HOSPITAL I FLORENCIA DE MORA- RED ASISTENCIAL LA
LIBERTAD

1. ANTECEDENTES:

En el mes de Julio del presente año, la Oficina Central de Planificación y Desarrollo de

la Sede Central Lima con Carta Nº 2058-OCPD-ESSALUD-2,008, otorga la Viabilidad
al Proyecto: Ampliación de
ambientes para Consultorios Externos, Admisión y Emergencia del Hospital I Florencia
de
Mora por un monto de de Presupuesto S/. 315,500.00 Nuevos Soles.
La implementación de dicho Proyecto de Inversión Menor (PIM) requiere
previamente de parte de la Red Asistencial La Libertad las siguientes acciones:
a).- Formular el Expediente Técnico para la implementación del PIM, debiendo ser
aprobado por
la Gerencia de Ingeniería Clínica.
b).- Incorporar el PIM en su Plan Director y solicitar a OCPD la inclusión del
mencionado PIM en
el Plan Anual de Inversiones 2,008.
c).- Solicitar la disponibilidad presupuestal correspondiente a la Gerencia Central de
Finanzas.

Para cumplir con el punto “a” se ha elaborado los presentes términos de referencia
para el presente estudio

2. OBJETIVO DEL ESTUDIO

Es objeto del Estudio es la elaboración del Expediente Técnico para la ejecución de
la Obra de :
Ampliación de ambientes para Consultorios Externos, Admisión y Emergencia del
Hospital I
Florencia de Mora, ciñéndose a la alternativa planteada en la viabilidad del
proyecto. Las
obras que proponga el Estudio deben ser las prioritarias para lograr el objetivo
indicado en la

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viabilidad.
Para la elaboración de los estudios, materia de la adjudicación, regirán los presentes
Términos de Referencia.
El Consultor será responsable de todos los trabajos y estudios que realice en
cumplimiento a los documentos contractuales y los presentes Términos de
Referencia

3. UBICACIÓN DEL PROYECTO

Localidad : Calle 9 de Octubre cuadra 9
Distrito : Florencia de Mora
Provincia : Trujillo
Región : La Libertad

4. REQUERIMIENTOS MINIMOS - OBLIGACIONES DEL CONSULTOR DE

OBRAS.
4.1 El consultor es el único responsable de ejecutar la Consultaría de Obras.
4.2 Contar con experiencia mínima en labores de Consultaría de Obras en general y
similares mayor a 1 veces el valor referencial.
4.3 personal del Consultor que ejecutara la Consultaría de Obras deberá contar con
las siguiente competencias mínimas:

a) Certificado, vigente de R.N.P. del CONSUCODE

b)Tener título de ingeniero Civil o Arquitecto, lo cual deberá ser acreditado
con copia simple
del titulo, colegiatura o certificado de habilidad, con 10 años de
Experiencia profesional.
c) Conocimientos de:
 Sistemas computarizados tales como: Microsoft Office (Word,
Excel, Power Point), plataforma Windows.
 Sistemas computarizados de ingeniaría tales como: Autocad y
herramientas, S10, Microsoft Project.
4.4 Proporcionar al personal que estará a cargo de la Ejecución de la Consultaría de
Obras los
siguientes equipos para el desarrollo normal de sus labores:
a) Equipos topografía: Teodolito y Nivel
b) Equipos de computo Computadora Pentium IV e impresora Láser)

5. PLAZO MAXIMO PARA LA EJECUCIÓN DE LA CONSULTORIA DE

OBRAS Y PRESENTACION DEL ESTUDIO.
El plazo máximo de ejecución de la consultora es de 25 (VEINTICINCO) días
calendarios contados a partir de la entrega de Orden de Servicio y/o firma del
contrato de Consultoría. En caso existieran observaciones en el servicio
efectuado, EsSalud otorgará un plazo prudente para su subsanación, dicho plazo
no podrá exceder de 1/5 del plazo de ejecución ni ser menor de dos días.

6. ENTIDADES RESPONSABLES DEL ESTUDIO

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El Estudio será realizado por una Persona Natural o Persona Jurídica especializada,
con el personal calificado y propuesto en su oferta para el desarrollo de la
Ingeniería; la cual será seleccionada de acuerdo a las Pautas de Evaluación y
Calificación establecidas en las Bases del presente proceso.

7. ALCANCE DE LOS ESTUDIOS DE INGENIERIA:

Los alcances del estudio definitivo se precisan en la documentación de
Viabilidad y los presentes términos de referencia. En estos documentos se
indican la infraestructura que será materia del estudio.

8. INFORMACIÓN DISPONIBLE
La Red Asistencial La Libertad, entregará la siguiente Información :
A los Postores
· Los presentes Términos de Referencia

Al Consultor que obtenga la Buena Pro

 Documentación de Viabilidad referido al Proyecto.

9. DESCRIPCIÓN DE LOS ALCANCES DE LOS ESTUDIOS

El Expediente Técnico deberá estar organizado en el siguiente orden:

I. Memoria Descriptiva
 Antecedentes.
 Objetivos del Proyecto.
 Ubicación del Proyecto.
 Presupuestos

II. Ingeniería Básica del Proyecto

2.1 Topografía

2.2 Estudios de Mecánica

de Suelos de corresponder.

Se realizará en un laboratorio que demuestre garantía

III. Ingeniería del Proyecto

3.1 Arquitectura del Proyecto
3.1.1 Concepción Arquitectónica del Proyecto.
3.1.2 Distribución de Ambientes.
3.1.3 Detalle de acabados arquitectónicos del Proyecto.

3.2 Configuración Estructural

3.1.1 Concepción de la Estructura
3.1.2 Elementos estructurales
3.1.3 Estructuración.

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3.3 Instalaciones Eléctricas

3.3.1 Redes Eléctricas Exteriores

3.3.2 Redes Eléctricas Interiores

3.4 Instalaciones Sanitarias

IV. Especificaciones Técnicas

Todas las Partidas del Presupuesto deberán contar con las
Especificaciones Técnicas respectivas. Se deberá utilizar la
relación de partidas y sus unidades respectivas según lo normado
en el Reglamento de Metrados para Obras de Edificación.

V. Presupuestos, es obligatorio organizar la información de la siguiente

forma:
5.1 Presupuestos.
5.1 Fórmulas Polinómicas.
5.2 Análisis de Precios Unitarios.
5.3 Listado de precios y cantidades de insumos.

VI. Planilla de Metrados

En este numeral deberán estar consignadas todas las planillas de
metrados de cada una de las partidas del Presupuesto,
debidamente sustentadas con croquis y esquemas explicativos. Es
obligatorio que cada una de las partidas del presupuesto cuente
con una planilla de metrados.

VII. Planos

7.1 Relación de Planos

Elaborar un Cuadro con la respectiva Descripción y Número de
Lámina de los Planos que conforman el Proyecto.

7.1.1 De Ubicación General del Proyecto.

7.1.2 Topográficos.
7.1.3 Arquitectura
a) Planta.
b) Cortes
c) Elevaciones
d) Detalles y Acabados.
7.1.4 Estructuras.
a) Cimentación de ser el caso
b) Estructuras Generales.
c) Detalles Especiales.
7.1.5 Instalaciones Eléctricas y Detalles.
7.1.6 Instalaciones sanitarias y detalles.

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10 -COORDINACIÓN CON ESSALUD

El Consultor contratado coordinará la ejecución del estudio directamente con la

Oficina de Ingeniería Hospitalaria y Servicios .

11-REQUISITOS DE LOS DOCUMENTOS

DOCUMENTOS ESCRITOS

Formatos: Los origines serán en papel “Bond” color blanco con el membrete de la

firma contratada, en tamaño A-4 (210x297mm) o múltiplos según sea el caso.

Todos los originales llevaran la firma “corta” del consultor, al margen de cada hoja.

Se presentarán encuadernadas con índice u hoja de contenido general. La

encuadernación será del tipo espiral o similar, entregándose en original y dos
copias. Se encargará además uno o más diskettes, los necesarios, conteniendo la
información escrita (texto).

DOCUMENTOS DIBUJADOS

Formatos: Los originales se presentarán en papel “Canson” transparente de 110gr.

mínimo y de 0.75 x 1.10 m . Se presentará un juego completo de los planos
originales y 2 juegos completos de copias nítidas, firmadas y selladas por el
consultor y el profesional responsable. Además, se entregará los disketts procesados
en AUTOCAD con los valores para ploteo.

CAPITULO IV

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FACTORES DE EVALUACIÓN

El Comité Especial verificará que la propuesta Técnica cumpla con los

requerimientos técnicos mínimos establecidos en las Bases, capítulo III.
Asimismo se verificará la presentación obligatoria de los documentos del
numeral 2.2.1 de las Bases, de lo contrario la propuesta será desestimada.

4.1 EXPERIENCIA DEL POSTOR: Puntaje máximo: 50 puntos

Se acredita con copia simple y legible de Facturas y/u órdenes de compra

cancelados, referidos a la prestación de Servicios en Elaboración y presentación
de Expedientes Técnico o servicios afines, a personas naturales o jurídicas,
hasta por un número máximo de diez (10) facturas u Ordenes de Compra, con
una antigüedad de emisión no mayor de (05) años contados a partir de la fecha
de Presentación de Propuestas.

SUMA TOTAL DE FACTURAS U ORDENES PUNTAJE

DE COMPRA
Mayor a 100% del valor referencial
50 puntos
Mayor a 50% hasta 100% del Valor Referencial 40 puntos
Hasta 50% del valor referencial 30 puntos

4.2 PLAZO DE EJECUCION DEL SERVICIO: Puntaje máximo 50

puntos

Se acreditará con una Declaración Jurada con indicación clara y precisa el

plazo de ejecución.

PUNTAJ
PLAZO DE EJECUCION DEL SERVICIO E
De 22 a 25 días calendarios 40 puntos
Menor a 22 días calendarios 30 puntos

Se acredita con la Declaración Jurada con indicación clara y precisa del

plazo de ejecución.

ANEXO N.° 01

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CARTA DE PRESENTACIÓN Y DECLARACION JURADA DE DATOS DEL

POSTOR

El que se suscribe, LUIS MANUEL SANCHEZ PINEDO (o representante Legal de

SANCHEZ PINEDO LUIS MANUEL) identificado con DNI Nº 7041062 RUC. Nº
10270410621, con poder inscrito en la localidad de ................ en la Ficha Nº ............
Asiento Nº..........., DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información de
mi representada se sujeta a la verdad:

Nombre o Razón Social SANCHEZ PINEDO LUIS MANUEL

Domicilio Legal MZ M3 LOTE 4 URB. POPULAR EL CORTIJO
RUC 10270410621 Teléfono 328274 Fax 328274

Autorización Municipal
Municipalidad Nº de Licencia de Funcionamiento Fecha

Participa en Consorcio
SI NO Nombre de las Empresas que participan en Consorcio
Empresa Nº 1 Empresa Nº 2 Empresa Nº 3

Trujillo, 28 de octubre del 2008

..........................................................
Firma y sello del Representante Legal
Nombre / Razón social del postor

(*) Cuando se trate de Consorcio, esta declaración jurada será presentada por cada uno
de los consorciados.

14- msb.
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ANEXO N.° 02

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS DEL BIEN / SERVICIO
CONVOCADO

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021

Presente.-

De nuestra consideración:

En calidad de postor, luego de haber examinado los documentos del proceso de la

referencia proporcionados por la Entidad: Red de Salud La Libertad - Essalud y
conocer todas las condiciones existentes, el suscrito ofrece el servicio de: “Elaboración
de expediente técnico para la ampliación de ambientes para consultorios externos,
admisión, farmacia y emergencia del hospital I Florencia de Mora -RALL“, de
conformidad con dichos documentos y de acuerdo con los Requerimientos Técnicos
Mínimos y demás condiciones que se indican en el Capítulo III de las Bases.

En ese sentido, me comprometo a entregar el bien / realizar el servicio con las

características, en la forma y plazo especificados en las Bases.

Trujillo, 28 de octubre del 2008

…….………………………….…………………..
Firma, Nombre / Razón social del postor

15- msb.
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ANEXO N.° 03

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 76º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES Y
ADQUISICIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021

Presente.-

De nuestra consideración:

EL que suscribe LUIS M. SANCHEZ PINEDO (o representante legal de SANCHEZ

PINEDO LUIS MANUEL) identificado con DNI Nº 7041062, con RUC Nº
1027041062, domiciliado en Mz M3 lote 4 Urb. Popular , que se presenta como postor
de la ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021, para la
ADQUISICIÓN DE CONTRATACION DEL SERVICIO DE ELABORACIÓN
DE EXPEDIENTE TÉCNICO PARA LA AMPLIACIÓN DE AMBIENTES
PARA CONSULTORIOS EXTERNOS, ADMISIÓN, FARMACIA Y
EMERGENCIA DEL HOSPITAL I FLORENCIA DE MORA –RALL, declaro
bajo juramento:

1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con
el Estado, conforme al Art. 9º TUO de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del
Estado.

2.- Conozco, acepto y me someto a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso
de16selección.

3.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a

efectos del presente proceso de selección.

4.- Me comprometo a mantener la oferta durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso que resulte favorecido con la Buena Pro.

5.- Conozco las sanciones contenidas en el TUO de la Ley Nº 26850 y su Reglamento,

aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 084-2004-PCM, así como en la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Trujillo, 28 de octubre del 2008

………………………….………………………..
Firma Nombre / Razón social del postor

16- msb.
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ANEXO N.° 04

PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021

Presente.-

De nuestra consideración,

Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable

durante el lapso que dure el proceso de selección para presentar una propuesta conjunta
en la ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº ………………………..,
responsabilizándonos solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan
del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el
contrato de consorcio, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado.

Designamos al Sr...................................................................................., identificado con

DNI. Nº…………………….. Como representante legal común del Consorcio, para
efectos de participar en todas las17etapas del proceso de selección y formalizar la
contratación correspondiente. Adicionalmente, fijamos nuestro domicilio legal común
en.........................................

OBLIGACIONES DE……..: % Participación

OBLIGACIONES DE……: % Participación



Lima,……………………..

…………………………………………..
..………………………………………
Nombre, firma, sello y DNI del Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal empresa 1 Representante Legal empresa 2

17- msb.
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Red LA Libertad
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ANEXO N.° 05

DECLARACIÓN JURADA DE SER PEQUEÑA O MICROEMPRESA

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021

Presente.-

Mediante el presente declaramos ante ESSALUD que nuestra representada es una

pequeña / microempresa, en los términos de la Ley N.º 28015, Ley de Formalización y
Promoción de la Pequeña y Microempresa, y sus normas reglamentarias.

Trujillo, 28 de octubre del 2008

……………………………………………………………..
Firma, Nombre/ Razón Social del postor

18- msb.
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Red LA Libertad
0815M04021

ANEXO N.º 06

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES/SERVICIOS

ELABORADOS/PRESTADOS EN TERRITORIO NACIONAL

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021
Presente.-

Mediante el presente declaramos ante ESSALUD que nuestra representada elabora los
bienes objeto de prestar los servicios objeto de convocatoria dentro del territorio
nacional, en los términos de la Ley N.º 27633, Ley de Promoción Temporal del
Desarrollo Productivo Nacional, el Decreto Supremo N.º 003-2001-PCM y demás
normas complementarias.

Trujillo, 28 de octubre del 2008

------------------------------------------------------------------
Firma, Nombre / Razón Social del postor

19- msb.
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ANEXO N.º 07

CARTA DE PROPUESTA ECONOMICA

(MODELO)

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 0807M04021

Presente.-

De nuestra consideración,

A continuación, hacemos de conocimiento que nuestra propuesta económica es la

siguiente:

PRECIO
PRECIO
UNITARIO, TARIFA
CANT CONCEPTO TOTAL
O PORCENTAJE

01 7990.00

El valor referencial incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, costos
laborales, conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro costo que pueda
tener incidencia sobre el costo del bien / servicio a contratar.

Trujillo, 28 de octubre del 2008

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Firma, Nombre / Razón social del postor

20- msb.