Tratamiento

Anticoagulante
La formación del trombo, ya sea en
presencia de hemostasia normal o en la
formación patológica de coágulos,
requiere de 3 elementos:
§ Exposición de la sangre circulante a
material trombogénico (exposición de
colágeno subendotelial luego de la
ruptura de una placa aterosclerótica).
§ Activación y agregación plaquetaria.
§ Activación de la cascada de la
coagulación, que termina en la
formación de coágulo de fibrina.

Anticoagulantes:
Los objetivos principales de los
antitromboticos o anticoagulantes es
inhibir la activación de la trombina por el
factor Xa, inhibir a la misma trombina, o
disminuir la producción de protrombina
funcional.
Se clasifican en:
§ Acción directa: Capaces de inhibir por si
mismos la cascada de coagulación
(NACO).
§ Acción Indirecta:
-Inhibidores mediados por AT III
(Heparinas).
-Inhibidores de la síntesis de factores de
coagulación (TACO).

Heparina no fraccionada (HNF):

La HNF es una mezcla heterogénea de
glicosaminoglicanos con pesos que van
desde los 5-30 kD. Se une a la AT III, lo
que aumenta 1000 veces la capacidad
inhibitoria sobre trombina y Xa.
Adicionalmente, para inactivar la
trombina, requiere la formación de un
complejo terciario estable, no así para
inhabilitar al Xa.
 Se calcula con las dosis de HNF pasadas
en las ultimas 3 hora, se inyecta lento
porque puede producir hipotension y
bradicardia.
-Trombocitopenia inducida por heparina (TIH):
Puede ocurrir por dos fenomenos:
Agregacion plaquetaria inducida por heparina
(es mas frecuente, suele ser asintomatica y
autolimitada. Por lo general no requiere
suspension de la heparina) o inducida por
inmunidad (Es más rara, es muy peligrosa,
puede producir hemorragia y trombosis por
activacion plaquetaria mediada por los
La biodisponibilidad varia de paciente en anticuerpos contra complejo heparina-
paciente, La relación dosis-paciente no es plaquetas. El tratamiento es la suspensión
predecible, por lo que requiere inmediata de la heparina y el reemplza con
monitorización con TTPa. otra opcion anticoagulante)
La vida media depende de la dosis -Osteoporosis: Se produce con el uso cronico
administrada, de las cargas negativas de (> 3 meses) por mayor reabsorcion ósea.
la heparina y los pesos moleculares
heterogéneos, hacen que se unan de
forma inespecífica a diversas proteínas
plasmática, lo que reduce el numero de
moléculas de heparina disponible para
combinarse con la AT III, y las
concentraciones de proteínas ligadoras
inespecíficas varia de persona en
persona, esto explica la variabilidad del
efecto anticoagulante en mismas dosis
en personas distintas. Heparina de bajo peso molecular
Posologia: (HBPM):
-Profilaxis TVP: 5.000 UI c/ 8 o 12 hrs SC. Son polimeros mas estables (3-9 kD),
No require control con TTPa aumentan los efectos de AT III sobre el factor
-Tratamiento: Bolo de 80 UI/Kg, seguido X pero no sobre la trombina, ya que no genera
de una BIC de 12-18 UI/Kg/h. Ajustar un complejo estable.
cada 6 hrs, hasta alcanzar TTPa de 1,5-2,5 Tiene como beneficio en comparacion a las
veces el basal HNF que no requiere monitorización, tiene un
Preparacion BIC: 25.000 UI HNF + 250 ml menor numero de complicaciones
SF= 100 UI/ml® 10 ml/hra= 1.000 UI/hra hemorragicas y de TIH
Al ser mas pequeñas que las HNF, se unen
Perioperatorio: suspender 4-6 hrs antes
menos a celulas, depurandose mas lento, se
de la intervencion y reiniciar a las 12-24
absorben mejor por via SC y tienen menor
hrs (con adecuada hemostasia). union a proteinas plasmaticas lo que genera
RAMS: una mejor relacion dosis-respuesta, y la
-Hemorragia: Si es leve se suspende por 1 posibilidad de administracion 1 o 2 veces al
hora y se reinicia en dosis bajas. dia sin control de laboratorio
Si es mas importante se utiliza Sulfato de
Protamina. 1 mg inhibe 100 UI de HNF.
En caso de Clerance renal < 30 ml/min, las activación. Debido a que ciertos inhibidores
dosis deben ajustarse o sustituirse con HNF de la coagulacion naturales (Proteina C y
Posologia: cofactor S) tambien son vitaminas K
Enoxaparina (Clexane): dependientes, la TACO tambien afecta sus
Profilaxis: 40 mg/dia – 0.7 mg/kg/d SC funciones. Tras lograr niveles máximos debe
Tratamiento: 1 mg/kg/ cada 12 horas SC – 1,5 transcurrir un tiempo para ejercer su efecto,
mg/kg/día SC ya que tienen que agotarse los factores de
Dalteraparina (Fragmin): coagulación sintetizados previamente (hasta
Profilaxis: 5000 UI/día SC
60 h). Por esto tienen un efecto
Tratamiento 100 UI/Kg/ cada 12 horas SC
protrombotico inicial porque la disminucion
RAMS:
Son los mismos que de las HNF pero con de prot. C y S es más rápida que la de los
factores de coagulación.
mucha menos frecuencia.
Todos se absorben bien VO, atraviesan
placenta y están en la leche materna. Se
metaboliza vía hepática y se elimina via renal.

Fondaparinux:
Pentasacarido de union a la AT III mas
especifico que las heparinas, inhibe el factor
Xa y no a la trombina. Esta aprobado para la
prevencion de TVP, profilaxis Quirurgica
traumatologicas y como tratamiento para
TEP y TVP.
Por su larga vida media (17-21 hrs) puede
darse una vez al dia. No existe antidoto
conocido y esta contraindicado en pacientes Proteinas y factores afectados: II, VII, IX,
con clerance renal < 30 ml/min. X, Prot. C y Prot. S.
Posologia: Como agentes se encuentran el acenocumarol
Se administra dosis entre 5-10 mg SC, una (Neosintrom) y la warfarina.
vez al dia, según el peso (5mg en < 50 kg, El Neosintrom tiene el inicio del efecto
7,5 mg entre 50-100 kg y 10 mg en > 100 kg) anticoagulante a los 2-3 dias, tiene una vida
media de 8-9 hrs y una acción de 2-3 dias .
Existe una variabilidad en la respuesta (a
Anticoagulantes Orales (TACO): mismas dosis, distintas personas pueden tener
Son antagonistas de la vitamina K, inhibe respuesta muy diferente), pero existe una
indirectamente la carboxilación de los buena correlacion entre Dosis:Niveles
factores de coagulación, haciendolos plasmaticos:Efecto. Por lo que se controla con
inactivos. Actuan antagonizando a la enzima INR.
epoxido reductasa que se requiere para el El INR objetivo depende de la patologia de
metabolismo habotual de la vit K. La forma base, la mayoria de los INR objetivos son de
reducida de la vit K promueve la 2-3.
carboxilación de los factores de coagulacion La aparicion del efecto del neosintrom
especificos (II, VII, IX, X), necesaria para su demora entre 2-3 dias, por lo que en un
primer momento se debe anticoagular con Posologia:
HNF o HBPM y luego hacer el traslape a El neosintrom viene en presentacion de
neosintrom hasta poder dejarlo solo con pastillas de 4 mg, y se ajustan según INR.
TACO. El traslape se debe realizar porque la -Perioperatorio: Suspender 5 dias antes y
caida de la sintesis de la prot. C y S es más reiniciar a las 12-24 hrs. (traslape con
rápida que el efecto antitrombotico que se heparina en pacientes de alto riesgo)
busca, lo que da potenciales riesgos de
efectos protrombotico inicial. RAMS:
Existen muchos factores que influyen en la -Estan contraindicados en embarazo porque
TACO. Hay factores del paciente que son teratogenicos, en especial en el primer
aumentan el efecto (enf. Hepatica, Insf. trimestre, generan malformaciones oseas.
Cardiaca, falla renal, perdida de peso, edad -Hemorragia: El uso concomitante de
avanzada (> 80 años), enfermedad aguda, aspirina lo facilita. Si surge una hemorragia,
ingesta de alcohol, hipertiroidismo) y otros se puede usar vitamina K como antidoto,
que lo disminuyen (ingesta de alimentos revierte el efecto en unas horas. El principal
ricos en vit K (hortalizas de hoja verde, el factor de riesgo para eventos hemorragicos es
paciente debe mantener una ingesta diaria el INR, con INR>5 la posibilidad de
constante de verduras verdes) diarrea y sangrado aumenta drasticamente, con INR<3
vomitos). se debe generalmente a lesiones estructurales
Tambien tienen interacción farmacologica sangrantes no diagnosticadas (ulceras,
con muchos fármacos. neoplasias, etc)
-Necrosis cutánea: Ocurrre luego de 3-8 dias
de uso, se explica en contexto donde no se
hace traslape, ysolo esta con TACO, se
genera un estado protrombotico por la
disminucion inicial preferetentemente de las
prot. C y S, lo que genera trombosis de vasos
pequeños y necrosis cutanea por isquemia. Se
evita realizando traslape con uso inicial de
HNF o HBPM.
Esquema para iniciar TACO
Inicio: Heparina + Neosintrom
Nuevos anticoagulantes orales (NACO): Inhibidores del factor Xa:
Inhiben el factor Xa unido a factor Va y
Inhibidores directos de la trombina: trombina. Se dan en dosis fijas y no requieren
Son antagonistas competitivos de la monitorización.
trombina, se utiliza en dosis fijas sin Rivaroxaban:
monitorización. Aprobados para uso en Buena biodisponibilidad, inicio de acción en
TVP y FA 3-4 hrs, vida media de 5-13 hrs, baja
Dabigatran: interacción con farmacos. Contraindicado en
Tiene un inicio de acción en 1,5-3 hrs, vida hemorragia, DHC, embarazo y lactancia
media 12-17 hrs, tiene metabolismo hepatico Posologia:
con baja interacción con otros medicamentos Prevencion TVP: 10 mg/ dia VO
y eliminacion renal en un 80% (se ajustan Tratamiento TVP o FA: 15mg c/12hrs VO
dosis en VFG<30 ml/min y esta por 21 días, luego pasar a 20 mg/dia VO
contraindicado en VFG<15 ml/min)
Posologia: Apixaban:
Prevencion TVP: 150 mg/ dia VO Inicio de acciñon en 3 hrs, vida media de 12
Tratamiento TVP o FA: 150 mg c/12 hrs VO hrs, metabolismo hepatico con baja
interaccion con otros farmacos, y excrecion
renal en un 25%
Posologia:
Profilaxis: 2,5 mg c/ 12 horas VO
Tratamiento: 10 mg c/12hrs por 1 semana,
luego dar 5 mg/día VO
Antiagregantes Plaquetarios: celulas endoteliales, tambien depende de la
Son drogas que interfieren con la funcion COX para su formación. El AAS inhibe
plaqueraeia en carios puntos a lo largo del tambien la producción de PGI2, sin embargo,
proceso de la hemostasia primaria. las celulas endoteliales, a diferencia de las
plaquetas, pueden recuperar su función en un
corto periodo de tiempo. Por lo tanto, cuando
se utiliza aspirina a bajas dosis, inhibe la
sintesis de TXA2 en las plaquetas, sin
interferir de manera significativa con la
presencia y las acciones beneficiosas de la
PGI2.
Ya que el efecto se limita a la inhibicion del
TXA2, la agregación plaquetaria inducida por
otros factores (como el ADP) no se altera.
Se absorbe rapidamente en el estomago y
tracto digestivo superior, el peak plasmatico
El mas usado es la acido acetilsalicilico ocurre en 30-45 min postingesta y la
(AAS), conocido como aspirina, pero inhibicion de la funcion plaquetaria es
ultimamente han aparecido nuevas drogas. evidente a los 60 min. Su vida media es corta
(15-20 min) y es 50 veces mas potente
inhibiendo la COX-1 que la COX-2.

Acido Acetilsalicílico:
Inhibe irreversiblemente la actividad de la
ciclooxigenasa (COX), enzima escencial para
la producción del tromboxano A2 (TXA2).
El TXA2 es un importante un mediador en la Posologia:
agregación plaquetaria derivado del acido Cuadro agudo: 150-300 mg (3 AAS de 100 mg
araquidonico (AA). Las plaquetas al no tener o ½ AAS de 500 mg)
nucleo, no tienen la capacidad de reponer la Mantencion: 50-100 mg diarios
actividad enzimatica, y por lo tanto, el efecto Una dosis de 325 mg logra una taza de
del AAS se mantiene durante toda la vida de inactivacion enzimatica cerca del 90%,
la plaqueta (4-7 dias). mientras que una dosis de 50 mg de aspirina
La PGI2 es uno de los principales mantiene su efecto inhibidor hasta 3 dias
antagonistas del TXA2, es producida por las despues.
RAMS: Clopidogrel:
-Efectos GI (dolor epigastrico, gastritis Es una prodroga, tiene una absorcion rapida
erosiva, ulceraciones), suelen ser dosis por VO. No es necesario ajustar la dosis de
dependiente y pueden prevenirse con IBP. clopidogrel en ancianos ni en ERC.
-Hemorragias: El riesgo aumenta aun mas La dosis de 75 mg diarios ejercen un efecto
en uso concomitante con TACO. Lo mas antiagregante pleno en 4-7 días y su efecto
frecuente son HDA (4%) y hemorragia perdura 5-7 tras cesar dosis. Dosis agudas
intracraneal (0,8-1,6%). elevadas (>300 mg) consiguen efecto en 2 hrs.
-Exacerbaciones asmaticas en pacientes Posologia (SCA):
sensibilizados. (AA toma la via de los Cuadro agudo: dosis de carga 600 mg (Dia 1)
leucotrienos) Mantencion: 75 mg/dia (desde el dia 2)
-Exacerbaciones de gota (Aspirina se
elimina por via renal y compite con el Prasugrel:
acido urico por el transportador renal de En comparacion al clopidogrel, tiene un efecto
aniones organicos en el tubulo proximal) antiplaquetario 10 veces más potente, ha
demostrado reducir aun mas el riesgo de
Contraindicaciones: reinfarto en pacientes sometidos a angioplastia
-Absolutas: Ulcera gastroduodenal activa, coronaria, pero este beneficio viene con un
hipersensibilidad, trombocitopenia, riesgo mayor de jemorragias, complicacion
embarazo. que es frecuente en pacientes de edad
-Relativas: Historia de ulceras o dispepsia, avanzada, personas con ECV previa y en
niños menores de 12 años (Sd de Reye), individuos con bajo peso.
transtornos de la coagulación.
Ticagrelor:
Tienopiridinas: Inhibidor directo reversible del receptor ADP.
Inhiben la activación plaquetaria mediada Presenta un inicio más rapido y una inhibicion
por ADP. Normalmente el ADP de la agreagación plaquetaria mas pronunciada
extracelular activa las plaquetas a traves que el clopidogrel. Se ha demostrado que es
de la union a purinorreceptores P2Y que superior al clopidogrel en pacientes con SCA
generan un aumento del calcio con o sin supradesnivel de ST en cuanto a
intraplaquetario, que potencia la mortalidad, SIN aumento en las tasas de
activación de las plaquetas. sangrado.
Las tienopiridinas bloquean de forma Posologia:
irreversible los receptores P2Y uniendose Cuadro agudo: dosis de carga 180 mg (2
directamente a ellos comprimidos)
Se absorben bien por via oral, y primero Mantención: 90 mg c/12 hrs
deben ser metabolizados por el higado
para poder ejercer su accion (profarmaco). Una limitación de los antiagregantes
Se usan en combinacion a la aspirina en plaquetarios es que son inhibidores que ejercen
cuadros agudos como los SCA o como su efecto practicamente durante toda la vida
antiagregante en pacientes alergicos a la media de la plaqueta, por lo que si el paciente
aspirina. requiere una cirugia, deberá esperar varios dias
(habitualmente 4-5 dias) para permitir una
RAMS: funcion plaquetaria adecuada y asi prevenir
-Hemorragia complicaciones hemorragicas perioperatorias.
-Dispepsia y diarrea
-Hematologicas (Muy raros): neutropenia,
PTT
Antagonistas del receptor GP RAMS:
IIb/IIIa: Hemorragia digestiva (1-10%) que aumenta
La activación del receptor GP IIb/IIIa hace su riesgo en uso concomitante con heparinas,
que la plaqueta sea capaz de unirse al TACO, tromboliticos o AINEs.
fibrinogeno o al factor Von Willibrand, Contraindicaciones:
generando un tapon hemostatico Antecedente de AVE hemorragico,
progresivamente mas resistente por la hemorragia activa o en los 30 dias precios,
formación de redes de fibrina. HTA maligna, traumatismo importante, Cx
Estos antagonistas inhiben reversiblemente la mayor en las ultimas 6 semanas,
via final de la agregación plaquetaria (La trombocitopenia y en insuficiencia hepatica
union del receptor GP IIa/IIIb con el grave
fibrinogeno y el FvW). Como resultado se
evita que las plaquetas se unan entre so, Tromboliticos:
impidiendo la formacion de un tapon Cuando se forma un trombo en el sistema
heostatico o trombo blanco. circulatorio, comienza de manera simultánea
el proceso de su disolución, que ocurre de
Abciximab: modo espontaneo. Este proceso involucra
Es un anticuerpo monoclonal, tiene una vida activadores del plasminogeno tisular (t-PA).
media corta (30 min), pero sus efectos Estos activadores degradan el plasminofeno a
continuan por al menos 24 hrs. Esta indicado plasmina, el cual a su vez degrada la fibrina
en asociacion con heparina y aspirina durante presente en el trombo a productos de la
la angioplastia de un paciente con IAM en degradacion de fibrina (PDF). Los
presencia de una gran cantidad de trombos, o tromboliticos son farmacos parenterales que
en pacientes con angina inestable sin imitan a los activadores biologicos y por lo
respuesta a tratamiento convencional, tanto, incrementan el nivel de plasmina, el
minutos antes de la intervencion coronaria cual degrada el trombo. La meta de esta
percutanea. terapia es establecer la reperfusion del
Posologia: miocardio, cerebro o pulmon en un cuadro
0,25 mg/kg en bolo EV + infusion EV agudo de una oclusion de un vaso (IAM,
continua de 0,125 mcg/kg/min (Maximo 10 AVE o TEP)
mcg/min).

Tenecteplase: 1 bolo
de 0,5 mg/Kg (Minimo
30 mg, maximo 50 mg)
El uso de tromboliticos esta
supeditado a la disponibilidad.
En el caso de la Estreptokinasa, las
reacciones alergicas son frecunetes,
asi como la hipotension, en caso de
hipotension se debe bajar la
velocidad de infusion.
Un efecto colateral comun en todos
es el sangrado por los sitios de
punción. Otras hemorragias mas
graves son raras (<1%). Los
crioprecipitados y el plasma fresco
congelado tienen un rol
fundamental en caso de sangrado
mayor.
Otro efecto adverso son las
arritmias, principalmente tras la
reperfusion del miocardio, por lo
que requiere monitorización
constante.