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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30133859
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Fecha 07/07/2021 15:43:10 IPS Atiende 50173 - INCODOL- INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR
ORTOPEDIA - MEDELLIN
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Afiliado PE - 916109505081993 NELSON GUILLERMO IPS Afiliado 2218 - IPS SURA BUCARAMANGA
CASTILLO HEREDIA
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Diagnóstico K529
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 07 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 08 DE JULIO
JULIO DE 2021 DE 2021
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1101048062 AURA TERESA MALDONADO VILLAR
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Responsable
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Registro Médico 369 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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