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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28141001
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Fecha 22/11/2020 10:25:59 IPS Atiende 145766 - HELPHARMA TELEMEDICINA - MEDELLIN
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Afiliado CC - 71654020 WILSON ANIBAL GARCIA IPS Afiliado 1709 - IPS SURA MONTERREY
ROJAS
Diagnóstico U072
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio LUNES 23 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin MIÉRCOLES 25 DE
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NOVIEMBRE DE 2020 NOVIEMBRE DE 2020
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1102869222 CAMILA ANDREA GOMEZ LORA
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Responsable
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Registro Médico 1102869222 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera CC - 99999 Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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